Diarrhée Chronique Tropicale: Parasitoses, Malabsorptions, Sprue tropicale et autres

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1 Diarrhée Chronique Tropicale: Parasitoses, Malabsorptions, Sprue tropicale et autres SÉMINAIRE INFECTIONS INTESTINALES IFMT 8 12 sept 2003 M. STROBEL M Strobel. IFMT. sept

2 Diarrhées : rappel des définitions 1. Diarrhée aiguë : < 14j (généralement < 1 semaine) 2. D prolongée 14 j < D < 28j 3. D chronique > 28 j (4 sem) M Strobel. IFMT. sept

3 Diarrhée chron. organique : définition > 4 sem. selles trop fréquentes et trop liquides (non moulées) Volume trop abondant > 200g/j donnée ici plus pertinente que dans D aiguë mais mesure du volume des selles n est pas pratique! Les D chron. proviennent en gén. du grêle, mais aussi du colon Ces diarrhées sont causées par des lésions visibles en coloscopie imagerie (lavement baryté, transit du grêle) ou histologie (biopsie) M Strobel. IFMT. sept

4 Conséquences de la D chronique : malabsorption, carences, manutrition Les D chroniques entraînent en général une MALABSORPTION Celle ci est à la fois cause et conséquence de la D.chron. Cette malabsorption se traduit par : trouble de la croissance chez l enfant amaigrissement & perte de poids chez l adulte carences spécifiques : folates, fer, B12, vit K, protéines, etc.., chaque carence ayant sa propre expression clinique : anémie, oedèmes, ostéomalacie. M Strobel. IFMT. sept

5 Diarrhée chronique orientation : 2 grandes catégories 1. DC organiques 2. DC fonctionnelles D fonctionnelles sont très fréquentes colopathies fonctionnelles ou «irritable bowel syndrome» colopathie post amibienne Les DC fonctionnelles sont un d exclusion Cette distinction basique organique vs fonctionnel n est pas facile! M Strobel. IFMT. sept

6 Diarrhée chronique orientation Organique 1. Récente (< 3 mois) et inhabituelle 2. Prédominance nocturne 3. Continue 4. Poids des selles > 400 g 5. Avec perte de poids 6. Avec VS 7. Avec Hb et Albumine Fonctionnelle 1. Ancienne, habituelle 2. Diurne 3. intermittente 4. Poids des selles N 5. Pas de perte de poids 6. VS, Hb, albumine = normales 3 critères présents sensibilité 90% M Strobel. IFMT. sept

7 Grandes causes de diarrhée chronique 1. Infections Parasitoses chroniques infections opportunistes de l immunodéprimé : diarrhée du SIDA 2. Maladie inflammatoire du colon (entéropathie chronique) maladie de Crohn recto-colite hémorragique 3. Pathogénie Inconnue sprue tropicale colite collagène 4. Intolérances (allergiques ou enzymatiques) au lactose au gluten (maladie coeliaque) 5. Colite aux médicaments : laxatifs et autres M Strobel. IFMT. sept

8 Malabsorption intestinale: Rappel Nutriment mal absorbé 1. Glucides 2. Protéines 3. Lipides 4. Fer 5. Acide folique 6. Vitamines Conséquence de poids, masse grasse diarrhée (osmotique) Fonte musculaire hypo-albuminémie oedèmes «de carence» Stéatorrhée Anémie Anémie macrocytaire Neuropathie périph., xerophtalmie, perlèche, etc M Strobel. IFMT. sept

9 Stéatorrhée : Rappel Malabsorption globale des divers nutriments (graisses normalement absorbées dans le grêle à 95%) La M est peu visible sauf nette / constante perte de poids Par contre, la M des graisses est «visible» selles trop abondantes (évidence) étalées, aplaties, «en bouse de vache» adhérentes au pot, à la cuvette (flush, balai)et graisseuses Gisâtres, nauséabondes Avec évidence de graisse ( les «yeux» du bouillon ) Tachant le papier On peut peser les graisses dans selles : N < 7g/j ; strrhée si > 14g/j La perte d eau est souvent mineure : diarrhée n est pas au 1er plan M Strobel. IFMT. sept

10 Principales D chron avec malabsorption en zone tropicale 1. SIDA (bact, virus, parasites opportunistes) 2. Parasitoses intestinales *Giardia, strongyloides, capillaria, cryptospor, cyclospora.. 3. Sprue tropicale 4. TB ileo-caecale 5. Maladies hépato-bilio-pancréatites (cirrhose, Pancréatite CC..) 6. Lymphome (Burkitt.., MALT..) 7. Post chirurgical 8. Mal cœliaque (intolérance au gluten : très rare hors Europe/US) 9. Intolérance au lactose : fréquente (mais peu exprimée) M Strobel. IFMT. sept

11 Parasitoses pouvant être responsables de malabsorption 1. Giardiase 2. Strongyloides 3. Capillaria philippinensis 4. Cryptosporidium 5. Isospora SIDA 6. Microsporidium 7. Cyclospora M Strobel. IFMT. sept

12 Ex. de parasitose chronique: Strongyloides (anguillule - tableaux cliniques possibles Charge parasitaire 1. Modéré avec eosiniphiles 2. Intense = hyperinfestation ( hyperéosino peut manquer ) 3. Diffuse (extra intestinale) = Strongyloidiase maligne ( hyperéosino manque ) fact favorisants: corticothérapie, (VIH), Leucémie, HTLV1, Immunodépression Tableau clin. correspondant 1. Asymptomatique ou épigastralgies / dyspepsie 2. Malabsorption (svt sévère) 3. Atteinte pulmonaire, cérébrale, méningite, choc septique décès M Strobel. IFMT. sept

13 Intolérance au lactose (Déficit en lactases) Non digestion lactose et sucres diarrhée osmotique Primitive (génétique) Acquise: post infectieuse/lésions du grêle Lactases présentes chez l enfant, Tendent à disparaître chez adulte ( sauf populations consommant beaucoup de lait ) Problème pour l assistance alimentaire Forme acquise très fréquente en Afrique : intolérance transitoire de qqs sem à qqs mois AP épisode de GE M Strobel. IFMT. sept

14 Intolérance au lactose (2) : Présentation Diarrhée, dyspepsie après prise de lait /produits lactés Cette relation n est pas évidente! Yaourt toléré (lactases apportées par le produit lui-même) Les Symptômes disparaissent à l éviction du lait Survient souvent après GE virale (régime lacté possible cause de prolongation de diarrhée ) Ou après traitement AB ( diarrhée post AB ) (la flore intestinale normale sécrète des lactases) M Strobel. IFMT. sept

15 Sprue tropicale (syn. post infective tropical malabsorption) «Sprue» = diarrhée chronique avec malabsorption Cette malabsorption s accompagne de stéatorrhée On distingue : 1. Cœliac sprue, «non tropical sprue» ou maladie cœliaque (intolérance au gluten), inexistante hors monde occidental, (génétique?) 2. Tropical sprue, sans relation avec l intolérance au gluten, Survient en période de post infection intestinale à distance de plusieurs semaines ou mois de celle ci alors qu elle est en apparence guérie M Strobel. IFMT. sept

16 Sprue tropicale (2) Spécifiquement tropicale : inexistante en z. tempérée Prévalence / Mécanisme / Étiologie : obscurs Lien manifeste avec infections intestinale : la ST fait suite à infection intestin virale, bact, ou parasitaire Américaine (centre-sud) et Asiatique (Inde Indonésie) Afrique +/- épargnée (immunité naturelle? génétique?) Pas toute la zone tropicale: sévit en foyers! pourquoi? Ex. Inde, Philippines, Puerto Rico, Haïti Touche autochtones et expatriés (séjour prolongé) M Strobel. IFMT. sept

17 Sprue T (3): Symptômes et Signes Début insidieux Perte de poids > 10% Diarrhée chronique : selles «énormes» non moulées plutôt que aqueuses Stéatorrhée diète n améliore pas les anomalies de selles Pas de douleurs abdo nettes, mais ballonnements, dyspepsie Déficit en folates tr hémato & neuro Atrophie villositaire jéjunale (biopsie) + inflammation Absence de germes entéropathogènes à examens de selles répétés M Strobel. IFMT. sept

18 Sprue T (4): Étiologie, Physiopathologie 1. Étiologie précise inconnue 2. Facteurs infectieux manifestes: 1. ATCD constants d infection intestinale 2. Le type d infection est indifférent (réaction non spécifique) 3. La flore des ST est anormale 4. Prolifération bactérienne du jeguno-grêle (BGN) 5. Il en résulte : atrophie villositaire, inflammation chronique 6. Lesquels sont la source de la malabsorption (à rapprocher des pullulations microbiennes du grêle) 3. Prévalence en nette & récente : dû à large usage des AB? M Strobel. IFMT. sept

19 Tropical sprue M Strobel. IFMT. sept

20 Sprue T (5): Diagnostic Pas de test de certitude clinique sur ensemble de critères : 1. Diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption 2. Séjour en zone tropicale 3. ATCD de diarrhée aigue contractée en zone tropicale 4. Absence de germes/parasites pathogènes dans selles 5. Stéatorrhée + déficit en folates (dosage folates) 6. Atrophie duodéno-jéjeunale 7. Non améliorée par diète sans gluten 8. Amélioration franche sous folates, AB, ou les 2 M Strobel. IFMT. sept

21 Sprue T (6): Traitement Réponse spectaculaire au traitement (en qqs jours! ) changement de caractère des selles reprise de l appétit reprise de poids + + Cette réponse constitue un critère diagnostic Traitement double et prolongé Antibiotiques : Cyclines Ou Cotrimoxazole Acide folique Pendant 6 mois M Strobel. IFMT. sept

22 Qqs examens spécifiques d exploration des diarrhées chroniques A. première ligne 1. Interroger / prise chronique de médicaments!!! 2. Parasito selles /coproculture enrichissement 3. Leucocytes dans les selles 4. Poids des selles 5. Dosage folates sanguins 6. Dosage des graisses fécales 7. ASP, écho hépato-bilio-pancréarique 8. Sygmoidoscopie 9. Fibro gastro duodénale biopsie jéjunale 10. Test au D xylose M Strobel. IFMT. sept

23 Qqs examens spécifiques d exploration des diarrhées chroniques B. Deuxième ligne 1. Antigènes recherchés dans les selles : Giardia, Amibes 2. Diète de 3 j sans carbohydrates 3. Diète de 3j sans gluten 4. Recherche de laxatifs (alcalinisation chromatographie) 5. Colonoscopie complète, biopsies, colon & dernière anse iléale 6. Transit du grêle 7. Breath test (test de pullulation bactérienne) M Strobel. IFMT. sept

24 Diarrhées chroniques images M Strobel. IFMT. sept

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