Dossier d inscription. Epreuve théorique du 23 novembre Du 23 septembre 2015 au 23 octobre 2015 (le cachet de la poste faisant foi)

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1 CERTIFICAT DE CAPACITE POUR EFFECTUER LES PRELEVEMENTS SANGUINS DANS UN LABORATOIRE, DANS UN SERVICE D'ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE, AU DOMICILE DU PATIENT OU DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS PRIVE OU PUBLIC Pôle Gestion et Formation des Professionnels de Santé Dossier d inscription Epreuve théorique du 23 novembre 2015 Dates de dépôt du dossier d inscription : Du 23 septembre 2015 au 23 octobre 2015 (le cachet de la poste faisant foi) Publication des résultats : le 7 août 2015 Vous devez produire un dossier qui comportera les pièces suivantes, même dans le cas d'une précédente candidature : Fiche d'inscription (dûment complétée) Photocopie de la carte d identité Photocopie du diplôme ou attestation de scolarité pour les élèves en dernière année de DETAB, BTS ou DUT Photocopie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois 2 enveloppes timbrées au tarif lettre en vigueur avec vos noms et adresse Autorisation de publication des résultats sur le site internet de l ARS Photocopie de l attestation d enregistrement au répertoire Adeli si vous êtes technicien de laboratoire Nous vous engageons à contacter l ARS pour avoir les coordonnées du livre à partir duquel sont issus les sujets d examen. 1 P a g e

2 Votre candidature est à adresser à l ARS de votre département de résidence, de formation ou d exercice. Vous souhaitez vous inscrire en Dordogne Délégation Territoriale de la Dordogne (DT 24) Service Actions de Santé Publique Bâtiment H - Cité Administrative 18 rue du 26ème Régiment d'infanterie CS PERIGUEUX CEDEX 09 Mme Sylvie ROURET Courriel : sylvie.rouret@ars.sante.fr Vous souhaitez vous inscrire en Gironde Direction de l Offre de Soins et de l Autonomie Pôle Gestion et Formation des Professionnels de Santé 103 bis rue Belleville - CS BORDEAUX CEDEX Vous souhaitez vous inscrire dans Les Landes Délégation Territoriale des Landes (DT40) Fonctions supports/actions proximité Cité administrative Galliane BP MONT-DE-MARSAN CEDEX Mme Gwladys BERNIER Courriel : gwladys.bernier@ars.sante.fr Mme Christiane MARTIN Courriel : ars-dt40-missions-médicales@ars.sante.fr Vous souhaitez vous inscrire en Lot et Garonne Délégation territoriale du Lot-et-Garonne (DT47) Service santé Publique 108 boulevard Carnot CS AGEN CEDEX Mme Sylvie GODILLON Courriel : sylvie.godillon@ars.sante.fr Vous souhaitez vous inscrire dans les Pyrénées Atlantiques Délégation Territoriale (DT64) Pôle Santé Publique et Environnementale Boulevard Tourasse CS PAU CEDEX Mme Christine HOURBEIGT Courriel : ARS-DT64-SANTE-PUBLIQUE@ars.sante.fr 2 P a g e

3 FICHE D INSCRIPTION AU CERTIFICAT DE CAPACITE POUR EFFECTUER DES PRELEVEMENTS SANGUINS EN VUE D ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE Session du 23 novembre 2015 Monsieur Madame NOM PRENOM ADRESSE (pour les étudiants, veuillez indiquer une adresse permanente) : Résidence Bâtiment Escalier Numéro Rue Code postal Commune N de téléphone fixe N de portable Courriel :... Fait à..., le.. Signature : Tout changement d adresse au cours des épreuves doit être signalé à l ARS 3 P a g e

4 DIPLOME ou TITRE PERMETTANT DE SE PRESENTER AUX EPREUVES Diplôme d'état de Technicien de Laboratoire médical ou DETLM anciennement : Diplôme d État de Laborantin d Analyses Médicales (DELAM) : Diplôme d'état de Technicien en Analyses Biomédicales (DETAB) Brevet de Technicien Supérieur ou BTS - agricole, option analyses agricoles, biologiques et bio-technologiques - bioanalyses et contrôles (biochimiste délivré jusqu en 2005) - d analyses de biologie médicale (anciennement d'analyses biologiques) - de biotechnologie Diplôme Universitaire de Technologie, spécialité Génie biologique, option Analyses biologiques et biochimiques (arrêté du 24/07/2008) anciennement Diplôme Universitaire de Technologie, spécialité Biologie appliquée, option analyses biologiques et biochimiques Technicien supérieur de laboratoire chimie, biologie, alimentation, santé, environnement-parcours biochimie-biologie (arrêté du 14/01/2010) anciennement : - Titre professionnel de technicien supérieur des sciences et techniques industrielles parcours "biochimiebiologie" (2007) - Diplôme de premier cycle technique biochimie-biologie du Conservatoire national des arts et métiers Diplôme d études universitaires scientifiques et techniques, spécialité Analyses des milieux biologiques, délivré par l Université de CORTE Titre d'assistant de laboratoire biochimie-biologie anciennement : Diplôme de technicienne de laboratoire de biochimie-biologie clinique délivré par l'école supérieure de techniciennes de biochimie biologiste de la faculté catholique des sciences de Lyon Titre professionnel de technicien supérieur physicien chimiste anciennement certificat de formation professionnelle de technicien supérieur physicien chimiste délivré par le ministère du travail Élève en dernière année DETAB (attestation scolaire) Élève en dernière année DUT, visé supra (attestation de scolarité) Élève en dernière année BTS, listés supra (attestation de scolarité) Autre nature diplôme ou titre figurant dans l arrêté du 4 novembre 1976 modifié fixant la liste des titres exigés aux personnes employées en qualité de technicien dans un laboratoire de biologie médicale et délivrés avant 31 décembre P a g e

5 AUTORISATION DE PUBLICATION DES RESULTATS SUR LE SITE INTERNET DE L ARS Epreuve théorique Certificat de capacité pour effectuer des prélèvements sanguins Session du 23 novembre 2015 Je soussigné (e) Mme / M NOM : Prénom : Né(e) le à autorise le jury de l Agence Régionale de Sante d Aquitaine à mentionner mon nom en cas de réussite, sur son site Internet lors de la publication des résultats de ladite épreuve. (Entourer la mention utile) Oui Non Fait à le Signature 5 P a g e

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