DETECTION DE LA MALADIE CORONAIRE en Dr Dubart, CH Béthune 2010

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1 DETECTION DE LA MALADIE CORONAIRE en 2010 Dr Dubart, CH Béthune

2 Pourquoi faire? Pour qui? Comment? Les Diabétiques... 2

3 POURQUOI FAIRE? - 1ere Cause de Mortalité Pays développés - Réduction incidence des IDM - Réduction I Cardiaque DONC Augmenter espérance de vie 3

4 - Approche anatomique PRINCIPES - Approche physiologique +++ Authentification présence ischémie myocardique Diagnostic (classification sous groupe à risque bas, intermédiaire ou élevé) Stratification pronostic du risque vital (critères bien établis de sévérité de l ischémie) «CE QUI NOUS IMPORTE N EST PAS L IMAGE D UNE STENOSE MAIS SON RETENTISSEMENT FONCTIONNEL» 4

5 POUR QUI - Syndrome douloureux thoracique chronique - Replace la clinique et l interrogatoire au centre de la stratégie diagnostique Etablir probabilité pré-test

6 EXAMEN = TEST DIAGNOSTIC - Dépistage systématique : inutile, coûteux et dangereux - Probabilité pré test - Probabilité post test - Sensibilité, spécificité, VPN, VPP... Comment s en affranchir : Ratio de vraisemblance! 6

7 EXAMEN = TEST DIAGNOSTIC - Dépistage systématique : inutile, coûteux et dangereux - Probabilité pré test - Probabilité post test - Sensibilité, spécificité, VPN, VPP... Comment s en affranchir : Ratio de vraisemblance! Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275 6

8 EXAMEN = TEST DIAGNOSTIC - Dépistage systématique : inutile, coûteux et dangereux - Probabilité pré test - Probabilité post test - Sensibilité, spécificité, VPN, VPP... Comment s en affranchir : Ratio de vraisemblance! Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275 6

9 EXAMEN = TEST DIAGNOSTIC - Dépistage systématique : inutile, coûteux et dangereux - Probabilité pré test - Probabilité post test - Sensibilité, spécificité, VPN, VPP... Comment s en affranchir : Ratio de vraisemblance! Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275 6

10 IRM CORONAROGRAPHIE EPREUVE EFFORT PATIENT SCANNER CORONAIRE SCINTI MYOCARDIQUE ECHO STRESS 7

11 EPREUVE EFFORT - Excellent +++ 1ere intention - Facile, disponible - Tapis roulant > cycloergomètre Limitations : - Effort max obligatoire - Physique ++ - Femmes (50%) - Troubles ECG préexistants (BBG, HVG..) 8

12 SCINTI / ECHOGRAPHIE Sensibilité Spécificité n. Études n. Patients Technique (Range) (Range ECG d effort Tomoscintigraphie (73-98) (53-96) Stress Echo (40-100) (80-95) Lee TH and Boucher CA. N Eng J Med 2001;344:

13 METHODOLOGIE : STRESS Effort : post-effort décevant mais récemment pereffort ++ Dobutamine - Atropine (++) Dipyridamole : 10

14 VALEUR PRONOSTIC Survie actuelle sans décès, IDM, angor instable ou revascularisation Scinti d effort Echo d effort Défect de perfusion < 15% Défect de perfusion > 15% ExICS < 1.4 ExICS > 1.4 Olmos et al. Circulation 1998 ;98 :

15 LIMITATIONS Scintigraphie Echo de stress Très sensible ++ Etude perfusion ++ Résolution spatiale - Paroi inférieure - Opérateur dépendant - Très spécifique ++ Etude contractilité ++ Résolution spatiale ++ paroi latérale - Opérateur dépendant ++ Nouveauté echo stress + contraste

16 ECHO STRESS (DOBUTAMINE + CONTRASTE) - Opérateur dépendant - Etude contractilité - Etude de la perfusion Sensibilité = 90%, Spécificité = 90% 13

17 ANGIOSCANNER CORONAIRE - Approche anatomique - Limitations : résolution spatiale calcifications - Très haute valeur prédictive négative+++ - Scanner normal réduit la probabilité posttest d une EEffort ( positive ou négative) à 0% 14

18 ANGIOSCANNER CORONAIRE Etat de l art en Probabilité pré-test intermédiaire ET patient incapable effectuer Epreuve Effort - Test ischémie non interprétables ou litigieux - Non indiqué si haute probabilité pré test 15

19 ANGIOSCANNER CORONAIRE Futur... - Etudes en cours apport pronostique - Adjonction étude de la perfusion. «PET CT scan», technologie hybride. Traceur 82Ru : pas AMM encore imparfait. Traceur 18F BMS : phase étude 16

20 PATIENTS DIABETIQUES - Mortalité : 85% Ischémie myocardique - Notion Ischémie silencieuse Recherche Maladie coronaire séduisante : - QUI? - QUAND? - COMMENT? REGISTRE IDM CHB : 30% DIABETIQUE EUROASPIRE : 20% 17

21 QUI? Diabète de type 2 asymptomatique à haut risque nécessitant la recherche d une IMS Si âge > 60 ans ou diabète connu depuis plus de 10 ans et ayant au moins 2 FR : dyslipidémie : CT > 2,5 g/l et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/l, HDL CT < 0,35 g/l, TG > 2 g/l et/ou traitement hypolipidémiant* ; PA>= 140/90 mmhg ou traitement hypotenseur ; tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans accident cardiovasculaire majeur avant l âge de 60 ans dans la parenté du premier degré. Diabète de type 2 ayant, quels que soient l âge, l ancienneté du diabète ou le niveau des FR soit une AOMI et/ou un athérome carotidien ; soit une protéinurie. Diabète de type 2 ayant, quels que soient l âge, l ancienneté du diabète: une microalbuminurie avec au moins 2FR. 18

22 COMMENT? 19

23 COÛT DU DEPISTAGE Epreuve Effort Scinti myocardique Echo Coeur Echo stress Coronarographie : euros : euros : euros : euros : 687 euros 20

24 CONCLUSION Bassin de population à risque Sous diagnostiquée Stratégie raisonnée ++++ Prévention 21