Alcool-drogue : même problématique? Anesthésie chez les patients dépendants de l alcool et des drogues illicites. Vocabulaire de l addiction [2]

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1 Anesthésie chez les patients dépendants de l alcool et des drogues illicites Ecole des Infirmiers Anesthésistes Michel Chandon Service d anesthésie Hôpital Foch - SURESNES Alcool-drogue : même problématique? Celle des substances psychoactives pouvant induire une dépendance (addictives) à fort retentissement sanitaire individuel = complication de l intoxication, aiguës et chroniques collectif = coût social mécanismes biochimiques cérébraux communs de dépendance = système de récompense dopaminergique de sevrage regard social vis à vis des consommateurs dépendants très «culturel» Mais chaque substance psychoactive a des caractéristiques propres, toxicologiques et sanitaires Vocabulaire de l addiction [1] Mode de consommation de substances psychoactives (OMS) consommation ou usage : pas de retentissement sanitaire ni psychosocial usage à problèmes ou abus : consommation mettant en jeu la santé physique ou psychique, et / ou entraînant un retentissement social dépendance : impossibilité pour le patient de se passer de la substance (psychique / physique) Vocabulaire de l addiction [2] Dépendance psychique besoin irrépressible de consommer une substance en connaissance de ses dangers et de ses effets adverses physique apparition de manifestations cliniques désagréables et / ou dangereuses lors de l arrêt de la prise de la substance responsable de l addiction = syndrome de sevrage, état de manque héroïne, alcool, tabac entraînent une dépendance physique importante mais aussi les barbituriques, les benzodiazépines Tolérance (accoutumance) nécessité d augmenter les doses de substance consommée pour obtenir le même effet certaines substances psychoactives n entraînent pas ou peu de tolérance (cannabis, cocaïne et excitants) pas spécifique aux substances psychoactives (corticoïdes, vasoconstricteurs ORL ) Substances psychoactives Illicites opiacés cocaïne et crack excitants ecstasy et dérivés hallucinogènes LSD, champignons enivrants solvants cannabis (addiction, dangerosité remises en Q) Licites médicaments détournés barbituriques, BZD antidépresseurs analgésiques palier II et III produits de substitution anesthésiques kétamine, gamma-oh, N2O anabolisants alcool tabac Produits dangereux en raison de leur pouvoir addictogène Produits ayant une dangerosité sanitaire importante Mécanismes de la dépendance psychique Rapport Roques 1999

2 Alcool : données générales Alcool Consommation alcool 1 l boisson à 10 = 80 g alcool (densité éthanol = 0,8) Définition de l éthylisme chronique consommation journalière 60 g alcool / j depuis plusieurs mois ou années ± dépendance vis à vis de l alcool Epidémiologie première cause mondiale d intoxication 5 millions de buveurs dépendants ou à problème en France décès attribuables / an (1995) = cancers, 8200 affections digestives, 7600 accidents et traumatismes Morbidité périopératoire augmentée complications % (chir. colorectale, ORL, œsophage) surtout si syndrome de sevrage Alcool : retentissement sanitaire Intoxication aiguë conséquences traumatologiques 25 à 35 % des AVP, 58 % des TC coma éthylique par surdose («binge drinking») parfois mortel (dépression respiratoire, inhalation massive) Conséquences physiologiques cardiovasculaires, neurologiques, digestives, immunologiques, psychiatriques Facteur de risque de cancers ORL et digestifs + co-intoxication tabagique dans 55 à 73 % des cas Alcool : prise en charge Retentissement de l intoxication alcoolique Interaction intoxication alcoolique et médicaments anesthésiques Syndrome de sevrage Conséquences cardiovasculaires [1] Effet protecteur de l alcool pour cardiopathie ischémique si consommation modérée Cardiomyopathie alcoolique CMNO avec dilatation VG et baisse de la fraction d éjection survenue liée à l importance et durée de l intoxication évolution grave : espérance de vie = 4 ± 3 ans si intoxication arrêtée en fait 1/3 des alcooliques chroniques ont des altérations de la FE Rare : béribéri cardiaque par carence en vitamine B1 Conséquences cardiovasculaires [2] Arythmies augmentation de QT, hyperexcitabilité, allongement conduction AV et auriculaire tachycardies surtout supraventriculaires, en situation d hypercatécholaminémie (postop) syncopes et morts subites lors d ivresses aiguës = TV HTA vasodilatation lors de l intoxication aiguë HTA chez l alcoolique chronique (> 80 g/j chez l homme, 40 g/j chez la femme)

3 Conséquences hématologiques et immunitaires Hématologie anémie macrocytaire (indépendante de la carence en acide folique associée) Coagulopathie alcoolique thrombopénie et surtout thrombopathie activité fibrinolytique augmentée indépendamment des conséquences de la cirrhose (thrombopénie + insuffisance hépatocellulaire) Diminution de l immuno-incompétence infections, cancers Conséquences respiratoires Risque infectieux respiratoire immunodépression + intoxication tabagique associée inhalation de liquide digestif lors des intoxications aiguës (SDRA) Hypoxémie sédation alcoolique, même si alcoolémie faible augmentation des apnées du sommeil et des épisodes de désaturation nocturne Conséquences neurologiques Centrales vasculaires : accidents vasculaires hémorragiques (x 4 à 6) atrophie cortico sous-corticale cortex frontal, moteur comitialité majorée par la prise d alcool encéphalopathie de Gayet-Wernicke carence en vit B1, urgence métabolique évolution vers syndrome de Korsakoff si non traitée myélinolyse centropontine (hyponatrémies) Neuropathies périphériques polynévrite alcoolique névrite optique rétro-bulbaire Conséquences digestives Fréquence augmentée de cancers digestifs, ulcères gastrique et duodénal, gastrite, œsophagite Stéatose - cirrhose hépatique stéatose constante chez l alcoolique chronique, réversible hépatite aiguë alcoolique évolue vers la cirrhose Pancréatite aiguë, parfois sévère chronique, liée à l importance de l intoxication Conséquences métaboliques Interactions pharmacologiques Métabolisme hydrosodé intoxication aiguë -> polyurie par inhibition sécrétion ADH intox. chronique -> rétention sodée avec fuite potassique par activation du système rénine-angiotensine intoxication par l eau des gros buveurs de bière Acidose métabolique acidocétose lors de consommation massive d alcool à jeun Autres modifications hypertriglycéridémie -> nécroses osseuses, pancréatite hypercholestérolémie, hyperuricémie, intolérance glucidique hypocalcémie, hypophosphatémie Intoxication aiguë compétition ou additivité au niveau des sites d action modification des structures membranaires -> absorption intracellulaire des médicaments modifiée Intoxication chronique activation des structures hépatiques de dégradation : cytochrome P450, isoenzyme P4502E1 augmentation du volume de distribution modifications membranaires Conséquences «sensibilité» aux drogues en cas d intoxication aiguë «résistance» en cas d intoxication chronique

4 Hypnotiques Adjuvants de l anesthésie Thiopental sensibilité cérébrale non modifiée, mais nécessité d augmenter les doses si injection rapide Propofol nécessité d augmenter les doses voire authentiques cas de résistance Halogénés expérimentalement : tolérance aux halogénés avec augmentation de la durée d induction (cytochrome P450) chez l homme : éviter halothane, hépatotoxique Curares pas de données objectives préférer les curares non métabolisés par le foie : atracurium et cisatracurium Morphiniques augmentation de la consommation démontrée pour fentanyl et alfentanyl (effet opioïde-like de l alcool) pas de modifications pharmacocinétiques Analgésiques non morphiniques paracétamol contre-indiqué en cas d insuffisance hépatique prudence avec les AINS (complications gastro-duodénales) Période préopératoire Préparation à l intervention Diagnostic de l intoxication alcoolique toujours très sous-évalué échelles (MAST, CAGE) marqueurs (VGM, GGT) : peu spécifiques et sensibles; dosage de la CDT (carbohydrate deficient transferrin) mieux mais peu pratiqué intoxications associées : tabac, benzodiazépines Evaluation du retentissement cardiovasculaire, neurologique, nutritionnel, immunitaire bilan paraclinique radio thoracique (cardiomégalie, foyer, surcharge) ECG NFS plaquettes + coagulation + iono + bilan hépatique + bilan métabolique complet éventuellement échographie cardiaque, fibroscopie œso-gastro-duodénale, recherche et traitement de foyers infectieux Chirurgie réglée il est logique et prouvé qu un sevrage d un mois, surtout en cas de chirurgie lourde, diminue la morbidité (surtout DT et pneumopathies) services d alcoologie, centres d hygiène alimentaire et d alcoologie CHAA Chirurgie urgente bilan simplifié rechercher les signes de sevrage apport de glucose, de vitamine B1 500 mg/j et B6 200 mg Période opératoire [1] Prémédication sédative et anxiolytique : benzodiazépines ± clonidine logique mais non évaluée ALR? Evaluer rapport bénéfice-risque pas en cas de neuropathie attention aux anomalies de coagulation AG isoflurane halogéné de choix, sévoflurane sans doute besoins en propofol et morphiniques augmentés; intérêt du BIS non démontré mais probable Période opératoire [2] Estomac plein en cas d urgence et toujours en cas d intoxication aiguë intubation en séquence rapide : pento/propofol + succi + manœuvre de Sellick Intoxication aiguë diminution des doses d induction et consommées risque de collapsus Réanimation peropératoire tenir compte des données du bilan biologique préop adapter le remplissage (CMNO alcoolique)

5 Syndrome de sevrage postopératoire Incidence et délai de survenue 16 à 31 %; incidence plus élevée de complications et allongement du temps d hospitalisation en moyenne à J2 postopératoire Clinique anxiété, agitation, irritabilité, insomnie tr. neurovégétatifs Σ : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA tr. digestifs : anorexie, nausées, vomissements se compliquant de Dlirium Tremens (DT) : hallucinations, confusion, désorientation, obnubilation, hyperthermie, convulsions en cas de persistance des signes de sevrage, évoquer dépendance BZD Prévention du syndrome de sevrage Administration de benzodiazépines mesure validée flunitrazépam (Narcozep, Rohypnol ), diazépam (Valium ), chlorazépate (Tranxène ), etc. Administration empirique d alcool non recommandée par les alcoologues et les psychiatres et en raison de la toxicité propre de l alcool souvent utilisée en fait en complément ou comme alternative aux BZD (hospitalisation courte, patient non compliant) Autres médicaments carbamates (Equanil ), tiapride (Tiapridal ) pas d avantages prouvés par rappport aux benzodiazépines Traitement du syndrome de sevrage Administration d une benzodiazépine toutes se valent : 10 mg diazépam = 30 mg oxazépam (Seresta ) = 2 mg de lorazépam (Temesta ) = 15 mg de chlorazépate (Tranxène ) = 1 mg d alprazolam (Xanax ) mais les BZD à demi-vie longue (diazépam, chlorazépate, flunitrazépam) préviennent mieux les crises comitiales répartir la dose, si possible par voie orale sur 24 h en surveillant la sédation (risque d inhalation) Eventuellement bêta-bloquant ou clonidine Traitement DT et convulsions Codifié par conférence de consensus en USI, par voie IV : diazépam titré (5 à 10 mg) ou flunitrazépam (0,5 à 1 mg) jusqu à obtention d un score de Ramsay S2 ou S3 puis réinjections à la demande (5 mg Valium ou 0,5 mg Narcozep) ou administration continue halopéridol titré si hallucinations persistantes Hydratation adaptée aux pertes Vit B1 500 mg/j Crise comitiale unique = attendre si récidive : clonazépam (Rivotril ) ou diazépam (Valium ) si état de mal convulsif : sédation lourde sous intubation et ventilation assistée Postop : nutrition et métabolisme Apports hydriques adaptés, donc importants en cas de DT avec hyperthermie mais pas d hyperhydratation (risque d hyponatrémie) Apport glucidique indispensable, régulier (pompes) surveillance de la glycémie capillaire Electrolytes selon des données du bilan Vitamines B1 500 mg/j, B6 200 mg / j, PP 100 mg /j Période postopératoire Analgésie paracétamol oui si pas d insuffisance hépatique AINS : prudence morphiniques / ALR : comme d habitude une analgésie optimisée diminuerait la fréquence de survenue du syndrome de sevrage Digestif reprise de l alimentation ou nutrition entérale précoce indication large des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole = Mopral, Inexium )

6 Opiacés Drogues illicites opiacés les autres Opiacés = héroïne principal produit illicite entraînant une forte dépendance la consommation a diminué, mais encore à usagers «à problème» [OFDT 2003] réaugmentation depuis 2000, modification du profil de consommation (sniff) conséquences sanitaires majeures : surdoses, infections (virales surtout) efficacité de la politique de réduction des risques (vente libre des seringues 1989, substitution bas seuil au Subutex 1996) diminution des surdoses : 564 décès en 1993 dont 505 H, 23 dus à H en 2005), tendance depuis à réaugmentation : 38 en 2006, 52 cas en 2008 diminution des contaminations virales prévalence VIH chez les injecteurs 20 % en 1996, 7,3 % en 2006 mais prévalence VHC reste stable autour de 60 % Polyusage presque constant chez l héroïnomane dépendant alcool, BZD, barbituriques > cocaïne, crack, amphétamines produits de substitution légale ou non légale (Subutex +++) La substitution légale Réduction des risques par la substitution empêcher l apparition du syndrome de sevrage par administration d un opioïde per os de longue durée d action (une seule prise quotidienne), sans effet flash pour diminuer ou supprimer le recours à l injection IV, resocialisation Méthadone = réduction des risques «haut seuil» agoniste pur; pas d effet plafond; antagonisable; additivité avec anesthésie, en fait peu de conséquences dispositif «lourd» : prescription et délivrance en centre agréé, surveillance toxicologique peu d accidents de surdosage Buprénorphine (Subutex ) = RR «bas seuil» agoniste-antagoniste, récepteurs µ; effet plafond ;non antagonisable => antagonisme avec les agonistes purs (en fait peu avec sufenta, alfenta) théoriquement pas de dépression respiratoire en fait surdoses mortelles décrites = injection IV (58 % des usagers de BHD détournée 2005), BZD associées [Tracqui Presse Méd 98] devenu un produit d addiction «comme les autres» 2 à 5 / 8 mg 28 % des usagers de Subutex détournent en 2005 Substitution /autosubstitution Produit Dose quotidienne Cadre d utilisation N usagers 2007 fourchette hte Méthadone 40 à 80 mg / j AMM pour substitution prise / j Centre agréé «haut seuil» Buprénorphine 0,8 à 16 mg / j AMM pour substitution Subutex 1 prise / j Tout médecin «bas seuil» + autosubst. + détournée Morphine sulf. 60 à 120 mg / j Pas d AMM?? Skénan 2 ou 3 prises détournée Codéine cp 15 mg Pas d AMM > 12 M Néocodion 30 à 60 cp / j Automédic. tolérée boites / an 96 6 M en 2002 Tolérance et sevrage aux opiacés Sevrage déséquilibre entre effets antinociceptifs (courte durée) et effets pronociceptifs (longue durée) des opioïdes libération de glutamate hyperactivité noyaux gris centraux noradrénergiques : locus cœruleus LC, SGPA, noyau du raphé, moelle, riches en récepteurs µ et kappa => hyperactivité sympathique, hyperalgésie = syndrome de sevrage Effets de substances associées antagonistes des récepteurs NMDA la kétamine inhibe l hyperactivité des neurones induite par le glutamate libéré dans le LC en cas de sevrage morphinique chez le rat elle est efficace en clinique pour diminuer les phénomènes de tolérance et prévenir le sevrage agonistes α2 adrénergiques (clonidine) : action postsynaptique Toxicomanie aux opiacés : conséquences pratiques Situations cliniques rencontrées pathologies liées à la toxicomanie à la drogue elle-même : surdosages ou sevrages complications «sanitaires» = contaminations virales, infections majorées par l altération de la douleur-signal En situation chirurgicale, le sevrage entraîne une hyperalgésie constante qui se surajoute à la douleur chirurgicale une hyperactivité sympathique des conséquences psychiques sévères La prise en charge doit donc assurer la prévention du sevrage (composantes somatique et psychique) le traitement de la douleur

7 Motifs d accès à la chirurgie Principes de la prise en charge Le plus souvent des urgences abcès sur site d injection, thrombophlébite septique fractures (AVP, rixes) plaies par balles ou par armes à feu aponévrotomie pour rhabdomyolyse par surdose Mais aussi chirurgie réglée affection chirurgicale intercurrente (souvent toxicomanes substitués) LNH digestif toxicomane VIH, endocardite tricuspidienne Obstétrique retard de diagnostic de grossesse dissimulation de la toxicomanie morbidité +++ : avortements spontanés, prématurité, RCIU Assurer la prévention du sevrage (composantes somatique et psychique) le traitement de la douleur (et sa composante hyperalgésique) préopératoire si urgence postopératoire toujours Pour éviter les difficultés «habituelles agressivité, troubles du comportement recherche compulsive de toxiques et de médicaments vols, fugues, approvisionnement par visiteurs Nécessité d un contrat de soins Eléments du contrat de soins Etablir les objectifs de l hospitalisation presque jamais le moment d un sevrage accepter de ne pas tout prendre en charge L équipe s engage à prévenir l état de manque à traiter la douleur à traiter l anxiété Avec de la morphine ou d autres morphiniques à informer le patient (choix thérapeutiques, délais ) Le patient s engage à la franchise lors de l interrogatoire et des soins à accepter un certain inconfort lors des phases d adaptation à ne pas recourir à des substances non prescrites à ne pas entrer dans une logique de chantage Contractants Le patient et son entourage famille et proches accepter une éventuelle limitation des visites L équipe soignante toute l équipe : médecins (AR), chirurgiens, personnel soignant Equipe spécialisée en toxicomanie psychiatrie de liaison, SDIT, ECIMUD Pharmacie hospitalière procédures établies pour médicaments de substitution Etape préopératoire Interrogatoire et examen clinique produits consommés, doses, horaire dernières prises signes d imprégnation ou de sevrage complications de la toxicomanie Examens complémentaires selon terrain, chirurgie envisagée, complications potentielles ECG si cocaïne, amphétamines ou suspicion recherche de toxiques utile en urgence TDM cérébral en cas de coma bilan hépatique simplifié (ASAT, ALAT, PAL, temps de Quick) sérologies selon l accord du patient radio de thorax ± abdomen (ingestion de sachets) Situations rencontrées Héroïnomane actif en phase d intoxication aiguë en phase de sevrage Héroïnomane substitué à la méthadone au Subutex Héroïnomane sevré Femme enceinte Recommandations Formalisées d Experts Sfar 2009 : Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux

8 Héroïnomane en phase aiguë d intoxication Conduite à tenir intervention immédiate si urgence surdose : intubation et ventilation mécanique Pas de naloxone Héroïnomane en phase de sevrage Prévention du manque + traitement de la douleur par chlorhydrate de morphine soit établir une ration quotidienne de base «substitution» (mais la pureté de l héroïne est très variable 10-25%) + ration «analgésie» = dose totale administrée en IM ou SC / 4 h ou en IV SE mieux = titration de morphine sous surveillance stricte = dose pour 4 h + paracétamol, néfopam, AINS surveillance et réévaluation à 1 h et toutes les 4 h du niveau de douleur, de symptomatologie de manque du niveau de sédation Associer BZD à 1/2 vie longue si co-dépendance ou anxiété importante Héroïnomane substitué Méthadone la donner le matin en chirurgie réglée en urgence : traiter la douleur par la morphine aux doses habituelles + antalgiques périphériques si voie orale inutilisable : morphine SC ou IM (10 mg morphine parentérale = 10 mg méthadone PO) en 6 injections + ration analgésie Subutex efficacité antalgique imprévisible à forte dose (effet plafond) poursuivre si EVA prévue < 4, ALR prévue, voie SL utilisable prévoir relais par morphine si EVA prévue > 4 en urgence l AG utilise morphiniques de forte affinité (alfentanil, sufentanil) Dans les deux cas éviter les BZD message clair : substitution + BZD = DANGER Héroïnomane sevré Risque = réinduction de dépendance [May Anesth. Analg 2001] privilégier ALR +++ dès la période préopératoire si possible analgésiques non morphiniques, clonidine BZD utiles (aide équipe psychiatrie de liaison) si douleur importante, utiliser la morphine aux doses habituelles analgésie planifiée et réévaluée éviter les morphiniques de forte affinité Grossesse / toxicomanie aux opiacés Consommation d héroïne et sevrage dangereux diagnostic tardif de G, avortements, syndrome sevrage du NN la substitution améliore le pronostic obstétrical mais problèmes non résolus quel produit? sevrage du NN, allaitement 1000 à 2000 grossesses / an sous Subutex, 160 à 320 sous méthadone Conduite à tenir pour accouchement / césarienne poursuite substitution, relais morphine si nécessaire analgésie péridurale souhaitable équipe spécialisée en toxicomanie Problèmes peropératoires - Impératifs Etat veineux induction au masque (sévoflurane) cathéter central (chirurgie abdominale, thoracique, traumato) Respect des précautions universelles pour la prévention des maladies transmissibles par le sang et les liquides biologiques port de gants, masques, éviter de recapuchonner les aiguilles, robinets à 3 voies protéger l appareil d anesthésie par un filtre

9 Peropératoire ALR souhaitable permet de dissocier analgésie / prévention de l état de manque techniques avec cathéter => poursuite de l analgésie apporter en peropératoire morphiniques et BZD en QS pour prévention du sevrage AG souvent «raisonnable» ou nécessaire «raisonnable» = acte bref peu douloureux et / ou patient non compliant nécessaire = chirurgie abdominale, thoracique morphiniques de forte affinité (alfentanil, sufentanil) surtout si le patient a reçu du Subutex surveillance du BIS certainement utile AG en urgence chez le toxicomane = estomac plein administration de kétamine logique (0,15 à 0,4 mg/kg) anticiper l analgésie postopératoire en fin d intervention, en VS après décurarisation [Mitra] : antalgiques palier I + bolus morphine en fonction de la FR Réveil et période postopératoire Après ALR poursuite analgésie LR avec AL + clonidine ± analgésiques périphériques poursuite substitution prévue (Subutex, méthadone, morphine) Après AG paracétamol ± néfopam ± AINS morphine titration (incréments de 5 à 8 mg), puis SC, IM ou IV PCA chez le toxicomane substitué? BZD si dépendance ou si anxiété α2 agonistes probablement utiles - antagonistes des récepteurs NMDA kétamine surtout si analgésie insuffisante Dans tous les cas surveillance clinique et instrumentale réévaluation toutes les 4 h au début (efficacité - tolérance) A plus long terme Diminution de la douleur postopératoire arrêt de l analgésie locorégionale ou diminution des apports de morphine jusqu à revenir à la ration «de base» Reprise ou institution de substitution équipe spécialisée +++ diminution et arrêt des BZD le plus souvent Subutex Drogues illicites opiacés les autres Sevrage? antalgiques, antispasmodiques, inducteurs de sommeil BZD (sauf Tranxène et Rohypnol ) ou neuroleptiques intérêt des α2-agonistes (clonidine) sevrage rapide (naltrexone + AG) = NON recommandé [Conf. Cons. FFP 99] Cocaïne et crack Formes disponibles - Epidémiologie nombres d usagers France à ?? cocaïne chlorhydrate sniffée, rarement IV ou fumée mode «traditionnel» des usagers insérés, peu de recours aux soins crack = cocaïne base fumée, rarement IV dépendance très rapide et très forte - marginalisation +++ problème de santé publique aux Antilles et en Guyane Modes de consommation consommateurs occasionnels majorité? sur 30 M expérimentateurs aux USA, 20 % consommateurs réguliers, 5 % de dépendants (NIDA 1998) abuseurs et dépendants «binge» surtout : périodes brèves de consommation massive polyconsommation : speedball, descente de cocaïne / crack une consommation non quotidienne de C peut donc être à risque Complications de la cocaïne Syndrome d hyperstimulation sympathique HTA paroxystique, accidents coronariens, AVC, dissection aortique, troubles de l excitabilité, FV et arrêt cardiaque Complications neurologiques convulsions, état de mal, coma AVC ischémique ou hémorragique Complications respiratoires dyspnée sine materia lors de l hyperstimulation sympathique crack lung immunoallergique Autres complications ORL (nécrose cloison nasale) hyperthermie / rhabdomyolyse grossesse : avortements, HTA gravidique, jittery baby

10 Cocaïne et anesthésie Nombreux cas d interaction décrits le plus souvent imprévus prise de cocaïne non spontanément avouée prise de cocaïne non recherchée pas de signes d imprégnation évidents y penser devant tout accident de type «hyper» sous AG ou ALR HTA sévère, troubles de l excitabilité, ischémie myocardique,arrêt circulatoire, convulsions, AVC après élimination des autres causes : anesthésie insuffisante, phéochromocytome, hyperthermie maligne Facteurs favorisants catécholamines endogènes : anesthésie insuffisante, kétamine exogènes : tout apport exogène, y compris AL adrénalinés halothane (troubles de l excitabilité) étomidate, enflurane (potentiel convulsivant) Stimulants - Hallucinogènes Stimulants = dérivés de l éphédrine (designer drugs) ecstasy ou «Adam» (MDMA), «Eve» MDEA, méthamphétamine «Crystal», «Ice», «Yaba» risques hyperthermie parfois mortelle syndrome d hyperstimulation sympathique cocaïne hépatite fulminante troubles psychiques chroniques (lésions cérébrales irréversibles démontrées) dépendance psychique majeure, désocialisation avec méthamphétamine Plus de 100 décès décrits dus à l ecstasy Hallucinogènes LSD, phencyclidine, kétamine états psychotiques aigus, effet sympathomimétique Cannabis Très consommé consommateurs réguliers (10 fois par mois) en France toxicité aiguë très faible Il est responsable d AVP : 230 décès / an dus au cannabis seul risque relatif x 1,8, x 14 si alcool associé [Etude SAM, 2005] de consommation à problèmes chez 6 % des filles et 14 % des garçons de ans (consommation quotidienne, retentissement sur la vie scolaire, familiale) révélation schizophrénie sous-jacente Très peu d interactions décrites avec anesthésie œdème de la luette 2 cas (peropératoire et aux urgences) agitation au réveil recommandation : arrêt la veille de l intervention Conduite pratique Imprégnation par cocaïne, crack, amphétamines risque cardiovasculaire et neurologique surveillance monitorée en USI ou SSPI traitement symptomatique des à-coups tensionnels et troubles de l excitabilité (nicardipine, esmolol) éphédrine «inactive», utiliser les α-β- (esmolol, labétalol) plutôt que les β- purs (propranol) qui ont une activité sympathomimétique intrinsèque traitement convulsions anesthésie profonde - éviter hypercathécholaminémie troubles psychiques (crack) Tercian, Nozinan Dans tous les cas traiter toute pathologie associée liée à la toxicomanie ou à la pathologie chirurgicale (hypovolémie, sepsis ) Conclusions Le «paysage» de la toxicomanie est en évolution incessante amélioration de la prise en charge évolution du regard sur l addiction, réduction des risques «nouvelles» toxicomanies domaines de recherche substitution périopératoire par agonistes purs PO (méthadone?) prise en charge des femmes enceintes prise en charge de la dépendance psychique (antagonistes D3) L alcool reste une problème de santé majeur prise en charge anesthésique : dépistage, investigation, anticipation du sevrage