PLACE ET INDICATIONS DE LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE TRAITEMENT ET LA PREVENTION ANTI-AGING DE BAS DU VISAGE ET DU COU Consensus Français

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1 PLACE ET INDICATIONS DE LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE TRAITEMENT ET LA PREVENTION ANTI-AGING DE BAS DU VISAGE ET DU COU Consensus Français CENTRE DE CHIRURGIE ESTHETIQUE DE LA FACE ET DU COU VERSAILLES Dr Gérard MENAGER

2 Méthodologie Aiguilles de 32 ou 30 G Prise en charge de la douleur ; utilisation de packs glacés après les injections Aucune utilité des pommades anesthésiques avant les séances Eviter les pressions ou les massages excessives de la région injectés Inutile de recommander l absence de contraction de la région injectée

3 Règle d or LA FACE est divisée en territoires anatomiques A BIEN CONNAÎTRE La partie inférieure du visage a un fonctionnement complexe MAIS il est nécessaire d envisager le traitement du bas du visage et du cou Dans sa GLOBALITE

4

5 ANGLE NASO LABIAL ET POINTE DU NEZ Un angle naso labial aigu peut évoluer vers une pointe de nez abaissée Les muscles impliqués sont la partie paramédianes des muscles : -compresseur contacteur des narines -dépresseur de la pointe du nez : raccourcit la hauteur de la lèvre supérieure et tire la pointe vers la lèvre -élévateur de la lèvre sup : élève la lèvre sup et rétracte l angle naso labial CONSENSUS : L injection de toxine dans le dépresseur nasi peut apporter un petit bénéfice Indication à éviter si demande importante de changement ou sur une pointe du nez trop dynamique

6 Narine dilatées Secondaires a la contraction du dilatateur narinaire La partie alaire du muscle nasal, dans des situations d émotion ou d angoisse augmente cet effet peu esthétique -Rares indications de la toxine : Pas dans l anti aging Hyperactivité du muscles dilatateurs Nez pinés pares rhinoplastie Traitement d appui dans le maintien des greffes cartilagineuses

7 CONSENSUS POINTE DU NEZ / NEZ DILATE POINTE DU NEZ : Une injection mediane sur l épine nasale Injections de 2 4 U par point d injection Injection perpendiculaire à l épine du nez Souvent associé avec des fillers au niveau des sillons naso labiaux Contrôle à deux semaines Efficacité très courte de 2 à 3 mois NEZ DILATE : Injection sous cutanée dans le muscle dilatateur du nez de 1-2 U par coté Si nez pincé, adjonction d acide hyaluronique Contrôle à deux semaines Peut entrainer une perte de débit aérien

8 Sillon naso labial Le consensus est unanime : Inutile et risqué

9 Lèvres et région péri orale Les muscles du contour de la bouche, responsables des ridules péribuccales sont les élévateurs et les dépresseurs avec une interdépendance anatomique et d importantes fonctions : Le muscle orbiculaire de la bouche, muscle circulaire entourant les lèvres, les ferment et les joignent les lèvres, initiateurs des ridules péri orales l élévateur de la lèvre supérieure er le petit zygomatique dilatent la bouche et rétracte et éverse la lèvre supérieure et renforce la commissure labiale.

10 Lèvres et région peri orale Au niveau de la commissure labiale, 6 muscles entrecroisent leurs fibres : le grand zygomatique agit en dilatant la bouche, et élève la commissure labiale symétriquement pour sourire et unilatéralement pour se moquer L élévateur de l angle de la bouche dilate et élève la commissure labiale le risorius dilate la bouche le dépresseur de l angle dialte aussi la bouche et déprime la commissure labiale le buccinateur tire en arrière la commissure le dépresseur de la lèvre inférieure, partiellement responsable de la dilatation de la bouche,et de la dépression et de l éversion des lèvres

11 Les rides verticales dues à l âge ou au tabac sont une des demandes les plus fréquentes des patients à ce niveau L hypertonicité du muscle orbiculaire est grandement responsable, associé à l action de muscles plus accessoires. Ce traitement obtient le consensus thérapeutique En cas de traitement de la lèvre supérieure, il est conseille de traiter simultanément la lèvre inférieure pour équilibrer la diminution de la force de contraction musculaire Attention à ne pas altérer la fonction du muscle NE PAS TRAITER les professionnels de la voix : Chanteurs, musiciens, enseignants C est une zone délicate à traiter car les muscles font partie intégrante des fonctions essentielles(mastication, déglutition, articulation, et mimiques) Les injections doivent être symétriques, bien dosées et très précises afin d éviter un affaissement excessif du dépresseur médian

12 consensus Le traitement de la partie inférieure de la bouche est un élément essentiel dans la recherche d équilibre du 1/3 inférieur du visage mais il suppose une approche prudente L injection dans cette région et plus particulièrement dans la région sous labiale inférieure est plus efficace mais plus risquée car près de l orbiculaire et du dépresseur inférieur Il est plus prudent d injecter superficiellement, plus externe et plus bas pour eviter un effect indésirable.

13 Site d injection peri oral CONSENSUS : lèvre sup 4 sites lèvre inférieure 2 4 Sites Max 1U/site Total de 4U pour la lèvre supérieure au premier essai Injection hypodermique Traitement associé avec fillers, peeling, lasers, chirurgie dans un deuxième temps.

14 Les lignes marionnette et de dépresseur de l angle de la bouche Elles correspondent aux rides obliques irradiant vers la commissure Elles sont dues à l hyperactivité du m/ dépresseur de l angle de la bouche Le point d injection idéal se situe à 1/3 de la ligne verticale de la région inférieure buccale sous le foramen mental Souvent associé à des fillers dont l efficacité est prolongé par la l effet de la toxine

15 Consensus 1 injection par région sous orale 1-2 U par coté pour l injection la plus haute 2 U pour l injection la plus basse Injection la plus haute : injection superficielle hypodermique à 1cm du coin de la bouche et à 2 cm d une ligne verticale passant par ce point Injection basse : 1 cm au dessus du bord de la mandibule à l intersection de la ligne tracée entre le bord externe de l alaire et le coin e la bouche Prendre en considération le traitement du platysma Envisager un traitement complémentaire par fillers 2 semaines après Eventuellement réinjection si nécessaire 2 semaines après

16 CONSENSUS : traitement du sourire et de la grimace Injection 2 cm sur une ligne horizontale passant par le coin de la bouche 2U par injection Injection sous cutanée (3-4mm) Injection avec un angle externe de 30 de la peau Injection complémentaire d acide Hyaluronique haute densité plus tard Révision 2 semaine après si besoin

17 SOURIRE GINGIVAL l excès visible de la muqueuse gingivale lors du sourire est inesthétique. Il est dû à l hypertonicité u muscle élévateur de la lèvre supérieure. Il existe des interactions musculaires à ce niveau qui suppose un traitement conservateur Le traitement par la Toxine est une BONNE ALTERNATIVE moins invasive que la chirurgie et donnant de bons résultats Consensus 1cm au dessus de l insertion nasal 1 2 U par coté Injection profonde

18 Indications spéciales sur les Muscles péribuccaux Traitement des rides para commissurales LE RISORIUS est responsable du sourire et de la grimace LE ZYGOMATIQUE agit en conjonction aves les muscles élévateurs de l angle de la bouche et dilate celle ci et élève la commissure labiale. La correction de l asymétrie peut apparaître comme une application miraculeuse et particulièrement chez les patients refusant la chirurgie: - traitement du spasme de l hémiface - section du nerf facial - anomalie congénitale DANS LES ASYMETRIES FACIALES, possibilité d un nouvel équilibre de la face grâce au traitement à la TOXINE MAIS PRUDENCE REQUISE ET DOSES ADAPTEES POINTS PAR POINTS

19 CONSENSUS injection du ZYGOMATIQUE Injection à l intersection de la ligne passant par la ligne du cantus externe et la commissure et l horizontale passant par la racine de la columelle -Injection de 1 2 U, sous cutanée(2-3mm) vers un angle de 30 vers le haut et à l'extérieur à côté de l'axe de muscle -Eventuellement réinjection 2 semaines après

20 RE TENSION DU BAS DU VISAGE ET MASSETER Le muscle masséter est essentiellement impliqué dans la mastication et dans la fermeture de la bouche. Une hypertrophie de ce muscle peut entrainer un aspect carré de la mâchoire. La Toxine à ce niveau permets de : -réorganiser le bas du visage en diminuant l hypertrophie de ce muscle - et mets en relief le menton améliorant ainsi l éclat du visage. En outre, il améliore le placement des dents et la fermeture buccale. Une indication privilégiée est le bruxisme. Une autre indication esthétique en vue d améliorer l ovale du visage

21 CONSENSUS INJECTIONS : 1 à 5 SITES DOSES : 18 à 30 U dans le masséter de chaque coté Injectons dans la moitié inferieur du masséter avec une aiguille de 30 G Injection au moins à 1 cm des limites du muscles et sous une ligne passant par le bord inf du méat auditif externe et la partie moyenne de la lèvre supérieure Injection intramusculaire profonde au contact de l os et perpendiculaire à la peau Traitement complémentaire de l étage moyen par des filaires pour obtenir une bonne triangulation Eventuel revisite par une réinjection de 10 à 20 UI de chaque coté Prévenir de difficulté à mâcher. Attention a la parotide

22 LE MENTON Le muscle du menton élève le menton Il augmente la dépression entre le menton et la lèvre inférieure donnant une impression de tristesse, de doute ou d angoisse. C est une bonne indication d injection BASSE pour éviter la diffusion au niveau du dépresseur de la lèvre inférieure. CONSENSUS 2 Points d injection de chaque coté à 5 mm de la protubérance Injection perpendiculaire et profonde Trt complémentaire par filer

23 Le Platysma Sa contraction entraine un plissement de la peau du cou, déprime le bas des joues, légèrement la lèvre inférieure et tire les commissures labiales en dehors et en bas. En vieillissant les lignes du cou et les plis plastysmales deviennent plus proéminentes. La Toxine agit de façon VARIABLE sur ces lignes en fonction des patients qui doivent être sélectionnés : bonne élasticité cutanée et minime ptose graisseuse sous mentale : jeunes patients ou ayant déjà subi une chirurgie de re tension.

24 Le PLatysma Penser au moment de l injection à -épargner les gros vaisseaux et les nerfs - prendre garde au pharynx et au SCM Les injections sont superficielles car risques de dysphagie et dysphonie Aucun EFFET sur le lifting du contour du visage, et sur les lignes horizontales du cou En aucun cas, substitut de la Chirurgie, mais complémentaires pour le traitement des bandes platysmales résiduelles après lifting

25 CONSENSUS PLATYSMA Dessiner le bord postérieur du platysma en position dynamique et injecter tous les deux cm le long de cette marque. 2 à 4 injection par corde 2U par point d injection tenant compte du degré de tonicité Max de 50 u pour l ensemble du cou Injection intramusculaire superficielles Révision après deux semaines

26 DISCUSSION Du point de vue esthétique, on a pu constater que le vieillissement de la face et du cou consiste en - une perte de volume et un affaissement par perte de la graisse sous cutanée, perte de l élasticité de la peau et distension du platysma. Ceci entraine un ptosis et une perte de l ovale. Nécessité d une correction multi dimensionnelle, dynamique et volumétrique. La toxine, en immobilisant les muscles aide à changer la dynamique musculaire La chirurgie et les fillers aidant plus au niveau volumétrique

27 Discussion On a remarque aussi : - l amélioration et la prolongation de l effet des fillers par injection de la toxine. - la possibilité d utilisation d autres procédés (laser, chimie, chirurgie ) pour parfaire les résultats. Force est de constater que le traitement du vieillissement du bas du visage est plus complexe que le haut. (complexité des muscles agonistes et antagonistes) Importance de la compréhension préalable de la physiologie et du fonctionnement des muscles à traiter Nécessité d adapter à chaque patient un protocole en fonction de son ethnie, de son type de peau et de la demande du patient.

28 CONCLUSION L association de la toxine Botulique et des fillers bien indiquée se révèle comme étant une alternative au traitement chirurgical dans le cadre du traitement Anti aging. Elle prend désormais une vraie place dans les protocoles thérapeutiques. Elle suppose des mains entrainées, ayant une bonne connaissance et compréhension du fonctionnement des muscles de la face et du cou ainsi qu une parfaite connaissance de la pharmacocinétique des produits injectés Ainsi qu un bon discernement des indications en fonction des patients.

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