UE8 De l agent infectieux à l hôte Dr Roquebert. Virus et Grossesse

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1 UE8 De l agent infectieux à l hôte Dr Roquebert Date : lundi Promo : P Plage horaire : 14h00 16h15 Enseignant : Dr Bénédicte ROQUEBERT Ronéistes : MUSSARD Stéphane VITRY Matthieu Virus et Grossesse I. Introduction II. La rubéole 1. Quelques définitions 1. Carte d identité 2. Suivi de grossesse 2. Épidémiologie 3. La rubéole congénitale 4. Démarches diagnostiques 5. Vaccination III. CMV : cytomégalovirus 1. Carte d identité 2. Épidémiologie 3. Infection congénitale : anomalies échographiques repérables en cours de grossesse 4. Démarche diagnostique : contexte clinique évocateur 5. Surveillance de la grossesse en cas de primo-infection chez la mère 6. Prévention IV. Erythrovirus B19 V. VZV : virus de la varicelle et du zona 1. Carte d identité 1. Carte d identité 2. Épidémiologie 2. Épidémiologie 3. Infection fœtale 3. Infection congénitale 4. Démarche diagnostique 4. Varicelle périnatale 5. Prévention 5. En pratique 6. Diagnostic biologique VI. Hépatite B VII. VIH 1. Carte d identité 1. Carte d identité 2. Dépistage obligatoire d AgHBs 2. Dépistage en cours de grossesse 3. Traitement anti-hb et allaitement 3. Comment l éviter? 4. Accouchement VIII. Zika IX. Hépatite E X. Autres virus 1. Entérovirus NB 2019 : Dans un autre ronéo, Mme Roquebert annonce qu elle change de QCM tous les ans. Elle fait partie de ceux qui s occupent des stages de labo. 2. HSV : Herpès simplex virus 3. Hépatite C 4. Grippe 5. Vaccination et grossesse

2 I. Introduction I-1. Quelques définitions Une transmission materno-fœtale (TMF) peut être à l origine d atteintes peu sévères à particulièrement sévères de l embryon, du fœtus ou du nouveau-né. Ces infections ont des conséquences majeures en termes d épidémiologie (ex : c est ce qu on a vu avec l hépatite B) et d évolution ultérieure des enfants qui ont été infectés pendant la grossesse ou au moment de l accouchement. Il faut distinguer 3 périodes de TMF (un virus pourra être transmis lors d 1 ou de plusieurs de ces périodes) : - Prénatale : transmission transplacentaire du fait d une virémie maternelle qui va atteindre le fœtus (c est-àdire une multiplication du virus dans le sang de la mère) (virémie lors d une primo-infection) - Périnatale (= autour de l accouchement) : lors du passage de l enfant à travers les voies génitales infectées (ex : herpès génital avec vésicules locales) ou pendant le travail par microtransfusions materno-fœtales (ex : VIH lors de la rencontre des sangs mère/enfant) - Postnatale : Par l allaitement maternel, les baisers comme on peut avoir avec l herpès néonatal (ex : VIH) (sera donc parfois contre-indiqué) I-2. Suivi de grossesse Le suivi de grossesse est très bien encadré en France. En effet, il existe un dépistage prénatal obligatoire : Article du Code de la Santé Public : Lors du 1er examen prénatal (3ème mois de grossesse), «les dépistages de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l absence de résultats écrits antérieurs permettant de considérer l immunité comme acquise ( ) doivent être effectués». C est important de savoir que dans le CSP il y en a 3 obligatoire. Il y en a un autre au 6 e mois de grossesse, c est l Ag Hbs. Remarque : L agent de la syphilis est une bactérie, celui de la rubéole est un virus et la toxoplasmose est due à un parasite. Il en a fallu un peu pour tous les goûts de notre spécialité microbiote (un parasite, une bactérie, un virus). Ça peut vous aidez à vous en souvenir. Si vous avez déjà un virus, ne cherchez pas un autre virus dans les examens obligatoires prénatals. Y a la syphilis et la toxo. La partie de la phrase en italique signifie qu une femme se présentant avec un dossier médical dans lequel on a déjà des résultats montrant qu elle est immunisée contre la toxoplasmose par exemple. Cette immunité étant à vie, il sera inutile de refaire une sérologie toxoplasmose. Par contre, on recommencera la sérologie syphilis car dans ce cas, il peut y avoir des récidives c est-à-dire qu il n y a pas de protection immunitaire durable. On reparlera de la rubéole plus tard. «Au cours du 4ème examen prénatal (6ème mois de grossesse), un dépistage obligatoire de l antigène HBs doit être réalisé». Si vous ne l avez pas au 6 e mois de grossesse, vous devez le faire après hein. Ce n est pas parce qu on a loupé le 6 e mois que vous ne le faite plus. D accord! Absolument l avoir au moment de l accouchement l AgHBs. Rappel : Il faut aussi tourner 2 pages de dossier pour l avoir et pas forcément le redemander pour l avoir en urgence parce que ça + ça + ça, vos enfants n auront plus de sécurité sociale. (50 euros ce dépistage). Si la mère est porteuse de l Ag HBs, cela signifie qu elle est infectée par le virus de l hépatite B (VHB). Ce dépistage est fait au 6ème mois car c est une infection périnatale et on veut pouvoir mettre en place un traitement pour éviter la transmission materno-fœtale. Il n est pas fait plus tôt afin de prendre en compte de possibles infections contractées pendant les 5 premiers mois de grossesse. En ce qui concerne le dépistage d une infection par le VIH, (loi , art.48, 27 juillet 1993) le VIH a toujours été un cas «un peu particulier» par rapport à la stigmatisation des patients infectés au début de l épidémie.

3 Son dépistage sérologique est systématiquement proposé à l occasion du 1er examen prénatal. Cependant, on ne peut pas dire que c est un dépistage obligatoire car en tant que professionnel de santé on est obligé de demander. Vous devez avoir l accord de la patiente qui peut être oral. C est pour ça qu on dit qu il est proposé. Les femmes enceintes pourront très bien dire non et dans ce cas vous ne pourrez pas le faire. À vous de les convaincre de l intérêt de la prise en charge de la grossesse et de leur bébé à naître pour qu il ne soit pas infecté, qu elle le fasse. Afin de détecter toute séroconversion pendant la grossesse, il est recommandé de proposer aux femmes exposées à un risque accru (plusieurs partenaires pendant la grossesse, patientes originaires de pays où les dépistages ne sont pas faits,) de faire un nouveau test au 6ème mois et à l accouchement. C est vrai pour le VIH mais c est vrai aussi pour toutes les autres infections. Actuellement important pour la syphilis, une grosse recrudescence de cas de syphilis congénitale par rapport à ce qu on pouvait voir il y a 3 ans. Donc surtout n hésitez pas à refaire des dépistages syphilitiques chez les femmes enceintes. Qu est-ce qu une femme exposée à un risque accru au niveau des infections sexuelles? Des femmes qui vont avoir plusieurs partenaires pendant leur grossesse, des femmes qui savent ou qui sont persuadées que leur mari a plusieurs partenaires pendant la grossesse : ces femmes-là, il ne faut surtout pas hésiter à les dépister très très régulièrement. Là, on a une petite fille qui est morte de syphilis. Premier examen prénatal : syphilis négatif chez la mère et ça a été une syphilis néonatale absolument gravissime chez le bébé donc n hésitez pas à dépister. Alors que ce ne soit pas systématique, tout le monde est dans le même problème. En revanche, être à l écoute, poser les bonnes questions, s il y a une séparation pendant la grossesse, vraiment faite le parce que pour l enfant à naître c est très très important. On parle de dépistage, OK! Le dépistage, ça ne fait pas entrer en premier lieu la notion de contage de rencontre potentiel avec le virus ou la bactérie. On fait une sérologie, on veut juste savoir si le système immunitaire de la patiente présente tel ou tel Ac contre tel pathogène, auquel cas ça veut dire qu elle l a rencontré. Si elle l a rencontré et qu on est sûr que l infection est réglée, et bien elle est immunisée, elle ne risque pas de rencontrer pendant la grossesse, on est tranquille. Donc le dépistage c est un examen complémentaire pour savoir si elle est infectée par ce germe-là. Dépistage (recherche d une rencontre avec l agent infectieux) diagnostic (recherche de l agent infectieux responsable de symptômes). Au cours du suivi de grossesse, le dépistage se fera par sérologie (diagnostic indirect) recherche de la présence d Ac, IgG seules (pour rubéole) ou IgG + IgM (pour CMV, VZV, toxoplasmose) dans le sérum de la patiente. Si la sérologie ne montre pas d Ac, cela signifie que la patiente n a pas rencontré l agent infectieux, qu elle n a pas été vaccinée. Si on trouve des IgG cela témoigne d une infection ancienne, au moins 6 mois tandis que des IgM signent une infection récente. IgM + IgG = Oula! Ça me paraît récent. Il va falloir que je fasse des tests pour s assurer que la primoinfection n a pas eu lieu pendant la grossesse parce que sinon mon bébé à des risques. Si IgG seul, la plupart du temps, ça veut dire que je l ai déjà rencontré, terminé. Mes IgM ont déjà disparu, ça fait au moins 6 mois donc je suis un peu tranquille. Donc vous allez voir qu en fonction des virus, au départ, on ne recherche que les Ac IgG s il y en a. Élève : Quand on parle de séroconversion, ça veut dire que y a eu une (primo -infection?) 6 mois avant? Prof : Ah non, non non. Alors attendez. Les IgM apparaissent, (font leurs trucs?) et disparaissent dans les 6 mois. Les IgG commencent à apparaître juste après les IgM. Elles n apparaissent pas à la fin des IgM au bout de 6 mois. IgM apparaît 10 jours post-infection et IgG à jours qui va augmenter et avoir un plateau alors que les IgM ça va redescendre. La séroconversion c est, je n ai pas d IgG, j ai des IgG. On passe de IgG à IgG+, ou sinon, entre 2 prélèvements fait à minimum 3 semaines d intervalle, j ai au moins un doublement des Ac. Pourquoi on ne parle pas de séroconversion quand on a des IgM? C est parce que les IgM ne sont pas spécifiques. Donc on ne peut pas dire qu une personne est devenue séropositive à partir des IgM. Il faut vraiment attendre les IgG.

4 Remarque : Si l on trouve de l Ag dans son sérum (exemple : AgHBs), cela signifie qu elle est porteuse du virus et donc malade. Si on se trouve devant une suspicion d infection ou une notion de contage (exemple : femme enceinte ayant un premier enfant ayant la varicelle) on fait : Soit des sérologies à la recherche IgG et IgM pour la mise en évidence d une séroconversion (patiente négative qui se positive en IgG et/ou IgM) + mesure de l avidité des IgG. 2 sérologies pour voir l augmentation de la quantité des IgG : multipliée par 2 ou 3 en 3 semaines. Il y a un autre test extrêmement important chez la femme enceinte : c est la mesure de l avidité des IgG. Explication de l avidité : Lorsque la mère va être en contact avec un virus, elle va sécréter des IgM et des IgG (avec des concentrations qui varient comme l allure des courbes respectives du graphique). Zone Rouge : Proche de la primo-infection. Ça ne fait pas très longtemps que mon système immunitaire (SI) a synthétisé des Ac. Ces Ac qui sont les premiers synthétisés en réponse, on va dire qu ils sont peu affins pour l Ag. Zone Verte : En revanche, quand on est quelques années (Je dis quelques années alors heureusement, une grossesse ça dure que 9 mois.) Donc plutôt que quelques années après, par rapport à notre sujet, on va pouvoir dire qu à partir de 4-6 mois après l infection, nos IgG vont être plus affins pour les Ag par rapport à ce qu on avait au début parce que notre SI a l habitude de les synthétiser et du coup elles arrivent à se lier de façon bien plus intense à leur Ag. Donc, ce qu on fait pour mesurer l avidité des IgG pour un pathogène (rubéole, CMV, toxo, B19 ). On a des tests d avidité. On va mesurer l affinité des Ac pour leur Ag. Si cette affinité est faible, ça veut dire que c est récent. Si cette affinité est forte, c est qu on est à plus de 4 mois. Ça nous sert à dater la primo-infection, à savoir si elle a eu lieu avant la grossesse ou pendant. Élève : Lors d une sérologie, quand on veut faire un sérotype, comment peut-on différencier un IgM d une IgG? Prof : Les IgM sont comptées sous forme de pentavalence grâce aux tests commerciaux spécifiques des IgM et IgG. Élève : Comment savoir qu une IgG est peu affin ou très affin? Prof : On va voir la technique après. C est grâce à un agent dénaturant. Il va casser le complexe Ag-Ac. S il le casse facilement c est que l Ac était peu affin à l Ag alors que s il a du mal à le casser, c est plus affin. Soit une PCR : rechercher directement la présence du génome du virus dans le liquide amniotique ou le sang fœtal (laboratoires spécialisés). On a également la possibilité de rechercher directement le génome du virus dans le liquide amniotique. Ceci ne se fait pas partout. Il faut un agrément de laboratoire de biologie pour le diagnostic anténatal. Nous on ne l a pas ici. Donc quand on suspecte qu une femme a été infecté par le CMV pendant la grossesse et du coup le bébé a des anomalies qui pourraient correspondre à des atteintes anténatales dues au CMV, on envoie du liquide amniotique à (Néquerre?) pour des recherches.

5 Bien voir la différence entre dépistage néonatal chez une femme en bonne santé qui vient pour faire suivre sa grossesse et dépistage-suspicion d infection chez une femme pour laquelle il y a eu une notion de contage. (Contagion) II. La rubéole C est une transmission materno-fœtale qui a des conséquences lorsque l infection est prénatale. II-1. Carte d identité Famille : Togaviridae (à laquelle appartiennent aussi le virus du chikungunya et le virus O nyong-nyong qui font par contre partie du genre des alphavirus. Ils ont le même type de génome.) Genre : Rubivirus Taille : 60-70nm (petit virus) Génome : ARN sb de polarité positive de 10kb Virus enveloppé et strictement humain (QCM) Pouvoir pathogène : transmission par voie respiratoire (gouttelettes). Pour nous, la rubéole c est une infection avec une éruption cutanée? Ouais? Et bien c est quand même une transmission par voie aérienne. période d incubation varie de 13 à 20j (rappel : incubation = temps de réplication virale avant l apparition des 1ers symptômes) éruption dans seulement 50% des cas (donc 50% des cas asymptomatiques : problématique car mère asymptomatique et anomalies difficiles à voir en échographie signes de rubéoles à la naissance gravissimes) Ce n est pas là-dessus qu on se base pour savoir si elle a la rubéole ou pas. la virémie précède l éruption d une semaine (ce qui signifie que le bébé peut avoir été atteint depuis une semaine lorsque l on découvre l éruption). On est contagieux même une semaine avant l apparition lorsqu elle a lieu. NB : les cartes d identité ne sont pas à connaitre par cœur Remarque : les virus nus sont plus résistants que les virus enveloppés car l enveloppe confère une fragilité sur les surfaces inertes. On rappelle que les virus sont des parasites intracellulaires obligatoires. L enveloppe lipidique s ouvre plus facilement et il y aura donc une moins bonne résistance. Le virus de l hépatite A (VHA) est un virus nu qui résiste bien dans le sol. La rubéole est une maladie bénigne (quand on la faisait dans les années 70) sauf en cas de grossesse car peut entraîner des malformations congénitales! Notons que c est une maladie qui est quasiment éradiquée par la vaccination. Les signes cliniques sont une fièvre modérée (38 C), des arthralgies puis un exanthème maculeux papuleux rosé, petit élément rose pâle inférieur à 3 mm comme on peut voir sur cette patiente (débutant sur le visage à extension céphalo-caudale, prédominant aux joues, épargnant les paumes, plantes et cuir chevelu, disparaît en quelques jours, adénopathies surtout cervicales, splénomégalie). II-2. Épidémiologie En France, la vaccination des filles adolescentes a débuté dès 1970 avec une dose. Donc vraiment, le but c était d éviter la primo-infection pendant la grossesse, dès lors qu elles sont en âge de procréer.

6 Pourtant, entre 1970 et 1996, il y avait encore des cas de rubéoles congénitales +/- avec des malformations congénitales. En effet, les hommes n étant pas vaccinés, le virus circulait encore énormément. Les femmes ne répondant pas à la vaccination ou n étant pas vaccinées n étaient donc pas protégées. De plus, une seule dose se révèle insuffisante. C est pourquoi en 1996, les campagnes de vaccinations ont instauré 2 doses vaccinales systématiques pour les garçons et les filles. Grace à cette vaccination systématique, on a eu une diminution importante des cas d infection rubéoleuse pendant la grossesse en France : ,5 cas/ naissances ,4 cas ,6 cas 2006 <10 cas d infection (soit < 3 cas de rubéole congénitale) En 2006, pourquoi on n est pas <10 et (<10)? C est parce que la transmission materno-fœtale ce n est pas 0 ou 100 %. Déjà 3/10 cas c est quand même fréquent. Par conséquent, les cas d interruption médicale de grossesse (IMG) causées par une infection rubéoleuse ont diminué : < 5 Ces chiffres concernent la France. Attention aux populations récemment immigrées de pays sans programme de vaccination qui sont extrêmement à risque ne pas oublier quand elles arrivent même si elles sont déjà à 6 mois de grossesse de leur faire une sérologie. Par exemple nous, le dernier cas de rubéole congénital qu on a eu c était y a 2-3 ans (l infection rubéoleuse pendant la grossesse d ailleurs parce que la petite fille va bien). C est une malgache qui est venue ici parce qu elle avait un risque d accouchement prématuré. Quand elle est arrivée, elle avait les symptômes de la rubéole et elle était avec ses 2 autres enfants en bas âge avaient la rubéole. On voit sur la carte qu en Afrique, à Madagascar, il y a une mauvaise couverture vaccinale, voire pas du tout. Donc nous on est dans une région où il ne faut pas oublier cette histoire de rubéole congénitale. Vaccination dans le monde II-3. Rubéole congénitale Fréquence des malformations congénitales pour la rubéole : S il y a infection avant 12 SA malformation dans 70-90% des cas pouvant entrainer un avortement, des embryopathies et fœtopathies très importantes S il y a infection entre 11 et 18 SA 15-80% des cas présente une surdité S il y a infection après 18 SA risque nul de malformation (les organes ont terminé leur développement) On ne risque rien, en tout cas pas de graves conséquences congénitales si la mère fait une rubéole à ce moment-là.

7 Inquiétude donc chez la femme enceinte avec une sérologie négative à la rubéole surtout pendant les premiers mois de la grossesse. En revanche le risque de malformation diminue avec le développement du fœtus. Différence entre le risque d infection fœtale et le risque de malformation congénitale (ATTENTION QCM) : parfois le fœtus peut être infecté sans qu il y ait de malformation. L infection sera d autant plus délétère qu elle intervient tôt dans le développement des organes. Conséquences cliniques de la transmission materno-foetale Gros risque de surdité entre SA, et avant, on peut avoir des atteintes gravissimes. Le risque d infection fœtal est défini selon l âge gestationnel : (courbe jaune) Pré-conceptionnel aucun risque de transmission materno-fœtale du virus < 11 SA % de risque d infection, dû à la virémie très importante SA 25% de risque d infection Fin de grossesse 100% de risque d infection, dû à la fine épaisseur du placenta. À ce stade, tout passe mais comme c est en fin de grossesse, il n y a pas de risque de malformation. Il faut faire très très attention entre le risque d infection fœtale (possible tout au long de la grossesse) et les fréquences de malformations fœtales (nul à partir de 18 SA). Je n aime pas vous piéger dans les QCM. En revanche, je veux que vous compreniez la différence entre infection fœtale et malformation fœtale Étudiant : Quels sont les symptômes pour un enfant qui va être infecté en fin de grossesse? Prof : Pour la rubéole, il n y en a pas. C est juste les petites plaques rouges qu on a vues? Ouais, alors après, ça dépend. Si (l infection?) a lieu juste après, vous les verrez peut-être et encore, il aura les IgG de sa mère. (Cela dit, vous ne les verrez plus?) parce que il va y avoir infection, la mère va également répondre par son système immunitaire et donc les transmettre à ses enfants. Donc la rubéole c est vraiment délicat pour les grossesses? Prof : Le problème avec la rubéole, en plus, c est que contrairement à d autre anomalie chez le fœtus, ça se voit très peu à l échographie. C est un gros problème parce que pour faire une interruption médicale de grossesse, il faut avoir des signes échographiques pour vraiment spécifier l atteinte. Pour la rubéole, les atteintes avant 18 SA ne sont pas vu aux échos dans une grande majorité des cas. Le virus peut toucher n importe quel organe : yeux : cataracte, (microphtalmie, rétinopathie) cœur : persistance du canal artériel, hypoplasie de l artère pulmonaire, cerveau : anomalie du SNC, microcéphalie, oreilles : surdité unie ou bilatérale vaisseaux sanguins,

8 L infection par ce virus entraine une nécrose non inflammatoire et un ralentissement des mitoses inhibition du développement des organes. Il y a également une destruction cellulaire via un processus apoptotique qui est dû à la réplication virale dans les cellules des différents organes. Dépistage systématique Rubéole Recommandation HAS 2009 Objectif n 1 : détermination du statut immunitaire Objectif n 2 : diagnostic d une primo-infection dans une période à risque - Dépistage systématique en début de grossesse par la recherche des IgG en l absence de preuve écrite d une immunité antérieure ou de preuve écrite de 2 doses de vaccin. - En cas de séronégativité initiale : recherche des IgG vers 20 SA. - Vaccination en post-partum des femmes séronégatives. II-4. Démarches diagnostiques En début de grossesse, 1er examen prénatal (obligatoire pour toute femme enceinte), on fait un dépistage soit une sérologie sur tube sec pour rechercher les IgG rubéoliques sur un seul prélèvement ce qui montre que soit elle a été en contact avec la rubéole, soit elle a été vaccinée, en tout cas, la question c est est-ce qu elle est immunisée? Si elle est immunisée, on est tranquille. On ne va rechercher que les IgG. On ne veut pas les IgM. On ne pense pas qu elle a été en contact récemment. On veut juste savoir si elle est immunisée. En l absence d une preuve d immunité antérieure ou de preuve écrite de 2 doses de vaccin, si la patiente a un carnet qui est super bien tenu, qu elle l apporte à chaque visite, que vous voyez dose de ROR tant, 2 e dose de ROR tant vous n avez même pas besoin de faire la sérologie. Vous faites la photocopie et vous le remettez dans le dossier. Pourquoi on n a pas besoin de faire la sérologie? C est un peu notre faute de biologiste. C est qu on a des techniques qui manquent de sensibilité. Y en a qui sont très bien et qui rendront immunisé dans 99,9 % des cas mais il y a certains réactifs commerciaux qui vont vous dire que la patiente a des Ac < 10 et donc c est non protecteur et donc vous allez validez car vous êtes gynéco et pendant la grossesse vous allez vous dire «ma patiente elle n est pas protégée». Donc si vous avez la preuve des 2 doses de vaccin, ne faites pas la sérologie, car sur les résultats il risque d avoir négatif, du coup on va se dire elle n est pas protégée ou la vaccination n a pas marchée? Si, si, elle marche très bien la vaccination quand on fait 2 doses, c est plutôt notre test. Si cette situation nous arrive, c est-à-dire qu on a la preuve des 2 vaccin mais qu on a une sérologie négative ou équivoque, n hésitez pas à l envoyer au labo pour qu il l envoi au CNR rubéolique où l on demande de faire des tests complémentaires pour montrer qu elle est vraiment immunisée. Il ne faut pas qu en tant que médecin qu on se dise «toute façon les biologistes nous rendent toujours de la m» En revanche, il faut toujours garder l esprit critique en disant c est quand même étonnant, elle est vaccinée 2 fois! Y a un truc qui ne colle pas. Vraiment dialogue clinico-biologique ça nous arrive très fréquemment d aller récupérer des sérums antérieurs ou d envoyer pour des examens complémentaires pour être tranquille pendant la grossesse. De toute façon il n y a rien à faire chez une patiente qui n a pas d Ac, il y a juste à souhaiter qu elle n attrape pas la rubéole car c est un vaccin vivant atténué. Donc autant déstresser en ayant une réponse le plus tôt possible. Étudiant : Est-ce qu on peut vacciner une femme enceinte?

9 Prof : On ne vaccine pas une femme enceinte quand il s agit d un vaccin vivant atténué. On ne vaccine que s il s agit d un virus inactivé, soit des portions du virus (ex : Pour l hépatite B, on a que la protéine, on peut vacciner, ça n entraînera jamais de maladie chez la femme enceinte.) Il y a eu quelque femmes qui ont été vaccinées alors qu elle ne le savait pas qu elle étaient à trois mois de grossesse. Il n y a jamais eu de rubéole congénitale chez ces femmes vaccinées par inadvertance. Ça c est plutôt rassurant mais le principe est qu on ne le fait pas avec un vaccin atténué. Étudiant : Le vaccin est efficace pendant combien de temps? Prof : Avec les 2 doses? À vie. Une dose, ça ne suffit pas parce que y a seulement 60 % de la pop qui y répond. A 2 doses, on passe à %, c est pour ça qu on fait 2. En cas de séronégativité initiale, Si, au 1 er examen prénatal, votre femme est séronégative pour la rubéole, recherchez les IgG à 20 SA par la sérologie juste pour se rassurer. Comme on ne voit pas toujours à l écho et que dans 50 % des cas l infection est asymptomatique, on veut être sûr qu elle est encore séronégative à 20 SA. On a dit qu à partir de 20 SA, il n y a plus de conséquences cliniques chez le fœtus. Après, ces 20 SA, si c est séronégatif, il peut se passer autre chose. Schéma suivant pour résumer : Dépistage systématique lors du 1 er examen prénatal : IgG rubéolique sur un seul prélèvement Si le taux IgG rubéolique > seuil de détection=protection la femme est immunisée, pas de problème, on ne contrôle pas (sauf si doute au niveau de l étiquetage du prélèvement) Si le taux IgG rubéolique < seuil de protection patiente non immunisée 2ème test à 20 SA (6 mois de grossesse) (contrôle en cas de séroconversion). Dans le cas d une femme non immunisée contre la rubéole (et donc séronégative pour la rubéole), il faut absolument la vacciner juste après son accouchement et avant sa sortie (en vue d une prochaine grossesse). (Hyper important!) On ne vaccine pas pendant la grossesse car les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués dans cette situation. Cependant, il n y a jamais eu de cas de rubéole congénitale chez des femmes ayant été vaccinées alors qu elles étaient enceintes. Conseil de la prof : allez-vous faire vacciner contre la rubéole avec 2 doses si ce n est pas le cas! Étudiant : Quand vous dites qu elle est séropositive, c est parce qu elle a des IgG? Ouais. Et du coup c est dû à au vaccin? Prof : Le vaccin ou [...] Prof : S il y a des IgG seuls, comme la rubéole ne circule pas beaucoup en France, on considère que c est grâce au vaccin ou au fait qu elle ait fait l infection il y a longtemps. Si en revanche, vous faites un dépistage chez une femme qui arrive de Mada et qui vous dit qu elle a deux enfants en bas âge, qui ont présenté une éruption de vésicules, vous n allez pas vous contenter des IgG. Vous allez faire IgG et IgM pour se rendre compte que ces IgG sont anciennes et qu elles ne sont pas accompagnées d IgM.

10 Diagramme d apparition des Ac À J0, la patiente a un contage/rencontre avec le virus. On a une incubation qui dure environ (20j.) 15-16j. Elle est contagieuse 7j avant et 7j après l incubation. La virémie commence 7 jours avant les signes cliniques. Il y a éruption 1 cas sur 2. Elle est très contagieuse pour son enfant (considérée comme contagieuse à partir de la virémie). À partir de J16, le système immunitaire va répondre en synthétisant des Ac contre le virus (IgM rubéoliques signent une infection aigue). Les IgG rubéoliques restent à vie après une primo-infection (Ac résiduels). 2ème démarche diagnostique : lorsqu on a un contexte clinique évocateur d une suspicion de contage rubéolique remontant à moins de 15 j pendant la grossesse.

11 Description du schéma : Si la sérologie pour les IgG est > au seuil (alors que la notion de contage remonte à moins de 15j et en sachant (cf. diagramme précèdent) que les IgG apparaissent à J16) la patiente est protégée (elle est immunisée grâce à un contact antérieur avec le virus). Si la sérologie montre un taux IgG < seuil la patiente est considérée comme non-immunisée il y a donc un risque de primo-infection (et donc de séroconversion). On est juste un peu tôt pour s en rendre compte de cette probable infection avec nos tests sérologiques. C est pour cela que l on va prescrire un 2ème test sérologique 21 à 30j plus tard avec la recherche d IgG et d IgM. Pourquoi > 21j après? Parce que c est le temps minimum entre deux sérums pour apprécier une séroconversion. - Si au bout de 21j, la sérologie est négative pas de primo-infection. Mais ne pas oublier de la vacciner après l accouchement et avant sa sortie car elle n est pas immunisée. - Si on ne trouve que des IgM rubéoliques primo-infection rubéolique. Un 3 e test verra l apparition des IgG sauf si ces IgG sont non spécifiques. - Si la sérologie est positive (IgG et IgM positives) c est soit une primo-infection soit une réinfection rubéolique (à oublier car très rare). Il faut mesurer l avidité des IgG pour voir de quand date cette primoinfection. Test d avidité des IgG : permet de mesurer la maturation des IgG. Le système immunitaire (SI) synthétise des Ac d abord peu matures lors de sa première rencontre avec l agent infectieux. Lors d une réponse mémoire, on aura des IgG plus matures. La liaison Ag/Ac sera bien plus difficile à détruire. Si les IgG sont nouvellement synthétisées (rencontre récente avec le virus) : IgG dont le complexe formé avec l Ag pourra se rompre facilement. Si l infection est ancienne, on aura des IgG très affins pour l Ag. On mesure le titre d Ig en présence et en absence d urée, cette dernière étant un agent dénaturant qui va casser la liaison Ag/Ac. Avidité > 70% : infection datant de + de 3 mois < 30% : infection datant de de 3 mois Attention la datation sera impossible à partir du 2ème trimestre de grossesse c est-à-dire qu on ne pourra pas déterminer si l infection a eu lieu avant ou pendant la grossesse. D où l intérêt du sérum antérieur. Dernière démarche diagnostique : sérologie pour suspicion de contage en cours de grossesse remontant à plus de 15j. Description du schéma : On fait directement une recherche d IgG et d IgM rubéoliques. Si tout est négatif c est bon, elle n a pas été infectée. Si on a que des IgG rubéoliques infection rubéolique ancienne (car les IgM marque l infection récente, en effet, les IgM ne restent pas plus de 6 mois dans le sang) Si on a que des IgM rubéoliques primo-infection et donc un 2ème test 15j plus tard verra l apparition des IgG.

12 Si la sérologie est positive (IgG et IgM positives) primo-infection ou réinfection avec mesure de l avidité des IgG à réaliser. Attention : chaque fois qu il est possible, il faut faire un examen sérologique du cas index. Ex : une femme enceinte nous dit que son fils fait une éruption qui ressemble à la rubéole (cas de suspicion de contage < 15j). Ainsi on saura ce qu on doit rechercher chez la mère. Il faut toujours avoir le cas index, c est-à-dire prélever l enfant. Ainsi, on pourra le diagnostiquer plus facilement s il a la rubéole actuellement en faisant les IgM et IgG. Dans tous les cas, se renseigner sur une éventuelle immunisation antérieure de la patiente grâce par exemple, à un sérum antérieur à la grossesse ou datant du début de la grossesse. En effet, les sérums sont conservés pendant 1 an dans les labos (selon le Code de la Santé Publique) si sérologie infectieuse, que ce soit bactéries ou parasites. Ça concerne aussi bien les labos hospitaliers que privés. Cette durée d 1 an a été choisie justement pour couvrir l intégralité d une grossesse. Ainsi, tous les prélèvements pendant les grossesses sont conservés dans le congélateur. (Par exemple, on ne va pas garder un sérum hépariné où on a fait un ionogramme.) Donc si on a des anomalies à l écho à 5 mois de grossesse, que par exemple vous suspectez une séroconversion CMV, on peut aller rechercher le sérum à au moins 2,5 mois. Étudiant : Pour les anomalies, ce ne serait pas mieux de les garder plus longtemps (plus d un an)? Prof : Moi je trouve que c est mieux et je suis pour garder les sérums plus longtemps. Le problème c est que les congélateurs, ça coûte cher, on manque de place. Mais tout ce qui est plasma pour le suivi des patients VIH, les immunodéprimés, prélèvements sur lesquels on fait des PCR, on les garde pendant très longtemps. Là, on en a depuis et on peut faire des sérologies là-dessus. Donc, si on suspecte une infection chez une femme enceinte, ça vaut le coût de vérifier dans nos bibliothèques pour voir s il y a quelque chose qui peut nous aider. Ex : Une femme qui a une séro toxo+, qui présente IgM et IgG, autant là elle a des IgM, autant vérifier si dans une grossesse antérieure ce n était pas déjà le cas. Nous avec les gynécos et les sages-femmes dans le diagnostic anténatal, elles m appellent souvent pour dire que telle dame a eu son premier examen en ville dans tel labo. Nous on appelle le biologiste pour essayer d obtenir des prélèvements. Ça marche super bien. Il faut que ce soit bien cibler, par exemple quand on veut rechercher une avidité. Si on a un prélèvement à 7 mois de grossesse, on va pouvoir reculer maximum 4 mois en arrière, ça fait donc 3 mois de grossesse, la femme était déjà enceinte, donc c est moins intéressant. Si moi, j arrive à obtenir le 1 er sérum du 1 er examen anténatal prélevé en ville à 2,5 mois de grossesse, si je fais une avidité et qu elle est forte, je sais que l infection a eu lieu avant la grossesse. Comme ça, on règle le problème de CMV, rubéole,, ça vaut le coût de savoir ça. Étudiant : C est intéressant dans la mesure où on mène une enquête? Ouais. Pourquoi on mène une enquête? Prof : Parce qu il y a des anomalies a l écho et qu on voudrait savoir quel est le germe en cause. Déjà, est-ce que c est infectieux? Si oui, quel est le germe infectieux en cause parce que ce ne sera pas forcément les mêmes conséquences pour le bébé et [ ] parce que ça a un coût. Étudiant : IMG (interruption médicale de grossesse) c est jusqu à quand? L accouchement. IVG y a une limite du coup? Oui, c est le passage embryon fœtus. Cette limite est éthique. II-5. Vaccination En l absence d immunité vis-à-vis de la rubéole, une vaccination par un vaccin trivalent Rougeole- Oreillons- Rubéole devra être proposée en post-partum. C est-à-dire qu avant la sortie de la maternité, une femme qui est séronégative pour la rubéole doit avoir reçu sa première dose vaccinale. Il n est pas question qu on se retrouve deux ans après, la femme est à nouveau enceinte avec exactement le même problème : Est-ce qu elle va faire la rubéole pendant sa grossesse? Je vous garantis qu en tant que gynéco, si vous avez une femme que vous suivez, séronégative pour la rubéole, on n aime pas du tout ça, ça stresse, parce que déjà ça présente un risque pour l enfant et de plus, on dit qu à l écho on ne voit pas forcément les infections. A la naissance en revanche, elles peuvent être mal vécu. L allaitement n est pas une contre-indication à la vaccination. Lorsque l on vaccine, il faut s assurer de l absence d une grossesse débutante et éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination. Il n y a pas de rubéole congénitale chez les enfants nés de mères vaccinées.

13 Les recommandations vaccinales, Avis du Conseil Supérieur d hygiène publique de France (2018). Ce sont les nouvelles recommandations. Depuis début 2018, le calendrier vaccinal a changé. Il y a ce forcing pour qu on arrête d avoir des maladies dues à ces infections en France grâce à la vaccination, et tout ça parce que les gens ont oublié qu il y avait une véritable protection en se vaccinant. Ce n était pas pour enrichir les laboratoires comme on a souvent entendu dire. 1ere vaccination (filles et garçons) avec le ROR : à 12 mois 2nde vaccination (filles et garçons) avec le ROR : entre 16 et 18 mois (< 24) 2 doses de ROR chez les enfants, à un mois d intervalle, en l absence de vaccination antérieure avec le ROR. Rattrapage avec le ROR pour les jeunes filles et les jeunes femmes non immunisées. C est toujours mieux quand on est vacciné avant la 1ere grossesse. Étudiant : Oreillon et rougeole c est les mêmes problèmes pendant la grossesse? Prof : Non. Je ne vais pas vous en parler. Ces maladies-là sont toujours plus embêtant, plus symptomatiques chez les adultes. La rougeole ça peut être embêtant pour la femme enceinte. Si elle fait une pneumopathie, rougeoleuse en plus alors là, voilà. Étudiant : Si le fœtus contracte avant 18 SA, là il aura des problèmes congénitaux? Il peut y en avoir. Ce n est pas 100% des cas. Et après 18SA, c est juste qu il aura été en contact avec la rubéole? Ça aura un impact? Prof : Il n y aura pas d impact car les Ac de la mère vont passer le placenta pour résoudre l infection.

14 III. CMV : Cytomégalovirus Le CMV a des conséquences lors des périodes de transmission materno-fœtale (pré- péri- et post- natal). III-1. Carte d identité Famille : Herpesviridae Sous-famille : Betaherpesvirinae Genre : Cytomégalovirus (Human Herpes Virus-5 = HHV-5) Il y a huit types d herpès. On les a nommés de 1 à 8 en fonction de leur découverte. Taille : nm. Les herpes sont des gros virus. C est pour ça qu on peut les voir au MO. Génome : ADN db linéaire de kpb Virus enveloppé et strictement humain (hcmv) Provoque une infection latente dans les organes cibles, les monocytes et les cellules souches hématopoïétiques et peuvent se réactiver en cas d immunodépression. Pour tous les herpès virus, une fois qu on a fait une primo-infection, on ne se débarrasse jamais du virus. Pouvoir pathogène : - la primo-infection est asymptomatique dans 90% des cas chez les immunocompétents - il peut entrainer une fièvre prolongée et un syndrome mononucléosique. Il y a aussi l EBV, le VIH qui donne ce syndrome. Étudiant : Pourquoi ça s appelle syndrome mononucléosique? Prof : Il s appelle ainsi parce que sur la NFS, il y a hyperlymphocytose, des lymphocytes sont hyperactivés et plus gros que d habitude et on les a pris pour des monocytes pendant longtemps. Ça entraîne une fièvre prolongée, une angine, ganglions et fatigue intense. - maladie à CMV chez l immunodéprimé qui peut être grave et entraîner une rétinite voire une cécité, une infection d organes cibles (digestifs, cardiaques) - infection congénitale lorsque la mère fait une primo-infection pendant la grossesse. On se rend compte que ça peut être dû aussi à une réinfection ou une réactivation du CMV. Étudiant : différence entre réinfection et réactivation? Prof : réinfection = infection par une autre souche de CMV. Réactivation = c est le même virus qui va reprendre sa réplication à l intérieur de l organisme. NB : HHV-1 et 2 : Herpès simplex ; HHV-3 : Varicelle III-2. Épidémiologie Les femmes les plus exposées au risque d infection congénitale pour leur enfant sont les femmes qui sont séronégatives (pas de vaccin existant contre le CMV) et qui sont en contact avec des enfants en bas âge. En effet, les âges d acquisition de l infection (= primo-infection) présentent 2 pics : - avant l entrée en maternelle dans les collectivités comme les crèches. Les enfants s infectent et sécrètent du virus pendant des mois dans toutes les sécrétion (urines, salive, larmes, ). Elle est en contact et donc elle peut s infecter par le CMV. - à l adolescence. C est un peu comme le bébé. C est une infection par voie aérienne [...] Les gens infectés par le CMV ne sont pas forcément symptomatiques. Souvent quand on a une primo-infection symptomatique comme CMV, on a une atteinte hépatique importante. Les herpes n ont pas [ ] et du coup on peut avoir une augmentation des enzymes hépatiques. Voici les chiffres de l infection congénitale à CMV en France à partir d une étude multicentrique française qui date de 2001 et via la surveillance de près de femmes enceintes. Ces données de 2001 sont en train d être réévalué donc pas de question sur ces chiffres. On a pu constater que :

15 - 55,4% (50-65%) étaient séronégatives en France métropolitaine (alors que dans les années 90, elles étaient environ 80%). La prévalence diminue grâce à l amélioration des conditions d hygiène à 20% de femmes enceintes séronégatives à la Réunion (données non publiées 2017) - 1,4% (0,5-2%) de primo-infections pendant la grossesse - 62,5% (30-60%) de transmission du virus au fœtus au cours des 1,4% de primo-infections - Infections secondaires 1-2% des femmes immunisées (d autres souches de CMV) - 2% (0,1-3%) de transmission au fœtus dans le cas des réinfections (infection secondaire) Transmission intra-utérine du CMV Il faut se souvenir qu une femme enceinte qui a des Ac anti-cmv négatifs risque une primo-infection. Dans ce cas, il y a une transmission dans % des cas placenta avec une infection fœtale par contamination qui se fait par les cellules infectées ou par voie sanguine, une réplication chez le fœtus À partir de l infection fœtale, on aura : - soit un nouveau-né symptomatique séquelles dans 60% des cas ; décès dans 30% des cas et une évolution normale dans seulement 10% des cas. - soit un nouveau-né asymptomatique dans 90% des cas il présentera une évolution normale et dans 10% des cas un handicap tardif qui conduit majoritairement à la surdité. 60 % des surdités inexpliquées chez l enfant (sans cause héréditaire, sans cause pendant la grossesse) sont dues au CMV. Étudiant : Avec les nouveau-nés symptomatiques, les séquelles c est que crudité ou autres choses aussi? (Surdité bien sûr et pas crudité) Prof : Il peut y avoir d autres, et même beaucoup plus grave, microcéphalie,. III-3. Infection congénitale : anomalies échographiques repérables en cours de grossesse À l écho, ça se voit bien mieux qu une infection congénitale à la rubéole. Anomalies aspécifiques (pouvant être observées dans d autres infections) : - Retard de croissance intra-utérin (énormément de causes dont CMV sérologie) - Oligoamnios, hydramnios, anasarque Foteo-placentaire - Épanchement, hyperéchogénicité des anses intestinales, obstacle méconial, calcifications hépatiques

16 NB : Anasarque Foteo-placentaire visible aussi pour EB19 Anomalies évocatrices du CMV, atteintes du SNC : - Dilatation ventriculaire - Calcification périventriculaire - Microcéphalie. Maintenant en cas de microcéphalie on recherche en priorité un Zika mais en France aussi et surtout le CMV. Il faut savoir que le CMV n est jamais recherché de façon systématique chez la femme enceinte. On ne fait pas de dépistage chez la femme enceinte. Pourquoi? La plupart du temps le contexte clinique évocateur est une anomalie échographique. On fera une sérologie pour rechercher des IgG et des IgM. On ne fait pas de sérologie lors du 1er examen prénatal car il n y a pas de traitement possible. La sérologie au CMV de la femme enceinte n est pas obligatoire et n est habituellement pas réalisée. Dans les années , la société de gynéco faisait obligatoirement les sérologies CMV chez les femmes enceintes : sérologie mensuelle pour surveiller toute séroconversion (50% de femmes séronégatives). Donc au début on faisait comme la toxo, dépistage systématique. Si la femme était séropositive, ok, on ne refaisait plus de sérologie pendant la grossesse [ ]. Si elle était négative, on le refaisait tous les mois, comme pour la toxo. Cependant non seulement c était très embêtant et stressant pour la femme enceinte de faire et d attendre les résultats de ces tests, mais il n existe aucun traitement pour le CMV, donc à part regarder les échographies pour voir s il y a une anomalie congénitale ou pas, on ne peut rien faire à part faire avorter. Pour la toxo, on peut mettre sous traitement, avec antiparasitaire, pour empêcher l infection du fœtus et en tout cas pour qu elle soit la moins grave possible avec aucune séquelle au moment de la naissance. Donc, plutôt que de courir le risque d avoir un enfant avec un handicap, elles ont avorté. Mais après autopsie, on s est rendu compte que ces fœtus étaient sains. C est pourquoi les autorités ont décidé d arrêter la sérologie systématique pour CMV. En revanche, si on voit une anomalie à l échographie, on fait une sérologie IgG + IgM et peut-être on recherche le CMV dans le liquide amniotique ou on regarde un sérum antérieur!

17 Donc actuellement on en est là, pas de dépistage de CMV contrairement à toxo, rubéole, syphilis. C est pour ça qu elle met dans le titre de la diapo : Démarche diagnostic que si contexte clinique évocateur. III-4. Démarche diagnostique : contexte clinique évocateur Description du schéma : Pour la sérologie CMV, on fait IgG et IgM d emblée. On est dans un contexte évocateur. On n est pas dans un dépistage pour voir une immunité ou non. Si la sérologie est négative (IgG et IgM négatives) patiente non contaminée et non immunisée (anomalie échographique + sérologie négative exclut le CMV des causes de l anomalie) Si on n a que des IgG immunité ancienne. Si on a des signes qui peuvent faire penser, on peut aller jusqu à une PCR du liquide amniotique pour savoir si ce n est pas une réinfection. Si on a seulement des IgM suspicion de primo-infection au CMV. Il faut absolument réaliser un 2ème test dans les 15j verra l apparition des IgG anti CMV, une séroconversion, c est prouvé. Vous avez très très souvent des IgM en CMV lorsqu on a une primo-infection EBV par exemple. C est pas du tout la même chose de faire une primo-infection EBV et CMV pour la femme enceinte. EBV ce n est pas un problème chez le fœtus. Ou réactivité non spécifique des IgM qui peut être due soit à une autre infection (croisement possible entre les différents virus de la famille de l herpès) on aura alors des IgM non spécifiques du CMV. On prendra alors plusieurs éléments diagnostics en compte (diagnostic clinique, anomalies échographiques,) et on fera ici aussi la sérologie de contrôle à 15j pour voir la séroconversion et l apparition des IgG. Si 15j après, on n a pas une séroconversion, c est qu il s agissait d une réactivité non spécifique des IgM. Si la sérologie est positive (IgG et IgM positives) suspicion de primo-infection ou suspicion de réactivation. On peut être amené à rechercher l avidité des IgG sur un sérum antérieur.

18 Index d avidité des IgG Rappel : l avidité c est sur les IgG (pas les IgM)! Attention QCM L index de maturation des IgG : Plus les IgG sont récentes, moins elles sont affines, l index sera faible. Comment ça se passe? On mesure le titre d IgG en présence ou en l absence d urée. L urée c est l agent dénaturant. On va faire un 1 er test classique, on va doser un certain taux d IgG. On fait le 2 e test mais lorsqu il y a le complexe immun AgAc, on va agir en mettant l agent dénaturant. Après, on va mesurer le taux d IgG et on fait un ratio : Titre d IgG avec urée / titre d IgG sans urée On le met en %. Le ratio varie en fonction du teste utiliser mais en gros : < 30 % : infection datant de moins de 3 mois > 70 % : infection datant de plus de 3 mois Entre 30 et 70 %, on ne se prononce pas. Donc ça, c est pour le CMV : forte = > 3 mois, faible = < 3 mois. Attention! Pour la toxoplasmose, c est très différent. Si vous avez une avidité forte, on vous dira que l infection date de plus de 4 mois. En revanche, si elle est faible, on ne vous dira rien du tout parce que y a des patientes qui gardent une avidité faible pour la toxo pendant des années. Les conséquences : La datation est impossible à partir du 2 e trimestre de grossesse. Ex : si on fait une avidité au 5 e mois et qu elle est forte, on se dit que l infection CMV date de plus de 3 mois, mais est-ce que c était avant la grossesse ou pendant le 1 er - 2 e mois? D où l intérêt d un sérum intérieur. Quand vous avez plusieurs sérums pour une femme, bien sûr avec des IgG, celui que vous enverrez pour l avidité, c est toujours celui qui est le plus proche du début de la grossesse. III-5. Surveillance de la grossesse en cas de primo-infection chez la mère Si on a une primo-infection chez la mère objectivée par une séroconversion, on va faire une surveillance échographique rapprochée pour rechercher l apparition d anomalies échographiques. Donc la présence d anomalies échographiques en rapport avec une infection liée au CMV a une valeur pronostique forte. On peut réaliser une amniocentèse différée après 22 SA et au moins 6 semaines après la séroconversion pour rechercher le virus dans le liquide amniotique. On attend 22 SA car il faut que le fœtus ait une diurèse assez importante pour qu on retrouve le CMV s il est infecté. On attend ces 6 semaines après séroconversion pour éviter, dans le cas où l enfant n a pas été infecté, de nous-même aller injecter le virus dans le placenta lorsque l on fait passer l aiguille (à 6 semaines on peut le faire car on sait que la virémie de la mère est terminée). De plus, la recherche du virus dans le liquide amniotique prouve l infection du fœtus mais elle peut être négative avant 18 SA. Ainsi, une recherche de virémie maternelle est recommandée avant amniocentèse pour éviter une contamination iatrogène. La virémie maternelle, c est facile de la mettre en évidence par PCR. Ça se fait quasiment tous les jours dans tous les labos de virologie en France. D ailleurs, la PCR CMV vient de passer à la nomenclature. Avant il y avait un test où il fallait absolument venir à l hôpital. Maintenant, il y a certainement des labos de ville qui vont commencer à les faire. La spécificité et la sensibilité de cette recherche de virus dans le liquide amniotique est très importante par PCR (Sp : 96,9 97,9% et Se : 72,4 81,1%). NB : Pour la culture : Sp : 98,4-100% et Se : 72,4 78,5%. Culture cellulaire anciennement utilisée sur cellules extrêmement perméables au CMV (MRC5).

19 Surveillance de la grossesse en cas de primo-infection Description du schéma : Primo infection Surveillance échographique Échographie normale Poursuite de la grossesse Au moment de la naissance, on va rechercher chez le nouveau-né, par prélèvement de sang et d urines +++, la présence ou non du CMV via la culture et la PCR. La PCR sur les urines est à faire 3 jours de suite car l excrétion du virus est discontinue). Si la PCR est négative Rien À Signaler Si la PCR est positive on a un bilan de l enfant et une surveillance jusqu à ces 8 ans pour être sûr de ne pas avoir d anomalies tardives comme la surdité. Avant, la surveillance se faisait jusqu à 8 ans parce qu on considérait que c était la fin des apprentissages fondamentaux. Aujourd hui, on a des nouveaux tests. Avant la sortie de la maternité, on dépiste la surdité chez les enfants. Donc aujourd hui, on va certainement arrêter le suivi avant 8 ans mais il faut une preuve d infection congénitale avant de le faire. Primo-infection ponction de liquide amniotique (après négativation de la virémie maternelle et après 22 SA) PCR du liquide amniotique. Si cette PCR est positive discussion au stade de diagnostic anténatal pour voir en fonction des anomalies échographiques repérées Actuellement, on est amené dans des cas de surdité inexpliquée de l enfant à rechercher s il y a eu une infection congénitale et notamment le CMV. On voit ici la nécessité de conserver les Guthrie, gouttes de sang prélevées au talon sur papier buvard prélevées à la naissance pour rechercher des anomalies biochimiques hépatiques. Grâce à ces Guthrie, on pourra rechercher le CMV par PCR et ceci ne pourra être fait qu en CNR. La loi oblige à les conserver pendant 1 an, ça se conserve à température ambiante. Étudiant : Sur une diapo c est écrit ponction amniotique au moins à 4 semaines après séroconversion, et une sur autre 6 semaines. Prof : Oui. Franchement, c et entre 4 et 6. Vaut mieux 6. Et surtout aujourd hui vous faites une PCR chez la mère dans le sang. Si elle n a plus de CMV dans le sang, on peut faire le prélèvement amniotique. Ça reste un examen facile à réaliser.

20 III-6. Prévention Quand on ne peut rien faire, il y a des mesures d hygiènes et de prévention que les femmes doivent connaître. C est à vous de les donner. 85 % des femmes ne connaissent pas le CMV. Il faut qu elles connaissent les risques du CMV pour comprendre cette prévention. Pour la toxo, quand on leur dit qu il ne faut pas manger de la viande mal cuite, elles le comprennent très bien, elles ne le font pas pendant 9 mois. Ce serait pareil pour le CMV, la seule chose c est qu on ne leur transmet pas et c est un gros souci. Le dépistage systématique n est pas recommandé : - inconnues sur l histoire naturelle de la maladie - absence de traitement préventif ou curatif mais recherche - absence de vaccin Mesures d hygiènes universelles diffusées aux femmes enceintes : pour les femmes séronégatives ou ignorant leur statut immunitaire et mère d un premier enfant allant à la crèche, il faut : - absolument se laver les mains après tout change et toute toilette, - éviter d embrasser leur bébé sur la bouche, de sucer sa cuillère, sa tétine, éviter de prendre le bain avec l enfant (il peut faire pipi dans le bain), bien nettoyer son nez quand il a des sécrétions nasales. - Idem pour le père qui peut être infecté et le transmettre à son tour. Pour le personnel travaillant au contact d enfants de moins de 3 ans, en crèche, dans des services d enfants handicapés ou dans les services hospitaliers, il faut : - limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans. Surtout pour les femmes enceintes. Vaut mieux les mettre à préparer la cuisine plutôt qu à changer tous les enfants de la crèche toute la journée. Mais on n exclut pas une femme enceinte qui est séronégative au CMV hein sinon on ne va pas s en sortir. Donc si elles le savent, il faut les mettre à un poste où il y a moins de risque. Étudiant : Au niveau de la toxoplasmose, ça passe par le chat? Plus la plupart du temps, nos chats sont trop propres aujourd hui aha, c est surtout la viande pas cuite. Du coup comment du réservoir humain, on (peut passer?) à la viande? Prof : Y a quand même eu ça l histoire avec les selles dans la nature. En fait, il va y avoir un réservoir naturel et c est tout ce qui est taquizoïde, oosiste dans la nature qui vont être le réservoir pour les infections humaines. (Y a pas une transmission mère-enfant pendant la grossesse?)? Non, c est forcément par ingestion. Évitez que ce soit les femmes qui changent les litières des chats aussi pendant la grossesse. Étudiant : Si on a la varicelle, on ne peut pas avoir le CMV? Prof : Ah beh, non non. Si on a la varicelle on peut se faire un zona et ça n a rien à voir avec le CMV. Étudiant : La majorité des personnes sont séropositive pour le CMV? Prof : Ah bah non non, je vous ai dit, Les bébés font leur contamination en bas âge. Et quand on est en âge de procréer, on est déjà immunisé. Mas on est à 50 % de femmes en âge de procréer immunisées contre le CMV et 50 % qui ne le sont pas. Étudiant : Mais le fait qu elle soit immunisée, il peut toujours avoir une réactivation du virus du coup? Prof : Voilà. Alors je pense, le plus grave quand même, c est de faire sa primo-infection pendant la grossesse. On en est à la recherche d un vaccin anti-cmv pour éviter la transmission materno-fœtale tellement on est embêté par les conséquences que ça peut arriver.

21 IV. Erythrovirus B19 Infection Prénatale 1. Carte d identité Famille : Parvoviridae ; Sous-famille : Parvovirinae Genre : Erythrovirus Taille : 20nm (tout petit virus) Génome : ADN sb Virus nu (et donc très résistant) Tropisme cellulaire : précurseurs érythroïdes (Des globules rouges) Pouvoir pathogène : - transmission par voie respiratoire et transplacentaire - infections asymptomatiques chez immunocompétent - éruption et arthralgies chez immunocompétent - crises d érythroblastopénie chez immunodéprimé La plupart du temps (25%) l infection par ce virus est asymptomatique. Chez la femme enceinte, ce sera grâce aux anomalies visibles à l écho que l on pourra se poser la question de l infection. 2. Épidémiologie Endémique (on le retrouve partout) Petites épidémies tous les 3 à 4 ans. Séroprévalence augmente avec l âge : - 10% entre 1 et 5 ans : mégalérythème épidémique (5e maladie) - 40% entre 20 et 30 ans - > 70% après 60 ans 50% des femmes en âge de procréer sont non immunisées. Fréquence de la primo-infection si grossesse : 1/400 Passage transplacentaire dans 1/3 des cas et avortement spontané : 5% ou Mortalité chez le fœtus infecté : 9% Passage transplacentaire au moment du pic virémique chez la mère (multiplication au niveau sanguin ++) : présence de l AgP (récepteur de l érythrovirus B19) à la surface des cellules placentaires

22 Il y aura une transmission materno-fœtal, c est-à-dire un passage transplacentaire au moment du pic virémique chez la mère. Sur les cellules placentaires, on a la présence de l AgP, qui est le récepteur du Virus, ce qui facilite son passage. Risque de transmission variable selon le terme : - 0% période périconceptionnelle - 25% : SA - 60% : SA Conséquence pour le fœtus différentes selon le terme. Transmission materno-fœtale : 25-30% Délai d apparition entre les symptômes maternels et fœtaux : 2-12 semaines - Anasarque (œdèmes plus ou moins localisés ; épanchement des séreuses) environ 2 % (risque maximum au 2ème trimestre) Le B19 est responsable de 8 à 10% des anasarques non immuns - Destruction des cellules souches Anémie Insuffisance cardiaque - Hypoxie Myocardite Péritonite méconiale - Mort fœtale avant 24 SA : (2-10%) Si survie : pas de séquelles (virus non tératogène) Anasarque Foteo-placentaire : accumulation excessive de liquide dans le compartiment extravasculaire fœtal et les cavités. Elle se manifeste par un œdème, un épanchement pleural et une ascite. Anasarque 3. Infection fœtale Conséquences pour le fœtus différentes selon le terme Virus B19 est lytique pour les précurseurs érythroïdes fœtaux. Complications assez graves mais que l on peut prendre en charge lorsque le diagnostic se fait assez tôt.

23 4. Démarche diagnostique Si contage chez une femme enceinte : - sérologie IgG + IgM - si négativité, 2e prélèvement 21j plus tard (à la recherche d une séroconversion) Si signes cliniques et/ou évidence sérologique de primo-infection (IgM+) : Surveillance échographique tous les 15j (à la recherche d une infection fœtale) : - Ascite isolé/œdème modéré : suivi écho car régression spontanée possible - Si présence d un Anasarque (défaillance multiviscérale) : recherche d ADN du B19 par PCR dans le LA et dans le sang fœtal. Hb fœtale : si Hb < 8 g/dl : exsanguino-transfusion qui sauve 50% des fœtus (on transfuse le bébé). Ce sont l anémie et la destruction des précurseurs érythroïdes qui vont entraîner la mort du fœtus. - Si absence d IgM et IgG, c est que ce n est pas le virus. - Si Présence uniquement de IgM, ce serait plutôt un IgM non spécifique, car cela ne fait pas assez longtemps pour qu il n y a plus d IgG. (Le reste c est lecture de la diapo) 5. Prise en Charge 6. Prévention Absence de vaccin disponible. Dépistage systématique en début de grossesse non recommandé par le collège national des gynécologues et obstétriciens français, Car il n y a rien à faire Sensibiliser les femmes enceintes vivant au contact d enfants particulièrement en cas d épidémie pour essayer d éviter le contage.

24 V. Virus de la varicelle et du zona (VZV) Infection PRENATALE/ Infection PERINATALE 1. Carte d identité du virus Famille : Herpesviridae, sous-famille Alphaherpesvirinae Genre : Varicellovirus (HHV-3) Taille : 200 nm Génome : ADN db linéaire de 125 kpb Enveloppé (Moins résistant) Infection latente dans les ganglions sensitifs Primo-infection : varicelle Réactivation : zona Homme : seul réservoir de virus Incubation (au cours de la primo-infection) : 14j en moyenne, important à savoir pour le contage en fin de grossesse. C est un virus Herpes, donc il reste dans le corps, et très peu résistant, ce qu il fait qu il y a moins de transmission quand il fait chaud. 2. Épidémiologie Maladie bénigne mais formes sévères dans 3% cas : - âge < 1 an - âge > 14 ans : pneumonie varicelleuse (souvent hospitalisé, grave), formes neurologiques. Environ 95% des femmes en âge de procréer sont séropositives Risque de primo-infection : 1 à 5 / cas / an de varicelle pendant la grossesse Chez la femme enceinte : mortalité et morbidité significative par pneumonie varicelleuse, surtout en fin de grossesse. Donc une femme enceinte avec la varicelle risque à la fois pour le bébé, mais aussi pour elle. 3. Infection congénitale Attention à bien différencier transmission et risque fœtal, car il peut y avoir transmission durant toute la grossesse, mais sans risque fœtal à certains moments de celle-ci. Transmission materno-fœtale : à tout âge de la grossesse Risque fœtal : - < 8 SA : fausse couche (= si la mère fait une varicelle <8 SA) SA : 7% de transmission verticale et 2% fœtopathie - Après 24 SA : absence de fœtopathie (infection asymptomatique et parfois les enfants font un zona dans l enfance, Ce qui signe qu'ils ont déjà rencontré le virus). - Atteintes fœtales : o < 24 SA : Anomalies cutanées (70%). Anomalies oculaires : microphtalmie, choriorétinite, cataracte. - Anomalies neurologiques. 1/3 nouveau-nés atteints décèdent précocement. o > 24 SA : Infection asymptomatique. Zona de l enfance (Donc il a déjà les IgG).

25 4. Varicelle périnatale Dans les 4 dernières semaines avant terme Éruption chez la mère : - De J - 28 à J - 8 du terme, il y a 20% de transmission, mais pas de risque pour le bébé, elle aura le temps de transmettre les Anticorps. - De J -5 à J +2 GRAVE, il y aura 17% de varicelle grave dont 14 à 31 % de décès, les Ac maternels n ont pas le temps d être transmis passivement au fœtus, il va donc falloir éviter que la femme accouche. On voit ici qu à 40 semaines d aménorrhées, il y a eu au préalable un gros pic virémique, mais la réponse immune est encore inexistante, et se fera quand le bébé sera déjà sorti. La mère ne pourra donc pas donner ses Ac. 5. Sérologie S il y a suspicion de rencontre avec le virus (son enfant de 4 ans fait une varicelle) et un interrogatoire incertain («je ne suis pas sûr d avoir eu la varicelle» ou «je suis sûr de ne pas l avoir eu»), on fera des IgG VZV. En cas d éruption chez la femme et de doute diagnostic, ça vaut le coup de prélever le liquide vésiculaire et de faire une PCR. Pour prélever le liquide, il faut enlever la peau de la vésicule et bien frotter, «et pas seulement caresser la vésicule.»

26 6. En pratique Si contage (= risque de transmission et pas qu'elle soit infectée) varicelleux en fin de grossesse : - Éviter l hospitalisation en maternité sinon isolement (pour pas que les autres mères ou bébés chopent la varicelle) Explications : Réaliser une sérologie varicelle en urgence : - Si les IgG sont positives, c est qu elle est protégée : Avant 37 SA on va juste la surveiller Après 37 SA on ne va rien faire - Si on voit que les IgG sont négatives : Si la mère est avant 37 SA elle va avoir le temps que son système immunitaire réponde. Si avant 34 SA on évite tout accouchement prématuré, on va préférer prendre le risque que la femme enceinte incube et ait la varicelle (dans 20% des cas elle peut la transmettre au bébé mais on est après 24 SA donc pas de malformation) car on a moins de conséquences qu un prématuré (avant 34 SA). Et elle aura le temps de lui transmettre ses Ac. Donc la grossesse se poursuit. Si après 34 SA on ne retarde pas l accouchement car on a plus de risque après 34 SA qu elle fasse de la varicelle et accouche au pire moment (cf. J-5 et J+2), donc on provoque son accouchement. En revanche si les IgG sont positives finalement on ne va pas faire grand- chose... Si Après 37 SA, l accouchement se fera avant que la varicelle ne se déclare. Si contage varicelleux à risque en fin de grossesse : o Contage <36h : - Donner des immunoglobulines spécifiques en autorisation temporaire d utilisation o Contage >36h - Varicelle de la femme enceinte si éruption dans les 8 à 10j avant accouchement : TTT par valaciclovir pour essayer de diminuer la virémie, en accord avec les obstétriciens - Les Ig ne servent à rien car elles agissent en bloquant le virus avant qu il ne se réplique, et là c est trop tard Si varicelle dans les 5 j avant la date prévu de l accouchement : Éviter l hospitalisation en maternité sinon isolement contact et respiratoire «air» Essayer de retarder l accouchement pour passage transplacentaire des Ac maternels protecteurs Varicelle de la femme enceinte si éruption dans les 8 à 10 j avant accouchement : TTT par aciclovir IV

27 Bébé né dans les 5 à 7 jours suivant la varicelle de la mère ou 48 h avant la varicelle de la mère : hospitalisation + Aciclovir IV +/- Ig pendant les 10j qui suivent la naissance (Ig de moins en moins faits). Question : S il y a la varicelle, on n injecte pas d'anticorps? Réponse : Non en effet c'est trop tard. Si varicelle, comme il y a eu contage avec le virus 15j avant, il y a déjà eu plein de réplication et on a le diagnostic de la varicelle avec l'éruption varicelleuse c'est donc trop tard pour la mère d'injecter des Ac qui puissent protéger l'enfant Les recommandations des gynécos : il ne faut pas séparer la mère de l'enfant les méfaits de séparer le couple sont plus important que les risques de transmission. 7. Diagnostic biologique Si contage varicelleux chez la mère on fait une sérologie IgG + IgM dans les 9j qui suivent le contage Varicelle maternelle : Diagnostic sur les lésions (boutons) par PCR : écouvillonner des vésicules + sérologie si diagnostic clinique ne suffit pas. Varicelle maternelle dans les 24 premières semaines de grossesse se fait par PCR sur liquide amniotique après cicatrisation des lésions maternelles +++ pour éviter une varicelle iatrogène (ramené par nous) chez le bébé. 8. Recommandations vaccinales Depuis 2018 : - Pas de vaccination généralisée chez les enfants à partir de 12 mois, car on préfère que l enfant fasse sa varicelle, car on n a pas encore assez de recul aujourd hui pour savoir combien de temps ferai effet cette vaccination, si elle est à vie ou non. - Vaccination des femmes en âge de procréer sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative - Vaccination des adolescents de 12 à 18 ans sans ATCD de varicelle (Sur la diapo, mais n en parle pas) : - Vaccination post-exposition dans les 3 jours suivant l exposition à un patient avec éruption, chez les adultes - Vaccination des étudiants en première année des études médicales et paramédicales ainsi qu à l ensemble du personnel de santé, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative Efficacité : 71 % mais 95 % protection contre infections modérées et sévères

28 VI. Virus de l hépatite B Infection PERINATALE (plus gros risque d infection au moment de l accouchement si la mère est porteuse de l antigène HBS de façon chronique) Si jamais la femme enceinte fait sa primo infection pendant la grosses, il existe tout de même un risque d infecter le fœtus car la réplication est très importante et que le système immunitaire ne connait pas ce virus Famille : Genre : Taille : Génome : 1. Carte d identité du virus Hepadnaviridae Orthohepadnavirus 42 nm ADN partiellement bicaténaire, circulaire de 3,2 kb Enveloppé Pouvoir pathogène : - Hépatite aigüe (peut devenir chronique) - Hépatite fulminante - Hépatite chronique (complications) 2. Dépistage Obligatoire d AgHBs «Au cours du 4 ème examen prénatal (6 ème mois de grossesse), un dépistage de l antigène HBs doit être systématiquement réalisé» Si négatif : ne pas le refaire sauf si facteurs de risque particulier (ex : partenaire porteur de l AgHBs) Si positif : prescrire une charge virale VHB pour quantifier la réplication du virus. Car on peut être positif mais avoir un virus qui se réplique très peu ou pas du tout (porteur sain). Mais en France : dépistage non fait dans 26% des cas A. Femme enceinte Ag HBs positif Pour la mère : peu d influence de la grossesse sur VHB Pour l enfant : - Absence d effet tératogène - < 5% risque de transmission pendant la grossesse sauf si hépatite aigüe en fin de grossesse (65 à 100%) - Facteurs de risque de transmission en péri-partum (au moment de l accouchement) : CV (charge virale) élevée AgHBs et AgHBe positifs (AgHBe marqueur de la réplication virale) Infections génitales associées CV VHB de la mère > 10 8 Log UI/mL % transmission (sans la sérovaccination) 30% de transmission malgré vaccination TTT : ttt avant l accouchement pour diminuer sa CV (entre 0 ou 10 2 Log UI/mL)

29 B. Que faire pour éviter transmission? 301 enfants naissent de mère AgHBs+. Mode d accouchement est sans impact sur la transmission verticale à partir du moment où il y a eu une sérovaccination du nouveau-né. Traiter la mère si CV > Log UI/mL pendant le dernier trimestre de la grossesse car une CV diminuée ou négative au moment de l accouchement réduit les risques de transmission.

30 Il faut toujours faire la sérovaccination chez le nv-né dans les 12 premières heures même après réduction de la charge virale chez la mère, il n'y a pas de risque 0. Question : À quoi ça sert de vacciner un nouveau-né s il a été infecté pendant l accouchement? En fait c est sérovacciné. C est à dire que d une part on donner des Ig spécifiques pour bloquer le virus avant sa réplication et d autre part on vaccine pour que le système immunitaire prenne le relais. Un vaccin seul ou des Ig seules ne marcherait pas : il faut vraiment associer les deux. Le jour de la naissance (<12h) 1 dose de vaccin anti-vhb+ (EngerixB (5μg/0,5ml) ou GenhevacB (20μg/0,5ml)) 100 UI d Ig anti-hbs spécifiques en un site différent Répéter le vaccin 1 à 6 mois 1 dose supplémentaire si prématuré < 2 Kg Rechercher AgHBs et anti-anti-hbs à 9 mois 3. Traitement Anti-VHB et allaitement Les études ont montré qu être porteuse de l AgHBs n était pas une contre-indication à l allaitement surtout après sérovaccination du nouveau-né. En revanche, les TTT anti-vhb sont contre-indiqués avec l allaitement. Rapport bénéfice/risque pour la mère et l enfant : - Mère suivie par un hépatologue pendant plusieurs mois après accouchement (charge virale...) - Si allaitement, arrêter le traitement dès l'accouchement VII. Virus de l Immunodéficience Humaine (VIH) Infection PRENATALE (primo-infection pendant grossesse) Infection PERINATALE +++ Infection POSTNATALE Une femme enceinte qui est séropositive c'est surtout au moment de l'accouchement qu'elle peut transmettre donc là aussi le but c'est de traiter la mère pour diminuer la charge virale pour l accouchement. 1. Carte d identité du virus Famille : Retroviridae Sous-famille : Orthoretrovirinae Genre : Lentivirus Taille : 90 à 120 nm Génome : Virus à ARN sb (2 copies) de 9,2 Kb Virus enveloppé Pouvoir pathogène : - Syndrome d Immunodéficience acquise : SIDA - Transmission verticale : absence d effet tératogène sur le bébé et infection chronique 2. Dépistage en cours de grossesse Doit être systématiquement proposé ( obligatoire car nécessite un accord verbal du patient) à l occasion du premier examen prénatal. Afin de détecter une séroconversion pendant la grossesse, nouveau test au 6 ème mois et à l accouchement aux femmes exposées à un risque accru (partenaire séropositif ou partenaires multiples).

31 Une femme qui n est pas traitée par des antirétroviraux pendant sa grossesse à 20% de risque de transmettre le VIH au moment de l accouchement. Moins de 1% de transmission si TTT 3. Comment l éviter? Contrôle de la CV maternelle = moyen le + efficace de prévention de la transmission virale Objectif à atteindre : - CV< ,9% de transmission - CV< ,4% de transmission - CV < 50 0,3% de transmission - Transmission 0/2 259 chez femmes enceintes < 50 cp/ml avant et pendant la grossesse 2 femmes enceintes pour sont infectées par le VIH naissances par an d enfants nés de mère séropositive Femme enceinte déjà sous antirétroviraux : 90% des cas (ça a changé par rapport au diapo) - CV tous les mois pour vérifier l efficacité du TTT (ça peut augmenter à cause de l hémodilution) - Vérifier la tolérance du TTT (beaucoup de nausées à cause de grossesse mais aussi à cause du TTT qui peut modifier les concentrations) - Femme enceinte sans TTT antirétroviral - Le débuter le plus tôt possible surtout si déficit immunitaire - Acceptabilité de la patiente - Au plus tard au début du 2 ème trimestre pour avoir un CV indétectable au moment de l accouchement ce qui évite la transmission. BUT : CV < 50 cp/ml à l accouchement

32 VIII. Autres virus 1. Zika Groupe : Arbovirus Famille : Flaviridae (comme la dengue et la fièvre jaune) Genre : Flavivirus (comme la dengue et la fièvre jaune) Génome : ARN sb, pdb, enveloppé Découverte : en 1947 en Uganda 2007 : épidémie en Micronésie (118 cas) : Polynésie française ( cas) : Brésil, Caraïbes, Amériques centrale et du Sud Asymptomatique dans 80 % des cas Rash maculopapuleux fréquent dans 70-80% des cas, «syndrome dengue-like» Augmentation fréquence Microencéphalies durant épidémie de ZIKA Infections congénitales décrites entre 6 SA (Semaine d Aménorrhée) et 35 SA (microcéphalies, calcifications intracrâniennes, anomalies cérébrales et ophtalmiques) Transmission transplacentaire Transmission sexuelle possible Génome virus Zika retrouvé jusqu'à 6 mois dans sperme Virémie (virus dans le sang) courte : 3 à 5j après signes cliniques Virurie (virus dans les urines) plus longue et plus forte jusqu à 20j 80% des cas symptomatiques Pas de vaccin, pas d antiviral disponible Transmission possible par voie sexuelles surtout homme femme (fortes concentrations dans le sperme - survie de 3 mois!!!) Virus présent dans le sang, les urines, la salive, le lait Transmission +++ via Aedes aegypti et albopictus (tigre) : infection du moustique à l occasion d un repas sanguin mais sans conséquence pour le moustique Différence entre Aedes albopictus et Aedes aegypti : Aedes aegypti : dessin sur sa tête en forme de lyre A. Risque fœtale Transmission mère-fœtus Complication fœtales (environ 10% si infection pendant le 1 er trimestre T1) - Microcéphalie - Anomalie du tronc cérébral - Calcifications intracrâniennes périventriculaires et thalamiques - Ventriculomégalies - Lysencéphalie, pachygyrie, agyrie - Anomalie du corps calleux - Anomalie de la gyration - Atteintes ophtlamologiques - RCIU - Hydramnios ou oligoamnios

33 B. Diagnostic biologique - RT-PCR sang dans les 5j après début des symptômes - RT-PCR urines dans les 10j après le début de symptômes - Si > 10j : Sérologie IgG et IgM (séroneutralisation/elisa) C. Conduite à tenir * En cas de symptomatologie au retour de zone de circulation du virus Zika - RT-PCR sang dans les 5j après le début des symptômes - RT-PCR urines dans les 10j après le début de symptômes - Sérologie IgG et IgM (séroneutralisation/elisa) Dengue + Chikungunya + Zika * En cas de séjour en zone de circulation du virus Zika pendant la grossesse Sérologie IgG et IgM Zika dès le retour ou au moins 1 moins après le retour * En cas d infection à virus Zika pendant la grossesse Suivi échographie mensuel (CPDPN) * En cas d anomalie échographie RT-PCR Zika sur LA (Liquide Amniotique) * En cas de FCS ou MFIU (ou IMG) RT-PCR Zika et histopathologie des tissus fœtaux et placenta * En cas de symptomatologie néo-natale - RT-PCR Zika sang de cordon, urines < 2 jours de vie +/- salive - Histopathologie du placenta - Sérologie Zika IgM au cordon 2 Hépatite E Le virus de l hépatite E a 4 génotypes différents : 1, 2, 3 et 4. Dans les pays en voie de développement, on a principalement les génotypes 1 et 2 qui circulent. Une des populations à risque de faire des hépatites fulminantes est les femmes enceinte au 3 ème trimestre avec une mortalité pouvant atteindre 20 à 30% (surtout dans pays en voie de développement avec génotypes 1 et 2). Pathologie trouvée en France (génotype 3 et 4) : non dangereuse pour la femme enceinte contrairement aux formes rencontrées dans les pays africains/asiatiques (génotypes 1 et 2) Classiquement : - Pathologie virale rare et importée (Asie : Inde +++ ; Afrique : Algérie, Soudan, Darfour) - Épidémies (transmission féco-orale) - Hépatites fulminantes > VHA (1 à 4%) - Mortalité +++ chez femme enceinte : 20% Transmission mère-enfant 1/3 cas si H. aiguë 3 ème trimestre sévérité infection fœtus liée à sévérité infection mère Données récentes : - Identification de + en + fréquente dans pays industrialisés - Mode de contamination : Eau contaminée Aliments contaminés (fruits de mer, foie de porc, viande porc, sanglier, cerf, salaisons +++) Contact direct cochons Voie parentérale

34 3. Grippe Risque accru de complications maternelles - Hospitalisation augmentée chez femmes enceintes ayant la grippe de 1,7 à 7,9 fois - Pneumopathies virales : 10% (femmes enceintes) vs 1% (pop générale) Facteurs de gravité - 3 ème trimestre (4 à 13 % des DC) - Comorbidités (obésité, asthme) - Âges extrêmes (<18 ans et > 40 ans) - Retard au TTT Si contage grippal : TTT prophylactique par oseltamivir (Tamiffu*) - Contact étroit : même lieu de vie, face à face de moins de 1m - Contact récent : moins de 48h - Contact cas confirmé Si grippe chez femme enceinte - Confirmation biologique sur sécrétions nasopharyngées - TTT par Oseltamivir (le plus précocement possible, quel que soit : le terme, la sévérité, la présence ou non d autres facteurs de risque) - Isolement respiratoire si hospitalisation Vaccination recommandée quel que soit le terme de la grossesse

35 Groupe : Génome : 4. Entérovirus (embêtant pour le nouveau-né, pas pour la mère) Picornavirus Virus à ADN 23 types Coxsackie A. 6 types Coxsackie B. +++ Recrudescence saisonnière (fin d été, automne) Mode de transmission TME : - Voie hématogène transplacentaire : virémie maternelle. - Passage voie génitale : mère porteuse TD infection materno-fœtale et néonatale - Contage interhumain : porte d entrée digestive infection post natale A. Formes néonatales Le plus souvent asymptomatique Incubation de 3 à 5 jours (max : 1 à 14 j) - Dès les premiers jours lors de contamination fin de grossesse - De 5 à 10 j lors de contamination per-natale Tableau infection générale sans spécificité Association de troubles digestifs, éruption cutanée et méningite (hypercytose d éléments mononuclées) Évolution : favorable dans la majorité des cas Parfois formes sévères voire mortelles - Atteinte diffuse : myocardique, pulmonaire, encéphalique, hépatique, purpura thrombopénique B. Diagnostic Données épidémiologiques : région tempérée, saison (fin été, début automne), épidémie (crèche), identification du contaminateur (mère) Données cliniques : tableau de myocardite, méningite aseptique avec ou sans encéphalite +/- éruption, hépatite, gastroentérite Données biologiques : isolement et identification du virus sur prélèvements de gorge, selles, urines et LCR (RT-PCR) 5. HSV Infection génitale à HSV-1 ou HSV-2 responsable de l herpès néonatal. Contamination au moment du passage de la filière génitale au moment de l accouchement Manifestations cliniques : - Forme disséminée (lésions cutanées, atteinte viscérale) - Encéphalite - Forme cutanéo-muqueuse isolée Rare (1-5/ naissances) Séquelles ++++ Dès qu on a des lésions suspectes ou des signes de récurrence de l herpès génitale, il faut prélever les lésions de la femme enceinte puis PCR. Si PCR positive : TTT Chez femme à risque : TTT Aciclovir au 9 ème mois de grossesse pour éviter une réactivation de l herpès au moment de l accouchement et donc une infection du nouveau-né Chez bébés : prélèvements des différents sites 6. Vaccins et grossesse (TRÈS IMPORTANT) (Ce n est pas parce qu on est enceinte qu on ne peut pas être vaccinée)

36 Synthèse Dépistage systématique de la femme enceinte Si suspicion de primo-infection chez la mère rôle du laboratoire - Sérologie - Prélèvements antérieurs - Examens complémentaires Vaccination contre rubéole en post-partum chez femmes non immunisées Mesures préventives à transmettre aux femmes enceintes

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