3. Analyse exploratoire

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1 Bilan de l étude de faisabilité «prévention des traumatismes d origine accidentelle» Mouloud Haddak, INRETS-UMRESTTE 1 / Handicap International 1. Préambule Il faut d abord souligner que cette étude de faisabilité couvre un champ beaucoup plus large que celui de la traumatologie d origine accidentelle, en fait presque toute la traumatologie. Il faut cependant être prudent quant aux conclusions à tirer des résultats d une étude limitée dans le temps (un mois) et réalisée au cours d une période particulière : la fin d année scolaire. 2. Remarques générales Au vu de l analyse exploratoire des données, il apparaît qu il manque une étape de validation du mode de saisie des données et ensuite de validation des données saisies. En effet, le croisement des différentes variables montre quelques incohérences entre les différentes rubriques dues pour partie à la définition des items et pour partie à des erreurs de codage ou de saisie des données. Un retour aux dossiers des victimes serait nécessaire pour décider de quel item retenir. De plus, la comparaison entre les résultats de l analyse et les données fournies montrent quelques différences. Il serait utile de réexaminer en détail ces différentes incohérences et erreurs de codage si les dossiers sont encore disponibles. L analyse des causes de ces erreurs serait riche en enseignements pour la mise en place de la prochaine enquête (en particulier, pour la réalisation du masque de saisie, le contrôle de la qualité du recueil et de la saisie des données et la validation de la base de données). 1 HADDAK Mouloud, INRETS-UMRESTTE, 25 avenue François Mitterrand, case 24, Fr69675 Bron Cedex. Tel (+33) E_mail : Web :

2 3. Analyse exploratoire 3.1. Tués : Par exemple, dans les tableaux d analyse, il est question parfois de 22 décès et parfois de 19 décès. En examinant la variable devenir, nous notons 22 décès auxquels s ajoutent 2 décès dans un délai de plus de 10 jours. Nous avons donc 24 décès dans un délai d un mois. Tous les décès ont eu lieu dans la province d Antananarivo, ils ont été transportés en voiture pour la plupart vers l hôpital HJRA (21 sur 24). La majorité des décès s est produit en zone urbaine (22 sur 24), la moitié d entre eux (12) ont eu lieu sur la voie publique et le tiers (8) ont eu lieu au domicile. Un tiers des décès ont eu lieu la nuit (entre 22h et 6h du matin). La grande majorité des victimes est de sexe mâle (20), il s agit d adultes jeunes de 25 à 44 ans (14) Ensemble des victimes Les différents mécanismes, types et causes de traumatismes ne sont pas toujours clairement identifiés. En particulier, la notion d accident de la circulation ne peut être résumée par la notion restrictive d accident de transport. Ainsi, par exemple, la distinction entre AVP, chute et accident de la circulation ne semble pas avoir été clairement établie au préalable : - AVP : Accident sur la Voie Publique comprend normalement les accidents de transport y compris les accidents de piétons renversés par un véhicule, les chutes de piétons seuls, les défenestrations et les chutes d une hauteur sur la voie publique (chute d un échafaudage, ). - Chute : comprend toutes les chutes qu elles aient eu lieu sur la voie publique ou non. Pour simplifier nous distinguerons trois types de traumatismes : 1. les traumatismes dus à un accident de la circulation routière, soit 578 cas (31.90%), 2. les autres traumatismes d origine accidentelle ou traumatismes de la vie courante (accidents domestiques, accidents du travail, ), soit 826 cas (45.60%), 3. les traumatismes volontaires, à savoir les agressions, soit 399 cas (22%). En terme de gravité, nous définirons quatre niveaux de gravité : - décès - blessé avec séquelles - blessé hospitalisé - blessé sans autre précision Zone du lieu du traumatisme : A peine 13% des traumatismes ont lieu en zone rurale, essentiellement des traumas de la route (45%), puis des tramas de la vie courante (43%) et le reste soit 12% des agressions. Est-ce que réellement la majorité des traumatismes ont lieu en zone urbaine et dans ces proportions? Ou bien est-ce que les traumatismes sont mieux recensés en zone urbaine? Difficile de trancher en l état des informations. Cependant, peu de traumatismes sont recensés en relation avec une activité agricole ou ayant lieu dans les champs. Ce qui nous conduit à penser que ces traumatismes ne sont pas aussi bien recensés que les traumatismes ayant lieu en zone urbaine.

3 Lieu du traumatisme : Plus de la moitié des traumatismes a lieu sur la voie publique et un tiers a lieu au domicile. Les accidents sur la voie publique sont essentiellement des accidents de transport à 40%, des chutes à 33% et des agressions pour 17% des cas. Les accidents domestiques sont constitués de chutes à 43%, d agressions à 30% et le restant est causé essentiellement par des intoxications, le feu, les flammes ou d autres accidents respiratoires. 50% des chutes ont lieu sur la voie publique, 40% au domicile et le reste sur le lieu de travail ou d études. Les agressions ont lieu à 43% au domicile, à 40% sur la voie publique et à plus de 10.5% sur le lieu de travail ou d études. Les traumatismes sur le lieu du travail sont mal renseignés : on ignore le mécanisme de 43% des accidents de travail, les accidents renseignés se partagent entre chutes et agressions. Activité au moment du traumatisme : Près de 50% des traumatismes ont lieu lors d un déplacement, ce qui semble cohérent avec le fait que la majorité des accidents soient des AVP. Un quart des traumatismes a lieu au cours d une activité domestique, viennent ensuite à égalité les traumatismes subis dans le cadre du travail (11.20%) ou d activités sportives ou de loisirs (11%). Les agressions ont lieu à 37% lors d une activité domestique, à 35% lors d un déplacement, à 12% pendant le travail et à 10% lors d une activité sportive ou de loisir. Les traumas de la vie courante ont lieu à 36% lors d une activité domestique, à 25% pendant un déplacement, à 19% pendant les activités de sport et loisirs et à 16% lors d une activité professionnelle. Mécanisme d accident : Les chutes constituent le premier mécanisme à l origine des traumatismes (36%), viennent ensuite les agressions (22.2%) et les accidents de transport (21.8%) à égalité presque, puis les intoxications et autres accidents respiratoires. 50% des chutes ont lieu lors d un déplacement, le quart lors d une activité domestique, 18% lors d une activité sportive ou de loisir et le reste durant le travail. Les autres accidents de la vie courante ont lieu à majorité au domicile, un quart a lieu sur la voie publique.

4 Trauma Circulation Vie Agression autre Total courante Nuit/jour Nuit Jour Indéterminé Lieu AVP Domicile Travail Champ Lieu d études Autre Mécanisme Transport Chute Accident respiratoire Fumée Feu Flammes Intoxication Lésion auto infligée 9 9 Agression Autre Activité Déplacement Travail Activité agricole Activité Domestique Sports & loisirs Autre Tableau 1 : distribution des types de traumatismes selon le lieu, le mécanisme et l activité lors du traumatisme. Prise en charge : la famille prend en charge les soins dans près de 50% des cas, tout type de traumatisme confondu (tableau 2). Chez les victimes d accident de la circulation, c est essentiellement le responsable de l accident qui prend en charge les soins, puis la famille, puis la victime ; chez les victimes d accident de la vie courante, dans la majorité des cas, c est d abord la famille qui prend en charge, puis la victime. Dans le cas d agression, la prise en charge est assurée d abord par la famille ou la victime elle-même. Dans le cas des accidents de travail, les entreprises interviennent pour environ le quart des cas, pour un autre quart, c est la famille et pour un autre quart des cas, c est la victime ellemême qui assume ses soins. Les entreprises interviennent essentiellement dans le cas des accidents survenant sur le lieu de travail (60% des cas) ou lors des déplacements. Les associations interviennent dans les cas de traumatismes liés à une activité sportive. L intervention des sociétés d assurance est marginale y compris dans le cas des accidents de la circulation.

5 Mode de transport de la victime : dans plus de 82% des cas, les victimes sont transportées en voiture, et dans plus de 13% des cas, les victimes sont prises en charge à pied. Dans le cas des agressions, c est même le mode de transport des victimes dans près de 30% des cas, alors qu ils ne représentent que 13% dans le cas des accidents de la vie courante et 6% dans le cas des accidents de la circulation. Trauma Circulation Vie Agression autre Total courante Prise en charge Victime Famille Responsable accident Entreprise Assurance Association Employé Service Public Indigent Inconnu Mode de transport A pied Vélo Ambulance Voiture Avion Autres Mode NSP Tableau 2 : distribution des victimes de traumatismes selon l âge et le sexe. Sexe : Un tiers des victimes sont de sexe féminin, les femmes sont légèrement plus nombreuses dans les accidents de la vie courante. Age : L essentiel des victimes sont des adultes dans la force de l âge. Quelque soit le type de traumatisme, la fréquence augment avec l âge puis atteint un pic pour la classe d âge des adultes de 25 à 44 ans, ensuite, la fréquence décroît avec l âge, et ce pour tout type de traumatisme, y compris pour les accidents de la circulation. Est-ce une réalité épidémiologique ou l effet d un réalisme socio-économique (on soigne le chef de famille ou celui qui a un emploi)?

6 Trauma Circulation Vie Agression autre Total courante Age 0-5 ans ans ans ans ans ans & plus Donnée manquante Genre Homme Femme Donnée manquante Tableau 3 : distribution des victimes de traumatismes selon l âge et le sexe. Mécanisme d accident et caractéristiques des victimes : Quelque soit le mécanisme lésionnel, on observe un pic pour la classe d âge de ans. Les enfants en bas âge sont essentiellement victimes d accidents domestiques, c est également le cas pour les enfants de 6 à 14 ans. Pour l ensemble de ces deux classes d âge, 52% des accidents ont lieu au domicile, tout comme pour les personnes âgées. Plus précisément, les chutes représentent 60% de la traumatologie des moins de 15 ans et 67% de celle des 65 ans et plus. Pour les jeunes de 15 à 24 ans, la distribution est plus homogène. L examen des différents indicateurs de gravité montre que plus de 10% des victimes ont bénéficié de soins intensifs et plus de 6% ont conserveront des séquelles. L essentiel des soins intensifs (80%) sont dus aux accidents de la vie courante. De même, 50% des victimes sont des victimes d accidents de la vie courante, un tiers est constitué des victimes d accidents de la circulation et le reste, soit 15%, des victimes d agressions. Les victimes d accidents de la vie courante sont plus souvent hospitalisées, mais les victimes de traumatismes routiers sont plus longtemps hospitalisées. Les personnes âgées (65ans et plus) semblent bénéficier d hospitalisations plus longues.

7 Trauma Circulation Vie Agression autre Total courante Gravité Tué Blessé séquelles Blessé hospitalisé Blessé SAP Durée hospital Non hosp ou NSP Hospital <5jours Hospital 5-10 jours Hospital > 10 jours Pronostic séquelles Séquelles inconnues Sans séquelles Avec séquelles Hôpital/Service HJRA Réa HJRA - Urgences HOMI - Urgences Nature Soins Soins NSP Bilan sans soins Soins ambulatoires Réa Soins intensifs Tableau 4 : Distribution des traumatismes selon la nature des soins, la durée d hospitalisation et le pronostic séquellaire. Sévérité de l état des victimes : L examen de la nature des soins montre une forte proportion de victimes qui n ont bénéficié d aucun soin (27%) et un faible taux de victimes ayant subi des soins intensifs (un peu plus de 10%). L essentiel des victimes serait donc des blessés légers. Pronostic séquellaire : Seules 112 victimes présentent des risques de séquelles, soit à peu près 9% des victimes parmi celles pour lesquelles le pronostic séquellaire est connu. Ce taux est de 10% pour les victimes de traumatisme de la route. Ce qui tendrait à indiquer que les victimes sont essentiellement des blessés légers. Hospitalisation : Parmi l ensemble des victimes, plus d un tiers seront hospitalisés, plus de 6% seront hospitalisés de 5 à 10 jours et autant seront hospitalisés plus de 10 jours. Concernant les seuls accidentés de la route, environ 28% des victimes seront hospitalisées et 13% des victimes seront hospitalisées plus de 5 jours. Ces durées d hospitalisation semblent relativement longues. Elles ne peuvent s expliquer uniquement par la nature ou la gravité des lésions. Car, en effet nous notons par ailleurs peu de décès, peu de soins intensifs et peu de séquelles. L allongement de la durée d hospitalisation pourrait s expliquer par deux types de facteurs :

8 - par les délais d attente en raison du manque de place et de moyens de prise en charge ou par les complications chirurgicales ou encore par les infections nosocomiales ou encore par l absence de maisons de repos ou de lieu de prise en charge des soins de suite - par le fait que seules certaines catégories de victimes de traumatismes arrivent à l hôpital (essentiellement des traumatismes ayant eu lieu en zone urbaine ou des accidents de la route ). Les plaies sont légèrement plus fréquentes chez les victimes d agressions, les contusions sont beaucoup plus fréquentes chez les victimes d agressions et dans une moindre mesure chez les victimes d accident de la route que chez les victimes d accidents de la vie courante (AVC). Les fractures et, dans une moindre mesure, les luxations sont plus fréquentes chez les victimes d accidents de la vie courante que chez les autres. Les brûlures sont essentiellement des lésions de la vie courante. Trauma Circulation Vie courante Agression Total Nature lésion Plaie Contusion Fracture Luxation Brûlure Autre Segment corporel Tête Face & Cou Thorax Abdomen Rachis Membre Sup Membre Inf Bassin OrganeGenExt Tableau 5 : Distribution des lésions selon leur nature et leur localisation par type de traumatisme. Les lésions du visage et du cou, ainsi que celles de la tête ou encore du tronc (thorax, abdomen et rachis) sont plus fréquentes chez les victimes d agressions que chez les victimes d AVC. Les victimes d accidents de la circulation occupent une position médiane. Les lésions des membres supérieurs sont plus fréquentes chez les victimes d AVC alors que les lésions des membres inférieurs et du bassin sont plus courantes chez les victimes d accidents de la route.

9 3.3. Victimes d un traumatisme dû à un accident de la circulation Comme souligné plus haut, la confrontation des paramètres décrivant le mécanisme d accident et des variables dédiées aux accidents de la circulation montrent quelques incohérences. On note également quelques incohérences entre variables dédiées aux accidents de la route : catégorie d usagers, véhicule et type d antagoniste ou d obstacle. Trauma Piéton Cycliste Motocycliste Conducteur Passager Total Age 0-14 ans ans ans ans ans & plus Donnée manquante Genre Homme Femme Donnée manquante Total Tableau 6 : distribution des victimes de traumas de la route selon le type d usager, l âge et le sexe. Type d usager : Près de 60% des victimes sont des piétons, puis viennent les passagers (20%), puis les autres usagers : cyclistes (8.50%), motocyclistes (6.50%) et enfin conducteurs (5.30%). Un seul pousse-pousse est enregistré en tant que tel (il n en est pas fait mention ici). Piétons : Les enfants de moins de 6 ans sont accidentés en tant que piétons dans 60% des cas, ceux de 6 à 14 ans sont accidentés piétons dans plus de 83% des cas, cela représente encore 60% des jeunes de 15 à 24 ans, 52% des ans, 44% des ans et 67% des 65 ans et plus. Age : Avec plus de 37% des victimes, la classe d âge la plus fréquemment accidentée est celle des ans : elle représente 70% des conducteurs accidentés, 36% des passagers, 50% des motocyclistes, 42% des cyclistes et un bon tiers des piétons ou des usagers de voiture. Sexe : Les femmes représentent près d un tiers des victimes (31%). L écart homme/femme est faible aux deux extrémités des classes d âge (plus de 41% des victimes de moins de 6 ans ou de 65 ans et plus sont des femmes). Cet écart se creuse dans la classe d âge des ans où les femmes ne représentent que moins de 19% des victimes alors que dans les autres classes d âge, la proportion de femmes est entre 33% (5-14 ans) et 39.60% pour les ans et les 15-24ans. Les deux tiers des victimes femmes sont composés de piétonnes, puis de passagères de véhicule à 30%. Les hommes sont un peu moins piétons mais c est aussi la majorité des

10 victimes(54%), puis passagers(16%), cyclistes(11.65%), motocyclistes(8.35%) et enfin conducteurs(7.85%). Sévérité : On note une légère sur-gravité des accidents des usagers de sexe mâle (9 des 10 tués sont des hommes, 28% de blessés graves ou tués en moyenne chez les femmes contre 34% chez les hommes). On note également une sur-représentation de la classe d âge des 25-44ans parmi les blessés graves (5 des 10 tués, 35% de blessés graves ou tués dans cette classe d âge contre 32% en moyenne dans les autres classes d âges) Conclusions En résumé, l essentiel des traumatismes recensés ont eu lieu en zone urbaine (86%), de jour à plus de 80%. Plus de 51% des traumatismes sont des accidents de la voie publique (AVP) et un tiers a lieu dans le domicile. Près de 50% de ces traumatismes ont lieu dans le cadre d un déplacement. Les chutes constituent le premier mécanisme cause de traumatisme (36%), puis viennent les agressions (24%) et les accidents de transport (14%) au sens restreint du terme. C est essentiellement sur la victime et sa famille que repose le coût de la prise en charge sanitaire, sauf pour les victimes d accidents de la circulation où cette charge est partagée par le responsable de l accident. La nécessité de développer la mise en place d un système de protection sociale et d assurances efficient semble être une urgence vitale. Les victimes de sexe féminin représentent un tiers des victimes. L essentiel de la traumatologie des enfants de moins de 15 ans a lieu au domicile et est due à des chutes : 63% des traumatismes des enfants de moins de 6 ans et 58% des traumatismes d enfants de 6 à 14 ans. Les accidents de la circulation (y compris chutes de vélo ou de deux roues motorisé) ont lieu essentiellement en zone urbaine, ils représentent près de 32% des traumatismes. Les deux tiers des victimes recensées sont de sexe mâle, il s agit essentiellement d adultes dans la force de l âge : 37% des victimes ont entre 25 et 44 ans. 60% des victimes d accidents de la circulation sont des piétons et 26% des usagers (passagers ou conducteurs) de voiture ou taxi. Parmi les 1812 victimes recensées : 33.50% des victimes sont hospitalisées, 6.18 seront hospitalisés plus de 10 jours, 6.18% garderont des séquelles et 1.32% décèderont des suites de leurs blessures. Cette distribution donne une vision contrastée de la gravité des traumatismes et de leurs conséquences à Madagascar : même s il s agit essentiellement de blessés légers, les hospitalisations sont relativement nombreuses et longues. Ce qui souligne la charge de morbidité due aux traumatismes.

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