GÉNÉRALISTEG (tentative d instruction d

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1 LE MÉDECIN M GÉNÉRALISTEG (tentative d instruction d au sosie) Lorsqu un un sujet entre dans mon cabinet, j essaye j autant que faire se peut, de voir si le problème de santé posé est rattachable à une maladie éliminable. Je fais cette tentative systématiquement. C estc une chose que je ne faisais pas il y a quelques années. J ai utilisé comme structure porteuse de l exposl exposé la partie de la galerie de cas qui est destiné à la correspondance avec les médecinsm du réseau r qui ont une demande.

2 DEMANDE DU MÉDECINM PARCOURS DE CONSTRUCTION DE LA RÉPONSER : 1) L atteinte est-elle susceptible d avoir d une origine professionnelle? 2) À quel risque PAR (nuisance) cette atteinte peut-elle être imputée? 3) Ces risques PAR sont-ils présents dans les postes de travail du sujet? 4) L atteinte peut-elle être imputée à d autres facteurs notables non professionnels? 5) D autres données de type épidémiologiques confirment-elles l imputabilité de la maladie au risque PAR? ENQUÊTE PROFESSIONNELLE (le pôle p local) L enquête, c est c un problème que je ne peux résoudre r seul. La conscience de cela est un changement fondamental. En conséquence je dois formuler le problème que je souhaite résoudre r pour tous les acteurs susceptibles d intervenir d dans le processus d identification d et d élimination de ce type de maladies y compris le patient. Nous considérons qu il y a quatre groupes d acteurs d concernés, et donc un langage d'interface à utiliser. La conscience de cela est aussi un changement.

3 DEMANDE DU MÉDECINM (profil pathologique du patient) Le «profil pathologique» est une façon de caractériser le sujet entier. C est un exercice indispensable pour que le cartographe et aussi les autres acteurs voient le sujet. C'est ce que le médecin garde en mémoire à propos de son patient et qui n'est pas dans ses archives. Avant je ne faisais pas de profil, je le gardais dans ma tête. Un autre changement réside dans la formulation écrite de ce profil. En échange je suis demandeur en retour de voir la situation de travail concrète réelle dans son ensemble

4 L atteinte est-elle susceptible d avoir d une origine professionnelle? D une part, préciser du mieux possible la physiopathologie bronchique présentée par le sujet, BPCO ou asthme vieilli, avec comme arrière-pensée, la recherche d une broncho constriction paroxystique, c est-à-dire une reprise de l interrogatoire, des EFR recherchant la broncho constriction, D'autre part l'utilisation d'une procédure spécifique, la recherche dans le sang d immunoglobulines spécifiques, après recueil des étiquettes afin d avoir une demande ciblée en direction du laboratoire.

5 À quel risque PAR (nuisance) cette atteinte peut-elle être imputée? Je sais par expérience et par contact répétés avec le cartographe, ce qui signifie qu'avant je n'avais pas d'éléments suffisants avant de le fréquenter, qu il faut vérifier en priorité chez ce type de peintre industriel qui fait aussi du sablage, dans ce secteur de la pétrochimie, dans la zone industrielle qui nous occupe, le contact avec des peintures polyuréthanes et des durcisseurs contenant des isocyanates. Je donne cette indication au cartographe. Mon expérience est le fruit de ces contacts mais aussi le résultat de la manipulation d un livre d un médecin du travail italien, Candura, Technologie industrielle à l'usage de ceux qui sont interressés à la médecine du travail, introduit par le cogniticien, dont la structure est particulière en ce sens qu il permet à des médecins de voir différents procédés technologiques et d un livre de toxicologie industrielle qui devient très utile lorsqu on possède le premier.

6 Ces risque PAR sont-ils présent dans les postes de travail du sujet? On demande au sujet de récupérer les étiquettes des bidons avec lesquels il procède à un mélange pour obtenir la substance à pulvériser, je note qu il réalise cette opération sans masque. C est une demande que j ai appris à faire et que je n avais pas appris dans mes études. La récupération des étiquettes confrontées au manuel de toxicologie Lauweris va confirmer la manipulation des produits suspectés. Cette correspondance à ce point du raisonnement me confirme que le soupçon était fondé. L interrogatoire en présence de l épouse qui va servir d interprète et aussi de témoin de vérification pour la récupération des symptômes va mettre en évidence la survenue à distance de l exposition (environ 6h de façon quasi systématique) de crises de dyspnée plus intenses sans que le patient se considère lui comme étant en état de crise (qui signifie pour lui étouffement intolérable). Cette rend bien plus difficile le rapprochement avec le milieu de travail.

7 L atteinte peut-elle être imputée à d autres facteurs notables non professionnels? La consommation de tabac peut-être évaluée à 15 années paquets Il n existe aucune notion d asthme familial héréditaire. La recherche d immunoglobulines spécifiques RAST s avère négative. Cet examen qui peut s avérer précieux en cas de résultat positif ne permet pas d éliminer le diagnostic d asthme allergique s il est négatif, perte de la réactivité spécifique du sérum du sujet avec le temps ou absence de réponse sérologique sont toutes deux possibles. EFR est confiée au service spécialisé du CHU Nord avec demande de test à la métacholine pour repérer une hyperréactivité bronchique. Les résistances des voies aériennes centrales s avèrent trop élevées pour réaliser ce test qui est contre-indiqué dans ce cas, la réversibilité aux bêta 2 mimétiques signe la broncho constriction.

8 D autres données de type épidémiologique confirment-elles l imputabilité de la maladie au risque PAR? L existence du tableau de MP n 62 sont la démonstration que ces données existent, mais ce n est qu après la découverte de ce premier cas que d autres médecins du réseau ont appris à diagnostiquer d autre cas. A ce jour 6 cas nouveaux ont été repérés. Ce qui confirme l existence du problème. C est un changement.