Bulletin d information de sécurité n 03/ Janvier Thème : Facteur humain et le SGS dans la prévention des accidents d aviation.

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1 Bulletin d information de sécurité n 03/ Janvier Thème : Facteur humain et le SGS dans la prévention des accidents d aviation.

2 1-Introduction La sécurité de l aviation civile est l une des principales activités de l Organisation Internationale de l Aviation Civile (OACI). De nombreux progrès ont été faits ces dernières années dans le domaine de la sécurité, l introduction des facteurs humains, le CRM (Crew Ressources Management) et le SGS (système de gestion de la sécurité). La figure 1 montre l évolution de pensée en matière de sécurité : : Des évolutions technologiques importantes des aéronefs et installations au sol, : L intégration des Facteurs humains et le CRM à ce jour : La mise en œuvre du système de gestion de la sécurité (SGS). L accident n est pas le résultat d une seule cause mais d une combinaison de plusieurs. La plupart des accidents sont la conséquence d un enchaînement d événements variés. Les rapports d analyse font la distinction entre la cause principale de l accident et les différents facteurs ayant contribués à la catastrophe. La figure 2 présente la répartition des causes principales dans les accidents aériens. L erreur humaine est la cause principale des accidents d avions. En second lieu vient la défaillance des équipements (aéronefs, systèmes au sol, etc..). Figure 1 : Evolution de la pensée de sécurité. Figure 2 : Répartition des causes de l accident d aviation. 2-Définition du facteur humain Le terme «Erreurs humaines» qui est utilisé pour expliquer la majorité des accidents est remplacé par «Facteur humain». Des études montrent qu il existe un réel besoin en matière de communication et de formation en matière de facteur humain pour les pilotes et les contrôleurs aériens. Les principes de gestion de la sécurité de l aviation ont changé au cours des vingt dernières années. L'analyse des accidents aériens a montré le besoin d'améliorer la fiabilité des composantes humaines du système aéronautique appelé «Facteur Humain». De nos jours, on accorde beaucoup d'attention au facteur humain, car l'erreur humaine est impliquée 50 à 80 % des accidents d'aviation selon les études. Afin de diminuer le taux d accidents, le facteur humain doit être mieux compris et plus largement appliqué. Il permet d identifier les causes de la plupart des accidents d aviation, tirer les leçons afin de permettre la prévention des accidents d aviation. On s intéresse aux facteurs humains dans l aviation dans les cas suivants : Dans la majorité des accidents ou la performance humaine est mise en cause. Pour agir sur la sécurité des opérations en améliorant la fiabilité humaine. Pour permettre au personnel opérationnel d être pleinement conscient de sa contribution. Page 1

3 3-Le modèle SHELL En 1992, l OACI a adopté une classification des erreurs humaines basée sur le modèle conceptuel de facteur humain SHELL comme mentionné dans la figure 3. a) Software (S): Documents, logiciels, procédures, formation, etc. b) Hardware (H): Machines et équipements. c) Environment (E): Conditions d exploitation dans lesquelles le système doit fonctionner (ambiance, bruit, ect). d) Liveware (L): Hommes sur le lieu de travail. e) Liveware, les autres personnes(l) : Permet de comprendre la relation entre les personnes. 4- Les facteurs humains et la prévention des accidents d aviation 4-1 Comprendre les erreurs : Figure 3 : Modèle SHELL. L erreur humaine est considérée comme un facteur contributif dans la plupart des évènements en aviation. L'erreur vue comme une déviation par rapport à l intention (point de vue interne) : Je n ai pas fait ce que j avais l intention de faire. L'erreur vue comme une déviation par rapport à la norme ou à la procédure (point de vue externe) : Il n a pas fait ce qu il aurait du faire. Même une personne compétente commet des erreurs sans en avoir l intention. Les erreurs doivent être acceptées comme un élément normal de tout système. 4-2 Gérer les erreurs : Réduire la probabilité de commettre des erreurs : C est la prévention. Détecter, analyser et corriger les erreurs : A travers des inspections et analyse en temps réel. Maintenir un contrôle complet des erreurs : Atténuer les erreurs. Figure 4 : Interfaces entre les composants de SHELL. Page 2

4 La figure 4 montre les différentes interfaces du modèle SHELL qui comportent des erreurs : -Gestion de l erreur des opérateurs de première ligne (contrôleurs aériens, pilotes) : Gestion individuelle Gestion par l'équipe. -Gestion de l erreur au niveau du système : Conception. Procédures. Formation. -Gestion de l erreur au niveau de l organisation : Analyse des incidents et accidents. Audits. Les systèmes de retour d expérience. 4-3 La nature des erreurs humaines : Les erreurs humaines sont de nature différente : -Inattention. -Faute ou violation. -Erreur de jugement. -Indiscipline. -Méconnaissance. -Fatigue. -Stress. 4-4 Erreurs actives et erreurs latentes : - Réaction inadaptée. - Manque de rigueur. - Incompréhension. - Erreur de représentation. - Erreur de délais. - Communication insuffisante. -Excès de confiance, ect.. -Erreurs actives : Leurs effets sur l action en cours sont immédiats. Elles sont faciles à détecter. Exemple: Mauvaise phraseologie. -Erreurs latentes: Leurs effets peuvent se manifester bien après leur occurrence et dans des conditions particulières. Elles ne sont pas lisibles. Exemple : Erreur de logiciel. 4-5 Le Modèle SRK de Rasmussen Type d erreur d après le modèle de SRK Rasmussen est: -Knowledge-based errors : Basées sur les connaissances. -Rule-based errors : Basées sur les règles. -Skill-based errors : Basées sur les savoir-faire. Page 3

5 4-6 Erreur et conséquences : Les conséquences d une erreur dépendent des propriétés du système dans lequel elles se produisent. Il n y a pas de relation directe entre l erreur et ses conséquences en terme de sécurité. Des petites erreurs peuvent avoir un impact énorme alors que de grandes erreurs peuvent n avoir aucune consequence. 5-Limitation des performances humaines La bonne connaissance de ses propres limites, est une condition indispensable à : Une bonne adaptation à l environnement aéronautique. Une bonne performance dans l exécution des tâches de travail. Cette limitation est caractérisée par : Capacités limitées. Ne peut faire qu'une chose à la fois. Capacités d'apprentissage. Capacité de trouver des solutions rapides. Faire face à l'incertitude. Gestion des situations complexes. Gestion des risques. 6-Le SGS et la prévention des accidents d aviation Le système de gestion de la sécurité (SGS) joue un rôle essentiel dans la prévention des accidents d aviation grâce au concept proactif de sécurité, d un système de comptes rendus obligatoires et volontaires, des inspections, des audits, des enquêtes de sécurité et des études de sécurité. Le concept proactif de sécurité permet: L identification des dangers et atténuer les risques de sécurité rencontrés: Agir en amont de l accident ou incident. La prise des mesures nécessaires pour éliminer ou réduire les risques de sécurité présents dans le système. Tirer les leçons d une expérience vécue pour éviter sa reproduction (Retour d expérience). Page 4

6 7-Retour d expérience (REX) Le retour d expérience est un processus dynamique de collecte, stockage et d analyse des données relatives à la sécurité afin de déterminer les facteurs impliqués dans les accidents et incidents d aviation, tirer les leçons et éviter sa reproduction dans le futur. La figure 5 montre les différentes étapes de retour d expérience. Figure 5 : Les étapes de retour d expérience. Faites bénéficier votre expérience à vos collègues, et bénéficiez de l expérience de vos collègues (partager l expérience). 8-Quelques consignes de sécurité : Page 5

7 9- Quelques références : -Doc 9422 : Manuel de prévention des accidents d aviation. -Doc 9758: Manuel relative aux principes des facteurs humains pour ATM. -Doc 9683 : Manuel de formation en facteurs humains. -Doc 9806: Guide facteur humain. -Circulaire n 216- AN/131 (1989) notions fondamentales sur les facteurs humains. -Circulaire n 240- AN/144 (1993) relative à l enquête sur les facteurs humains dans les accidents et les incidents. -Circulaire n 688/DACM du 27/04/2002 relative aux facteurs humains et CRM. -Circulaire n 2784/DACM du 21/12/2005 relative au programme de prévention des accidents et de sécurité des vols. -Instruction n 1682/DACM du 18/05/2011 relative aux exigences d adoption des politiques et des procédures concernant les principes des facteurs humains pour le fournisseur des services de la navigation aérienne. Contact : Etablissement National de la Navigation Aérienne Direction Générale 1, Avenue de l indépendance, Alger Tel : / Fax : dgenna@enna.dz, sgs@enna.dz Site web : Page 6