Lancé il y a un an, le Champix a-t-il fait ses preuves? Premier diagnostic.

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1 Lutte contre le tabagisme INFOS Champix, champion du sevrage? Lancé il y a un an, le Champix a-t-il fait ses preuves? Premier diagnostic. Remède miracle? Commercialisé en France il y a près d un an (février 2007), le Champix a suscité beaucoup d espoirs chez les fumeurs qui souhaitent en finir avec la cigarette. Et a parfois tenu ses promesses. Ainsi, Sylvie de Ryck, ne tarit pas d éloges sur ce médicament. «Mon mari et moi avions tout essayé pour arrêter de fumer, explique-t-elle. Les patchs n ont rien donné. Ce n est qu avec le Champix que nous avons réussi à en finir avec notre paquet quotidien.» Cela fera bientôt un an. Et le couple dit n avoir souffert d aucune sensation de manque. En effet, le Champix est composé d une molécule, la varenicline, qui se fixe sur les récepteurs nicotiniques et qui donne un effet de satisfaction et un dégoût du tabac. Pour autant, ce traitement n est pas la panacée. «Ce n est pas une révolution, tempère François Maufoy, médecin généraliste à Chablis. Il s agit seulement d un moyen supplémentaire pour lutter contre la dépendance. Le Champix est prescrit dans le cadre d une prise en charge globale, c est-à-dire avec un suivi médical, sur une durée de douze semaines. Qu est-ce qui fait vraiment effet : le produit ou l accompagnement?» D autres interrogations entourent l usage du Champix. Dès son lancement, l Agence française de sécurité des produits sanitaires de santé signalait qu il était nécessaire de surveiller les risques d insomnie et d irritabilité liés au sevrage et que 3% des patients souffraient de dépression à la fin du traitement. Plus récemment, les autorités sanitaires européennes ont alerté sur le risque d idées suicidaires ou de tentatives de suicide qui pouvait survenir durant la prise de ce médicament. Comme le rappelle la revue Prescrire, «il n y a pas de miracle pour arrêter de fumer. Motivation et soutien psychologique sont essentiels pour atteindre l objectif principal, l arrêt définitif du tabac. La place des médicaments reste encore modeste». la régionalisation en marche Une réunion était organisée le 4 décembre au Centre d examens de santé de la CPAM 89. L occasion de faire le point sur le développement du réseau. TAB AGIR à la conquête de la Bourgogne! Signe de cette sortie hors des frontières icaunaises, la présence ce soir-là, au Centre d Examens de Santé d Auxerre, de deux médecins référents «extradépartementaux» : Thierry Lemoine venu de Nevers et Anne Humbert, de Dijon (le Dr Michel Quesada du Creusot étant excusé). Autre symbole de cette harmonisation régionale, un numéro unique permettra d avoir accès aux praticiens du réseau. Une belle avancée. Mais l heure est encore à la stratégie, première phase incontournable de ce projet «d expansion». «Pour que le réseau devienne régional, il faut d abord faire de la prospection, a rappelé Jean Loup Duros, le médecin coordonnateur de TAB AGIR. Il nous faut repérer les réseaux déjà existants ainsi que les soixante dix autres médecins formés par le PRAM Tabac (Programme Régional de l Assurance Maladie)». Et leur répartition sur le territoire bourguignon est encore inégale. Ainsi, les tabacologues sont encore peu nombreux dans la Nièvre. De même, il faut trouver des diététicien(ne)s et des psychologues car l originalité du réseau réside aussi dans sa dimension pluridisciplinaire. A ce titre, Françoise Amelot, coordinatrice de TAB AGIR, a rappelé les objectifs en terme d effectifs. Pour bien fonctionner à l échelle régionale, il faudrait 58 médecins, chacun prenant en charge 10 patients, à raison d un minimum de cinq consultations par patient. L idéal serait également de faire appel à 4 diététicien(ne)s par département ainsi qu à 4 psychologues. Un recrutement qui ne s annonce pas si aisé. Comme l a reconnu Françoise Amelot, «nous faisons peu travailler ces soignants.» Il reste donc encore du chemin à parcourir. Mais la motivation est là. Et comme pour l arrêt du tabac, c est une clé de la réussite. 5

2 INFOS Lutte contre le tabagisme Analyse de l utilisation des substituts nicotiniques Depuis le 1 er février 2007, l Assurance Maladie prend en charge certains substituts nicotiniques sur prescription médicale et délivrés en pharmacie. Le but de ce dispositif est d accompagner les personnes souhaitant arrêter le tabac. Les assurés ont été nombreux à vouloir arrêter dès la mise en place du décret interdisant de fumer dans les lieux publics puisque 1350 personnes ont profité de cette aide. Parmi eux, 18% sont en ALD et 7% sont bénéficiaires de la CMU. Les personnes entre 35 et 39 ans sont les plus concernées. Elles représentent à elles seules presque la moitié des assurés remboursés (45%). On n observe pas de disparité concernant le sexe des patients : 650 femmes sont concernées contre 700 hommes. Les prescriptions sont établies à 98% par des médecins généralistes ont été dépensés pour l achat des substituts nicotiniques, soit 66,30 en moyenne par assuré. La CPAM a remboursé , c'est-à-dire une moyenne de 48,70 par assuré. On remarque que le montant moyen payé par assuré est supérieur à 50, ce qui tend à prouver que les assurés acceptent de se faire prescrire des substituts nicotiniques en sachant qu ils ne seront pas remboursés ou seulement en partie. Cependant, le nombre d assurés ayant une prescription sans aucun remboursement est assez faible, environ 7% en moyenne sur l année. Dès le mois de mars, 318 assurés ont pu bénéficier du remboursement des substituts nicotiniques. Mais ce chiffre chute dès le mois suivant puisqu il tombe à 104 bénéficiaires. Ce chiffre se stabilise par la suite avec une petite hausse en juin, juillet, août. On note cependant une nouvelle hausse brutale en octobre avec 319 assurés ; la plupart d entre eux n avaient pas encore eu de délivrance de substituts nicotiniques depuis le mois de février. Il s agissait donc de nouvelles demandes. Les consultations d'aide au sevrage dans l'yonne Réseau TAB AGIR : 25, rue du Clos Auxerre Centre Hospitalier de Sens : 1, av Pierre de Coubertin Sens Centre Hospitalier de Joigny : 3, quai de l Hôpital Joigny Centre Hospitalier d Avallon : rue de l hôpital Avallon Centre d'examens de Santé : 25, rue du Clos Auxerre Association Nationale de Prévention de l'alcoologie et de l'addictologie 89 (ANPAA 89) : 2, rue de Preuilly Auxerre Antenne de l'anpaa 89 : 72, rue Alix Sens CCAS de Sens : 1, place E. Dolet Sens STUDIO YVONNEAU - AUXERRE I

3 N 15 - Janvier 2008 Lutte contre le tabagisme INFOS ÉDITO Depuis le 1 er janvier 2008 (en pratique le 2 janvier) les Français sont protégés plus efficacement de la fumée de tabac. C est l aboutissement enfin d une longue lutte contre le tabagisme de nombreuses associations nationales et locales. Dès 1976 (il y a 30 ans) la loi Veil limite la publicité et établit des avertissements sanitaires. Grâce à l action du groupe des «cinq sages» : Gérard Dubois, Claude Got, François Grèmy, Albert Hirsh, Maurice Tubiana, la loi Evin est promulguée en Elle établit le principe de la protection des non-fumeurs. Il faut rappeler le préambule de cette loi qui dit : «Nul ne doit être exposé contre son gré à la fumée de tabac des autres». Le décret du 15 novembre 2006 fixe les conditions d application de l interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif. Le 1 er volet du décret prend effet le 1 er février 2007, il concerne : 1- les lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou les lieux de travail. 2- Les moyens de transport collectif. 3- Les espaces non couverts des écoles, collèges, lycées et établissements qui accueillent, forment, hébergent des mineurs. Le 2 ème volet à partir du 2 janvier 2008 est applicable dans les cafés, bars-tabac, casinos, discothèques, hôtels et restaurants bénéficiaires d une dérogation jusqu à cette date. La lutte contre le tabagisme passif responsable de 5000 décès par an justifie l interdiction du tabac dans tous les lieux publics, elle conduit aussi les fumeurs à se sevrer. La mesure rencontre l approbation du public : 83% des non fumeurs et 72% des fumeurs. Le rapport «d Alliance contre le tabac» recommande avec l augmentation des consultations de tabacologie : 1- La prise en charge d une consultation longue pour l aide à l arrêt. 2- Des formations des professionnels de santé : médecins, pharmaciens, sages-femmes, dentistes, psychologues, diététiciens et tous les professionnels de santé. 3- Le remboursement de l aide à l arrêt. Ce sont bien les objectifs de TAB AGIR, en voie de régionalisation, grâce au FIQCS (Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des soins) (URCAM) avec l action «prévention tabac» dans l Yonne. On sait déjà par les études étrangères que cette nouvelle législative va conduire à une amélioration de la santé publique : diminution du nombre d infarctus (y compris par la baisse du tabagisme passif), du nombre de cancers du poumon etc... Après 15 ans d arrêt l espérance de vie redevient identique à celle du non-fumeur. TAB AGIR INFO se réjouit de vous annoncer que l association TAB AGIR met en place à partir du 7 janvier 2008 un nouveau numéro de téléphone : (Coût d un appel local) Ce numéro fait partie du dispositif renforcé de l association pour développer son action d aide à l arrêt du tabac au niveau régional. Merci à tous ceux qui travaillent avec TAB AGIR à l amélioration de la santé de leurs concitoyens, il faut gagner la guerre contre le tabac. Toute l équipe de TAB AGIR se joint à moi pour vous présenter nos vœux sincères pour Le Président, Serge TCHÉRAKIAN

4 INFOS Lutte contre le tabagisme CPAM de l Yonne Conférence thématique du 26 novembre 2007 Alcool et tabac : association de malfaiteurs Ces deux ennemis de la santé publique font souvent cause commune. Face à cette double dépendance, comment aborder la question du sevrage? Service Médical C R A M bourgogne - Franche-comté COMITÉ DÉPARTEMENTAL DE LA LIGUE NATIONALE FRANÇAISE CONTRE LE CANCER Comité départemental contre les Maladies Respiratoires MISSION INTERMINISTERIELLE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE URCAM Bourgogne UNION REGIONALE DES CAISSES D ASSURANCE MALADIE Direction départementale des Affaires sanitaires et sociales MINISTERE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE Boire ou fumer, faut-il choisir? La question sonne comme une provocation. Pourtant, elle résume bien l intervention du docteur Alain Rigaud : «Tabagisme et mésusage d alcool». Centrée sur les liens étroits et complexes entre alcool et tabac, cette conférence a en effet soulevé la question délicate du sevrage tabagique chez les alcoolo-dépendants. Alors que 80% des personnes en mésusage d alcool sont de gros fumeurs (plus de 30 cigarettes par jour) et que l association tabac/alcool cause morts par an, la dépendance à la nicotine a longtemps été reléguée au second plan dans le traitement des malades alcooliques. Une posture médicale remise en cause avec véhémence par le Dr Rigaud : «Soyons médecins jusqu au bout, a-t-il lancé. N ayons plus des morts guéris». Guéris de l alcool mais morts du tabac. Fort heureusement, les choses commencent à changer. Depuis quelques années, le tabac n est plus banalisé mais stigmatisé. Reste que cette prise de conscience ne suffit pas à elle seule à résoudre cette difficile équation tabac/alcool. Ces deux addictions sont imbriquées et se nourrissent mutuellement. La rencontre explosive de ces deux substances psycho-actives a souvent lieu à l adolescence, l âge de toutes les prises de risques. Pour illustrer ce constat, le Dr Rigaud rappelle les chiffres édifiants de l enquête Escapade, menée à l occasion des journées d appel à la préparation à la Défense : près d un jeune de 17 ans sur cinq consomme régulièrement alcool et tabac (régulièrement signifiant au moins trois fois par semaine). Et plus l alcoolisation est régulière, plus la consommation de cigarettes le devient. En outre, à ces deux produits s ajoute le cannabis. 5% de cette même population consomme régulièrement plus de dix fois par mois - cette drogue. La jeune génération serait-elle polydépendante? Une autre étude épidémiologique révélait récemment que 5% des jeunes de 17 à 25 ans font une consommation régulière des trois produits. «Nous avons toutes les raisons de penser que 50% d entre eux seront les dépendants de demain», a ainsi mis en garde le Dr Rigaud, insistant pour valoriser une éducation primaire à la santé. Mieux vaut prévenir que guérir. L adage n est pas nouveau mais concernant cette double problématique, il prend une résonance particulière tant «guérir» du tabac et de l alcool n est pas chose aisée. Car avec ces deux substances, c est l insoluble problème de la poule et de l œuf qui se pose aux soignants. «Tabac et alcool répondent à des conditionnements partagés et croisés», analyse le Dr Rigaud. Laquelle de ces deux addictions se révèlent en premier? Laquelle traiter en priorité? La réponse est loin d être évidente tant tabac et alcool semblent indissolublement liés. «Il s agit de deux produits licites et accessibles, rappelle le Dr Rigaud. Ils sont associés aux mêmes images de détente et de convivialité, consommés dans les mêmes lieux D où un phénomène de potentialisation mutuelle.». Autres points communs, les causes qui peuvent pousser à la consommation : facteurs génétiques, neurobiologiques ou psychologiques et leurs conséquences : la dépendance psychique et la dépendance physique. Le Dr Rigaud rappelle ainsi qu une consultation de tabacologie peut être l occasion de déceler un mésusage d alcool. C est même tout l intérêt de la stratégie RP-IB (repérage précoce-intervention brève). Ainsi, face à un gros fumeur, il est important de s intéresser à sa consommation d alcool et de l encourager dans un premier temps à essayer de la réduire. CENTRE HOSPITALIER D AUXERRE 2 CENTRE HOSPITALIER DE SENS

5 Mais si le patient se révèle dépendant au tabac et à l alcool, par quel sevrage commencer? Concernant cette question, trois mythes ont longtemps prévalu : les alcooliques ne désirent pas arrêter de fumer, ils sont incapables de le faire, le sevrage du tabac risque de les faire rechuter dans leur dépendance à l alcool. Autant de préjugés battus en brèche par de nouvelles recherches. Un alcoolo-dépendant abstinent depuis plus d un an aurait même plus de chances d en finir avec la nicotine car il a déjà une expérience du sevrage et davantage confiance en ses ressources pour y arriver. De la même manière, arrêter de fumer pourrait aider à limiter les envies de boire, du fait d une suppression des stimuli croisés. Prudence toutefois : «le démêlage de ce problème est très compliqué, reconnaît le Dr Rigaud. Nous n avons ni recettes, ni certitudes.» Aussi, face à ses deux ennemis de la santé publique, la synergie des soignants doit plus que jamais prévaloir. Alain Rigaud, un alcoologue chevronné Le Dr Alain Rigaud, président de l Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA), ce médecin psychiatre exerce au sein de l Etablissement public de santé départemental de la Marne (EPSDM). Chef de service de l intersecteur d alcoologie de Reims, il est également membre de la Société française d alcoologie et de la Fédération française d alcoologie et dispense des cours en addictologie dans trois universités (Reims, Nancy et Paris). Ne serait-il pas lui-même accro à l alcoologie? «Quand j étais interne en psychiatrie, mon patron m a chargé de m occuper des alcooliques, confie-t-il. Il n y avait pas encore d outils. Il a fallu bricoler, inventer des pratiques.» Un travail passionnant mais parfois laborieux : «Ces patients étaient considérés comme rebutants, se souvient le Dr Rigaud. C était parfois décourageant de travailler avec eux. Quand un arrêt échouait, on pouvait se sentir dévalorisé. Mais en parlant avec eux, on fait connaissance avec leur problématique et on découvre le semblable caché derrière la bouteille.» Reste aujourd hui à savoir qui se dissimule derrière les volutes des cigarettes? Et l expérience de l alcoologue peut aider les tabacologues. «Les mécanismes de dépendance sont assez proches. On peut s apporter beaucoup de choses les uns aux autres.» Alors, addictologues de tous les horizons, unissez-vous! Quand parle-t-on de mésusage? «Un verre, ça va. Trois verres, bonjour les dégâts». Le slogan est connu. Les différents stades de l usage d alcool le sont peut-être moins. Rappel : Pour une personne qui ne consomme pas d alcool, on parle de non-usage Une consommation est considérée comme faible quand elle est inférieure aux doses de risque définies par l OMS (2 verres d alcool par jour pour les femmes, 3 verres pour les hommes) Au-delà de ce seuil, il s agit de mésusage d alcool. Là aussi, il faut distinguer trois niveaux : - Un usage à risque ponctuel - Une surconsommation régulière - Un usage nocif. Cette complication dramatique touche 3,4% des consommateurs d alcool. Ce sont les alcoolodépendants. 3

6 Lutte contre le tabagisme INFOS Récit du Docteur Bourdon Récit du Dr Bourdon ancien responsable d'un service au CHSP de l Yonne. Ce service est devenu sans tabac "sans tambour, ni trompette" et sans obligation légale. Le texte suivant en dit plus long sur le vécu et la mise en place que bien des statistiques. Il revient sur l'exception accordée par le législateur aux hôpitaux psychiatriques en nous interpellant sur ces malades qui aux yeux de la plus part d'entres nous ne sont pas comme les autres... Le début de cette brève histoire se déroule dans un de ces antiques établissements de la fin du 19 ème siècle, à la généreuse et volumineuse architecture que deux «humanisations» et plusieurs aménagements (salle «fumoir», extracteur de fumée, ventilation ménagère dès l aube) n avaient pu débarrasser de cette étrange et pénétrante odeur, faite d attente, de tabac et de douleur, qui imprégnait les murs. Un puissant, inquiétant, mouvement institutionnel, la construction d un nouvel établissement attendu depuis 20 ans, fut mis à profit pour mettre en œuvre un projet insensé : l arrêt de toute consommation de tabac dans des locaux hospitaliers. La durée moyenne de séjour y était de 3 semaines, incluant à la fois de brefs séjours de «crise» mais aussi des accueils et des soins de 2 à 3 mois. Fumer n y est pas devenu brutalement interdit au gré des lubies d un chef de service non fumeur, même si aucun des médecins n était fumeur. Mais le souci d apaiser l inconfort et l inquiétude d une hospitalisation souvent peu désirée et facteur de promiscuité, avait peu à peu suscité une réflexion chez chaque soignant même fumeur. Dans ce vieil hôpital, le premier hiver, qui fut suivi d un second, fut rude, lors de la mise en place des moments de «grillage» de clopes, notamment pour les soignants, fumeurs, qui partageaient ce moment de convivialité avec les patients qui le désiraient, dans la cour de l unité d hospitalisation, qu elle fut libre ou sous contrainte. Puis peu à peu, dans de toujours antiques locaux, propices au non respect de l intimité, l idée se développa, sans bruit, avec quelques réunions institutionnelles. Soutenue au quotidien par la forte implication des cadres de santé, et en marge de toute accréditation ou démarche de qualité officiellement valorisée ou fortement recommandée - et pour certains dans le cadre de démarche d arrêt plus personnelle - l habitude s institua, sans violence, dans le même esprit qui prévaut ordinairement au respect laïc et bien compris des us et coutumes de chacun. Quelques semaines après l installation dans de nouveaux, lumineux et confortables locaux hospitaliers, un jour différent d un autre, une partie de l équipe de soins, qui avait présidé pour quelque temps aux destinées de ce service, le quitta pour d autres cieux. Aucun cendrier n avait survécu dans ce nouveau service. C était en 2004, dans une province de France, avec quelques uns qui «rêvaient» déjà, un peu en marge des certitudes affichées quant à la «maladie psychotique», que fumer dans un hôpital psychiatrique n est pas une fatalité indissociable de la souffrance mentale. La curieuse exemption que la loi indique quant à la tolérance qui pourrait prévaloir dans les hôpitaux psychiatriques ne fait que rappeler insidieusement un rejet et un mépris de malades, pas comme les autres, et de maladies qui «marquèrent» l asile des siècles passés. Mutualité Sociale Agricole Groupement Régional de Santé Publique de Bourgogne Maisons Familiales Rurales de l Yonne et de la Nièvre Conseil de l Ordre des Chirurgiens-Dentistes Mission Locale Rurale de Migennes UFSBD Comité 89 Pour les jeunes de l Auxerrois Mission Locale Rurale Du Tonnerrois et de l Avallonnais Mission Locale Rurale du Sennonais 4