DEMANDE D ASSURANCE ET IDENTIFICATION DES RISQUES POUR UNE POLICE BOUCLIER CONTRE LE CRIME (3-D)

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1 DEMANDE D ASSURANCE ET IDENTIFICATION DES RISQUES POUR UNE POLICE BOUCLIER CONTRE LE CRIME (3-D) PRIÈRE DE JOINDRE LES DERNIERS ÉTATS FINANCIERS CONSOLIDÉS ET, S IL Y A PLUS D UNE SOCIÉTÉ, UN ORGANIGRAMME CORPORATIF DÉMONTRANT LE LIEN DE PARENTÉ ET LE POURCENTAGE DÉTENU. PRIÈRE DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS, SANS AUCUN BLANC. AU BESOIN, UTILISER «S/O» (SANS OBJET) INFORMATION GÉNÉRALES Preneurs(s): Énumérez TOUS CEUX qui font l objet de cette Demande en y incluant le pourcentage détenu et le nom légal de chaque régime d avantage sociaux. S.V.P. éviter d employer des termes généraux tels que «toutes les filiales, ou entreprises administrées ou contrôlées», etc. Au besoin, veuillez utiliser un feuille distincte. Preneur principal: Adresse principal: (numéro) (rue) (ville) (province) (code postal) Adresse Internet: Code de classification d enterprise NAICS (SIC) Code: I. NATURE DES ACTIVITÉS DU PRENEUR: (Prière d expliquer) S il y s agit d une filiale, prière d indiquer le nom de la société mère: II. LISTE D EMPLACEMENTS ADDITIONNELS: (Au besoin, veuillez utiliser un feuille distincte): au Canada aux États-Unis ailleurs (prière de préciser) III. DÉCRIVEZ LES ACTIVITÉS EFFECTUÉES À CHAQUE EMPLACEMENT, SI DIFFÉRENTES DE L EMPLACEMENT PRINCIPAL: CR-FCS F Page 1 sur 12

2 Nature de la garantie demandée : assurance en première ligne assurances complémentaires (annexer une copie de la police primaire) Date de prise e ffect: à minuit une minute, heure normale (mm/jj/aa) (à l adresse du Preneur principal) IV. GARANTIES : (Limite) 1. MALHONNÊTETÉ DES EMPLOYÉS forme A ; ou forme B $ $ ASSOCIÉ(S): OUI ; ou NON (cochez, au besoin, et indiques limite $ $ demandée) 2. PERTES À L INTÉRIEUR OU A L EXTÉRIEUR DES LIEUX $ $ 3. PERTES PAR VOL QUALIFIÉ ET CAMBRIOLAGE DE COFFRE-FORT $ $ 4. CONTEREFAÇON DE MANDATS ET DE BILLETS DE BANQUE $ $ 5. FALSIFICATION OU ALTÉRATION DE DOCUMENTS $ $ 6. FALSIFICATION CARTES DE CRÉDIT $ $ 7. A FRAUDE INFORMATIQUE $ $ B FRAUDE PAR VIRUS INFORMATIQUE $ $ C FRAUDE PAR VIREMENT DE FONDS $ $ D APPELS INTERURBAINS FRAUDULEUX PAR SYSTÈME VOCAL $ $ 8. A MENACES CONTRE DES PERSONNES $ $ B MENACES CONTRE DES BIENS $ $ (Franchise) GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES: 9. RÉGIME DE RETRAITE OU D AVANTAGES SOCIAUX D EMPLOYÉS $ $ 10. CLIENT (Un questionnaire supplémentaire peut s avérer nécessaire) $ $ 11. A FRAIS DE RESTAURATION $ $ B FRAIS DE RÉCLAMATION $ $ 12. AUTRE (prière d expliquer) $ $ 13. AUTRE (prière d expliquer) $ $ V. VÉRIFICATIONS À L INTERNE Avez-vous un service ou une procédure de vérification interne? ( Si OUI, est-ce que le rapport des vérificateurs sera remis directement au: au propriétaire unique au conseil d administration aux associés à d autres (prière d élaborer ci-dessous): (c) Si OUI, qu est-ce qui est prévu par les vérificateurs pour l année prochaine? À L EXTERNE Est-ce que les états financiers fon l objet d une vérification ou d un examen par un expert-comptable agrée? Autre Expliquez: Avez-vous changé d experts-comptable agrées depuis les trois(3) dernières années? Si OUI, prière d expliquer: ( A quand remonte la dernière vérification comptable et l inventaire des succursales/ bureaux? (c) Les vérifications/examens par vos experts-comptables incluent-ils tous les emplacements? Si NON, prière d expliquer: À qui remet-n les rapports des experts-comptables agrées? au propriétaire unique au conseil d administration aux associés à d autres (prière d élaborer ci-dessous): Est-ce que le mandat de vos experts-comptables agrées comprend la préparation d une lettre adressée à la direction mentinnant tout faiblesse au niveau des contrôles internes? CR-FCS F Page 2 sur 12

3 OPÉRATIONS, CONTRÔLES ET PROCÉDURES (f) (i) Tous les chèques, sont-ils pré-numérotés? (ii) Tous les chèques annulés, sont-ils comptabilisés? (g) Indiquez le pourcentage des recettes prouvenant de: l argent comptant % cartes de crédit % chèques % autre % (expliquer) (h) Quelle est la fréquence des rapprochements bancaires? quotidienne ; hebdomadaire ; mensuelle ; autre (prière d élaborer) (i) Les rapprochements bancaires sont-ils confiés à des personnes n ayant pas: (i) le droit d émettre des chèques? (ii) le droit de signer ou d autoriser l émission des chèques? (iii) le droit de préparer et/ou d effectuer de dépôts bancaires? (iv) accès à une machine à signer les chèques ou des plaques à signature? Une réponse négative ci-dessus est indicative d une lacune aux contrôles internes. De quelle façon prévoit-on y remédier? (Prière d utiliser, au besoin, une feuille distincte) (j) Utilisez-vous une signature informatisée ou une machine à signer pour les chèques? Si OUI, (i) Est-ce que le responsable des plaques à signature a également accès à l ordinateur ou a la garde de la clé pour la machine? (ii) Décrivez les contrôles mises en place pour minimiser l usage non autorisé d une signature informatisée ou des plaques à signature: (k) Exige-t-on en tout temps une contresignture:: (i) pour les chèques? (ii) pour les lettres de crédit? (iii) pour d autre instruments du même genre? Si NON, prière d expliquer en détail: (l) Afin de minimiser les risques de fraude, exigez-vous une confirmation de votre banque que tous les chèques entrant, (y compris chèques certifiés), les mandats-postes, les virements bancaires ou d autres instruments similaires on été entièrement honorés avant de débloquer des fonds à leur encontre? (m) Avant de payer les fournisseurs/marchands, vérifiez-vous toutes les factures afin de vous assurer (i) d avoir un bon de commande? (ii) de la réception des biens ou d un rapport des services rendus? (iii) que le bénéficiaire figure sur la liste officielle des fournisseurs autorisés? (n) Lors de l émission des chèques ou du paiement des factures, est-ce que toutes les factures sont tamponnées «acquittée» afin de prévenir les paiements en double ou des paiements à des bénéficiaires fictifs? Advanant une réponse négative aux questions qui figurent ci-dessus, de quelle façon prévoyez-vous remédier à de telles lacunes? (o) Prière d indiquer le titre de la personne qui s occupe d entrer ou d enlever les nom des nouveaux fournisseurs/marchands dans votre système? (p) Prière d indiquer le titre de la person qui s occupe de la vérification de la liste des fournisseurs/marchands en y indiquant la fréquence d une telle vérification? (q) Décrivez le processus de contrôle pour la validation des fournisseurs/marchands: VI. RESOURACES HUMAINES Que ce soit avant ou après l embauche, vérifiez-vous les antécédents professionnels de chaque postulant pour les années qui précèdent leur emplois à votre service? Si NON, prière d expliquer ( Conservez-vous pour chaque employé un historique d emplois que vous aurez obtenu lors de l embauche? Si NON, prière d expliquer CR-FCS F Page 3 sur 12

4 (c) Dans l affirmative, vous assurez-vous d y indiquer: (i) les motifs de ses départs? (ii) si l emploi était à temps plein ou à temps partiel? (iii) les périodes sans emploi, s il y a lieu? (iv) le lieu de résidence lorsqu il était sans emploi? Si la réponse à une des question ci-dessus est NON, prière d expliquer: Qui s occupe de vérifier les information recueillies sur chaque postulant? dirigeant ; autre Si «autre», prière d élaborer: Quelles sont les procédures de vérification/validation? NB: À partir du moment où un propriétaire ou un dirigeant a connaissance d un acte frauduleux ou malhonnête commis par un employé, cet employé N EST PAS assuré à moins d un consentement exprès accordé par l assureur. (f) Des cartes d achat ou de crédit, sont-elles émises aux employés? (i) Dans l affirmative, les déboursés sont-ils autorisés par un cadre? (ii) Dans l affirmative, jusqu à quelle limite? (g) Avant toute mutation impliquant un niveau plus élevé de fiabilité, est-ce qu un employé fait l objet d un réévaluation à cet égard? (h) Exigez-vous que tous les membres du personnel prennent au moin cinq (5) jours consécutifs de vacances par année? Si NON, de quelle façon prévoit-on corriger cette lacune? (i) Le paiement des salaires, est-il effectué en argent comptant? ; par chèque? ; par dépôt direct? ou par d autre moyens? (prière expliquer) (j) A quelle fréquence vérifie-t-on la liste de ceux qui sont payés? (k) Les codes d identification/codes d accès des utilisateurs, sont-ils automatiquement invalidés/annulés à la fin d un emploi ou d un contrat? Si NON, prière d élaborer : VII. RÉGIMES DE RETRAITE OU D AVANTAGES SOCIAUX D EMPLOYÉS et procédez à la Question VIII. Nombre total des Fiduciaires, fiduciaires ou employés ayant accès au, ou contrôlant les fonds ou les biens des Régime(s): NB: NE PAS inclure das ce décompte les administateurs indépendants (tierces parties): ( Valeur actuelle des actifs du Régime: $ devises canadiennes $ devises américaines (c) Quel est le pourcentage des actifs du Régime placé dans des actions de votre entreprise? % A quelle fréquence vérifie-t-on la liste des participants dans un Régime en vue de déterminer les éligibilités? Est-ce que le Régime utilise les services des administrateurs indépendants? A noter que ces dernier ne sont pas automatiquement assurés aux termes de cette police. (f) Est-ce que chaque Régime fait l objet d une vérification annuelle? (g) Nom et coordonnées (téléphone/courriel) des vérificateurs du Régime si différent des vérificateurs de l entreprise commanditaire: (h) Lors des vérifications précédentes, est-ce qu on a fait état des irrégularités ou des lacunes qui n on pas encore été résolue ou corrigées? Dans l affirmative, prière de décrire ces lacunes anisi que la nature et la date proposée pour les corrections: CR-FCS F Page 4 sur 12

5 (i) Exige-t-on une contresignature sur tous les documents utilisés lors des retraits ou d autres mouvements des actifs appartenant à un Régime? Si NON, prière de décrire les contrôles actuellement en vigueur pour remédier à cette lacune. (Au besoin, veillez utiliser un feuille distincte): (j) Exigera-t-on en tout temps une contresignature des chèques? Si NON, prière de d expliquer dan quelles circonstances ils sont contresignés: (k) Est-ce qu on a instauré un système conçu pour prévenir l émisson des chèques non autorisés? Si NON, prière de décrire les contrôles actuellement en vigueur pour remédier a cette lacune. (Au besoin, veillez utiliser un feuille distincte): VIII. ARGENT, VALEURS ET AUTRES et procédez à la Question IX. Décrivez les dispositions prises pour la sauvegarde de l argent, des valeurs et autres: ( Qui effectuera les dépôts et les retraits en espèces? propriétaire seulment employés messageries blindées (c) Les valeurs font-elles l objet d un contrôle conjoint de la part de deux employés ou plus? Lors de l utilisations des coffre-forts est-ce que la banque est mandatée pour exiger la présence de deux (2) personnes avant d y accorder l accès? Lors des trajets entre les banques et les courtier en valeurs mobilières, est-ce qu on s assure d une variation: (i) dans les heures de déplacement? (ii) au mode de transport? (iii) sur le choix des routes? (f) Y aura-t-il en tout temps plus d un messager lors du transport de l argent, des valeurs et d autres? Si NON, prière d élaborer: IX. RISQUES RELIÉS AUX OPÉRATIONS SUR VALEURS («TRADING LOSS») et procédez à la Question X. Décrivez l étendue de vos opérations sur valeurs: ( Décrivez les activités et les pourcentages: i) marchandises: ii) devises: iii) autre (priere d expliquer): (c) i) nombre de transactions par année: ii) valeur moyenne des transactions: $ iii) valeur maximale d une transaction: $ X. GESTION DES INVENTAIRES (EXPÉDITIONS, RÉCEPTIONS ET ACHATS) et procédez à la Question XI. Y a-t-il ségrégation des tâches entre les peronnes affectées: (i) à l éxpeditions et à la réception? (ii) au contrôles d inventaires et d achat/approvisionnement/achats? (iii) a l approvisionnement/achats et l établissement des prévisions budgétaires? (iv) à l expédition, à la réception et aux contrôles d inventaire et d achats? (v) à la vente et au contrôles des inventaires? (vi) à la vente et les préposés aux comptes à recevoir? Advenant une réponse négative à l une des questions ci-dessus, prière de décrire les contrôles actuellement en vigueur pour remédier à cette lacune: CR-FCS F Page 5 sur 12

6 ( Y a-t-il un inventaire perpétuel des stocks (y compris matériel brut, biens finis, travaux en cours et ferraillage/retailles)? (c) Est-ce que les inventaire font l objet, au moins une fois par année, d un décompte physique et d une réconcilliation ave l inventaire perpétuel? (i) (ii) Dans l affirmative, est-ce que la réconciliation est effectuée par une personne qui n est par impliquée dans le contrôle physique de l inventaire? Les écarts d inventaire qui dépassent les paramètre préétablis, sont-ils signalés au service de vérification? Advenant une réponse negative a l une des questions ci-dessus, prière de décrire les contrôles actuellement en vigueur pour remédier à cette lacune: Prière de détailler tout autre dispositif de protection anti-crime se rattachant aux opérations d expédition, de réceptions et d achats (au besoin, utiliser une feuille distinctes): XI. TÉLÉMARKETING et procédez à la Question XII. ( Détaillez l éntendue des opérations des préposés au télémarketing: a) contact initial pour recontres? vente de biens/services? c) service après-vente? d) autres (prière d expliquer) Qui est en charge des fonctions de télémarketing (y compris l embauche et le congédiement) au sein de votre entreprise? a) personnel à l interne ; ou entrepreneur indépendant (c) Quel pourcentage de vos revenus totaux provient des opérations de télémarketing? % Nombre d individus affectés aux activités de télémarketing: à temps plein à temps partiel Y a-t-il un surveillant en tout temps et est-ce que tous les appels font l objet d une écoute de contrôle ou de surveillance? (f) Vers quelles destinations sont placés les appels? locales ; régionales ; canadiennes seulement ; canadienne et américaines seulement ; ailleurs dans le monde (g) Les conversations téléphoniques, sont-elles: (i) enregistrées? (ii) surveillées d une façon aléatoire par un chef de service? (h) Quelles options de paiement sont offertes? chèque ; carte de crédit ; dépôt direct ; paiement sur livrasion Autres (prière d élaborer) (i) Quelles mesures de securite avez-vous instaurees afin de prevenir les frades au niveau des operations de telemarketing? XII. FRAUDE INFORMATIQUE (Garantie 7A.) et procédez à la Question XIII. Nombre d ordinateurs (de bureau, portables ou de poche) ayant accès à l internet ou au courriel? ( Pour mot de passe, exigez-vous un minimum de sept (7) caractères composés de caractères alpha, numériques ou autres? (c) À quelle fréquence doit-on obligatoirement modifier les mots de passe ou toute autre méthode de validation? À quelle fréquence effectuez-vous des mises-à-jour des protections anti-virus? quotidiennement ; hebdomadairement ; mensuellement ; autre Quel type de réseau avez-vous? (i)réseau locale ( LAN) ; (ii) réseau etendu(wan) ; and (iii) Veuillez indiquer le nobre de réseaux privés virtuel (VPN): (f) Y a-t-il acces restreint à la salle informatique? CR-FCS F Page 6 sur 12

7 (g) Y a-t-il des pare-feux (firewalls) bidirectionnels? (h) À quelle fréquence fait-on le «back-up» et la sauvegarde hors lieux des information critiques? au jour ; à la semaine ; aux deux semaines ; au mois (ou plus) ; jamais (i) Quels réseaux sociaux utilisez-vous dans vos opération? interne ; externe ; aucun Eu égard chaque réseau utilisé, énumérez et décrivez en détail les contrôles en vigueur utilisés dans la prévention de la fraude survenant en conséquence de ces activités: (j) Avez-vous actuellement un système de détection d intrusion conçu pour bloquer l accès à un usager à la suite de trois (3) essais infructueux? (k) (l) Lesquels de vos fonctions informatiques et quels pourcentages de vos ressouces en informatique on été migrés vers l informatique en nuage? % Quels sont les biens tangibles (argent, valeurs et autre biens) qui peuvent être ciblés par les fraudeurs en conséquence de vos opérations d informatique en nuage? (m) À la suite de votre migration vers l informatiqe en nuage, décrives les mesures additionnelles de securité mises en place: XIII. FRAUDE PAR VIREMENT DE FONDS (Garantie 7C.) et procédez à la Question XIV. Effectuez-vous vos virements de fonds: par câble ; par internet ; par instruction vocale ; par d autres moyens (prière d élaborer) ( Pour chaque option cochée a l alinéa, ci-dessus, prière de fournir les information suivantes: i) frequence approximative des virements: ii) valeur moyenne des virements: $ iii) valeur maximale des virements: $ (c) Est-ce que vos envoise son cryptés? Prière d élaborer: Qui est autorisé à effecuter des virements de fonds? (Prière d énumérer les postes) Exigera-t-on en tout temps une contresignture/double autorisation pur tous les virements? Si NON, prière de fournir tous les détails: (f) Y a-t-il des procédures de rappels de vérification enregistrés pour tous les virements de fonds? (g) Avant d honorer une demande de virement de fonds, est-ce que votre institution financière demande une confirmation auprès d une personne autre que la personne qui a formulé la demade? (h) Y a-t-il un protocole écrit relatif aux procédures à suivre pour les virements de fonds? Prière d élaborer: (i) Est-ce que tous les emplacements doivent suivre ce protocole? Si NON, prière d élaborer: XIV. APPELS INTERURBAINS FRAUDULEUX EFFECTUES PAR SYSTEME INFORMATIQUE VOCAL ( Garantie 7D) et procédez à la Question XV. Qui et responsable de l administration de votre système informatique vocals? personnel à l interne ; entrepreneur indépendant CR-FCS F Page 7 sur 12

8 ( Est-ce qu un mot de passe est requis pour accéder au système? (c) A quelle fréquence doit-on modifier son mot de passe? chaque semaine ; aux deux semaines ; chaque mois ; autre (prière d élaborer) Nombre d individus ayant accès à ce système? A l intérieur de vos lieux, est-ce que les aires reservées au public sont dotées de téléphones capables d accommoder des appels interurbains (f) Dans le put de couper l accès au système informatique vocal, avez-vous un système de déconnexion automatique d appel a la suite de trois (3) essais infructueux d introduire un mot de passe? Si NON, quels autres contrôles sont actuellement en vigueur: (g) Prière de décrire tous les systèmes de securité conçus pour vous protéger contre la fraude téléphonique: XV. GUICHETS AUTOMATIQUES (ATM/ABM/VLT) et procédez à la Question XVI. Êtes vous: propriétaire ; locataire ; ou gérez-vous de ces appareils?: Si OUI, sont-ils: sur vos lieux ; ou ailleurs Si «ailleurs» prière de spécifier l emplacement et les protections: ( (c) Qui est responsable du chargement de l argen dans ces appareils: le propriétaire ; un employé ; un sous traitant ou autre tiers Prière d expliquer en détail les procédures et les contrôles en place pour la manutention de l argent: valeur moyenne valeur maximale Combien de argent contient chaque ATM/ABM/VLT? $ $ XVI. EXTORSION (Garantie 8) et procédez à la Question XVII. Est-ce qu il y a responsable nommé, mandaté et au courant des procédures a suivre lorsqu il y a des menaces ou des tentatives d extorsion en raison de: menaces contre des personnes? ( menaces contre des biens? XVII. Client (Garantie 10) et procédez à la Question XVIII. Est-ce que cette garantie est requise afin de répondre aux exigences contractuelle d un client? Si OUI, De quel genre de service s agit-it> (Annexez une copie du contrat)* ( Prière de spécifier la limite demandée: (c) Quelle est la durée anticipée du contrat? Nombre d employés, s il y a lieu, qui travailleron chez le client? *Afin de fournir des détails additionnels, il se peut qu une «Proposition supplémentaire pour une extension relative au Détournement des biens des tiers» soit demandée avant de confirmer la mise en place de cette extension. XVIII. DÉROULEMENT DE L ENTREPRISE Prévoyez-vous des changements d envergure au cours des 12 ou 18 prochains mos qui seraient susceptibles d avoir des conséquences aux niveaux du: nombre d employés? ( nombre d emplacements? (c) fonctionnement de votre entreprise? CR-FCS F Page 8 sur 12

9 Dans l affirmative, quelle en est la raison? activités saisonnières ou autres circonstances propres à l entreprise? ( croissance ou baisse d affaires? (c) Autre? Dans l affirmative, prière d élaborer: ANTÉCÉDENTS XIX. HISTORIQUE DES SINISTRES Énumérez toues les pertes (assurées ou non) y compris toute action intetée contre le Preneur, au cours des si (6) dernières années et se rapportant au détournement, à la disparition, à la destruction, à la contrefaçon, au vol avec violence, au vol, à la fraude informatique ou toute autre assurance des mêmes genres que celles qui font l objet de cette demande: Cochez, si aucune Date du sinistre Nature du sinistre Montant due sinistre $ $ $ Description du sinistre Mesures correctives adoptées XX. ASSURANCE PRÉCÉDENTS Cochez si aucune et proceder a la Question XXI ( (c) Genre de police: Période de la garantie: Nom de l assurer: Limite de la garantie: Délais impartis: XXI. Au cours des six (6) dernières années, vous a-t-on déjà refusé ou annulé une assurance contre la malhonnêteté des employés, la fraude, le détournement, l escroquerie, la destruction, le cambriolage ou le vol? Si OUT, prière d élaborer: DÉCOMPTE DES EMPLOYÉS (voir répartition à la Page 8 sur 10) Classe A: Cadres (dirigeants): Service de la comptabilité: Service des ventes et vendeurs: Préposés a l inventaire: Autres: Total Employés de classe «A» DÉCOMPTE TOTAL DE TOUS LES EMPLOYÉS DU PRENEUR: GARANTIES II ET III (voir details a la Page 9 sur 10) Valeur quotidienne maximale a un seul endroit argent comptant: $ Valeur maximale la nuit argent et valeurs $ Valeur maximale transportee lor d un seul transport: $ CR-FCS F Page 9 sur 12

10 CLASSIFICATION DES EMPLOYÉS Ceci représente LE DÉCOMPTE TOTAL DES EMPLOYÉS du Preneur au moment de la signature de cette proposition. Sont considérés comme employés de classe A: Tous ceux dont les fonctions habituelles comprennent la manipulation, la manutention ou la garde d expèces, de valeurs ou de marchandises (cette dernière étant les fruit usuels du commerce du Preneur) incluant tous ceux qui occupent les posts détaillés ci- dessous. A noter: Même s ils doivent, à l occasion, manipuler de l argent, des valeurs ou de la marchandise, les déténteurs des postes suivants ne doivent pa nécessairement figurer à cette catégorie: vendeurs à l intérieur (sauf employés de concessionnaires d automobiles); messagers à l interne, commis, dactylos, sténographes, réceptionnistes, opérateurs d ascenseurs ou de machines comptables; contremaîtres, ouvriers, concierges, porteurs, manœuvres, mécaniciens et autres posts semblables. Nombre de postes Nombre de postes Postes Canada É-U Ailleurs Postes Canada ÉU Ailleurs DIRIGEANTS INFORMATIQUE/RÉSEAUTIQUE P.D.G/Prés., Vice Prés. Administrateur de réseau/ligne d aide Trésorier/trésoirer adjoint Webmestre Secretaire corporatif programmeur/analyste/consultant Conseiller juridique Autre postes semblables prière d expliquer Contrôleur/ contrôleur adjoint Directeur d école LOGISTIQUES Autre postes semblables priere d expliquer Evaluateur HAUTE DIRECTION Expédition/réception et entreposage Directeur/directeur adjoint, régional, chef de Gardien/surveillant service Surintendant Cisinier/diététicien/préposé aux achats Professeur (ayant garde d argent/valeur) Autre postes semblables prière d expliquer Autre postes semblables prière d expliquer SERVICE DES VENTES SERVICE DE LA COMPTABILITE/FINANCES Directeur/directeur adjoint des ventes Comptable principal Acheteur/acheteur adjoint Vérificateur/ vérificateur adjoint Vendeur encaisseur extérieur, incluant vendeur d autos Caissier/teneur de livres Démonstateur/percepteur/ messager à l externe Comptable Messager (à l externe) Préposé à la paie Chauffeur/aide camionneur Autre postes semblables prière d expliquer Pompiste Autre postes semblables prière d expliquer Total classe A Sont considérés comme employes de class B: Tous les autres employés, incluant vendeurs à l interne, messagers à l interne, commis, préposés au traitement de données et à l ordinateur, adjoints administratifs, recéptionnistes, concierges, portiers, contremaîtres, ouvriers et autres posts semblables. Canada É-U Ailleurs Total classe B Canada É-U Ailleurs DÉCOMPTE TOTAL tous les employés de classe A plus classe B CR-FCS F Page 10 sur 12

11 a) Emplacement Adresse operations / activites a) c) Montant maximal manipulé quotidiennement argent comptant chèques valeurs CETTE PAGE S APPLIQUE AUX GARANTIES 2 ET 3 VEUILLEZ FOURNIR LES DÉTAILS SUIVANTS POUR CHAQUE EMPLACEMENT Pertes à l intérieur des locaux Cambriolage et Vol Pertes à l extérieur des locaux - Vol Montant maximal Coffre-fort / ATM / Systèmes d alarmes Messengers Montant maximal Transport gardé sur place la ABM nuit a) c) argent comptant chèques valeurs a) c) d) i) un coffre fort ii) des ATM/ABM fabricant? classification de résistance au cambriolage fixé en permanence au plancher ou au mur? a) c) d) e) Y a-t-il un système d alarme? protege (coffre-fort, voute, lieux) relilé à (alarme locale, poste central, poste de police) nobre de gardiens fréquence des rondes a) nombre de messagers (y compris ceux qui sont affectés à la collecte hors lieux) a) c) argent comptant 1 a) a) $ a) $ a) i) a) a) a) $ a) $ $ a) ii) $ c) $ c) $ c) c) $ c) d) d) e) f) 2 a) a) $ a) $ a) i) a) a) a) $ a) $ $ a) ii) $ c) $ c) $ c) c) $ c) d) d) e) f) 3 a) a) $ a) $ a) i) a) a) a) $ a) $ $ a) ii) $ c) $ c) $ c) c) $ c) d) d) e) f) 4 a) a) $ a) $ a) i) a) a) a) $ a) $ $ a) ii) $ c) $ c) $ c) c) $ c) d) d) Yes No e) f) 5 a) a) $ a) $ a) i) a) a) a) $ a) $ $ a) ii) $ c) $ c) $ c) c) $ c) d) d) e) f) chèques valeurs a) mode nombre de gardiens CR-FCS F Page 11 sur 12

12 DÉCLARATION DU PRENEUR INTEGRITÉ DES EMPLOYÉS Au meuilleur des connaissances du Preneur, les employés du Preneur, travaillant pour lui dans le cours normal des activités professionnelles de ce dernier, on toujours accompli leurs tâches avec honnêteté. MODIFICATIONS IMPORTANTES Le soussigné declaré qu au meilleur des ses connaissances, toutes les information fournies dans la présente propostion et dans tout proposition supplémentaire ou pièces jointes ont complètes, exactes et conformes à la vérité. Toute représentation frauduleuse, omission, dissimulation de faits ou fausse déclaration servira comme motifs pouvant mener à la résiliation de toute police émise sur la foi de telles information. Si une modification importante était apportée au réponses présentées dans la proposition avant la prise d effect de la police, le Preneur doit en aviser par écrit l assureur et, à la seule discrétion de l assureur, toute soumission proposée à la présente pourrait être modifée ou retirée. INFORMATIONS FRAUDULEUSES Lorsque, sciemment et dans le but de frauder une compagnie d assurance ou une autre personne, une personne soumet une proposition d assurance renfermant de faux reseignements ou dissimule, dans le but d induire en erreur, des reseignements concernant des faits importants à cet effet, elle commet alors un act frauduleux en matière d assurance, ce qui constitute n délit. AUTORISATION ET SIGNATURE L assureur et ses représentants son autorisés par les présentes à faire toute recherche et à mener toute enquête qu ils jugeront nécessaires en rapport avec la présente proposition. Si une police est émise à la suite de cette demande, l assureur est autorisé par les présentes à utilise et à divulguer à toute autorité, ou à ses avocats, ses affiliés associés ou représentants tout information quelconque qu il jugera nécessaire a l accomplessement de ses besoins en sa qualité d assureur. La signature de cette proposition n engage ni l assureur ni le Preneur à conclure un contrat d assurance. La présente proposition doit être signée par un dirigeant du Preneur, le gestionnaire des risques ou la personne responsable des assuances de l entrepreise. Signé à : Ce jour de/d 20 Signé par: (Signature) (Nom) (Titre) CR-FCS F Page 12 sur 12