Plan. Présentation EPP cohorte suivi 24 mois après sevrage alcoolique au CHE

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1 Certification HAS V2010 Présentation EPP cohorte suivi 24 mois après sevrage alcoolique au CHE Dr Dominique Malauzat Psychiatre des hôpitaux, Chef de pôle Pôle de Santé Publique Recherche-Évaluation-Information Médicale en Psychiatrie du Limousin REIM PsyL Plan Les points forts Les axes d amélioration dominique.malauzat@ch-esquirol-limoges.fr C.H. Esquirol limoges Limoges, 31 mai au 8 juin mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 2 inclusions inclus non inclus 75 âge 45 (+- 10,5) 45,5 (+- 10) genre Temps M0 M6 M12 M18 Suivis Autoquest Bilans biolog Dossiers complets Réévaluation médicale M mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 4 Les points forts inclusions M0 suivi M6 suivi m12 suivi m18 suivi m24 Série6 m6 faits m12 faits m18 faits Réalisation de l évaluation selon les prévisions Bonne participation des unités Intérêt marqué des addicts Un important suivi et consommation de soins Et surtout d excellent résultat sur l abstinence à M /02/06 21/08/06 09/03/07 25/09/07 12/04/08 29/10/08 17/05/09 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 6 1

2 Les différents types d abstinence à M24 Hospitalisation des personnes incluses M0 à 24 Abstinence clinique ABS % Non ABS% nbre / dev. st sans hp 1+ hp moy 1 hp Hommes & Abstinence biologique Hommes & 36, ,8 ABS % 27, ,25 A-Part 19,7 26,4 22,11 63, ,8 Non ABS% 52,6 38,6 49,6 nbre jours hospi totaux ,5 74, ,2 nbre total hospi ,3 7, ,3 nbre d'hospi ho/hdt 59 0,2 0, ,8 nbre d'hospi uf alcoologie 448 1,4 2, ,9 nbre de séquences hc 655 2,0 2, ,1 nbre de séquences hp 25 0,1 0, ,9 nbre de séquences hj 259 0,8 1, ,7 nbre jours hc , , mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 8 Les axes d amélioration Proposer de construire (juin à octobre 2010) avec les pôles et filières concernés un plan d actions modificatrices à mettre en œuvre (4ème trimestre 2010), pour mieux assurer la triple prise en charge De l addiction alcoolique Des comorbités psychiatriques De l état somatique À partir des constats issus de la cohorte Entrée dans les soins Les participants sont relativement bien répartis dans les différentes unités des secteurs. Une analyse selon leur origine géographique va dans le même sens. Une filière de soins spécialisés apparaît à travers l UF Giraudoux. L évolution à M24 semble se faire lorsque le suivi se poursuit sur une prise en charge plus spécifique dans les unités d alcoologie. Cette possible «dépsychiatrisation» interroge sur la prise en charge des comorbidités psychiatriques, dans ces unités désormais regroupées au sein d un pôle d addictologie. 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 10 Entrée dans les soins Lors de la recherche sur la nutrition en psychiatrie était nettement apparue la difficulté d intégrer dans la prise en charge psychiatrique celle des comorbidités somatiques. Pour ces patients alcooliques, il est proposé d identifier, voire de désigner, clairement les référents médicaux selon la triple prise en charge : addictologie, psychiatrie, médecine générale et spécialités, dans le même projet et dossier de soins personnalisé. L Echelle d Audit discrimine bien les différents types de consommation ou d abstinence, mais son exploration sur les 12 mois antérieurs montre l importance des rechutes et de l abstinence partielle. L enjeu semble de pouvoir intégrer sans stigmatisation ces fluctuations de la consommation alcoolique dans les programmes de soins sans provoquer, voire imposer, la rupture du contrat de soin. 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 12 2

3 L Echelle d Audit Rechercher les fluctuations de consommation alcoolique sans dramatisation ni banalisation lors des prises en charge au long cours. L Audit pourrait, avec une validation par le DRD-CHE, être reprise à l identique pour explorer des périodes plus courtes (semestre, voire trimestre ) Programmer les soins à long terme Le refus de participation à un suivi prolongé (24 mois) apparaît comme relativement faible. Même si le biais d une présélection par les unités de soins éxiste, ceci traduit la possibilité dès une demande de sevrage alcoolique en psychiatrie d organiser un projet de soins personnalisés à moyen et long terme. Inscrire dès la demande de sevrage les programmes de soins dans le long terme. La sortie du programme ne se faisant que par le succès, et non l échec. 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 14 Lutter contre l isolement L isolement (célibat ou divorce, revenus plus faibles) apparaît comme un facteur de risque important Mettre en place une prise en charge spécifique pour ces populations à risques (discrimination positive). 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 15 Les variations liées au genre Les (22% des inclus) sont représentatives du risque attendu, à l inverse des données de la littérature : elles sont cliniquement (57%) plus abstinentes que les (36,55%) soit 40,8% à M24; mais abstinence biologique moins différente abstinence totale 35% vs 27,7% soit 29,25%, Abstinence partielle 26,4% vs 19,7% soit 21,11% non abstinence 38,6% vs 52,58% soit 49,62% dans notre cohorte, elles consomment plus de soins. Un lien paraît apparaître entre l importance des soins mis en place et le résultat d abstinence complète ou partielle. 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 16 Les variations liées au genre S assurer que tous les soins disponibles pour la prise en charge de la dépendance alcoolique et des comorbidités sont systématiquement proposés tant aux qu aux. Pour cela, il semble possible de proposer d établir une check-list de l offre de soins. Lutter contre la rupture du contrat Les perdus de vue à 24 mois, mais pour lesquels le parcours a pu être au moins partiellement reconstitué à M24, apparaissent plus jeunes, moins hospitalisés en psychiatrie, avec plus de problèmes sociaux, moins abstinents, mais plus actifs, et avec un parcours de soins plus court. S agit-il d une première étape dans leur addiction ou d un sous-groupe différent? 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 18 3

4 Lutter contre la rupture du contrat Adapter l offre de soins à ce sous-groupe, au moins apparent, par une ou plusieurs relances dès le constat de rupture de soins, par appel téléphonique, courriers, Mieux évaluer le poids de la Dépressivité La dépressivité mesurée à partir de l échelle de Beck apparaît comme un élément majeur de cette cohorte. Cependant, elle ressort davantage sur l auto-évaluation qu en terme de diagnostic porté au dossier. Les ont un score de Beck nettement plus élevé, en corrélation avec les données de la littérature. Les non abstinents, au cours des 24 mois de leur suivi, améliorent leurs scores de BECK, mais moins que les abstinents. Cet effet positif est-il lié à la prise en charge importante qui est proposée même en cas d échec, au moins apparent, sur l alcoolisation? 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 20 Mieux évaluer le poids de la Dépressivité Prendre mieux en compte la dépressivité : soit par des entretiens structurés utilisant le MINI (personnel paramédical), soit par examen médical à visée diagnostique, à tous les temps de la prise en charge, quelle que soit l abstinence (totale, partielle, aucune), et mise en place d un traitement autant que nécessaire. Il est en effet plus habituel de rechercher cette dépressivité à moyen terme après le sevrage. Mieux prendre en compte le risque de la pathologie psychotique (schizophrénie et des troubles bipolaires) Ces diagnostics progressent, 25% à M24 au lieu de 7% à M0. L alcool joue-t-il un rôle de masque, voire de médication partielle, avec révélation progressive de la pathologie psychotique lors des abstinences partielles ou totales? Le sous groupe des schizophrènes apparaît comme le plus consommateur d actes de soins tant ambulatoires, qu hospitaliers, notamment en hospitalisation de jour. Ceci traduit-il un réel besoin, ou est-ce lié à l offre et à l accès aux soins? 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 22 Mieux prendre en compte le risque de la pathologie psychotique (schizophrénie et des troubles bipolaires) Recherche systématique des diagnostics de psychose et troubles bipolaires devant toute demande de sevrage alcoolique en psychiatrie. Cette recherche pourrait là aussi être préparée par un personnel paramédical avec le MINI, mais confirmée par un examen clinique par un psychiatre La prise en charge de l état somatique Lutter contre la surmortalité La surmortalité lors des 24 mois de l étude (21 décès sur ), soit 3,18 % par an apparaît comme un apport important de cette cohorte. Il s agit du nombre minimal, puisque tous ces décès sont documentés. De plus, sur les 67 personnes perdues de vue (sans donnée à 24 mois), nous n avons pas pu consulter les registres d état civil pour 13 d entre elles. Ce risque de mortalité n apparaît lié à aucun facteur d âge, de genre, de score à l Audit ou à la Beck, à la durée de prise en charge antérieure en psychiatrie, de mode de vie, de travail, de ressources Le risque de décès est important et imprévisible. 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 24 4

5 La prise en charge de l état somatique Lutter contre la surmortalité Intégrer ce risque dans la prise en charge quel que soit le statut de l alcoolique et de ses comorbidités tant psychiatriques que somatiques. Proposer une prise en charge structurée des aspects somatiques par un somaticien référent et des aspects psychiatriques, notamment concernant le risque suicidaire, par un psychiatre référent. Pour conclure Les bons résultats observés en terme d abstinence totale ou partielle apparaissent liés à l importance de la prise en charge, notamment hospitalière, mise en place. Au cours du temps, cette prise en charge semble se focaliser en unités d alcoologie, malgré les comorbidités psychiatriques et somatiques. Mettre en place la triple prise en charge alcoologique, psychiatrique, somatique en lien avec l ensemble des filières de soins concernés 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 26 Pour conclure Reposer les différents objectifs thérapeutiques selon une hiérarchie de priorités simples évolutives principaux et secondaires selon la diachronie de la prise en charge et définir les différents indicateurs et critères au delà de la seule consommation alcoolique. Remerciements Nous exprimons notre gratitude à Brigitte Plansont, infirmière de recherche Murielle Girard, ingénieur méthodologiste Michelle Bouchareychas, ff ARC M.A. Costa, Biologiste Sophie Bonnefond, Aurélien Varnoux, internes Toutes les équipes de soins qui ont collaboré Toutes les personnes addictes qui ont participé 31 mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V mai au 8 juin 2010 dr dominique malauzat, présentation EPP SEVRAGE ALCOOL? V3 28 Certification HAS V2010 Présentation EPP cohorte suivi 24 mois après sevrage alcoolique au CHE Dr Dominique Malauzat Psychiatre des hôpitaux, Chef de pôle Pôle de Santé Publique Recherche-Évaluation-Information Médicale en Psychiatrie du Limousin REIM PsyL Vous remercie de votre attention dominique.malauzat@ch-esquirol-limoges.fr C.H. Esquirol limoges Limoges, 31 mai au 8 juin