COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE LOCHES

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE LOCHES 1, rue du Docteur-Martinais LOCHES SEPTEMBRE 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ NOVEMBRE 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.16 II.2 Modalités de suivi...p.16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I II DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ...p.17 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ...p.17-2 / 18 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 18 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 18 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 18 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 18 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 18 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Centre hospitalier de Loches Ville : Loches Département : Indre-et-Loire Public Centre hospitalier Région : Centre 35 lits de médecine, 21 lits de chirurgie, 30 lits de soins de suite, 8 places d hôpital de jour médicochirurgical auxquelles s ajouteront 15 places de psychiatrie au 2 e semestre Deux sites : le site, rue Martinais, accueille les services de court séjour, le plateau technique, les services administratifs, et le site de Puygibault pour le moyen séjour, les services techniques, la cuisine centrale, la blanchisserie. Un pôle important (EHPAD de 225 lits) de personnes âgées se trouve également sur ce site. Médecine, chirurgie et soins de suite. Urgences médicales et chirurgicales, consultations externes de médecine, de chirurgie et de psychiatrie, soins ambulatoires. Conventions avec le CHU de Tours en chirurgie, en ophtalmologie, en gynéco obstétrique, en psychiatrie et pour l antenne du SMUR. Convention avec l hôpital local de Châtillon-sur-Indre en ophtalmologie. Les patients sont originaires pour 40 % de la ville de Loches ou de ses environs, 40 % du département, les autres du département de l Indre. -8 / 18 -

9 Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu L établissement est en complète rénovation : un nouveau bâtiment, sur le site de Puygibault, ouvert fin 2004, a permis de doubler la capacité des soins de suite ; 60 lits d EHPAD sont effectifs depuis mars Sur le site de Martinais, les lits d hospitalisation, les consultations externes, le plateau technique seront à terme (fin 2008) installés dans des locaux neufs ou rénovés. -9 / 18 -

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre Hospitalier de Loches, sis 1 rue du Dr Martinais,37600 LOCHES. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 23 janvier Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 11 au 14 avril 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Septembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 18 -

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient font partie des axes prioritaires de l établissement. La charte du patient hospitalisé est affichée et diffusée par le livret d accueil et le site intranet. Un référent «droits et information du patient», chargé de former les professionnels, d actualiser le livret d accueil, et de coordonner les demandes d accès aux dossiers des patients, a été désigné. Les professionnels sont sensibilisés au respect de l intimité et de la confidentialité ; des actions d améliorations sont mises en place. Les patients reçoivent une information compréhensible et adaptée sur les conditions de séjour, les soins et les actes médicaux ; les résultats des enquêtes de satisfaction et les questionnaires de sortie en attestent. La traçabilité des informations reçues et du consentement éclairé du patient sera à systématiser. La mise en place récente d un registre des plaintes dans chaque service et de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge renforce le dispositif de prise en compte des droits des patients. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient fait l objet d une politique récente, mais active. Le dossier est devenu l élément principal de la coordination des professionnels autour du patient. Son informatisation, partielle actuellement, est envisagée à moyen terme. Il fait l objet, régulièrement, d adaptation, d actualisation et d amélioration pour le respect de la confidentialité et la traçabilité des informations. Un guide d utilisation du dossier de soins est à disposition des professionnels. La conformité des prescriptions médicales n est pas toujours respectée ; elle est à généraliser. Les renseignements médicaux dans le dossier du patient sont irréguliers, en particulier en chirurgie ambulatoire ; ils sont à systématiser. L archivage et le suivi du circuit du dossier sont organisés et fiables ; les locaux d archivage actuels devront être sécurisés. L évaluation du dossier du patient, déjà engagée ponctuellement et partiellement, est à développer pour maintenir la dynamique d amélioration du dossier déjà amorcée. -11 / 18 -

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement ( ), relayé par le CPOM ( ), ainsi que les orientations générales présentées aux instances en janvier 2005 en vue du futur projet d établissement (fin 2006), définissent l organisation de la prise en charge du patient. L important projet architectural de construction et de rénovation en cours va renforcer une politique hôtelière déjà engagée. Les professionnels sont particulièrement sensibilisés aux notions d accueil et de respect de la confidentialité ; des actions d amélioration ont été menées dans ce sens. La continuité des soins est assurée ; elle est à renforcer par une meilleure coordination des professionnels, par une évaluation systématique de l état de santé du patient plus particulièrement en chirurgie ambulatoire et une traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. Certaines prises en charge spécifiques sont particulièrement bien structurées : les conduites addictives, la cancérologie, la diabétologie, les soins palliatifs. Le travail en réseau avec les services de maintien à domicile est à souligner. Un conseil de bloc opératoire, mis en place en 2002, est à réactiver ; il s appuiera sur la charte du bloc en cours de rédaction. Les règles de bon fonctionnement entre la pharmacie et les services de soins se développent progressivement ; des éléments du circuit du médicament sont à sécuriser : la conformité et les transcriptions des prescriptions médicales, l organisation des armoires à pharmacie dans les services de soins. L organisation de la prise en charge du patient en fin de vie et du patient décédé fait l objet d attention particulière ; des formations sont organisées, des professionnels qualifiés sont disponibles. L établissement devra garantir le constat médical du décès, en particulier la nuit. Des évaluations ponctuelles sont réalisées ; elles sont à poursuivre pour renforcer une dynamique d amélioration engagée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité En l absence du futur projet d établissement dont l élaboration va être engagée prochainement, le cadre du fonctionnement du centre hospitalier de Loches est fixé par une note d orientations stratégiques préparatoire au projet d établissement et par un schéma directeur en cours d élaboration. À chaque consultation sur les projets institutionnels, les professionnels se mobilisent largement marquant ainsi leur attachement à l existence de leur établissement et au maintien de son rôle de proximité. De nombreux supports de communication existent : site Internet et intranet, comptes rendus de réunions, journées portes ouvertes ; d autres sont envisagés : élaboration de livrets d accueil pour les nouveaux agents et les stagiaires et d un journal interne, sans réelle politique de communication. Celleci reste à formaliser et à organiser. L établissement utilise les outils traditionnels de suivi d exécution budgétaire, sans accès systématique des professionnels aux tableaux de bord. La mise en place, en janvier 2007, d une organisation de l établissement en pôles d activité va permettre d impliquer les professionnels et les secteurs d activité par des outils de gestion adaptés. Une démarche d amélioration continue de la qualité dans le domaine du management de l établissement est à mettre en place. -12 / 18 -

13 I.5 Gestion des ressources humaines La politique sociale de l établissement sera prochainement formalisée dans le cadre d un projet social en cours de réflexion. Le climat social et les relations sociales sont considérés par les partenaires sociaux et les instances comme actifs et positifs. La commission médicale d établissement exerce ses compétences en matière de recrutement ; l élaboration d un plan de formation médicale est envisagée. La gestion des ressources humaines est assurée de manière dynamique et adaptée aux besoins de l établissement. La généralisation des fiches de fonction et des fiches de tâches est en cours. Une procédure d accueil des nouveaux agents reste à formaliser. L évaluation des personnels est actuellement hétérogène et non systématique, sans procédure formalisée. Dans le domaine de la formation continue, l établissement, depuis plusieurs années, a priorisé les préparations aux concours et les formations diplômantes. Les formations relatives au développement des compétences devront être développées, essentiellement en hygiène et en sécurité. L amélioration des conditions de travail figure dans la note d orientations stratégiques de 2005 ; plusieurs actions ont été conduites, mais aucun plan annuel n est actuellement formalisé. L implication du médecin du travail permet une approche dynamique de l amélioration des conditions de travail. L évaluation de la gestion des ressources humaines est à développer. I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique de l établissement en matière de gestion des fonctions logistiques est structurée et dynamique. Les fonctions logistiques sont organisées et leur mise en œuvre a fait l objet de nombreux protocoles écrits, appliqués et contrôlés dans leur exécution. Les professionnels sont associés à la gestion des fonctions logistiques au niveau de l analyse de besoins, du choix des matériels, des tests et essais mis en œuvre. Les maintenances préventive et curative, la fonction transport, la fonction bionettoyage, la gestion des déchets et la blanchisserie sont opérationnelles. L établissment devra étendre la démarche HACCP (hazard analysis control critical point) jusqu au lit du malade. L établissement s est organisé pour assurer la sécurité des biens et des personnes. Le rythme des formations des agents à la sécurité incendie n est pas optimal ; il doit être renforcé. L évaluation des fonctions logistiques, partiellement engagée, reste à formaliser et à poursuivre. I.7 Gestion du système d information La politique du système d information est en cours de formalisation. Les nombreux logiciels mis en place ainsi que le parc informatique important répondent aux besoins des utilisateurs. Les instances sont associées aux choix des équipements. Un système de recueil des dysfonctionnements des équipements informatiques et des interventions est en place ; il participe à la dynamique d amélioration de la qualité. -13 / 18 -

14 La sécurité concernant les données médicales peut être améliorée. La formation des professionnels à l utilisation des nouveaux outils est à organiser ainsi que l évaluation de la satisfaction des utilisateurs. Le rôle du DIM dans l évaluation doit être conforté. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a intégré la démarche qualité dans le premier projet d établissement et les orientations stratégiques définies en 2005, en vue du futur projet d établissement. Il s est doté d une structure qualité, de personnel qualifié et a élaboré un plan d actions d amélioration priorisées. Les recueils des besoins et de la satisfaction des patients sont réalisés depuis quelques années et ont conduit à des actions d amélioration. La gestion des réclamations et des plaintes vient d être organisée. La gestion documentaire, sous la responsabilité de la responsable qualité, est opérationnelle. Sans véritable programme de prévention des risques, des actions ont toutefois été menées : élaboration du document unique, mise à disposition des fiches de signalements en hémovigilance, en matério- et pharmacovigilance, diffusion récente d une fiche de signalement des événements indésirables. L engagement des professionnels dans une dynamique qualité est objectivé par les nombreuses actions pluridisciplinaires conduites et par leur implication dans les divers groupes de travail. La mise en place envisagée d une gestion coordonnée des risques va permettre à l établissement de définir un programme de prévention des risques et d en organiser l évaluation. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle sont en place dans l établissement. Les correspondants ont été nommés après désignation par la CME. Les professionnels chargés de l hémovigilance et de la matériovigilance sont particulièrement motivés. La qualité de l organisation de la sécurité transfusionnelle est à souligner : protocoles, formation des professionnels, évaluations régulières, contrôle des dossiers transfusionnels. La formation des professionnels est à renforcer plus particulièrement en matériovigilance et en pharmacovigilance ; celle-ci reste peu opérationnelle. L évaluation, engagée en hémovigilance, est à initiée pour les autres vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement s est engagé dans une politique de maîtrise du risque infectieux par la création d un comité de lutte contre les infections nosocomiales en Cette politique est formalisée dans un programme annuel depuis 2005 ; celui-ci comporte des actions de prévention, de surveillance, de formation et d évaluation. L équipe opérationnelle d hygiène, composée d un cadre hygiéniste à mi-temps et d agents référents des services de soins et -14 / 18 -

15 médicotechniques, est en cours d organisation. Le président du Comité de lutte contre les infections nosocomiales et le cadre hygiéniste sont en étroite relation avec les instances régionales et s appuient sur leurs productions. La surveillance épidémiologique et la surveillance environnementale sont effectives. Des actions de prévention existent : protocoles, équipements adaptés, solution hydroalcoolique ; elles doivent être complétées par un renforcement de la formation hygiène à l ensemble des professionnels concernés et de l application de la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) dans les offices des services de soins. Un Comité du Médicament et des dispositifs médicaux, récemment institué dans l établissement, va engager l élaboration d un livret thérapeutique et coordonner les recommandations sur le bon usage des antibiotiques. Le risque infectieux lié à l utilisation des dispositifs médicaux à usage multiple est maîtrisé. Quelques actions d évaluation et audits ont été réalisées ; la formalisation récente d une équipe opérationnelle d hygiène et d un Comité du Médicament et des dispositifs médicaux va faciliter la poursuite de l évaluation des pratiques professionnelles. -15 / 18 -

16 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité de l information du patient, de son consentement, de la réflexion bénéfices-risques et des renseignements médicaux ; - Renforcer la sécurité du circuit du médicament ; - Développer la formation des professionnels relative à l hygiène, la sécurité, les vigilances et l informatique ; - Étendre la démarche HACCP jusqu au lit du malade. Réserve formulée par la Haute Autorité de santé - Garantir le constat médical du décès du patient la nuit. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai à 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -16 / 18 -

17 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Cet additif fait suite au rapport de certification de Septembre 2006 qui indique qu un rapport de suivi sera transmis par l établissement à échéance de 6 mois à compter de l envoi du rapport. Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en mars 2007 pour délibération en Novembre II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ La réserve suivante a été émise par la HAS - Garantir le constat médical du décès du patient la nuit (OPC 13). Appréciation de la Haute Autorité de santé Les objectifs retenus par le groupe de travail multiprofessionnel étaient principalement de : - faire constater médicalement tout décès intervenant dans l établissement la nuit ; - actualiser la procédure et le protocole existant afin de prendre en compte les modifications liées à l ouverture du dépôt mortuaire ; - mettre en œuvre une évaluation du dispositif proposé afin de s assurer de son bon fonctionnement. Sur le site S. S. R. site Puygibault, il a été décidé que l infirmière appelle le médecin d astreinte pour l informer du décès du patient. Le médecin d astreinte se déplace pour constater médicalement le décès et remplir le certificat de décès. Sur le site Martinais de court séjour, il a été décidé que, compte tenu de la présence sur place d un médecin urgentiste et de l astreinte de médecine assurée par des praticiens, l un ou l autre se déplace pour constater le décès la nuit (selon la volonté ou non de la famille de rencontrer un médecin la nuit). Une procédure de prise en charge du patient décédé intègre ces nouvelles dispositions et prend également en compte la configuration des nouveaux locaux au sein desquels la chambre mortuaire a été remplacée par un dépôt mortuaire. -17 / 18 -

18 Lors du décès d un patient de court séjour, le transfert du corps au domicile ou dans une chambre mortuaire privée est privilégié. Le transit par le dépôt mortuaire doit rester exceptionnel. Afin d évaluer le dispositif du constat médical du décès la nuit, un tableau de bord a été élaboré par le groupe de travail. Il a pour objet la comparaison entre l heure d appel du médecin par l infirmière et l heure de constat du décès et sera rempli par l infirmière de nuit. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -18 / 18 -