MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS SECONDAIRE, SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNITE PROGRES - JUSTICE

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1 MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS SECONDAIRE, SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN SCIENCES DE LA SANTE (UFR/SDS)... SECTION MEDECINE BURKINA FASO. UNITE PROGRES - JUSTICE Année Universitaire : Thèse N : 130 Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH par le Nouveau Protocole (AZT-NVP-3TC) au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou de Juillet 2006 à Décembre 2007 Présentée et soutenue publiquement le 22 décembre 2008, Pour l obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d État) Par : SEMPORE Jédida Wendyolsédé Epouse TAMINI Née le 04 Mai 1982 à Koudougou (Burkina Faso) Jury : Directeur : Pr Ag. Blandine THIEBA Président : Pr Ag. Michel AKOTIONGA Co- Directeurs : Pr Jacques SIMPORE Membres : Dr Françoise MILLOGO Dr Françoise MILLOGO Dr Georges OUEDRAOGO Dr Virginio PIETRA 1

2 I INTRODUCTION ET ENONCE DU PROBLEME 2

3 Depuis 1987, avec l apparition des premiers antirétroviraux, des progrès notables ont été enregistrés à l échelle mondiale dans la lutte contre l épidémie du SIDA, et se sont traduits par un accès accru à des programmes efficaces de traitement et de prévention. Cependant, le nombre de femmes adultes (15 ans et plus) vivant avec le VIH est plus élevé que jamais. L effectif des femmes infectées par le VIH dans le monde a augmenté de plus d un million entre 2004 et 2006 [53]. Sur l ensemble des personnes vivant avec le VIH adultes et enfants, la proportion de femmes est de 45,90% [54]. L Afrique reste le continent le plus touché par la pandémie ; à elle seule, elle abrite 73,05% des PV/VIH [55]. En Afrique subsaharienne, pour 10 hommes adultes vivant avec le VIH, on compte environ 14 femmes adultes infectées par le virus. Dans l ensemble des groupes d âge, 59% des personnes vivant avec le VIH en Afrique sub-saharienne en 2006 étaient des femmes [54]. De façon générale, les femmes paient un tribut disproportionné: non seulement elles encourent un risque plus grand d infections sexuellement transmissibles que les hommes, mais dans la plupart des pays, ce sont elles qui devront prendre en charge les personnes infectées par le virus. Le VIH aurait-il pris un visage féminin? Une telle situation oblige une riposte appropriée et le Burkina Faso n est pas en reste quant aux efforts dans la lutte contre le VIH/SIDA. Pays sahélien enclavé situé au cœur de l Afrique de l ouest, le Burkina Faso a une population estimée à d habitants dont environ 52% de femmes (recensement général de la population et de l habitat en 2005). Cette population croît à un rythme de 2,4% par an. Selon le PNUD en 2006 un peu plus des trois quart (81%) des habitants vivent avec moins de deux dollars US par 3

4 jour. Cette population vit à près de 90% en milieu rural. Les femmes en âge de procréer (15-49 ans) représentent 22,8 % de la population. La séroprévalence au sein des femmes enceintes est de 2,4% [SP/CNLS 2005]. Le nombre annuel de nouvelles infections pédiatriques dues à la TME reste important et se situerait à environ 1333 nouveau-nés infectés chaque année. Pour faire face à l épidémie du VIH/SIDA, le Burkina Faso a élaboré et adopté des Cadres Stratégiques de Lutte Contre le VIH/SIDA/IST (CSLS) pour les périodes et dans lesquels la Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) constitue l un des maillons les plus importants. Le premier programme PTME/VIH du Burkina, élaboré en 2000 a connu un début d exécution en 2002 par une phase initiale qui a concerné 9 formations sanitaires réparties dans 3 districts sanitaires du pays avec l appui de l UNICEF, l OMS, l ONG JEREMI et la Coopération Italienne [20]. L offre des services s appuyait sur un paquet d interventions comprenant l utilisation de la Névirapine en monothérapie (protocole HIVNET 012), la promotion des bonnes pratiques obstétricales, la promotion d une alimentation à moindre risque chez le nouveauné de mère séropositive et le soutien psychosocial au couple mère enfant. La mesure de l impact de ces interventions a montré un taux résiduel global de TME de 9,3% [20], justifiant la proposition d un nouveau protocole PTME. Le second programme PTME a été adopté en 2006, mais son exécution n a pas été immédiate dans tout le pays. Il propose l utilisation de trois molécules (Zidovudine, Névirapine et Lamivudine) chez la mère infectée et de deux molécules (Zidovudine et Névirapine) pour les nouveau-nés. Ce nouveau protocole est à mi-parcours et la présente étude se propose de l évaluer au centre médical Saint Camille, premier site PTME au Burkina Faso, où le second programme a pris effet le 1 er Juillet

5 II G E N E R A L I T E S 5

6 II-1. Rappel sur l infection par le VIH II-1.1. Historique L'épidémie de SIDA a été déclarée en 1981 par le CDC des États-Unis après l'annonce d'une recrudescence dans les villes de Los Angeles, San Francisco et New York de cas de pneumonies à pneumocystis carinii et de sarcomes de Kaposi. Ces deux maladies ont pour particularité d'infecter les personnes immunodéprimées. Les premiers malades étaient tous homosexuels ce qui fait que ce syndrome, qui ne portait pas encore le nom de SIDA, a été appelé le syndrome gay ou cancer gay. Mais dans les mois qui ont suivi, d'autres personnes ont été infectées : des toxicomanes par injections et des hémophiles, montrant ainsi que la voie sanguine, en plus de celle sexuelle, sont les modes de contamination. L'origine virale fut privilégiée, eu égard aux modes de transmission alors identifiés. Plusieurs virus furent mis en cause, mais on s'aperçut qu'ils n en étaient qu'une conséquence. Le premier rétrovirus humain découvert, HTLV-1, fut considéré comme la cause du SIDA par l'équipe américaine dirigée par Robert Gallo. A partir de 1982, débute la recherche française avec les premiers cas identifiés en France. Willy Rozenbaum, médecin à l'hôpital Bichat de Paris, veut inciter les chercheurs à étudier plus en avant le Sida et en trouver la cause. Par l'entremise de Françoise Brun-Vezinet, une collègue médecin, Willy Rozenbaum rencontre Jean-Claude Chermann, Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier de l'unité oncologie virale de l'institut Pasteur. Ces derniers acceptent de commencer les recherches et en janvier 1983, Willy Rozenbaum envoie l échantillon d'un patient atteint de lymphadénopathie qui est identifiée comme une maladie opportuniste du stade pré-sida. L'échantillon est mis en 6

7 culture et une activité de transcriptase inverse est identifiée, confirmant la présence d'un rétrovirus. Rapidement une apoptose apparaît, l'adjonction de globules blancs à la mise en culture relance alors l'activité de transcriptase inverse. Un examen au microscope électronique a permis de visualiser pour la première fois le virus. II-1.2. Epidémiologie Dans le monde Tableau I : Récapitulatif de l épidémie mondiale de l infection à VIH : Décembre 2007 [54] STATISTIQUES Personnes vivant avec le VIH Nouvelles infections à VIH Décès dus au SIDA (Millions) (Millions) (Millions) Adultes 30,80 [28,20 33,60] Femmes 15,24 [13,90-16,60] Enfants < 15 ans 2,50 [2,20-2,60] Total 33,20 [30,60-36,10] 2,10 [1,40-3,60] _ 0,42 [0,35-0,54] 2,50 [1,80-4,10] 1,70 [1,60 2,10] _ 0,33 [0,31 0,38] 2,10 [1,90 2,40] 7

8 En Afrique subsaharienne Tableau II : Statistiques régionales VIH et sida, 2001 et 2007 en Afrique subsaharienne [54] STATISTIQUES PV VIH (Millions) ,9 [19,7 23,6] Nouvelles infections à VIH (Millions) 2,2 [1,7 2,7] Prévalence chez l adulte (%) 5,8 [5,5 6,6] Décès dus au SIDA (Millions) 1,4 [1,3 1,9] ,5 [20,9 24,3] 1,7 [1,4 2,4] 5,0 [4,6 5,5] 1,6 [1,5 2,0] L Afrique subsaharienne reste la région du monde la plus touchée par l infection due au VIH : Plus de deux tiers (68%) de toutes les personnes infectées par le VIH vivent dans cette région ; Il s y est produit plus de trois quarts (76%) de tous les décès dus au sida en 2007 ; On estime que 1,7 millions [1,4-2,4 millions] de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en 2007, ce qui porte à 22,5 millions [20,9-24,3 millions] le nombre total de personnes vivant avec le virus. Contrairement à ce qui se passe dans d autres régions, la majorité des personnes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne (61%) sont des femmes. 8

9 Au Burkina Faso Les dernières statistiques confirment une tendance résolue de l épidémie vers la baisse dans le pays. En effet, le taux de prévalence de l infection à VIH dans la population adulte au Burkina mesuré à partir de la sérosurveillance sur les sites sentinelles était de 7,17% en 1997, 4,2% en 2002, 2,3% en fin 2004, 2% en 2006 et 1,6% en 2007 [20]. Cela pourrait s expliquer par la mortalité des personnes infectées, mais aussi par les efforts menés dans la lutte contre l infection. La séroprévalence au sein des femmes enceintes est de 2,4% [SP/CNLS 2005] avec 1333 nouveaux nés infectés chaque année. Les villes de Bobo Dioulasso, Ouagadougou et Ouahigouya sont les plus touchées avec respectivement 3,8%, 5,4% et 3,6%, chez les femmes adultes (âgées de 15 à 49 ans) qui fréquentaient les consultations prénatales et qui ont présenté un test VIH positif lors du cycle de surveillance sentinelle 2005 [8]. II-1.3. Description de l agent pathogène Classification des VIH Les virus de l immunodéficience humaine appartiennent à la famille des Retroviridaes, au genre Rétrovirus et à la sous famille des Lentivirus. Ce sont des virus extrêmement variables, classés en deux types : VIH-1 et VIH-2. Il y a trois groupes de VIH-1 : le groupe M (major), le groupe O (outlier) et le groupe N (non-m, non-o). Les VIH-1 du groupe M sont responsables de la pandémie du Sida : à ce jour, neuf sous-types ont été caractérisés (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et plus de quarante formes recombinantes entre ces sous-types ont été identifiées, dont certaines très récemment. Parmi les sous-types du VIH-1 groupe M, le sous-type B est à l origine de l épidémie dans les pays industrialisés. Par opposition, les autres sous-types sont regroupés sous la 9

10 dénomination de VIH-1 non-b. Ces VIH-1 sous-types non-b sont à l origine de plus de 90% de la pandémie, notamment sur le continent africain. La diversité des VIH peut poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques en particulier pour les infections à VIH-2 et les infections à VIH-1 groupe O, du fait de la nécessité de techniques moléculaires spécifiques. Structure des VIH Elle comporte : Une enveloppe virale constituée d'une double bicouche lipidique et de deux sortes de glycoprotéines : gp120 et gp 41. La molécule gp 41 traverse la bicouche lipidique tandis que la molécule gp120 occupe une position plus périphérique : elle joue le rôle de récepteur viral de la molécule membranaire CD4 des cellules hôtes. L'enveloppe virale dérive de la cellule hôte : il en résulte qu'elle contient quelques protéines membranaires de cette dernière, y compris des molécules du CMH. Un corps viral ou nucléocapside, qui inclut une couche de protéines p17 et une couche plus profonde de protéines p24. Un génome constitué de deux copies d ARN simple brin associées à deux molécules de transcriptase inverse (p64) et à d'autres protéines enzymatiques (protéase p10 et intégrase p32). 10

11 Figure 1 : Schéma organisationnel du VIH [79] II-1.4. Modes de transmission Le VIH est présent dans de nombreux fluides organiques. On en a retrouvé dans la salive, les larmes et l'urine, mais en des concentrations insuffisantes pour que des cas de transmission soient enregistrés. La transmission par ces fluides est ainsi considérée comme négligeable. Par contre, des quantités assez importantes de VIH pour une infection ont été détectées dans le sang, le liquide amniotique, le lait maternel, la cyprine, le sperme, ainsi que le liquide précédant l'éjaculation. Par voie de conséquence, les trois modes de contaminations sont : 11

12 la voie sexuelle : les rapports sexuels non protégés, qu'ils soient hétérosexuels ou homosexuels représentent la part la plus importante des contaminations ; la voie sanguine : elle se réalise par le biais de contact avec du matériel contaminé chez les toxicomanes par injection, les transfusés et le personnel de santé ; la transmission verticale : il s agit de la transmission mère-enfant du VIH durant la grossesse, pendant l'accouchement et lors de l'allaitement. Sans traitement et avec un accouchement naturel le taux de transmission varie, selon les études, entre 10 et 40 % [16]. II-1.5. Histoire naturelle La primo-infection Elle correspond aux premières semaines qui suivent la contamination par le VIH. La plupart du temps la contamination passe inaperçue. Dans environ 30 % des cas, la réaction de l'organisme à la présence du virus se traduit par des symptômes banals et aussi divers : fièvre, céphalées, diarrhée, éruption cutanée, douleurs articulaires ou musculaires, etc. Ces symptômes ne sont pas spécifiques de l'infection par le VIH et peuvent survenir au cours d'autres infections. Cette période est marquée par une forte virémie et par l'infection du système lymphoïde dont l'intensité serait en rapport avec le pronostic ultérieur. Le diagnostic à ce stade se fait par: l'antigène p24 (positif dés le 15ème jour après la contamination puis durant une période de 7 à15 jours). la PCR (positive à partir du 10ème jour après la contamination). 12

13 La phase asymptomatique C est la période qui suit la primo- infection et qui, d'une durée variable (entre trois et quinze ans), ne se manifeste par aucun signe particulier. La personne infectée est apparemment en bonne santé et ne souffre d'aucun symptôme physique. Cette phase correspond à la période durant laquelle le système immunitaire parvient apparemment à contrer les effets du VIH ; le sujet infecté est alors séropositif porteur du virus et d anticorps anti-vih permettant le dépistage. La virémie est faible mais la réplication intense ; la présence d'anticorps permet le diagnostic et ne témoigne pas d'une guérison ou d'une protection contre le VIH. Le patient reste contagieux toute sa vie. La phase pré SIDA ou ARC (Aids Related Complex) Cette phase symptomatique est caractérisée par l'apparition de symptômes que l'on rencontre dans d'autres maladies, tels que l'amaigrissement, l'augmentation de volume des ganglions, les diarrhées, la fièvre, etc., mais qui persistent et n'ont pas d'autres explications que l'infection par le VIH. Certaines infections telles qu'un muguet ou un zona, peuvent également se déclarer, témoins d une immunodépression modérée avec une baisse progressive des lymphocytes T4. L immunodépression sévère ou phase SIDA Ce stade de l'infection par le VIH correspond à l'apparition de maladies caractéristiques par leur présentation ou leur gravité. La lymphopénie T4 s aggrave, l immunodépression devient sévère. Apparaissent alors les infections opportunistes et les atteintes du SIDA. Le traitement antirétroviral est indiqué. 13

14 II-1.6. Classification clinique Classification de l infection et de la maladie à VIH chez l adulte et l adolescent : stades cliniques proposés par l'oms (2006) Stade clinique 1 : Patient asymptomatique ; Adénopathie généralisée persistante. Stade clinique 2 : Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel ; Manifestations muco-cutanées mineures (dermatite séborrhéique, prurigo, infections fongiques des ongles, ulcérations oropharyngées, chéilite angulaire) ; Zona ; Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (sinusite bactérienne, amygdalite, pharyngite, otite moyenne). Stade clinique 3 : Perte de poids involontaire supérieure à 10 % du poids total ; Diarrhée chronique de plus d un mois ; Fièvre prolongée pendant plus d'un mois ; Candidose buccale persistante ; Ulcères nécrotiques aigus, gingivites / périodontites ; Leucoplasie chevelue de la langue ; Infections bactériennes graves (pneumopathies, pyomyosite, méningite, etc.) ; 14

15 Tuberculose pulmonaire ; Anémie inexpliquée (<8g/dl), et/ou neutropénie (<500/mm3), et/ou thombocytopénie (<50 000/mm3). Stade clinique 4 : Syndrome cachectique du VIH ; Pneumonie à pneumocystis ; Pneumonie grave récurrente ; Candidose de l œsophage ; Infection muco-cutanée au virus de l herpès simplex (>1mois) ; Tuberculose extra pulmonaire ; Sarcome de Kaposi (SK) ; Toxoplasmose cérébrale ; Encéphalopathie liée au VIH ; Cryptococcose extra pulmonaire (y compris la méningite) ; Mycobactérioses atypiques disséminées ; Leuco encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ; Candidose de la trachée, des bronches, des poumons ; Cryptosporidiose chronique ; Isosporose chronique ; Infection viscérale au virus de l herpès simplex ; Infection par le cytomégalovirus (rétinite ou atteinte d un autre organe) ; Toute mycose endémique disséminée (par exemple histoplasmose, coccidiomycose) ; Septicémie récurrente (y compris à Salmonella non typhoïdique) ; Cancer cervical invasif ; 15

16 Lymphome (cérébral ou B non hodgkinien) ; Leishmanioses viscérales disséminées ; Néphropathie symptomatique ou cardiomyopathie symptomatique liées au VIH. Classification de l infection et de la maladie à VIH chez l enfant (OMS 2006) Stade clinique1 : Asymptomatique ; Lymphoadénopathie persistante généralisée(pgl) Hépatosplénomégalie Stade clinique 2 : Eruptions de papules prurigineuses ; Dermite séborrhéique ; Mycoses des ongles ; Chéilite angulaire ; Erythème gingival linéaire ; Papilloma virus humain ou molluscum contagiosum étendu (>5% de la surface corporelle/faciale); Ulcérations buccales récurrentes (>2 épisodes/6mois) ; Parotidomégalie Herpès zoster (>1 épisode/12mois) Infection récurrente ou chronique des voies respiratoires supérieures (IVRS) : otites moyenne, othorrhée, sinusite (>2 épisodes/6mois) 16

17 Stade clinique 3 Malnutrition modérée inexpliquée (score 2SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard ; Diarrhée persistante inexpliquée (>14jours) Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, >1mois); Candidose orale (en dehors de la période néonatale) ; Leucoplasie chevelue de la langue ; Tuberculose pulmonaire ; Pneumonie sévère ou recurrente, présumée bactérienne (2épisodes/mois) ; Gingivite ulcéro-nécrotique/parodontite aiguës ; Pneumopathie lymphoïde interstitielle (PLI); Episodes inexpliqués d anémie (<8g/dl), neutropénie (>1000/mm 3 ) ou thrombocytopénie (>30000/mm 3 ) pendant >1mois ; Myocardiopathie liée au VIH ; Néphropathie liée au VIH. Stade clinique 4 chez le nourrisson < 18 mois positif pour les anticorps anti-vih et symptomatique Deux ou plusieurs critères parmi : Candidose orale/érythème buccal ; Pneumonie sévère; Développement insuffisant ; Sepsis. 17

18 II-1.7. Diagnostic et suivi biologiques On distingue deux approches très différentes, mais complémentaires, dans la démarche diagnostique de l infection due au VIH. II Les méthodes directes Elles visent à révéler et à identifier, à partir de produits pathologiques, le virus lui-même et/ou ses constituants (Antigène, ADN, ARN). La PCR (polymerase Chain Reaction) Elle permet de détecter la présence du génome viral dans les lymphocytes du sang circulant (ou d autres éléments biologiques) grâce à un système qui copie des milliers de fois l ADN intégré, s il est présent en rendant ainsi visibles certaines parties par amplification. Cette technique à priori très sensible, peut poser quelques problèmes de spécificité et doit être effectuée dans des conditions rigoureuses. La PCR se déroule en quatre étapes : la dénaturation de l ADN viral pour obtenir un ADN monocaténaire. l association de l ADN viral avec des amorces (primers) correspondant à des séquences de bases des régions non variables du génome. Deux amorces nucléotidiques, complémentaires des brins sens positif et négatif sont utilisées. l extension de l amorce qui permet l élongation du brin complémentaire obtenu. 18

19 les cycles d amplification : la polymérase va copier les brins obtenus en plusieurs exemplaires. La révélation du produit grâce à un transilluminateur se fait à l aide de sondes marquées par des enzymes ou des signaux de chimiluminescences. La détection de l Antigène p24 L Ag p24 est la protéine majeure de la capside du VIH, elle est présente dans le sang entre le 15 ème et le 25 ème jour après la contamination; sa mise en évidence se fait par une technique d immunocapture où l anticorps anti p24 fixé va capter l antigène libre du sérum. L antigénémie p24 se négative dès la séroconversion : les Ac anti p24 produits vont se fixer à l Ag pour former des complex immuns (Ag-Ac) qui sont éliminés. L Ag p24 réapparaît de façon épisodique au cours de l évolution de l infection. La culture virale Elle permet l isolement du virus par la mise en culture de lymphocytes infectés. C est une technique longue et difficile réservée au diagnostic de l infection à VIH chez le nouveau né de mère séropositive. Seuls les laboratoires hautement spécialisés pratiquent cette méthode en raison du risque de contamination pour les manipulateurs et de son coût très élevé. 19

20 II Les méthodes indirectes Elles recherchent la réponse immunitaire humorale de l'organisme, en détectant la production d'anticorps circulants dirigés contre les protéines virales. Les tests ELISA Ils sont basés sur une technique immuno-enzymatique qui permet la détection des Ac anti VIH en mettant à profit la propriété des protéines à se fixer en tampon alcalin sur un support tel que le papier, le verre ou le plastique. C est une méthode simple, sensible et spécifique qui se fait en deux temps : d abord la formation d un complexe antigène-anticorps, puis la réaction enzymatique permettant la mise en évidence du complexe. La lecture se fait au spectrophotomètre ou au lecteur de microplaque. Les tests rapides Ils sont basés sur le même principe que les tests ELISA mais ils ne nécessitent pas d appareils sophistiqués. Ils font appel à une agglutination ou à une absorption du complexe anticorps-antigène sur une membrane puis à une coloration visible à l œil nu. Ces tests permettent la détection d anticorps anti- VIH en 15 à 30 minutes. Le Western Blot (WB) ou Immunoblot C est une technique qui combine électrophorèse et précipitation des protéines. Les protéines virales séparées par électrophorèse ou gel de polyacrylamide sont transférées sur une membrane de nitrocellulose qui les calque et les présente aux Ac spécifiques de chaque protéine. Le test est positif lorsqu on a une réactivité vis-à-vis de deux protéines env, plus une protéine gag 20

21 ou une protéine pol. La spécificité du WB est voisine de 100% mais son coût élevé limite son emploi dans les pays à ressources limitées. II Suivi biologique des PV/VIH Une fois la séropositivité établie, un suivi régulier de l'infection doit être effectué pour assurer une bonne prise en charge de la maladie et ainsi évaluer au mieux l'état du malade. Le bilan biologique initial et de suivi comporte des examens non spécifiques au VIH : Hémogramme avec plaquettes ; Transaminases, γ-gt, phosphatases alcalines ; Créatininémie ; Glycémie à jeun; Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun ; Marqueurs de l hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-hbs et anti-hbc ; Sérologie de l hépatite virale C ; Sérologie de l hépatite virale A. et des examens spécifiques permettant : le compte des lymphocytes T CD4; la mesure de la charge virale; le génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral). Dans les pays à ressources limitées, la biologie initiale et de suivi se limitent au compte des lymphocytes T4 pour les examens spécifiques au VIH. La charge virale s effectue dans les centres développés en cas d échec au traitement ou de désir de conception exprimé par une PV/VIH. 21

22 II-1.8. Chimiothérapie par les antirétroviraux (ARV) Il n existe à nos jours, aucun traitement pour guérir l infection par le VIH : une personne séropositive l est à vie. Les différents traitements ont pour rôle de bloquer l évolution du virus dans l organisme et de maintenir l équilibre entre la présence du virus dans le corps et le système de défense de l organisme. Ces traitements ne sont pas anodins ; ils peuvent provoquer des effets secondaires importants. Le démarrage d un traitement est lié à l état du système immunitaire infecté et est donc adapté à chaque personne. Il existe aujourd'hui quatre familles d ARV actuellement utilisés dans le traitement de l'infection à VIH. Leur différence réside principalement dans le fait qu'ils agissent à des stades différents de la reproduction du virus dans les cellules. Ce sont : les inhibiteurs de la reverse transcriptase nucléosidiques dits «NRTI» les inhibiteurs de la reverse transcriptase non nucléosidiques dits «NNRTI» les inhibiteurs de la protéase du VIH, dits «IP» les inhibiteurs de fusion (derniers nés dits «T20») (= 52 $/jour!!) 22

23 II Inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI) Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase Les INTI sont des dérivés des nucléosides naturels. Ce sont des prodrogues qui inhibent la réplication du VIH par l intermédiaire de leur dérivé triphosphorylé intracellulaire. En se liant à la transcriptase inverse, ces dérivés empêchent l incorporation du nucléoside naturel dans l ADN viral et induisent la terminaison de l élongation de sa chaîne puisqu ils ne possèdent pas le groupement 3 hydroxy du nucléoside naturel qui permet la liaison à la base suivante. Ils s opposent ainsi à l infection de nouvelles cellules mais n ont aucune efficacité sur le virus intégré. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. De structures chimiques différentes des analogues nucléosidiques, ces composés sont des inhibiteurs non compétitifs de la transcriptase inverse du VIH-1 mais sont inactifs vis-à-vis du VIH-2. Ils diminuent l activité de l enzyme sans interférer avec la fixation de l ARN viral, des amorces d ADN ou des désoxynucléotides triphosphates. Ils ont la particularité de se fixer au niveau d une poche hydrophobe adjacente au site catalytique de l enzyme dont ils modifient la mobilité et la conformation. Ils arrivent ainsi à déformer la transcriptase inverse de manière à ce qu elle soit incapable de «lire» l ARN viral. Ils agissent donc avant les INTI puisque la transcriptase ne peut même plus commencer à fabriquer l ADN viral indispensable à sa réplication. Le virus n est cependant pas détruit. Sa réplication est simplement suspendue. Le virus contamine donc toujours la cellule en continuant d essayer de reprendre son cycle de réplication. 23

24 II Inhibiteurs de la protéase En 1996, sont apparues sur le marché de nouvelles molécules agissant à un autre stade de la reproduction du VIH en s'attaquant à l'activité de la protéase, enzyme virale qui permet la maturation des nouveaux virus issus de la cellule infectée. Grâce à l'action des antiprotéases (qui sont jusqu'à 1000 fois plus puissantes que les inhibiteurs de la TI), la cellule produit des virions immatures incapables d'infecter de nouvelles cellules. II Inhibiteurs de la fusion Ils agissent en inhibant de manière compétitive la fusion entre la membrane virale et la membrane de la cellule cible, donc l entrée de l ARN du VIH dans celle-ci. Le seul représentant de cette classe actuellement disponible est l Enfuvirtide qui se présente sous la forme d une poudre injectable. Seuls les pays développés en disposent. Tableau III : Liste des antirétroviraux utilisés en thérapie INRT INNRT IP IF Zidovudine (AZT) Nevirapine (NVP) Indinavir (IDV) Enfurvirtide (T20) Lamivudine (3TC) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV) Stavudine (D4T) Nelfinavir (NFV) Didanosine (DDI) Lopinavir (LPV) Abacavir (ABC) Saquinavir (SQV) Tenofovir (TFV) 24

25 II Les multithérapies Les premiers médicaments n'étant pas suffisamment puissants individuellement, dès que cela a été possible, les médecins ont commencé à prescrire des bithérapies, c'est à dire 2 inhibiteurs de la transcriptase inverse, permettant une action plus efficace sur l'activité du virus. A partir de 1996, c'est l'association d'une antiprotéase à deux ITI qui a donné naissance à ce qu'on appelle les trithérapies. On parle maintenant de multithérapie, car le nombre de molécules utilisées peut varier de 3 à 5. L'utilisation de plusieurs médicaments de plus en plus puissants est motivée par les capacités du virus à muter et créer des résistances face aux diverses molécules qui perdent alors de leur efficacité. En effet, lors de la transcription de l'arn viral en ADN, la transcriptase commet des erreurs créant ainsi des virus mutants, certaines mutations entraînant une baisse de la sensibilité du virus aux médicaments. Le virus se multipliant jusqu'à plusieurs milliards de fois dans l'organisme chaque jour, le rôle des multithérapies est de réduire considérablement et si possible rapidement cette multiplication. Cela permet de limiter les possibilités de mutation virale et les phénomènes de résistance. II-1.9. Prévention Prévention de la transmission sexuelle Les campagnes de prévention destinées au grand public préconisent plusieurs options : l abstinence sexuelle ; la fidélité mutuelle ; 25

26 l utilisation systématique et correcte du préservatif lors de chaque rapport sexuel ; la prise en charge des IST ; le changement de comportement. Prévention de la transmission sanguine Les moyens sont connus en milieu de soin : le port de gants ; l utilisation de matériel à usage unique ; la stérilisation du matériel de soins réutilisables ; le stockage du matériel souillé dans des récipients hermétiquement fermés et incinérés ; Le respect de ces règles d hygiène doit être observé à tout moment et pour tous les malades car les malades contaminés ne sont pas toujours connus ; La sécurité transfusionnelle est une nécessité dans la prévention du VIH/SIDA et elle passe par le dépistage systématique de tous les donneurs de sang ; En milieu domestique et dans certaines professions (coiffeurs, tatoueurs, tradipraticiens) les règles d hygiène élémentaires doivent être respectées. En cas d usage de drogue intraveineuse, l utilisation systématique de matériel d injection neuf avec seringue stérile pour chaque injection permet d empêcher la propagation du virus. 26

27 II-2. Transmission mère-enfant du VIH II-2.1. Moments de la transmission Pendant la grossesse (5 à 10%) Pendant l accouchement (10 à 20%) Pendant l allaitement (5 à 20%) Figure 2 : Moments de la Transmission Mère-Enfant de VIH [45] 27

28 II-2.2. Facteurs favorisant la transmission PATHOGENESE DE LA TR AN SMISSION M ATERN O-FOETALE Sénescence du placenta altération de la structure trophoblastique Microhémorragie du placenta Contractions uterines infections placentaires ou genitales Rupture des membranes secretions cervico-vaginales, sang maternel M icrolésions cutanées foetales contact de la muqueuse Figure 3 : Pathogenèse de la transmission materno-fœtale du VIH [73] Les facteurs influençant la contamination de la mère à l enfant sont liés à la mère, aux conditions de l accouchement, au fœtus et au virus lui-même. Facteurs maternels : le stade clinique de la mère : la transmission est deux fois plus fréquente lorsque la mère a des symptômes cliniques. L anémie, la malnutrition et les avitaminoses la favorisent également ; l infection à VIH récente durant la grossesse ou lors de l accouchement : cette primo infection se caractérise par une phase de réplication virale intense. La dissémination du virus dans 28

29 les compartiments cellulaires cibles, lymphatiques et neurologiques en particulier est très rapide ; les infections vaginales et les IST : il est admis que les IST jouent un rôle important lors de la transmission du VIH de la mère à l enfant. Dans une étude réalisée à Naïrobi chez les prostituées le taux de transmission périnatale varie entre 40 à 45% [49] ; l âge avancé de la mère (supérieur à 35 ans) : la maladie étant d autant plus grave que le sujet est âgé ; l immunodépression profonde de la mère : un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200 cellules/µl et / ou un taux d ARN viral plasmatique supérieur à copies (4 log /ml). Toutefois il n apparaît pas de seuil en dessous duquel il n y a pas de transmission, même pour des charges virales indétectables avec les techniques actuelles ; une absence d anticorps neutralisant : cette production d anticorps servant à contrôler la réplication virale permet de bloquer le passage du VIH de la mère à l enfant ; l excision : par le rétrécissement de la filière génitale qu elle crée, l expulsion du mobile fœtal est ainsi retardée, avec parfois la nécessité d une épisiotomie. 29

30 l allaitement maternel : colostrum, abcès du sein et crevasse du mamelon sont des facteurs maternels pouvant favoriser la contamination par le virus. Facteurs obstétricaux : le mode d accouchement: l accouchement par voie basse augmente la transmission mère-enfant du VIH (20% contre 14% par césarienne) ; les manœuvres au cours de la grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manœuvre externe, et amnioscopie) ; les chorioamniotites et la rupture prolongée des membranes exposent le fœtus à l infection de façon générale ; l utilisation des ocytociques ; les pratiques comme l épisiotomie et l expression abdominale. Facteurs liés à l enfant : la grande prématurité ; l allaitement au sein ; l altération de la muqueuse oropharyngée (candidose). Facteurs liés au virus : c est essentiellement le VIH1 notamment le sous type C qui, par sa réplication virale très rapide, augmente le risque de transmission ; le taux de transmission du VIH2, en dehors de toute intervention thérapeutique, est de 1 à 4 % contre 20 à 25 % pour le VIH1. 30

31 II-3 Prévention de la transmission mère-enfant du VIH II-3.1. Historique de la PTME Depuis 1994, les recherches tentent de trouver la meilleure combinaison de molécules d ARV pour une maternité sans risque chez les femmes enceintes infectées par le VIH ; on peut citer les essais suivants [45]: 1994 ACTG 076 ZDV : 67% de réduction de la TME 1998 Thai Bangkok ZDV court AP/IP : 50% de réduction de la TME 1998 essais Côte ivoire ZDV AP/IP courte durée : 37% de réduction de la TME (allaitement maternel) 1999 PETRA ZDV/3TC : 50% de réduction de la TME dans le bras le plus long (6 semaines) et 38% de réduction dans le bras IP/PP 1999 HIVNET 012, Ouganda NVP monodose : 47% de réduction de TME (allaitement maternel) 2000 Thailand ZDV long vs, court : TME 4% bras long (sans allaitement maternel) 2002 Côte d Ivoire DITRAME + 1 : TME 6,5% avec ZDV et NVPmd 2003 Côte d Ivoire DITRAME + 1,1 : TME 4,7% avec ZDV/3TC + NVPmd 2004 Thai PHPT-2 : TME < 2% sous ZDV + NVPmd 31

32 La figure suivante récapitule les régimes d ARV utilisés en Afrique depuis Taux de TME % Figure n 4 : Régimes d antirétroviraux et taux de TME en Afrique (1995 à 2005) [45] II-3.2 Programme PTME/VIH au Burkina Faso Dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA, en particulier dans son volet prévention de la transmission de la mère à l enfant, le Burkina Faso a élaboré et adopté un premier programme PTME dont la mise en œuvre a été effective en Ce programme s inscrivait dans l axe 1 du Cadre stratégique de lutte contre le VIH/SIDA et les IST Il a été mis en œuvre dans cent cinquante deux (152) formations sanitaires réparties dans trente sept (37) districts avec l appui de partenaires techniques et financiers. L analyse des informations fournies par ces sites ont révélé des signes d espoir (TME moins 32

33 de 50%). Ce constat a motivé l élaboration d un plan d extension afin que ce programme devienne partie intégrante du PMA des formations sanitaires. La revue en 2004 et la collecte d informations dans le cadre de la documentation ont révélé des insuffisances dans l approvisionnement des intrants, l adhésion des femmes, de leurs partenaires et de la communauté au programme. En effet moins de 50% des femmes enceintes vues en première consultation prénatale ont effectué le test de dépistage. Avec un taux faible de fréquentation des services de santé maternelle et infantile, la proportion des femmes enceintes ayant eu accès à ce paquet d activités reste très faible. Ce premier protocole préconisait : pour la mère la NVP en prise unique (1 comprimé de 200mg) pendant le travail d accouchement. En cas de prise antérieure de NVP ou d une infection due au VIH 2 (cas rare), la molécule utilisée est l AZT (300 mg x 2 dès la 36 e semaine mg en prise unique en début de travail) pour le nouveau né, 2 mg/kg de NVP sirop en prise unique dans les 72 heures après la naissance s il s agit du VIH1 ; 4 mg/kg d AZT sirop deux fois par jour pendant une semaine pour la PTME du VIH2 et les mères ayant déjà pris de la NVP. Le protocole HIVNET 076 a trouvé un risque résiduel global de TME/VIH estimé à 9,3%. Sur le plan national, une étude menée sur les deux premiers sites PTM/VIH a trouvé un taux de 4,6% [73]. Le second programme qui s inscrit aussi dans l axe 1 du Cadre Stratégique de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST , met l accent sur l extension, la correction des insuffisances constatées et le 33

34 changement de stratégies dans certains domaines de l intervention. Il prend également en compte les nouvelles données scientifiques en matière de protocoles ARV pour la PTME/VIH. Les molécules utilisées passent à trois (AZT, 3TC, NVP) ; en effet, le bénéfice de la NVP en per partum est indéniable pour la réduction du taux de transmission mère-enfant du VIH, mais ce comprimé de NVP peut induire des résistances susceptibles d'augmenter le risque d'infection de l'enfant et de "griller" la classe des INNTI pour la mère au moins dans les six mois qui suivent l'accouchement [19]. La conduite du protocole est détaillée dans le tableau suivant. Tableau IV : Protocole de la chimioprophylaxie par les ARV dans le cadre de la PTME/VIH Régime de traitement Pendant la grossesse Temps d administration Pendant le travail En post-partum Régime retenu AZT 300 mg x 2/jour à partir de la 28 ème semaine de grossesse Alternative NVP 200 mg en dose unique + AZT/3TC : 300mg/150mg prise unique en NVP 200 mg en dose unique Mère : AZT/3TC 300/150mg x 2/jour pendant 7jours Enfant NVP (2mg/kg en dose unique) + AZT 4mg/kg X 2 /jour pendant 7jours Mère: AZT/3TC x7 jours + AZT/3TC : 300mg/150mg prise unique en Enfant: NVP (2mg/kg en dose unique) + AZT 4mg/kg X 2 /jour pendant 4 semaines Le protocole commençant dès la 28 ème semaine de grossesse s applique dans : les centres hospitaliers universitaires (CHU) ; 34

35 les centres hospitaliers régionaux (CHR) ; les centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA) ; les centres médicaux (CM) ; les Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS). L alternative (protocole commençant au moment du travail) est conçue pour les femmes qui échappent au protocole pendant la grossesse parce que dépistées tardivement ou ayant caché leur sérologie positive. II-3.3 Le nouveau protocole PTME au Centre médical Saint Camille Toutes les gestantes reçues en consultation prénatale bénéficient du Conseil Dépistage Volontaire ; celles qui choisissent de se faire dépister sont reçues individuellement par la sage-femme pour le conseil pré-test. Le dépistage est alors effectué, la sage-femme annonce le résultat au bout d une vingtaine de minutes, au cours d un conseil post test. Les gestantes dépistées négatives sont invitées à reprendre le test trois mois plus tard ; si le résultat est indéterminé, on fait appel à une méthode spécifique. Quant aux gestantes dépistées positives, elles bénéficient du bilan biologique standard et un dossier est ouvert à la file active pour le suivi médical. En fonction du terme de la grossesse, de l état clinique et biologique, les gestantes infectées reçoivent le traitement adéquat pouvant être : la prévention des infections opportunistes par le cotrimoxazole (800/160mg en prise unique par jour) à partir du deuxième trimestre de grossesse ; un rendez-vous à partir de vingt huit semaines d aménorrhée pour la remise des ARV selon le nouveau protocole PTME ; la mise sous trithérapie. 35

36 Ces patientes poursuivent les consultations prénatales normalement ; elles sont revues aux dates fixées ou en cas de besoin ; après un choix éclairé du mode d allaitement, elles peuvent accoucher dans le centre de leur choix bien qu il soit souhaitable que l accouchement se déroule à Saint Camille ou au moins dans un centre qui dispose de NVP et d AZT pour nouveau-né. Lors du dernier rendez-vous avant l accouchement, la future mère reçoit les ARV nécessaires pour la PTME du VIH: une quantité suffisante d AZT comprimés 300mg jusqu à l accouchement ; la dose unique de 200mg de NVP comprimés ; les comprimés d AZT/3TC 300mg/150mg (DUOVIRR) en quantité suffisante : le première prise au moment du travail d accouchement et pour sept jours de prise pendant le post partum. Après l accouchement, le nouveau-né est conduit au service de néonatologie du CMSC (si l accouchement a lieu à la maternité de Saint Camille ou dans un centre ne disposant pas de NVP et d AZT) où il reçoit la dose de NVP et le sirop d AZT. Il est gardé pendant trois jours dans l unité de néonatologie (si l accouchement a lieu au CMSC) puis il est revu deux fois le premier mois, et une fois par mois jusqu au douzième mois de vie. Au cours du suivi, une PCR est réalisée entre quatre et six mois et la sérologie au douzième mois. En cas d échec de la PTME (sérologie positive), l enfant est suivi par la section pédiatrique de la prise en charge des PV/VIH au CMSC. 36

37 III O B J E C T I F S 37

38 III-1. Objectif général Evaluer l efficacité du nouveau protocole (AZT-NVP-3TC) dans la Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH au Centre Médical Saint Camille de Juillet 2006 à Décembre III-2. Objectifs spécifiques 1. Déterminer la prévalence de l infection à VIH parmi les gestantes ayant adhéré au conseil dépistage volontaire à la SMI du Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou ; 2. Décrire le profil épidémiologique, clinique et biologique des gestantes infectées par le VIH au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou ; 3. Evaluer l observance du nouveau protocole par les gestantes infectées par le VIH au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou ; 4. Déterminer le taux de transmission verticale du VIH dans le couple mère - enfant soumis au nouveau protocole (AZT-NVP-3TC) au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou ; 5. Formuler des recommandations pour l amélioration de la prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou. 38

39 IV M E T H O D O L O G I E 39

40 IV-1. Cadre de l étude La ville de Ouagadougou L étude a été menée dans la ville de Ouagadougou (Burkina Faso) dont la population totale était estimée à habitants en 2006 selon les données de la Direction de Lutte contre la Maladie. La séroprévalence du VIH parmi les femmes enceintes était estimée à 4,9% en 2004 [8]. La ville de Ouagadougou compte deux centres hospitaliers universitaires (CHU YO et CHUP CDG) ; cinq districts sanitaires (Boulmiugou, Baskui, Bogodogo, Nongrmassom et Signoguin) ; quatre vingt dix huit formations sanitaires. Notre étude s est déroulée précisément au Centre Médical Saint Camille (CMSC) qui relève du district sanitaire de Bogodogo. Le Centre Médical Saint Camille Le Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou (CMSC) est une structure de soins créée et dirigée depuis 1960 par les religieux camilliens en convention avec le Ministère de la Santé. Le CMSC est un des principaux pôles de soins de la capitale pour la santé de la mère et de l enfant. Il dispose des services suivants : un dispensaire adulte ; un service de santé maternelle et infantile ; une maternité ; un service de pédiatrie ; un centre de récupération et d éducation nutritionnelle (CREN) ; un service d odonto-stomatologie ; un service d imagerie médicale (échographie et radiologie) ; 40

41 un laboratoire d analyses médicales ; un dépôt pharmaceutique. Les patients du CMSC proviennent de toute la ville de Ouagadougou. Le CMSC est dirigé par un pédiatre (Père Salvatore Pignatelli) et dispose d un gynécologue, de quatre autres médecins dont un consultant en santé publique, de deux biologistes, de deux chirurgiens dentistes et de quatre vingt paramédicaux. Des spécialistes externes assurent les prestations de radiologie, de dermatologie, d ophtalmologie, de neurologie et d oto-rhino-laryngologie. Le personnel administratif, de soutien et d entretien est au nombre de quarante. Le Centre Médical Saint Camille est le premier site de mise en œuvre du programme national de la PTME/VIH au Burkina Faso. Il offre des prestations gratuites de PTME depuis mai 2002, grâce aux appuis de l Initiative OMS/Italie pour la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique et de l UNICEF. Les activités se poursuivent depuis 2005 avec le financement du TAP. IV-2. Type et période d étude Il s agit d une étude rétrospective et descriptive portant sur une période de dix huit mois allant du 1 er juillet 2006 au 31 décembre IV-3. Population d étude Les critères d inclusion: toutes les gestantes séropositives au VIH (nouvellement dépistées à l issue du CDVA ou antérieurement suivies au CMSC) qui se sont présentées à la SMI entre le 1er Juillet 2006 et le 31 Décembre 41

42 2007 quel que soit l âge de la grossesse et dont la fiche d identification a été établie ; les gestantes référées par d autres centres de prise en charge de PV/VIH pour la PTME/VIH au CMSC ; les enfants nés des gestantes recrutées dans l étude. Les critères de non inclusion: les gestantes séropositives sous trithérapie antérieurement à la présente grossesse ; les gestantes mises sous trithérapie pendant la grossesse en cours; les gestantes infectées par le VIH2. IV-4. Collecte des données A l aide de nos fiches, nous avons recueilli les informations : dans le registre et les fiches de suivi prénatal de la SMI, dans les dossiers de suivi médical des PV/VIH, dans les registres d accouchement de la maternité du CMSC et des autres maternités où quelques unes de nos femmes ont accouché, dans le registre de suivi de la néonatologie, dans les carnets de suivi des enfants dont les mères ont bénéficié de la PTME du VIH suivant le nouveau protocole, dans les dossiers de suivi des structures d origine des gestantes référées par d autres centres de prise en charge de PV/VIH pour la PTME/VIH au CMSC. 42

43 IV-5. Conduite de l étude A partir des fiches de suivi spécialement établies pour les gestantes séropositives à la SMI, nous avons constitué la population d étude. Les dossiers cliniques de la file active du CMSC et des autres centres de prise en charge (pour les gestantes référées) nous ont permis de compléter les caractéristiques socio-démographiques et les antécédents cliniques et biologiques des gestantes. Les registres d accouchement dans les différentes maternités nous ont fourni les données sur l accouchement. Quant aux enfants issus de l étude, les carnets de suivi pédiatrique et le registre de la néonatologie contenaient les données nécessaires. La future mère à la 28 ème semaine d aménorrhée ou au delà, (le dépistage se faisant quel que soit l âge de la grossesse) recevait les comprimés d AZT nécessaires jusqu à l accouchement, le comprimé de NVP à prendre au moment du travail d accouchement, et les comprimés d AZT/3TC (DUOVIR R ) nécessaires pour les sept premiers jours du postpartum. Les gestantes avaient le choix éclairé entre l allaitement maternel exclusif suivi du sevrage précoce à quatre mois et les substituts du lait maternel. Elles étaient enseignées sur comment conduire l allaitement artificiel et le sevrage au bout des quatre mois. La chimioprophylaxie chez le nouveau-né consistait en l administration de 2mg/kg de poids corporel de NVP en dose unique et 4mg/kg de poids corporel d AZT deux fois par jour pendant sept jours. Les prélèvements chez les nourrissons se faisaient entre quatre et six mois en vue de la PCR. A l âge de douze mois, la sérologie était effectuée quel que fût le résultat de la PCR. Toute la procédure s est déroulée au CMSC. 43

44 IV-6. Considérations éthiques La collecte des données s est effectuée à partir des dossiers des patientes avec l accord des chefs de service. Les fiches ont été saisies sur place et les informations recueillies concernant les patientes sont restées confidentielles et anonymes. IV-7. Saisie et analyse des données Les données ont été saisies sur micro ordinateur et analysées à l aide du logiciel Epi info dans sa version française. Les graphiques ont été construits à l aide du logiciel Excel Le test de chi 2 et le test exact de Fisher ont servi à l analyse statistique lorsque les conditions étaient remplies. Le seuil significatif était de p 0,05. 44

45 V R E S U L T A T S 45

46 Notre échantillon d étude était constitué de 107 gestantes infectées par le VIH1 et qui n avaient jamais été sous trithérapie. Parmi ces gestantes, 15 (soit 13,76%) avaient déjà pris de la NVP lors de grossesses antérieures pour la PTME/VIH. Sur les 107 gestantes 66 (soit 61,68%) ont été dépistées pendant la grossesse et 41 (soit 38,32%) connaissaient leur sérologie avant la grossesse qui était en cours. Les gestantes référées par d autres centres de prise en charge de PV/VIH pour bénéficier de la PTME/VIH au CMSC étaient au nombre de 24 (soit 22,43%). V-1. Prévalence de l infection à VIH parmi les gestantes au CMSC Au cours de notre période d étude (Juillet 06 à Décembre 07), 1174 gestantes ont adhéré au CDVA et 69 ont été dépistées positives au VIH soit une séroprévalence de 5,87%. Durant la même période, 82 partenaires sexuels se sont soumis au test de dépistage du VIH, soit 6,92% (82/1174) du total des gestantes ayant réalisé le même test. 46

47 V-2. Suivi des gestantes ayant bénéficié de la PTME/VIH V-2.1 Caractéristiques sociodémographiques des gestantes Age L âge moyen des 107 gestantes était de 28,45 ± 5 ans, avec des extrêmes de 18 et 42 ans. La figure suivante donne la répartition des gestantes selon les tranches d âge. Pourcentages Figure 5: répartition des gestantes en fonction de l âge Age La tranche d âge de 25 à 29 ans était la plus représentée avec un effectif de 49 (n=117). 47

48 Provenance Les gestantes provenaient de la ville de Ouagadougou : 106 sur 107 (soit 99,06%). Une gestante résidait dans une province voisine située dans un rayon de 50 km: le Bazèga. Statut matrimonial Le camembert suivant illustre la répartition des gestantes en fonction du statut matrimonial. Figure 6: répartition des gestantes en fonction du statut matrimonial Les gestantes qui vivaient en couple représentaient 62,62% (67/107). 48