Douleur abdominale chez l enfant M.MOURAD 14/12/2011

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1 Douleur abdominale chez l enfant M.MOURAD 14/12/2011

2 Cas 1 Marilou 6 ans Fièvre ad 40 depuis 2j,mal de gorge,rhino claire, sans toux,ni DR E/P N, Cx gorge faite Congé,Tylenol,Advil PRN Revient Re:DA +++hypochondre gche E/P :T 40.3,affaissée,Ø toxique, Ø foyer infectieux (Cx gorge -)

3 Cas 1 Bilan : FSC : GB 20.3,PNN 87%,Ly2% CRP 74 Chimie N A/urines (-) Rx Poumons->opacités LIG

4 Pneumonie et DA Prévalence 0-12 ans % Poumons et abdomen ->distribution dermatome T9 Sx resp peuvent être subtils Pas de Rx P systématique en l absence de Sx IVRS

5 Cas 2 Sara,7 ans Croissance limite (P+T 5ème perc) douleur abdominale on/off Constipation on/off (->échec lansoyl) Appetit conservé,pas de perte pondéral Examen normal surtout abdominal

6 Cas 2 Bilan : - FSC: Hb 115, VGM N; VS N - Glyc N;urée,créat N,LFT N - prot/alb N;E N; ca,ph,mg N - TSH N - ATG, IgA N

7 Cas 2 Biopsie jejunale : atrophie villeuse,hyperplasie des cryptes Tx :Diète sans gluten résolution des spts

8 Maladie coeliaque Incidence 1/80 à 1/300 enfants 2 filles/1 garϧon Souvent histoire familiale + tableau de malabsorption chez enfant 6-24 mois Diagnostic : biopsie et résolution des spts avec diète sans gluten Biopsie de contrôle n est plus recommandée Contrôle ATG: - 6mois après diète - si spts - 1x/an

9 Maladie coeliaque Y penser quand : - Retard de croissance - Diarrhée persistante - DA recurrente,constipation chronique et/ou vomissement - Petite taille idiopathique - Retard pubertaire significatif - Déficit en fer avec échec du Tx - Hypoplasie dentaire - Surtout chez population à risque (Hx familiale au premier degré,did,t21,déficit IgA,sd turner,sd williams,thyroidite autoimmune)

10 Cas 3 Megane,5 ans ATCD :constipation chronique Croissance et développement :N DA,pas de vo encoprésie depuis 1 mois pas de perte de poids Pas de Tx Diète pauvre en fibres Examen normal

11 Cas 3 Bilan :FSC,TSH,A/C urines Tx standard: PSA fecalome - lavement fleet die x 1 semaine,senokot - conseils (alimentaire,toilette) +cons.diètetiste CLSC

12 Cas 3 2 mois plus tard,hospitalisée pour DA+++ hydronephrose droite sur fecalome échec irrigation intestinale extraction du fecalome au bloc sous sédation rein OK

13 Cas 3 Bilan: - Fsc N,VS N - Glyc,urée,créat,E,ca,Ph,Mg,AST,ALT,Ph Alk,Prot/Alb,CholesterolT N - Fer,folates N - TSH N - ATG,IgA N - Rx sacrum N - lavement baryté,manométrie rectale N Tx reconduit + mesures dièt+++(essai diète sans protéines bovines)

14 Cas 3 Revu à 10 ans récidive DA,encoprésie sur fecalome déblocage au bloc Bilan (TSH,ATG,etc ) N IRM : Tetherd cord chirugie : libération de la moelle (& résection du sigmoide)

15 Signes d alerte constipation d o. organique -Retard a l émission du meconium,vo bilieux, rectum vide Hirschprung - tonus musc,rot a/n MI; touffe de poils ou masse a/n sacrum an moelle. -fatigue,intolérance au froid,brady,ftt hypothyroidie -polyurie,polydypsie Diabète insipide -Diarrhée,FTT,pneumonie récurrente FK -an anus (position,tr) malformations anorectales

16 Cas 4 David,6ans ATCD :RGO, asthme DA type epigastralgie,nausée± vo,pas de pyrosis,pas de dysphagie. Appetit, Perte du poids Tx Zantac x 2 mois sans amélioration franche E/P : abd N, peau sèche

17 Cas 4 Tx Prevacid 15 mg die x 2mois pas amélioration FSC N, IGE Tests allergiques(-),parasito selles(-) Scopie muq N histo eosino 75/champ

18 Oesophagite eosinophilique(ee) Male ~70%, âge moyen 11 ans Hx atopie chez >50% rhinoconjonctivite(57%),asthme(37%) allergie alimentaire(46%), ou Hx familiale d atopie(74%) Diagnostic chez: Nourrisson<petit enfant<enfant âge scolaire malgrè présence spts x plusieurs années Dg comme RGO, échec du Tx

19 Suite EE Présentation variable avec l âge: - Dysphagie(66%) - Impaction alimentaire(50%) - DA,Brûlure gastrique (42%) - Na,Vo(8%) Complications: stenose,trachéalisation,dysplasie

20 Suite EE Endoscopie : - Normale - Trainées blanches(42%) retrecissement(33%) anneaux(25%) Histo : amas d eosino >20/champs, hyperplasie de la couche basale Eosino 40-50%, IgE 50-60%

21 Suite EE Tx : controversé - corticoides systemiques ou inhalés - Anti-leucotrienes - Diète d exclusion retrait d allergène alimentaire - anti-acides : peu ou sans effets - dilatation de l oesophage

22 Cas 5 Guillaume,11 ans Référé pour Fléchissement pondérale ( 10 3ep) ATCD: croissance limite; OMA à répétition tubes; Asthme pompes lors IVRS. RS :DA non spécifique on/off x 1-2ans,appetit

23 Cas 5 E/P: pâle, amaigri Bilan -FSC: GB 13.5,Hb95,VGM 70,Pqtes 840 -VS 56 -Glyc N;Creat N;TFH N E N;Ca 2;Ph N,Mg N Alb23,Cholest - TSH N; IGF1 N ;ATG (-), IgA N - Cx bact,parasito selles (-),graisses (+) ;A/C urines(-) -Test de la sueur (-)

24 Cas 5 Suite bilan: - Echo abdo paroi intestinale épaissie et fixe surtout portion colique - Scan abdo pas d abcès - Colonoscopie lésions (muq érythèmateuse et friable,ulcères) séparées par des zones saines. Biopsie inflammation++,microabcès

25 Maladie de Crohn-Rappel 5-10/ individus/an 20-25% moins 18ans Prédisposition génétique grêle(80%surtout Iléon terminal),côlon (20%), les 2 (40-50%) Présentation DA(95%) perte poids(80%) diarrhée(77%) sanglante(60%) FTT(30%) lésions orales ou péri-anales isolées Amenorrhée.

26 Cas 6 Alexis,8ans DA type crampes diffuses +/- flatulences Na, pas de Vo Diarrhée intermittente Asthénie et perte de poids Examen s/p

27 Cas 6 Bilan: - FSC eosino, VS 20 -chimie N;TSH N - ATG - ; IgA,E N - Test sueur (-) - A/C urines N - Cx selles (-) - Parasito selles x3 blastocystis hominis et Dientamoeba fragilis

28 Cas 6 Tx Metronidazol 15mg/k/j tid x 5j disparition des spts Après 1 mois récidive Parasito (+) Tx Iodoquinol 40mg/k/j tid x10j,nette amélioration Après 2 mois récidive;parasito(+) Tx Iodoquinol x 3 semaines parasito(-)

29 D.fragilis Mode transmission oro-fecal Prévalence sous-estimée 91% enfants en santé+ac antid.fragilis(+) Spts:DA(81%), Diarrhée(72%) Anorexie(16%), Nausée(6%),Vo(3%) Tx si spts

30 Cas 7 Fille, 15ans X4mois DA intense,crampes,abdo inf, on/off,après repas Dhée intermittente,urgence fecale, sensation évacuation incomplète, Na,sans Vo Pas de perte poids Absence école++ Pas de Fc stress famille, école ++Cons. urgences,++ bilan N E/P : N

31 Cas 7 Dg: intestin irritable Rassurance Pas de Tx specifique

32 Intestin irritable >12 semaines/12 mois DA ou inconfort avec 2 des 3 critères: - soulagement par défécation - altération de la fréquence des selles - altération de la aspect selles Spts renforçants Dg: ballonnement abdo, urgence ou sensation évacuation incomplète, passage de mucus

33 Cas 8 Garcon 8ans,x1an, au moins 3x/mois D. épigastrique après repas inconfort,occasionellement brûlures épigsatrques Satiété rapide Pas de vo,dysphagie,perte poids; selles N Absentéisme école+++ Bilan : FSC N,VS N;TFH N;E N;Cx,parasito selles N; Echo abdo N TX zantac sans

34 Cas 8 E/P N TX omeprazole 1mg/k/j x 2 mois pas amélioration Référence en gastro endoscopie+biopsie N Dg : dyspépsie fctlle Conseils repas fractionnés,pauvre en gras;rassurance+++ Disparition spontanée des spts 1an +tard

35 Dyspépsie fonctionnelle 12 semaines/12mois DA sup Pas soulagée par défécation,pas de changement fréquence ou forme selles Endoscopie + biopsie N

36 DA fonctionnelle Présentation typique: - D.péri-ombilicale,diffuse - Vo,cephalées,pâleur,D.extrémités - Durée 1à3h - Pas de rapport avec repas,activités - Pas de spts nocturnes - Résolution spontanée Mc:?physiologique,?psychologique,?familiale

37 Douleur abdominale chronique ou recurrente DA chronique X au moins 3 mois DA recurrente >3 épisodes affectant les activités sur au moins 3 mois,pas de cause organique 10-20% enfant d âge scolaire 12.3% filles,9.5% garçons Pic d incidence garçons entre 5-6 ans, filles 2pics: 5-6 ans et 9-10 ans Rare <5ans

38 DA chronique Quand vu en gastro étiologie identifiée ds 60 % des cas (1/2 organique, 1/2 l fonctionnelle)

39 Red flags Hx causes organiques Perte de poids Spts constititionnels (fièvre; appetit, énergie) Localisation loin de l ombilic DA,Vo ou Dhée nocturnes Sang ds selles Polyurie,dysurie

40 Red flags E/P Signes de dénutrition Retard de croissance Lésions péri-anales Organomégalie D. costo-vertébrale Uvéite

41 RÉSUMÉ DA chronique ou récurrente est commune chez enfant Limiter investigations au minimum sauf si signes de maladie organique Pas de bilan sanguin ou radio de routine PSA et echo abdo de routine sans interêts Rassurer commun et disparait avec le temps Réconsiderer le dg en fct des nouveaux symptomes ou signes.