Fonds régional d investissement jeunesse (FRIJ) Formulaire d analyse

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1 A) Renseignements sur le demandeur Titre du projet Numéro de dossier analyste Territoire touché par le projet Municipalité Ensemble du Bas-Saint-Laurent MRC 1) Montant de la demande ( $ maximum) MRC 2) Promoteurs admissibles Requerant Organisme demandeur ou parrain Responsable (prénom et nom) Fonction Adresse Ville Téléphone Courriel Signataire (si différent du responsable) Mission de l organisme Internet Code postal Telecopieur Principales activités et champs d intervention : Requerant (Si jeunes) Responsable (prénom et nom) Âge du jeune responsable Adresse Ville Téléphone Courriel B) Renseignements sur le projet Code postal Telecopieur Internet 3) Précisez la priorité d intervention dans laquelle vous présentez votre projet : Santé et mieux-être: Prévention des cyberdépendances Santé et mieux-être: Mesures de soutien au transport actif Emploi et entrepreneuriat: Initiative collective de valorisation et d insertion à l emploi au Bas-Saint-Laurent Emploi et entrepreneuriat: Conciliation famille-travail /études /implications Emploi et entrepreneuriat: Préparation à la relève, transfert des savoirs au travail Environnement: Valorisation des matières résiduelles Environnement: Réduction à la source Environnement: Consommation responsable Initiatives de jeunes en regard de préoccupations des jeunes 4) Date de début (aaaa/mm/jj) Date de fin (aaaa/mm/jj) Durée mois

2 Clientèle visée Nombre de jeunes rejoints entre 12 et 35 ans Jeunes impliqués directement Il s agit d un jeune ayant contribué à la conceptualisation d une activité ou à son organisation logistique (comité organisateur, comité de suivi, table de concertation, jeune ayant déposé un projet au FRIJ, etc) Jeunes participants Il s agit d un jeune rejoint par une activité mais qui n a pas participé à la conceptualisation ou à l organisation logistique de celle-ci (jeune participant à un rassemblement, jeune participant à une activité animée) Jeunes ayant reçu des services Il s agit d un jeune ayant reçu des services en regard d un projet (jeune ayant reçu une bourse, jeune ayant reçu des services d un intervenant, etc) 6) Analyse différenciée selon les sexes (ADS) La gestion de cet appel de projets introduit l Analyse différenciée selon les sexes (ADS). C est un processus d analyse qui favorise l égalité entre les femmes et les hommes. L ADS a pour objet de discerner les effets de votre projet sur les femmes et les hommes et empêcher que de nouvelles inégalités se construisent. En conséquence, veuillez fournir les informations suivantes. À votre avis, y a-t-il des différences entre les femmes et les hommes dans le domaine où vous voulez intervenir avec votre projet? oui non Si oui, quelles sont ces différences? Les jeunes impliqués directement dans le projet seront-ils surtout de : sexe masculin sexe féminin autant des 2 genres Les jeunes qui participeront aux activités ou qui recevront des services en lien avec votre projet seront-ils surtout de : sexe masculin sexe féminin autant des 2 genres Les activités à réaliser dans votre projet visent-elles à apporter un correctif à: une situation d'inégalité entre les femmes et les hommes une situation problématique surtout pour les hommes une situation problématique surtout pour les femmes une situation problématique qui touche les hommes et les femmes Les activités de votre projet peuvent-elles avoir des impacts différents sur les femmes et les hommes? oui non En lien avec votre projet, êtes-vous en mesure de fournir des données ventilées selon les sexes? oui non 7) Création d emplois Nombre d emplois créés temps plein (plus de 30 hres. sem.) Nombre d emplois créés à temps partiel S agit-il de nouveaux emplois? oui non Durée de(s) l emploi(s) créé(s) en semaines Durée de(s) l emploi(s) créé(s) en semaines

3 8) Décrivez brièvement le but de votre projet et expliquez pourquoi vous avez retenu ce choix d activités. ( mots) 9) Quelles sont les retombées anticipées pour les jeunes et pour la communauté? ( mots) 10) Comment évaluerez-vous la réussite de votre projet? Nombre de personnes ayant participé directement Nombre de personnes ayant participé indirectement Profil des personnes ayant participé (âge, problématique, provenance) Appréciation des participants par questionnaire Appréciation des participants par fiches d'évaluation autre Appréciation des participants par entrevues Proportion d'activités réalisées tel que prévu Impacts observés chez les participants Impacts observés dans le milieu Auto-évaluation 11) Qui sont les principaux partenaires de votre projet et quel sera leur rôle? ( mots)

4 12) Comment informerez-vous les jeunes et la communauté du projet et de ses résultats? ( mots) 13) Description des activités prévues et échéancier de réalisation Échéancier 14) En quoi votre projet est-il original et novateur? ( mots) 15) Décrivez vos aptitudes et capacités à réaliser ce projet. ( mots)

5 16) Votre projet a-t-il déjà fait l objet d une demande d aide financière à la CRÉ antérieurement? oui (préciser) : non Si oui - > Numéro du projet déjà présenté Titre du projet présenté 17 Prévoyez-vous assurer la continuité ce projet après l aide du FRIJ? oui non Si oui, quelles actions sont prévues: ( mots) 18) Détail des dépenses Postes de dépenses Salaires et avantages sociaux Honoraires professionnels Loyer Télécommunications Fournitures de bureau Poste et messagerie Frais de déplacements et de représentation Publicité et promotion Frais de formation Location d équipements Vérification des états financiers Assurances et permis Total des dépenses en argent et services

6 19) Détail des salaires Titre du poste Nb hres/sem. Nb sem. Taux hor. Sal. brut Charges % Charges $ Total Total des salaires 20) Sources de financement Partenaires confirmés En argent En services Total Total des contributions confirmées Partenaires à confirmer En argent En services Total Fonds régional d investissement jeunesse(frij) Total des contributions à confirmer Total des contributions Écart entre dépenses et contributions: doit être égale à

7 hypothèses financières D) Liste des documents à fournir par la poste résolution ou procuration désignant la personne autorisée à agir et à signer au nom de l organisation copie des lettres patentes ou de tout autre document constitutif officiel copie des derniers états financiers de l organisation et rapport annuel d activités le plus récent lettres des partenaires spécifiant leur rôle dans la réalisation du projet et leur soutien financier (le cas échéant) curriculum vitae du ou des jeunes parrainés (le cas échéant) liste et âge des membres du conseil d administration, dans le cas des regroupements de jeunes ayant un statut légal Avant de faire parvenir votre dossier à la Commission jeunesse, assurez-vous d avoir inclus les documents suivants, car les dossiers incomplets ne seront pas traités. Outre les documents ci-haut mentionnés, une annexe d un maximum de 5 pages est acceptée pour fins d analyse. Elle ne sera toutefois pas transmise au comité de sélection des projets. Veuillez prendre note que la CRÉ du Bas-Saint-Laurent s engage à assurer la confidentialité des renseignements énoncés ci-haut. Toutefois, le promoteur autorise la CRÉ à échanger ces renseignements avec tout ministère ou organisme gouvernemental et institution financière pour des fins de vérification ou de compilation statistique. E) Signature de la personne autorisée par l organisme Je certifie que les renseignements ci-haut mentionnés sont, à ma connaissance, complets et véridiques. Le projet est présenté au nom de l organisme demandeur en pleine connaissance de cause et avec son consentement. Je reconnais que les documents transmis dans le cadre de cette demande d aide financière demeurent la propriété de la Conférence régionale des élues du Bas-Saint-Laurent. Vous avez accès à votre formulaire de demande d aide financière jusqu au 19 novembre 2010 à 16 h 30, date limite de dépôt des projets. Les formulaires seront inaccessibles par la suite

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