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- Florent Chaput
- il y a 8 ans
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1 Les séjours organisés adaptés et séjours sur mesure VACANCES ADAPTEES POUR ADULTE AUTONOME, EN SITUATION DE HANDICAP PSYCHIQUE OU MENTAL STABILISE A lire attentivement Nous attirons votre attention sur l importance des documents à remplir concernant l appréciation de l état de santé du/de la vacancier(ère). La fiche d autonomie constitue un document à caractère contractuel et doit impérativement être remplie et retournée à notre attention. En cas de dissimulation ou de faux renseignements concernant l état de santé ou l autonomie du/de la vacancier(ère), la responsabilité de l Association Treize Voyages ne pourra être engagée et le contrat de vente pourra être résilié à tout moment sans qu aucun remboursement ne soit effectué. P 6 Pour des raisons de sécurité, l Association se réserve la possibilité, au moment du départ, de refuser toute personne dont l état de santé ou le degré d autonomie ne correspondrait pas à la fiche d autonomie préalablement fournie. Enfin, toute modification des informations fournies dans la fiche d autonomie survenant entre l envoi de celle-ci à Treize Voyages et le jour du départ doit être obligatoirement signalée à Treize Voyages dans les délais les plus brefs afin que l inscription soit à nouveau validée au regard de la ou des modifications survenues. Afin de garantir le bon déroulement du séjour, merci de prendre connaissance des informations détaillées ci-dessous : Autonomies et encadrement pour les séjours organisés par Treize Voyages Description des autonomies Très bonne autonomie : Ces se prennent en charge dans les actes de la vie courante (toilette, gestion du linge), pas de difficulté de déplacement ni aucun trouble du comportement incompatible avec une vie en groupe (agressivité physique, état non stabilisé, angoisse obsessionnelle, comportements sexuels répressibles par la loi, vol, fugue ). Sociables et dynamiques, ils ne rencontrent aucune difficulté d adaptation et ont une bonne condition physique. Ils s expriment facilement et émettent des choix dans les activités proposées. Ils peuvent sortir seuls et rester seuls sur le lieu de séjour. Bonne autonomie : Ces se prennent en charge dans les actes de la vie courante (toilette, gestion du linge), pas de difficulté de déplacement ni aucun trouble du comportement incompatible avec une vie en groupe (agressivité physique, état non stabilisé, angoisse obsessionnelle, comportements sexuels répressibles par la loi, vol, fugue ).Sociables et dynamiques, ils ne rencontrent aucune difficulté d adaptation. Une incitation à prendre une douche ou changer de vêtements peut-être fournie. Une aide peut également être apportée à la gestion de l argent personnel et lors de la prise d un traitement médical.
2 Moyenne autonomie : Ces n ont pas de difficulté de déplacement, mais peuvent être fatigables (rythme lent accepté).ils peuvent présenter une légère instabilité dans leur mode de relation avec des difficultés d adaptation sociale (pas de trouble du comportement important). Un suivi régulier et une aide peuvent-être fournis dans les actes de la vie quotidienne (aide ponctuelle pour l hygiène corporelle et/ou vestimentaire, aide à la gestion de l argent personnel et à la prise du traitement médical). Description de l encadrement Afin de garantir des séjours répondant aux besoins et aux attentes des, nous prévoyons un taux d encadrement adapté à chaque niveau d autonomie et type de séjours. Village Club/Maison familiale/ Hôtel/ Centre de séjour Au-delà de 8 jours 8 jours Gîte Au-delà de Camping Au-delà de P 7 Bonne/très bonne autonomie pour 7 pour 5 pour 5 pour 4 pour 5 pour 4 Moyenne autonomie pour 5 pour 4 pour 3,33 pour 2,5 pour 3,33 pour 2,5 Fonction de l équipe d animation Son rôle est d animer, d encadrer le groupe de en situation de handicap psychique ou mental, de proposer des activités, de les organiser et de veiller au bon déroulement du séjour, en garantissant le bien-être physique et psychologique des. Nous tenons à attirer votre attention sur le fait que les animateurs n ont pas pour objectif de se substituer aux équipes éducatives, mais qu ils se placent plutôt dans une démarche d accompagnement, soucieux de l intégration et de l implication des sur le plan culturel et vie collective. A prendre avec soi pendant le séjour : Les médicaments Pour les personnes qui ne gèrent pas seules la prise de leur traitement médical Tout traitement devra être préparé dans un pilulier sur lequel devront figurer le nom et prénom du/de la vacancier(ère) accompagné de l original de la prescription médicale. Attention : il est obligatoire de prévoir un pilulier préparé pour chaque semaine de séjour (ex : si séjour de 10 jours, prévoir 2 piluliers). Pour les personnes gérant seules la prise de leur traitement médical, un pilulier est préférable mais n est pas obligatoire. L argent personnel Pour les personnes ne gérant pas seules leur argent personnel, prévoir une enveloppe nominative indiquant le montant total confié et le montant maximum à dépenser chaque jour par le/la vacancier(ère).
3 Page 1 sur 5 F.A. Fiche d autonomie OBLIGATOIRE : TOUTES LES CASES DOIVENT ÊTRE COCHEES ET TOUS LES CHAMPS RENSEIGNES A retourner LIEU DE SEJOUR : DATE : du au Nom et Prénom (Vacancier) : Adresse : PHOTO D IDENTITEE Tél : Port:... Date de naissance (Vacancier): / / Personne à contacter durant le séjour (+ urgence) : Nom :... Adresse : Tél :... Portable :... Fax : Coordonnées du responsable légal : Tuteur Curateur Aucun Nom :... Adresse : Tél :... Portable :... Fax : Structure capable d accueillir le(a) vacancier(ère) en cas d interruption anticipée du séjour: Nom :... Adresse : Tél :... Portable :... Fax : Type de handicap :... Autonomie : Très Bonne Bonne Moyenne Etat stabilisé : Gère seul(e) son argent personnel : Habitudes d achat :... Habitudes culturelles importantes à respecter? Si oui lesquelles :... Sorties seul(e) sans préparation: Sorties seul(e) avec préparation : Peut rester seul(e) sur le lieu de séjour sans préparation : Peut rester seul(e) sur le lieu de séjour avec préparation : Lieu d habitation : Informations générales Appartement seul Parents Appartement avec d autres personnes Foyer Hôpital MAS Autres :... Etes-vous déjà parti avec Treize Voyages : Si oui sur quel lieu de séjour : Si non êtes-vous déjà parti en vacances avec un groupe : Sur le séjour partez-vous en couple et serez-vous dans la même chambre : Si oui avec :... Pour les séjours à l étranger : la carte nationale d identité française et la carte européenne d assurance maladie en cours de validité seront nécessaires. Précisez la date de validité des 2 cartes :... Nationalité :... NB : le fait que le/la vacancier(ère) soit autorisé(e) à sortir seul(e) ou rester seul(e) sur le lieu de séjour signifie que l équipe d animation ne sera plus en mesure d avoir un regard sur les actions qui ne sont pas gérées seules par le/la vacancier(ère). Peut boire de l alcool : Bière, cidre, vin : Alcool fort : Le gère seul(e) : Si non, quelle quantité?... Fumeur : Le gère seul(e) : Si non, quelle quantité?. Respecte les lieux non-fumeurs :
4 Page 2 sur 5 F.A. Hygiène Vie quotidienne Sommeil Aller aux WC seul(e) : OUI Stimuler NON Enurésie : Diurne Nocturne NON Encoprésie : Diurne Nocturne NON Nécessite des protections (alaises ) : Se lave seul (e): Oui Stimuler Se rase : Oui Stimuler S habille : Oui Stimuler Trie son linge: Oui Stimuler Heure habituelle du coucher :... du réveil :... Fait la sieste : Peut avoir des insomnies : Roncopathie aigue : Informations complémentaires (rituels, troubles du sommeil, ) : Repas Coupe ses aliments : Effets personnels OUI Avec aide NON Informations complémentaires (gestion des règles pour les femmes, ) : Se repère dans l espace : Se repère dans le temps : Demande son chemin : A-t-il (elle) le mal des transports : Supporte les longues distances : Peut prendre le train : Peut prendre l avion : Sorties et déplacements Gère ses affaires personnelles (lunettes, appareil photos, mp3, ) : Fatigable à la marche : Peut marcher : Rythme : Dynamique Modéré Lent Peut descendre/monter les escaliers : + 1heure 1heure - 1heure Besoin de soutien lors des déplacements : Si oui, lequel : Si oui, à quelle fréquence : régulière ponctuelle Informations complémentaires (traitement pour le mal des transports, doit monter à l avant ) : NB : Pour les séjours à l étranger par avion, merci de fournir un certificat de non contre-indication à prendre l avion. NB : Le taux d encadrement n est pas suffisant pour prendre en charge les personnes ayant besoin d un fauteuil roulant. De plus nos véhicules ne sont pas adaptés à leurs besoins. Communication Communique-t-il/elle par le langage : par les gestes : Le/la vacancier(ère) est-il/elle clair(e) dans ses propos : Se fait-il/elle comprendre : OUI Souvent Difficilement NON Informations complémentaires :... Muet : Difficultés auditives : Sourd : Prothèse auditive : Difficultés visuelles : Non Voyant : Sait lire : Sait écrire :
5 Page 3 sur 5 F.A. Le/la vacancier(ère) à t-il/elle tendance à : - s alcooliser - fuguer - avoir des comportements agressifs : Physiquement : Envers lui-même : Envers les autres : Envers les objets : Verbalement : Le/la vacancier(ère) est-il/elle sujet(te) à : - la kleptomanie - des comportements sexuels répressibles par la loi Si oui, Précisez :... S intègre facilement dans un groupe : OUI Avec sollicitation NON Relation avec l équipe d encadrement : Bonne Moyenne Difficile Relation avec les autres : Bonne Moyenne Difficile Comportement Le/la vacancier(ère) a-t-il/elle des troubles du comportement : Comportement au sein d un groupe - Hallucinations Fréquence :... - Phobies Fréquence :... - Délires Fréquence :... - Angoisses Fréquence :... - Boulimie Fréquence :... - Autre Attitude à adopter :... S implique dans la vie du groupe (sorties, activités ) : OUI Avec sollicitation NON Participe à la vie quotidienne du groupe (tâches ménagères, courses, cuisine, ) : OUI Avec sollicitation NON A retourner Informations complémentaires : Sait nager : Baignade autorisée :- Seul(e) - Accompagné(e) - Surveillée - Partielle si a pied - En mer - A la piscine Informations complémentaires :... Sait faire du vélo : Quelles sont les activités qu il/elle aime pratiquer?... Activités A-t-il/elle l habitude d avoir des temps de repos dans la journée? Si oui comment occupe -t-il(elle) ce temps? Sieste Lecture Télévision Jeux de société Musique Autres :... Quelles sont les activités qu il/elle voudrait faire lors du séjour?... ATTESTATION DU RESPONSABLE DE L INSCRIPTION Doit être remplie et signée par le responsable de l inscription (travailleur social, accompagnateur extérieur, entourage familial, vacancier(ère) lui-même/elle-même). Je soussigné(e)... agissant en qualité de... déclare : Avoir pris connaissance des informations données par Treize Voyages dans le dossier de réservation et les avoir transmises au responsable légal (conditions générales de vente et fiche d autonomie). L autonomie du/de la vacancier(ère) être en accord avec le taux d encadrement prévu par Treize Voyages sur le séjour sélectionné pour l inscription. Attester l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus. Fait à... Le... Signature obligatoire :
6 Page 4 sur 5 F.A. VALIDATION D INSCRIPTION PAR LE RESPONSABLE LEGAL Doit être remplie et signée par le responsable légal (tuteur, curateur, vacancier(ère) lui(elle)-même). Je soussigné(e)... agissant en qualité de..., déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente de Treize Voyages. J'atteste l'exactitude de l ensemble des renseignements fournis dans la fiche d autonomie. J'autorise le responsable du séjour, après consultation d un médecin, à faire soigner, hospitaliser et à faire pratiquer des interventions chirurgicales en cas de nécessité. En cas d urgence, le médecin doit donner les soins nécessaires (art. 42C du code de déontologie médicale). Je m engage à rembourser les frais médicaux et pharmaceutiques (ou toute dépense justifiée par une facture), avancés par Treize Voyages. Tous frais supplémentaires engagés, lors d un retour anticipé dû à un comportement non déclaré dans cette fiche, seront à la charge du vacancier/de la vacancière. Nous vous rappelons que cette fiche constitue un document contractuel. En cas de dissimulation ou de faux renseignements, la responsabilité de Treize Voyages ne pourra être engagée. La présentation erronée ou mensongère de l état de santé ou de l autonomie du/de la vacancier(ère) pourra entrainer la résiliation immédiate du contrat de vente sans aucun remboursement. Pour des raisons de sécurité, l Association se réserve la possibilité, au moment du départ, de refuser toute personne dont l état de santé ou le degré d autonomie ne correspondrait pas à la fiche préalablement fournie. (Extrait article 8 CGV) Fait à Le Signature obligatoire :
7 Page 5 sur 5 F.A. Informations médicales Nom du médecin traitant du/de la vacancier(ère) :... Adresse :... Téléphone :... Traitement médical : pris seul(e) : Confié à l animateur : Si la GESTION DU TRAITEMENT est confiée aux animateurs, leur remettre obligatoirement un pilulier par semaine avec dessus le nom et prénom du/de la vacancier(ère). Prise des médicaments : Facile Délicate Traitement modifié récemment : Si oui, depuis combien de temps :... Important : Joindre au dossier une photocopie de(s) l ordonnance(s) récente(s). Le jour du départ, venir OBLIGATOIREMENT avec l originale de(s) l ordonnance(s). Injection : Si OUI pour quel motif?... Peut-elle être envisagée en dehors du séjour? Si NON peut être faite par lui(elle)-même : ou doit être faite par une infirmière : Date à prévoir :... Diabète : Si OUI, stabilisé? Si OUI, le gère seul(e)? Informations complémentaires :... Epilepsie : Si OUI est-elle stabilisée : Informations complémentaires :... Asthme : Si OUI, quel est le traitement?:... Allergies : Si OUI, lesquelles :... Cardiaque : Informations complémentaires :... Régime alimentaire : Si OUI, lequel :... Si OUI, le gère seul(e) : Informations complémentaires sur le régime :... Vaccins à jours : Date des derniers rappels :... Soins médicaux nécessitant une intervention médicale extérieure : Si OUI lesquels (joindre l ordonnance) :... Informations complémentaires :... médicaments Levé Petit déjeuner Déjeuner Diner Couché Exemple : Doliprane x x A retourner ATTESTATION DU MEDECIN J'atteste l'exactitude des informations médicales mentionnées ci-dessus. Fait à... Le... Signature obligatoire
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