QUESTIONNAIRE DE MEDECINE ENVIRONNEMENTALE (Edition mise à jour en juin 2010) Etabli par le Dr Blake Graham (copyright)

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1 Traductin Blake Graham QUESTIONNAIRE DE MEDECINE ENVIRONNEMENTALE (Editin mise à jur en juin 2010) Etabli par le Dr Blake Graham (cpyright) Directeur du Centre thérapeutique des maladies chrniques du Cllège australien de médecine nutritinnelle et envirnnementale. Perth Australie. (Centre spécialisé dans les sins nutritinnels adaptés aux malades atteints de fibrmyalgie, fatigue chrnique, autisme, hypersensibilité chimique multiple). Traductin : carline musnier Drits de traductin accrdés à l assciatin ss mcs. 1

2 Questinnaire de médecine envirnnementale : Dr Blake Graham Nm : Prfessin : Statut marital : Nmbre d enfants : Adresse : Sexe : Date de naissance : Êtes- vus enceinte, prévyez- vus de l être, allaitez- vus? Pids (kg) : Taille : Téléphne dmicile : Téléphne prfessinnel : Téléphne mbile : E- mail: Principaux prblèmes de santé / symptômes. Nm du prblème de santé a. b. c. d. e. f. g. h. Léger / mdéré / sévère Année d apparitin Médicaments, cmpléments alimentaires, phytthérapie, etc. pris actuellement, y cmpris cntraceptifs et médicaments pris régulièrement (par ex. aspirine, antiacides). Nm du prduit Dse (par ex. 30 mg) Frme (par ex. zinc chélaté) Durée du traitement (par ex. 6 mis) Raisn(s) (par ex. pur l acné) Est- ce efficace? (nn, un peu, mdérément u cmplètement) Autres activités de santé entreprises actuellement par ex. thérapie, méditatin, acupuncture, etc. Nm des activités Durée Est- ce efficace? (nn, un peu, mdérément, ui beaucup) Quand avez- vus été libéré pur la dernière fis de 2

3 vtre prblème de santé actuel principal? Quand vtre principal prblème de santé actuel a- t- il cmmencé? L apparitin des symptômes a- t- elle été plutôt brutale u prgressive? Qu est- ce qui a déclenché vs symptômes à vtre avis? Quel travail u quelles études meniez- vus à l épque de l apparitin des symptômes? Où viviez- vus à l épque de l apparitin des symptômes? Quels étaient vs passe- temps à l épque de l apparitin des symptômes? Facteurs précipitants de la maladie. Lesquels de ces éléments se snt prduits dans une péride de six mis précédant l apparitin des premiers symptômes? Cchez Expliquez Sentiment intense de stress, de tristesse, de clère, de trahisn, de ressentiment, de haine Evènement(s) traumatisant(s) émtinnellement (par ex., décès d un être cher) Excès d activité physique et/u de travail pur vus Privatin de smmeil (< 7 heures/nuit), perturbatin du smmeil, travail de nuit Prise de médicaments (par ex. antibitiques, antiacides, hrmnes, psychtrpes) Changement de dsage d un médicament (par ex. baisse du dsage d hrmnes thyrïdiennes) Début de prise d un cmplément alimentaire cntenant > 600 mcg (0,6 mg) de cuivre Prise de drgue illicite u démarrage de tabagisme Changement imprtant de régime alimentaire (par ex. régime intensif, devenir végétarien) Truble alimentaire (bulimie u anrexie) Augmentatin significative de la prise d alcl, de café u de bissn avec édulcrant Changement de dmicile, de travail, de bureau, d écle, de salle de classe Arrivée dans un dmicile, un bureau, une écle cnstruit(s) très récemment Rénvatin u réparatins au dmicile, au travail à l écle (y cmpris papier peint vinyl, revêtement de sl) Dmicile, travail, écle fraîchement peint u pulvérisatin de pesticides Lieu de travail prche d une industrie txique, d une autrute, d un lieu d épandage aérien Matelas, literie résistante au feu, mquette, meuble, tapis neufs/ves, meubles fraîchement cirés u vernis Pse u dépse d un amalgame (argent), bturatin des canaux radiculaires ; u apparitin d une infectin dentaire, d un abscès u d une maladie de la gencive tujurs présent Vus avez cassé un thermmètre en verre Tris prtins u plus de pissn par semaine (1 prtin = 150 g) Vus mangez régulièrement un des pissns suivants : espadn, requin, makaire, gladiateur, hplstète range/bar u lup de mer 3

4 Nuvel appareil à gaz, bis, pétrle u kérsène (par ex. chauffage, réfrigérateur, séchir, chauffe- eau, cuisinière, cheminée, barbecue à charbn, chaudière) Cntaminatin de l eau (par ex. fuite, inndatins) au dmicile, au travail, à l écle Apparitin de misissures u augmentatin de leur présence au dmicile, au travail, à l écle (par ex. deur de misi) Expsitin à la prlifératin des algues (par ex. nage dans un lac, «marées ruges») Nuveau passe- temps Autre expsitin chimique (par ex. au travail u à la maisn, air pllué autur de la maisn. Regardez vs répnses page 14) Expsitin électrmagnétique nuvelle u accrue (par ex. nuvelle antenne de téléphnie mbile près de la maisn, nuvelle base de téléphne sans fil à mins de 3 m du lit, nuveau système internet sans fil. Vir répnses page 11) Vus avez cmmencé à vivre à mins de 2 km d éliennes Pse d implants mammaires, implants u injectin de silicne, curnne en métal, appareil rthdntique, remplacement d une articulatin/hanche, vis, brche, clu, plaque en métal, stérilet en cuivre, etc. Intxicatin alimentaire, gastrentérite, «grippe intestinale», infectin parasitaire Membre du fyer atteint d une infectin parasitaire u bactérienne Vyage à l étranger, camping, activités de pleine nature et/u vyage dans une régin ù il y a des parasites Infectin virale u bactérienne (autre qu un rhume classique, par ex. grippe, sinusite, prstate, amygdales), fièvre Mrsure de tique u animale, piqûre d araignée Vaccinatin (par ex. hépatite B u tétans) Transfusin u dn de sang Hspitalisatin Chirurgie (par ex. hystérectmie, appendicectmie), anesthésie Grssesse, fausse- cuche, avrtement, début de la ménpause Décuverte u analyse d abus subis dans le passé par le biais d une thérapie Blessure, cmmtin u blessure à la tête, accident vasculaire cérébral Relatins sexuelles nn- prtégées avec des partenaires de statut IST incnnu Suhaitez- vus ajuter quelque chse? Mentinnez ce que vus vus vulez, même si cela semble sans lien. Antécédents familiaux. Vus a- t- n fait le diagnstic suivant u l a- t- n fait à un de vs parents de sang? Truble Vus- même? Parent(s)? Truble Vus- même? Parent(s)? Passé Présent Passé Présent Truble déficitaire de l attentin / Truble de Truble de l apprentissa ge l attentin avec hyperactivité Maladie Migraines d Alzheimer Autisme / truble du dévelppement Sclérse en plaques 4

5 Truble biplaire Carence en vitamine B Syndrme de fatigue chrnique Maladie de Crhn Malfrmatin du tube neural (par ex. spina bifida) Amblypie ncturne Maladie de Parkinsn Anémie pernicieuse* Ovaires plykystiques Prphyrie Démence avant 70 ans Syndrme de Dwn / trismie 21 Crise cardiaque Plyarthrite précce (< 50 ans) rhumatïde Epilepsie Schizphréni e / psychse Fibrmyalgie Lupus érythémateux systémique Hémchrmatse Clite (excès de fer) ulcéreuse * Anémie nécessitant des injectins de vitamine B12 u de manger du fie cru. Y a- t- il d autres maladies u symptômes imprtants présents dans vtre famille? Smmeil. Cmbien d heures de smmeil par jur (et nn pas le temps ttal au lit)? Faites une myenne sur une semaine représentative. Cmbien de temps vus faut- il pur vus endrmir en myenne? Cmbien de minutes êtes- vus éveillé entre la 1 e fis que vus vus endrmez et le mment ù vus vus levez? En myenne, quels snt vs hraires de smmeil (ex. 23h- 7h)? Rnflez- vus de façn mdérée u sévère? Répndez nn si vus rnflez légèrement u ccasinnellement. Vus arrive- t- il de vus réveiller la nuit avec un étranglement, un essufflement, l impressin d étuffer, d avir le suffle cupé? Vtre partenaire vus a- t- il déjà entendu faire des bruits d étranglement, de halètement, de suffcatin u remarqué des pauses dans vtre respiratin pendant la nuit? Vus réveillez- vus nn- repsé/fatigué et avez- vus smmeil pendant la jurnée même si vus avez drmi un nmbre d heures suffisant? Vus vus endrmez très facilement dans la jurnée (ex. en lisant u devant la télé) même si vus avez drmi un nmbre d heures suffisant? Vus vus réveillez régulièrement la nuit avec des maux de tête u vus h/nuit minutes minutes avez mal à la tête en vus réveillant le matin? Obésité (IMC > 30) u tur de cu élevé (> 40 cm)? Avez- vus des antécédants familiaux prches d apnée du smmeil? Cmbien de fis vus réveillez- vus la nuit? Cmbien de fis vus réveillez- vus pur aller aux tilettes la nuit? Vtre smmeil est- il suvent perturbé par un partenaire qui rnfle, atteint du syndrme des jambes sans reps, un enfant en bas âge u la pllutin snre? Avez- vus une sensatin nerveuse/agitée dans les jambes et avez- vus besin de sans cesse les buger au reps la nuit? Apnée du smmeil Apnée du smmeil Truble du smmeil Syndrme des 5

6 Vtre partenaire vus a- t- il dit que vus dnniez et/u lui dnniez des cups de pied pendant vtre smmeil? jambes sans reps Quand vus vus réveillez, avez- vus écarté les draps et/u défait le lit (à cups de pied)? Vus vus sentez suvent plus réveillé au lit la nuit que pendant la plus grande partie de la jurnée? Syndrme Vus drmez beaucup mieux et vus sentez beaucup mieux dans la de retard jurnée si vus vus cuchez tard (après minuit) et vus levez tard? de phase Il vus est facile de drmir le matin (ex. 5h- 7h) mais difficile vers 22h- de 24h? smmeil Difficile de se réveiller le matin et vus vus sentez beaucup mieux le sir u la nuit (nctambule)? Vus travaillez régulièrement u péridiquement la nuit u vyagez régulièrement dans des fuseaux hraires différents? Vus a- t- n fait faire une plysmngraphie? Régime alimentaire / habitudes. À quelle fréquence cnsmmez- vus les éléments suivants (ex. 2/jur u 2/mis)? Thé Café Légumes Fruits Céréales cmplètes, riz brun Viande Pissn, fruits de mer Légumineuses, lentilles, haricts Fruits à cque, graines Œufs Prduits laitiers Huile d live /jur avec c. à thé de sucre Bissns gazeuses, sirp de fruit Jus de fruit Farine blanche, prduits à base de riz Huile de turnesl, de carthame Chclat Frites Bnbns Bissns alclisées Cigarettes, tabac Drgues illicites /jur avec c. à thé de sucre Cnsmmez- vus des prduits cntenant de l aspartame (ex. bissns allégées, pâtisserie, etc.) u du sucralse (Splenda)? Êtes- vus végétarien? Si ui, de quel type et depuis cmbien de temps? Suivez- vus un autre type de régime particulier (ex. sans gluten, pauvre en glucides)? Décrivez vs repas habituels. Faites également la liste des bissns cnsmmées à table autres que l eau. Petit- déjeuner : Milieu de matinée : Déjeuner : Gûter : Dîner : 6

7 Déshydratatin. Urines fncées u d apparence cncentrée. Baisse de la fréquence des mictins (plus de 3 heures). Buche sèche u sensatin de sécheresse des muqueuses nasales. Intlérance aux frtes chaleurs. Duleur u incnfrt au niveau des articulatins. Vus buvez verres d eau/ jur en myenne. Activité physique. Quel type d activité physique faites- vus et cmbien de temps par semaine? Infectin chrnique / dérèglement du système immunitaire. Surlignez les éléments qui s appliquent à vtre cas. Ganglins / ganglins lymphatiques régulièrement Vtre santé a décliné après une vaccinatin enflés Température élevée, fréquemment u en ce Multiples mrsures de tique au curs de vtre vie, mment (plus de 37 ) u vtre santé a décliné après une mrsure de tique u une piqûre d araignée Sueurs ncturnes nn liées à la ménpause Antécédents de rickettsie (ex. fièvre Q, typhus, fièvre purprée des mntagnes Rcheuses) Maux de grge, actuellement Gastrite, clite u autre inflammatin gastr- intestinale, actuellement Znes enflées u clrées (ex. ruge vif) au fnd de Maladie des gencives, pardntite, abcès dentaire, la grge rage de dent, etc., actuellement Vitesse de sédimentatin u prtéine C réactive Sinusite élevées seln analyse de sang Vtre maladie a cmmencé après une infectin Prstatite virale u bactérienne Vus vus sentez mieux u vs symptômes snt plus légers quand vus prenez des antibitiques u après avir pris des antibitiques Amygdalite (angine) récurrente ces dernières années Déséquilibres de la glycémie / liés à l insuline. Diabète sucré / Hypglycémie. Vus ressentez insulin- résistance régulièrement ces grupes de symptômes (ex. entre les repas u quand vus sautez un repas) Faim excessive Évanuissement, vertige, éturdissement Fatigue Smnlence après repas riches en glucides «Envie/besin» de glucides, de sucre Surpids dans la régin abdminale Hypertensin (130/85 u plus) Mictins fréquentes Sif excessive Cicatrisatin lente u mlluscums pédiculés Faiblesse u tremblement Irritabilité, mauvaise humeur, nervsité, anxiété Manque de cncentratin, mauvaise mémire, cnfusin Maux de tête Frilsité, transpiratin Visin truble Besin de repas u cllatins fréquents pur éviter les symptômes ci- dessus Les symptômes snt accentués avant les repas et plus légers après avir mangé Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncerne) : Antécédents persnnels de : Pids léger à la naissance Diabète gestatinnel Avez dnné naissance à un bébé de 4 kg u plus Glycémie à jeûn supérieure à 5,5 Taux d insuline élevé Acide urique élevé Syndrme des vaires plykystiques Antécédents familiaux de : Diabète de type 1 Diabète de type 2 (nn insulin- dépendant) 7

8 Carence en acides gras essentiels. Peau sèche (ex. pieds, visage, tut le crps) Peau qui pèle, se desquame (ex. jambes) Craquelures u desquamatin de la peau, du but des digts (ex.talns) Peau terne Aspérités à l arrière des bras Znes ternes et/u variatin de la culeur de la peau Présence de znes grasses et de znes sèches (peau mixte) Peau de crcdile, apparence d écailles (ex. jambes) Durillns épais u craquelés Pellicules, crûte de lait Cheveux secs, ternes, cassants, raides u indisciplinés Ongles des mains mus, cassants, aux brds irréguliers, qui se dédublent Ongles ternes surface nn- brillante Pusse lente des ngles des mains Sécheresse des yeux Buche / grge sèches Sif excessive Excès de cérumen u cérumen épais u dur Acné Allergies (ex.eczéma, asthme, rhume des fins, urticaire) Envie de prduits gras Articulatins raides u dulureuses Duleurs menstruelles Pitrine dulureuse avant les règles u sensibilité à la palpatin Les huiles cntenant des mégas 3 (pissn, lin) amélirent- elles l état de vs cheveux, de vs ngles et de vtre peau, u tut autre symptôme? Ou bien les mégas 3 aggravent- ils certains symptômes, u n nt aucun effet remarquable? Avez- vus essayé l huile d nagre u l huile de burrache? Si ui, cela a- t- il été bénéfique en termes de sécheresse de la peau, des cheveux, u cela a- t- il améliré vtre santé d une autre façn? Avez- vus remarqué que des cmpléments alimentaires à base d huile d nagre, de burrache, de cassis, de turnesl u de carthame aggravent certains symptômes? Excès de cuivre. Anxiété, agitatin Difficulté d endrmissement Manque de cncentratin Déprime (en particulier avant les règles u après une grssesse, un accuchement) Acuphènes (sifflement dans les reilles) Maux de tête frntaux Crises de clère u tempérament explsif Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Vus prenez actuellement un médicament cntenant de l œstrgène (ex. pillule cntraceptive, traitement hrmnal substitutif) Réactin négative à l œstrgène (cntraceptif ral, traitement hrmnal substitutif) Vus prenez actuellement un cmplément multivitaminé cntenant du cuivre : mcg/jur Réactin négative aux cmpléments cntenant du cuivre (ex. préparatins multivitaminiques) Vus utilisez régulièrement une buillire à thé en cuivre L eau du rbinet a un gût métallique Taches bleu- vert dans la baignire, les tilettes, le lavab, l évier Antécédents familiaux de : 8

9 Hyperactivité Femmes suffrant de dépressin Dépressin pst- partum Truble déficitaire de l attentin, hyperactivité, autisme Maladie de Wilsn Carence en magnésium. Crampes, spasmes u duleur musculaires (ex. crampes à la jambe, au pied, mal au ds, duleur dans le cu) Tensin musculaire Secuse musculaire (ex. paupières), tics Faiblesse musculaire Tremblements musculaires (ex. tremblement invlntaire de la langue, des mains, des bras) Jambes sans reps Fatigue, supirs Essufflement, ppressin respiratire Palpitatins cardiaques, arythmie, prlapsus mitral Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Stress élevé Niveau d activité physique hebdmadaire élevé et/u activité pénible/épuisante fréquente Transpiratin excessive Cnsmmatin élevée de café Cnsmmatin qutidienne de bissn alclisée Cnsmmatin régulière de cla Diarrhée u vmissement fréquents Engurdissement u furmillement Utilisatin de cntraceptif ral Sensibilité aux bruits frts et à la lumière vive Maux de tête, migraines Crampes, duleurs pendant les règles Expsitin chrnique à des vlumes snres très élevés au travail (ex. usine u circulatin) Grincement de dents (bruxisme) Cnstipatin fréquente u spasmes anaux Anxiété, agitatin, irritabilité u crise de panique Prise de diurétique, de laxatif, d inhibiteur ACE, de bêta- blquant, de crticïde par vie rale Difficulté d endrmissement u réveils ncturnes fréquents Carence en fer. Fatigue Diminutin de la tlérance à l effrt, essufflement à l effrt Saignements menstruels abndants (ménrragie) Intlérance au frid, mains et pieds frids Diminutin du gût Inflammatin/irritatin u sensatin de brûlure au niveau de la langue, de la grge Langue brillante et «lisse» et/u ruge Irritatin de la cmmissure des lèvres Manque d appétit u diminutin de l appétit Vtre peau est plus pâle u le lit de vs ngles est pâle Sclère (blanc de l œil) teintée de bleu Antécédents de picacisme (envie et cnsmmatin de prduits nn- cmestibles, ex. glace, savn, saletés, terre, peinture, craie, papier, clle, bis, etc.) Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Menstruatin (abndante u lngue) Autre surce de saignement (ex. dns du sang réguliers, blessures, saignement des gencives, saignement de nez, sang dans les selles, ulcères, saignement des vies urinaires u hémrrïdes) Utilisatin régulière d aspirine, d ibuprfène (Nurfen) u d autres anti- inflammatires nn- stérïdiens Prise régulière d antiacides Faible cnsmmatin de viande Cnsmmatin élevée de thé et/u café Activité physique intensive régulière Grssesse (actuellement u récemment) Diarrhée u vmissement fréquents Antécédents d Helicbacter pylri Antécédents de taux de fer bas : ferritine inférieure à 50 u saturatin de la transferrine inférieure à 22 %?? Antécédents de taux de ferritine supérieur à 200 pur les femmes, 300 pur les hmmes?? À la dernière analyse, taux de B12 inférieur à 398 pml/l (540 pg/l)?? 9

10 * Les labratires indiquent en général que les taux de ferritine supérieurs à snt nrmaux. Carence en zinc. Pints u lignes blanches sur les ngles Acné, eczéma, psriasis u verrues Vergetures Cicatrisatin lente (y cmpris aphtes et ulcères des jambes fréquents) Peau rêche Diminutin de la précisin du gût u du sens de l drat (ex. besin d ajuter beaucup de sel dans la nurriture pur le sentir) Mauvais appétit u baisse de l appétit Mauvaise visin ncturne Infectins fréquentes Clère, truble déficitaire de l attentin, hyperactivité, bégaiement, tempérament explsif u aggressivité / vilence Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Diarrhée actuellement u régulièrement Vus avez plus de 55 ans Grssesse récente u allaitement Prise de la pillule cntraceptive Prise régulière d aspirine Cnsmmatin faible de viande Diurétiques, antiacides u stérïdes (ex. prednisne) Blessure, brûlure u chirurgie récentes Utilisatin d une crème pur dentier cntenant du zinc (ex. Fixdent u Pli- Grip) Antécédents de zinc- sérum inférieur à 13,5 uml/l?? Carence en vitamines A, B, C. Diminutin de l adaptatin à l bscurité / cécité ncturne (héméralpie) Langue ruge enflée u but de la langue ruge Langue irritée Langue brillante et lisse Craquelure u fissure sur la ligne médiane de la langue Vs gencives saignent facilement Cheilse craquelures et/u fissures aux cins des lèvres À la dernière analyse, le taux sanguin de B12 était inférieur à 398 pml/l (540 pg/l)?? Carence en vitamine D. Duleur sseuse u sensibilité à la palpatin fréquente (ex. en appliquant une pressin du puce sur le sternum, le tibia, l avant- bras) Duleurs, incnfrt musculaires (y cmpris duleurs dans les lmbaires) Manque d équilibre u de crdinatin Faiblesse musculaire Sensatin de lurdeur dans les jambes Vs symptômes s aggravent en hiver (ex. duleur u humeur) Un u plusieurs éléments suivants : perte de pids, faible densité sseuse, sujet aux fractures, maladie aut- immune, hypertensin, faible taux sanguin de calcium u phsphre, phsphatase alcaline (ALP) u hrmne parathyrïdienne (PTH) élevées Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Vus passez très peu de temps au sleil Vus vus cuvrez entièrement la peau dehrs Vus utilisez tujurs un écran slaire quand vus srtez Peau fncée Antécédents de taux de calcium bas dans le sang Fumeur Vus avez plus de 60 ans Antécédents de taux de vitamine D inférieur à 125 nml/l?? *En général, les labratires indiquent que les valeurs supérieures à 50 nml/l snt nrmales. Pyrrlurie. Vus ne vus suvenez pas u peu de vs rêves Pints blancs sur les ngles des mains Peu d appétit le matin et/u tendance à sauter le petit- déjeuner Nausée matinale Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Assciatin de cheveux rux et d yeux bleus Taux de zinc dans les cheveux 10

11 Peau pâle, difficulté à brnzer u brûle facilement au sleil Sensibilité à la lumière vive Hypersensibilité aux bruits frts Crainte, appréhensin (ex. attentat terrriste) Histrinisme (théâtralisme) Ergteur / adre discuter, se disputer Sautes d humeur u accès de clère Capacités et vivacité / vigilance bien plus grandes le sir, par rapprt au matin Se sent facilement déprimé Préférence pur les aliments épicés u frts en gût Difficulté à lire (ex. dyslexie) supérieur à la myenne Manganèse élevé dans l analyse des cheveux Antécédents familiaux de Truble biplaire Schizphrénie Dyslexie Si vus regardez vs pieds, le deuxième rteil est- il plus lng que le puce? *Asscié à une carence en vitamine B6. Diminutin de la détxicatin hépatique. Sensibilité u réactin aux parfums, aux gaz d échappement, aux vapeurs de carburant, à la peinture, à l eau de Javel, etc. Sensibilité supérieure à la myenne à la fumée de cigarette Sensibilité supérieure à la myenne à l alcl Sensibilité supérieure à la myenne à la caféine Sensibilité supérieure à la myenne, réactin négative u réactin étrange (ex. inverse) aux médicaments (ex. aspirine u paracétaml) Sensibilités alimentaires multiples Réactin (ex. maux de tête) au vin et aux cnservateurs des fruits secs Réactin aux ignns et à l ail Maux de tête / migraines fréquents Nausée et/u perte d appétit fréquentes Enzymes hépatiques élevés lrs d analyses de sang passées u récentes Teinte jaunâtre de la peau u des yeux, bilirubine élevée, chlémie familiale de Gilbert Intlérance au gluten. Sujet à un faible taux de fer (ferritine inférieure à 50) et/u anémie Selles mlles / nn mulées u diarrhée fréquentes Sensatin de défécatin incmplète (ténesme) Ballnnement, incnfrt abdminal Selles flttantes et/u grasses Difficulté à prendre du pids, pids léger, perte de pids inexpliquée Envie de prduits à base de blé Dermite qui démange, psriasis u pigmentatin brune du visage Fatigue persistente Cmprtement cmpulsif, rituel Petite taille et/u tête de petite circnférence pur l âge, le grupe ethnique Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Utilisatin actuelle et régulière de paracétaml (Panadl), d amidarne, de statines u de méthtrexate Cnsmmatin régulière d alcl Antécédents d hépatite u de stéatse hépatique Cnsmmatin régulière de jus de pamplemusse Prise de méthtrexate dans le passé Prise de l antipaludique Meflquine (Lariam) dans le passé Antécédents familiaux prches de Hypersensibilité chimique Intlérance au paracétaml u à l aspirine Maladie de Gilbert Maladie de Parkinsn Syndrme de fatigue chrnique (SFC) Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Teint pâle et cheveux rux Antécédents familiaux de Maladie cœliaque, intlérance au gluten Allergie, intlérance au blé Syndrme de Sjögren Cancer clrectal u de l intestin Maladie de Crhn Cancer de l estmac Lymphme Autisme Schizphrénie Diabète de type I 11

12 Thyrïdite d Hashimt, maladie de Graves, syndrme de Sjögren, densité sseuse faible, neurpathie périphérique, ataxie u taux d IgA dans le sang bas Malabsrptin Carence en IgA (taux sanguin bas d IgA) Anmalies gastrintestinales. Surlignez les éléments dnt vus suffrez régulièrement. Diarrhée fréquente, intermittente Difficulté à digérer la viande ruge Sensatin d incnfrt u de fatigue juste après les repas Sensibilités alimentaires multiples Selles mlles, nn mulées Cnstipatin fréquente Sensatin de défécatin incmplète (ténesme) Ballnnement abdminal Incnfrt, duleur abdminal(e) Sensibilité à la palpatin de l abdmen Aliments nn digérés dans les selles Perte de pids inexpliquée Jamais de prise de pids tut en mangeant généreusement Les aliments gras prvquent des selles mlles Selles flttantes, cllantes Vus remarquez du gras à la surface des tilettes Les aliments (ex. viande) u l eau vus restent sur l estmac Reflux et/u brûlures d estmac Duleur u incnfrt de l estmac u ballnnement de l estmac après les repas Renvis après les repas Vus vus sentez plein très facilement, manque d appétit Les aliments très gras (ex. crème) vus dnnent la nausée Flatulences excessives Selles nauséabndes Nausée après avir pris des cmpléments alimentaires (ex. huile de pissn) Pus, mucus visibles dans Difficulté à digérer les Nausée u vmissement les selles Abdmen très bruyant Urgence intestinale légumes crus Selles claires, pâles u blanches / jaunes u vertes Antécédents de faible taux de fer (ferritine < 50) u de B12 fréquents Le jus de citrn vus facilite la digestin Prise régulière d antiacides Réactins négatives à de nmbreux cmpléments alimentaires Mauvaise haleine inexpliquée Vus vus sentez mieux, bugez mieux après défécatin Fuite, incntinence fécale Znes rectale, anale qui démangent Duleur u spasmes cl- rectaux Selles ayant l deur de levure, d ammniaque Selles brûlantes, acides Ingestin de plus de fibres aggrave les symptômes intestinaux (ballnnement, gaz) Taches nires, ruges, sanguinlentes dans les selles Allergies et intlérances alimentaires. Démangeaisns, pictement, irritatin u sensatin de brûlure sur la langue, les lèvres, le palais, la grge pendant u après les repas Lèvres, buche enflées u aphtes récurrents Urticaire fréquente, sur tut le crps u autur de la buche, des lèvres (ex. éruptin u anneau autur de la buche) Augmentatin de la prductin de mucus dans la grge besin de s éclaircir la grge régulièrement Bavement, prductin excessive de salive, pstillns quand vus parlez Dessins irréguliers sur la langue (type carte gégraphique) u langue «marbrée» Gnflement u «pches» sus les yeux ; u nez, visage buffi, enflé Pli, ride hrizntal(e) sus les yeux (signe de Dennie- Mrgan) Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Antécédents de l enfance : Cliques u crup récurrent étant bébé Reflux étant bébé Asthme, brnchite asthmatifrme, fragile de la pitrine Infectins des reilles u tites myennes chrniques Eczéma u intlérance à la laine Rhume des fins Urticaire Amygdalite chrnique 12

13 Cercles smbres sus les yeux («cquards allergiques») Allergies, intlérances alimentaires pendant l enfance (ex. œufsà nausée, vmissement) Démangeaisn du cin interne de l œil u de l œil entier ; vus vus frttez u vus grattez l œil Yeux humides, vitreux, brillants ; u yeux ruges Démangeaisns du nez, vus vus frttez u vus vus grattez le nez Cngestin nasale u des sinus, sinusite, nez qui cule u buché, éternuement Éculement rhin- pharyngé (mucus nasal culant au fnd de la grge) Jues u nez anrmalement ruges (ex. but du nez ruge) Oreilles ruges, lbes chauds u «brûlants» Eczéma u intlérance à la laine, psriasis u znes de dermite dépigmentées Démangeaisns sur les bras, dans le cnduit auditif, sur les mains, les jambes u la peau en général Asthme u brnchite asthmatifrme chrnique, respiratin sifflante induite par une infectin u l effrt Duleur, ballnnement abdminal(e) u vmissement fréquent Augmentatin de la fréquence des selles, selles nn mulées, cnstipatin fréquente Sensatin de défécatin incmplète (ténesme) u spasmes cl- rectaux Vus vus sentez mieux (ex. énergie, cncentratin, clarté de l esprit) quand vus ne mangez pas u sautez un repas Fatigue, sentiment de tristesse, clère, bruillard mental, difficulté de cncentratin u pâleur, rugeur après certains repas Envies et dégûts alimentaires frts et particuliers, persnne difficile en termes de nurriture Infectins des reilles récurrentes, liquide dans les reilles u tite myenne séreuse Maux de tête, migraines Faites la liste des aliments et bissns (ex. lait) pur lesquels vus ressentez des envies spécifiquement Faites la liste des aliments auxquels vs prches parents réagissent Faites la liste des aliments auxquels vus réagissiez étant enfant Faites la liste des aliments auxquels vus réagissez actuellement (ex. aliments qui prvquent ballnnement, maux de tête, fatigue, éternuement, nez qui cule u qui démange, duleur muscul- squelettique, prductin de mucus, etc.) Enfant, vus ne tlériez pas les prduits à base de lait u le lait maternel Enfant, vtre santé a décliné quand n a intrduit des aliments slides (ex. eczéma) Actuellement : Allergies, intlérances alimentaires cnnues Allergie au pllen Allergie à la pussière Allergie aux animaux (ex. chats, chiens, chevaux) Allergie au latex Allergies médicamenteuses u intlérance à l aspirine Taux sanguin anrmalement haut u bas d IgA (immunglbuline A) Antécédents familiaux prches : Allergies, intlérances alimentaires Allergie au pllen Allergie à la pussière, aux chats u aux chiens Urticaire fréquente Eczéma u intlérance à la laine Rhinite allergique (rhume des fins) Asthme, respiratin sifflante, enfant fragile de la pitrine Anmalies gastrintestinales. Á quelle fréquence allez- vus à la selle? (ex. 1/jur) / Êtes- vus né(e) par césarienne? Dysmicrbisme 13

14 Avez- vus été allaité(e)? / pas bcp Êtes- vus né(e) à mins de 33 semaines de grssesse (prématuré(e) de 7 semaines u plus)? Prise d antibitiques le premier mis de vtre vie u multiples prises dans les 24 premiers mis? Prises fréquentes d antibitiques par vie rale (ex. infectin chrnique des reilles dans l enfance, infectins urinaires chrniques, amygdalite)? Antécédents de prise d antibitiques par vie rale à lng terme (plus de 2 semaines) (ex. cntre l acné)? Cmbien de temps? Prblèmes gastrintestinaux depuis un traitement antibitique spécifique? Antécédents de prise qutidienne d antiacides? On vus a enlevé l appendice? Vus avez pris un traitement prlngé à base de stérïdes (ex. prednisne)? Antécédents d Helicbacter pylri u vus vivez avec une/des persnne(s) infectée(s) par Helicbacter pylri? Prblèmes gastrintestinaux depuis une intxicatin alimentaire, une gastr? Quand vus prenez des antibitiques dès l apparitin de la maladie, vs symptômes décrissent pendant u après les antibitiques? Certains fruits (ex. pmmes u pires) prvquent un u plusieurs symptômes suivants : ballnnement, incnfrt abdminal, selles mlles, diarrhée, flatulences, cnstipatin u nausée? Enturez le u les symptôme(s) qui vus cncerne(nt) : stéatse hépatique, enzymes hépatiques élevées, glycémie basse, selles flttantes u cllantes? La cnsmmatin de prduits laitiers prvque des ballnnements, des crampes d estmac, des selles mlles, des nausées u des flatulences? Antécédents familiaux prches d intlérance au lactse? La cnsmmatin de plus de prtéines (ex. viande ruge) prvque un u plusieurs symptômes suivants : bruillard mental, sensatin d intxicatin, langage mal articulé, désrientatin, maux de tête u manque de crdinatin? Selles u urine sentant l ammniaque? Lequel des deux? L ingestin de grande quantité de féculents / sucre prvque un langage mal articulé, un manque de crdinatin u une gêne dans la façn de marcher? Réactin négative aux cmpléments prbitiques? Avez- vus déjà subi une clscpie? Avez- vus déjà subi une hydrthérapie (irrigatin du cln)? Enturez les éléments qui vus cncernent : ablatin des amygdales, de la vésicule biliaire, d une partie des intestins u chirurgie de l estmac. / candidse intestinal(e) Infectin intestinale Malabsrptin du fructse Intlérance au lactse Excès d ammniaque Acidse lactique D Candidse intestinale. Mycse génitale dans les six derniers mis u antécédents de mycse génitale chrnique Démangeaisns u rugeur vaginale, vaginite, sensatin de brûlure, démangeaisn près de l rifice du pénis, eczéma marginé de Hebra (intertrig inguinal) u prstatite dans les 3 derniers mis démangeaisn régulière dans la régin génitale «Cuche» blanche sur la langue, taches blanches dans la buche u «fils» de salive Cngestin nasale, nez buché, inflammatin des muqueuses nasales u sinusite Vus avez nté par le passé une aggravatin de vtre état de santé après un traitement antibitique, u depuis l apparitin de la maladie, les antibitiques exacerbent vtre prblème de santé 14

15 Antécédents d apparitin u d aggravatin d une mycse u de symptômes allergiques (ex. eczéma, urticaire, asthme, etc.) après la prise d antibitiques Infectin de la peau par un champignn (ex. pied d athlète, peau qui pèle u se craquèle enre les rteils, teigne) u des ngles (clratin jaune, marrn, nire) L ingestin de sucre vus rend plus mal, aggrave certains symptômes (ex. impressin de planer, fatigue, etc.) Réactin négative à certains champignns, levures alimentaires (ex. vinaigre, champignns, aliments fermentés, levure de bière, de bulanger, frmages, bière, vin, etc.) Ballnnement du bas de l abdmen (en dessus du nmbril) Ballnnement, flatulences u incnfrt abdminal après avir mangé du riz, des pmmes de terre u du sucre Gaz, cnstipatin fréquente, duleur abdminale, selles mlles u nn mulées, diarrhée fréquente, selles nauséabndes, mucus, pus dans les selles u deur de «levure / champignn» dans les selles u l haleine Démangeaisn de la régin anale- rectale u anneau ruge immédiatement autur de l anus Brûlure de l anus au passage des selles, selles acides u brûlantes Hypersensibilité chimique (ex. gaz d échappement, carburant, fumée de cigarette u parfums) Sensibilités alimentaires multiples Sensatin d être «drgué» et/u dans un «bruillard mental» Trubles de l attentin Infectins des vies urinaires fréquentes Eruptins cutanées, ntamment eczéma, éruptins dans les plis de la peau, psriasis, urticaire Parasites intestinaux. Vtre maladie actuelle a cmmencé avec une diarrhée, une intxicatin alimentaire Les symptômes intestinaux snt apparus brutalement plutôt que prgressivement Ballnnement abdminal Incnfrt, duleur abdminal(e) Sensibilités alimentaires multiples Cnstipatin fréquente Selles mlles, nn mulées Selles nauséabndes Flatulences excessives Nausées fréquentes Démangeaisns de la régin anale- rectale Mucus u pus visible dans les selles Diarrhée fréquente u intermittente Difficulté à prendre du pids Grincement de dents pendant le smmeil (bruxisme) Urticaire, psriasis, eczéma, ulcères de la peau u éruptin cutanée Fatigue, faiblesse Les stérïdes aggravent les symptômes Facteurs de risque (cchez u enturez ceux qui vus cncernent) : Infectin parasitaire déjà diagnstiquée dans le passé (ex. Giardia, Cryptspridium, Blastcystis, Dientameba, etc.) Une persnne vivant sus le même tit u vtre partenaire a un parasite intestinal diagnstiqué Vus buvez u avez bu régulièrement de l eau de puits, ruisseaux, rivières u lacs Vus avez été malade dans le passé à cause d eau cntaminée Vus avez vyagé dans des régins ù les parasites snt endémiques (ex. Mexique, Inde, Amérique du Sud, Afrique, Israël, îles trpicales, Egypte, Myen- Orient) Symptômes gastrintestinaux (ex. diarrhée, vmissement) u autres (ex. fatigue) après u pendant un vyage à l étranger Vus avez des chiens u des chats Vus embrassez vs chiens u chats, ils vus lèchent Vs animaux nt eu des vers Vus avez des enfants à la crèche Vus avez mangé de la viande crue / bleue, u vus utilisez suvent le micr- nde pur cuire de la viande crue Vus u vtre partenaire travaillez dans un endrit à haut risque infectieux (ex. maisn de sins, garderie, assainissement, travail avec des aliments frais, des animaux) Expsitin et hypersensibilité aux champs électrmagnétiques (CEM). Vus avez une base u un chargeur de téléphne sans fil à 3 m u mins de vtre lit u d un endrit ù vus passez beaucup de temps (ex. bureau) Vus avez une base émettrice- réceptrice u un ruteur internet sans fil à mins de 3 m de vtre lit u d un endrit ù 15

16 vus passez beaucup de temps (ex. bureau) Dans vtre habitatin, vus pssédez un transmetteur à micr- ndes pur un téléviseur, un appareil vidé u hifi afin de transmettre des images u du sn à d autres pièces Vus drmez avec une cuverture chauffante électrique, un thermplasme (cussin chauffant) u un matelas à eau chauffant pendant une grande partie de l année Placard électrique, cmpteur électrique, cumulus, réfrigérateur, téléviseur, rdinateur u appareils électrménagers électriques de l autre côté du mur juxtant vtre tête de lit Exemple 1 Un réveil électrique, une lampe de bureau, une chaîne hifi, un adaptateur électrique (plutôt qu une prise classique), un cnvecteur électrique, un chargeur de téléphne u un autre appareil électrique semblable se truvent à mins de 60 cm de vtre crps quand vus êtes au lit (ex. à côté du lit u en- dessus) Pendant la jurnée, vus vus tenez à mins de 65 cm d un cnvecteur électrique en fnctinnement, d une lampe électrique, d une phtcpieuse u autre appareil semblable Vtre habitatin u vtre travail se truve à 50 m hrizntalement de grands pylnes électriques u des lignes qui les relient (Pht d un adaptateur électrique) Exemple 2 Exemple 3 Des lignes électriques classiques snt à mins de 5 m hrizntalement d un endrit ù vus passez beaucup de temps (ex. lit, bureau, etc.) Vus vivez près (< 200 m) d une antenne- relais de téléphnie mbile Vus vivez près (< 100 m) d une antenne- relais de télévisin, de radi u d une statin radar (ex. garde- côtes, plice, militaire) Vus vivez près (< 50 m) d une centrale électrique Vus vivez près (< 20 m) d une ligne de train Vus vivez près (< 10 m) d une sus- statin électrique u d un transfrmateur électrique Vus utilisez des appareils sans fil tenus à la main (ex. suris sans fil) u un rdinateur prtable sans fil sur vs genux pendant des durées prlngées Vus passez de lngs mments (plus de 30 minutes au ttal) au téléphne, sans fil u mbile, presque tus les jurs Vus placez vtre téléphne mbile sus vtre reiller u à mins d un mètre de vtre crps quand vus êtes au lit Chauffage électrique par le sl Expsitins électrmagnétiques au travail (ex. électricien, sudeur, machiniste, technicien travaillant sur les lignes électriques, etc.) Une autre expsitin électrmagnétique vus vient à l esprit? Vtre santé physique u mentale se dégrade avant u pendant une tempête, un rage Les expsitins électrmagnétiques (ex. celles listées ci- dessus u d autres) prvquent des symptômes parmi les suivants : pictement, furmillement, démangeaisn, engurdissement, vertiges, duleur, fatigue, faiblesse, trubles du smmeil, maux de tête, prblèmes de cncentratin, nausées, tensin, ppressin respiratire, essufflement, éruptin cutanée, rugeur, etc. *Référence : William J. Rea, dcteur en médecine, FACS. Jurnal f Bielectricity, Syndrme des bâtiments malsains. Tux fréquente u actuellement Incnfrt, sensatin de piqûres u de brûlure dans la grge u la buche Enruement, vix changée (ex. râpeuse, faible) Gût métallique fréquent dans la buche Respiratin sifflante, irritatin pulmnaire, sensatin de brûlure des pumns, brnchite et/u infectin pulmnaire fréquentes Essufflement, ppressin respiratire Yeux irrités, dulureux u sensatin de brûlure Yeux ruges u humides, larmiement Sensibilité à la lumière Cngestin nasale, nez qui cule, buché, traces de sang dans la salive u le mucus nasal, saignement de nez Irritatin, sensatin de piqûre u de brûlure dans le nez, la fsse nasale Sinusite, pressin, incnfrt u duleur dans les sinus Sensatin de piqûre, brûlure, irritatin u démangeaisn de la peau, sensibilité de la peau à la lumière Impressin de planer, vertiges Intxicatin chimique (ex. au mercure). Hypersensibilité chimique Gût métallique dans la buche quelques fis 16

17 Sensibilité au cntact avec les métaux (ex. éruptin cutanée prvquée par une mntre en métal) Tremblement léger de la langue tirée, des lèvres, des digts u d un bras tendus Cntractin des muscles du visage (ex. paupières) Acuphènes (sifflement dans les reilles) Fatigue prfnde et/u grande faiblesse, fibrmyalgie Tendance à être irritable, anxieux, exagérément tendu, en clère u déprimé Perte de mémire à curt terme, manque de cncentratin, bruillard mental Vertiges Maux de tête u migraines fréquents Engurdissement, furmillement, sensatin de brûlure u pictement dans les mains, les pieds u la peau Hypersensibilité chimique. Hypersensibilité aux deurs* (ex. parfum, gaz d échappement, carburant, papier jurnal, fumée de cigarette, gaz naturel, peinture fraîche) u absence d drat Hypersensibilité à la mété : sensible aux changements de mété (chauds u frids) Sensibilité aux anesthésies (lenteur à se remettre d une chirurgie u d une grssesse) Sensibilité à de nmbreux aliments Sensibilité aux médicaments Vus vus sentez mieux dehrs et plus mal à l intérieur Vus êtes malade près des endrits ù des prduits chimiques snt pulvérisés, près des raffineries u des usines chimiques Infectins récurrentes (ex. vies respiratires, sinus u vessie) Vus êtes plus en frme à la mntagne, au brd de la mer et dans d autres envirnnements mins pllués Œdème cyclique (gnfflement prvqué par une accumulatin de liquide dans les tissus) Furmillement, engurdissement, neurpathie u cnvulsins Duleur u faiblesse unilatérales (d un côté du crps seulement) Les signes et symptômes cncernent plus un côté du crps que l autre Intlérance à l alcl Pâleur (pur vus, par rapprt à d habitude) Buffées cngestives, démangeaisn, transpiratin excessive, difficulté à transpirer, cntusins u petits butns ruges u vilets (1-2 mm) sur le crps *Hypersensibilité aux deurs : quand une persnne peut détecter la présence d un prduit chimique que d autres persnnes ne remarquent pas, u sensatin de dégût u aversin pur l deur des prduits chimiques vlatiles, à un niveau d expsitin que la majrité de la ppulatin truverait inffensif. (Référence : Killing Us Sftly du Dr Mark Dnhe) Indiquez les substances qui prvquent des symptômes chez vus. Mbilier Papier de Désinfectants Pesticides Plante verte remburré phtcpie Cheminée Vernis Plastique Désherbants Prduits csmétiques Vieille maisn Slvants Teintures Pussière de Vernis à ngles céréales Linléum Laque Térébenthine Chien à l intérieur Parfums de l habitatin Mquette neuve Encaustique Vapeurs de diesel Chat à l intérieur Planchers en bis de l habitatin Mquette Cire à parquet Gaz Oiseau à l intérieur Nettyage à sec ancienne d échappement de l habitatin Tapis Encens Vapeurs d essence Gudrn Cautchuc Envirnnement txique / qualité de l air intérieur. D autres persnnes qui vivent, travaillent u vnt à l écle dans le même bâtiment que vus suffrent- elles aussi des symptômes u des signes du tableau «syndrme des bâtiments malsains» ci- dessus? Ou partagent- elles d autres symptômes avec vus (ex. fatigue chrnique)? Précisez lesquels Avez- vus changé d habitatin, de travail, de bureau, d écle, de salle de classe, de chaudière, de système d air cnditinné d ccasin peu de temps avant l apparitin u 17

18 l aggravatin de vs symptômes? Avez- vus remarqué un changement négatif dans vtre santé depuis que vus avez emménagé dans l habitatin que vus ccupez actuellement? Quand vus quittez vtre habitatin, vtre lieu de travail u vtre écle pendant plusieurs jurs, certains de vs symptômes s amenuisent- ils? Par ex., vus vus sentez bien plus énergique et l esprit clair quand vus campez u vus drmez ailleurs, u vus vus sentez bien mieux en vacances, lin de vtre travail u de vtre habitatin. Et/u vus vus sentez plus mal à la maisn, au travail, à l écle? Vs symptômes u vtre état de santé nt- ils tendance à être plus sérieux pendant la péride fride de l année, quand vus utilisez régulièrement le chauffage au gaz? Vus sentez- vus plus mal dans certains endrits de vtre habitatin, de vtre lieu de travail, de vtre écle (ex. une pièce particulière u le sus- sl)? Vus avez remarqué de la misissure (ex. dans la salle de bain, sus l évier, derrière les tilettes, dans la buanderie, au sus- sl, dans le grenier, à la cave, dans le vide- sanitaire, dans les placards, sur les appuis de fenêtre, vieux livres misis, dans u sus le réfrigérateur, tirir de cllecte de l eau sus le réfrigérateur, etc.) chez vus, sur vtre lieu de travail, à l écle, dans vtre viture? Les misissures se dévelppent dans les endrits humides (actuellement u dans le passé). Inspectez avec attentin. Odeur de misi chez vus, sur vtre lieu de travail, à l écle (ex. Odeur de misi du système d air cnditinné, au sus- sl, à la cave, dans le vide- sanitaire, au grenier, des vieux livres, d un humidificateur, d un vaprisateur, de vieilles chaussures, d une bibilthèque sclaire, universitaire que vus fréquentez)? Vus avez déjà eu des dégâts des eaux (ex. fuites, inndatins, tuyaux qui fuient) chez vus, au travail, à l écle, par ex. «invasin d eau par un tit, des fenêtres u des prtes qui fuient ; infiltratin d eau le lng d une dalle de bétn u saturatin en eau des mquettes ; accumulatin d eau de surface dans les sus- sls», greniers u sus l évier de la cuisine? [Dr Ritchie Shemaker] Y a- t- il des murs, des plafnds u des faux- plafnds tachés d eau chez vus, au travail, à l écle? Ex. papier peint u peinture clqué(e), qui se déclle u taché(e), u dépôt de sel sur les murs? Faites un tur de ces endrits, vus puvez ne jamais l avir remarqué. Avez- vus une habitatin, un lieu de travail, une écle u une partie de ces endrits généralement humide (ex. sus- sl, cave, vide- sanitaire, cndensatin à l intérieur des fenêtres u sur les murs, autur des buches d air cnditinné, sur les faux- plafnds, dans le grenier)? Avez- vus des prblèmes d humidité par capillarité chez vus, au travail, à l écle? Y a- t- il des plafnds qui plient à cause de dégâts des eaux précédents? Vtre maisn a un sus- sl sans ventilatin (ex. ventilatin bstruée u bétnnée)? La zne sus vtre maisn est- elle humide, cntient- elle de l eau? Drmez- vus u travaillez- vus dans un sus- sl? Utilisez- vus un humidificateur? Y a- t- il du papier peint vinyl dans vtre habitatin? Drmez- vus dans une pièce u travaillez- vus dans un bureau sans circulatin d air, ventilatin? Allergies respiratires. Allergie à la pussière Allergie au pllen Sensibilité aux misissures Allergie à la pussière cnnue u supçnnée Allergies au pllen cnnues u supçnnées Sensibilité aux misissures cnnue u supçnnée Symptômes de rhinite (ex. éternuement, nez qui cule, démangeaisns du nez) Yeux qui pleurent, démangent, ruges Symptômes accentués à l extérieur de 16h30 à 20h30 Symptômes accentués après avir balayé, fait les pussières, passé l aspirateur Symptômes accentués dans les endrits pussiéreux Symptômes accentués 30 minutes après s être cuché Symptômes accentués de mars à septembre(«saisn pllinique») Symptômes accentués à l extérieur Symptômes accentués quand il y a du vent Certains symptômes (ex. maux de tête, nez buché, tux u duleur des articulatins) snt accentués par temps humide Symptômes accentués après le cucher du sleil Symptômes accentués dans les znes humides 18

19 Symptômes accentués à l intérieur, vus vus sentez mieux à l extérieur Les symptômes empirent tus les ans avec le retur du frid Vtre habitatin est plus pussiéreuse que les autres Symptômes accentués par beau temps, temps ensleillé Vus vus sentez mieux les jurs de pluie Symptômes accentués à l extérieur de 7h à 11h L air frais du sir aggrave vs symptômes Les symptômes apparaissent u s aggravent quand vus êtes près de misissures u que vus sentez une deur de misi Symptômes accentués quand vus tndez le gazn u juez sur l herbe *Symptômes accentués = symptômes allergiques accentués (ex. démangeaisns du nez, des yeux, yeux qui pleurent, ruges, éternuements, nez qui cule, tux, respiratin sifflante, asthme), fatigue, humeur u tut autre symptôme. Obturatins à l amalgame («plmbages»). Cmbien d amalgames («plmbages») avez- vus actuellement? 0 Cmbien d amalgames («plmbages») vus a- t- n enlevés jusqu à maintenant? 0 Avez- vus suffert de symptômes désagréables à l épque de la pse u de la dépse des amalgames? Avez- vus des taches nires sur la gencive près des amalgames? *Les amalgames cntiennent envirn 50 % de mercure. /sans bjet / sans bjet Sensibilité au métal. Est- ce que le cntact de certains métaux sur vtre peau prvque une éruptin cutanée? Enturez ceux des exemples suivants qui vus cncernent : Le nickel dans les bucles d reille et les mntres L r dans les bijux cmme les bagues et les bucles d reille Le dixyde de titane dans les csmétiques, les écrans slaires, les piercings, les bagues et les mntres Avez- vus du nickel, de l r, du palladium u du titane dans la buche (ex. curnne en r) u dans d autres parties du crps (ex. vis, brches en métal)? Antécédents d expsitin chimique. Cchez la case apprpriée et enturez le chix qui vus cncerne. Présent Passé Travail Pmpier, utilisatin de chaudière, brûlis cntrôlé u autre expsitin régulière à la fumée Ouvrier dans une usine, une raffinerie, pérateur près de machines qui émettent des fumées u travailleur expsé à tut autre type d émanatins Mineur, brûlage de charbn, uvrier dans la métallurgie, sudeur Travailleur dans une entreprise de services funéraires u de nettyage à sec Travail dans un verger, une vigne, un jardin maraîcher, chez un fleuriste, dans une pépinière, sur un terrain de glf u tut autre travail exercé près de pesticides Nettyeur u installateur de mquette, usine de fabricatin de mquette, magasin de tapis u de meubles Militaire u présent dans le Glfe, au Viêtnam, en Irak u lrs d autres guerres cnnues pur des expsitins chimiques Dentiste, u assistant, technicien dentaire Électricien u charpentier Destructeur de nuisibles Esthéticienne, travail avec des csmétiques, ciffeur u autre métier semblable Matériel de dévelppement pht u furnitures artistiques Matériaux de cnstructin, gudrn, etc. u travail dans la démlitin de bâtiments Utilisatin régulière de peinture, peinture en spray, des diluants de peinture, des clles u des épxy Réparateur de radiateur, magasin de batteries, piles, cntact manuel réguliers avec des balles, de la pudre 19

20 Vus avez travaillé dans une ferme pendant des années Vus avez participé au baignage anti- parasitaire des mutns Travail dans une ferme d élevage de pules, un marché au bétail, la prductin d œufs u avec des animaux qui requièrent l utilisatin de pulvérisatin chimique Travail avec un labratire et/u des prduits chimiques d usage médical Industrie de l impressin, butique d impressin Mécanicien u plmbier Travail avec du bis pressé u traité (bis dur, cntreplaqué, agglméré, lambris, panneau de particules, panneau de fibres) Pilte u emplyé d une cmpagnie aérienne Bijutier u verrier Vus travaillez à côté d une phtcpieuse u d une imprimante fréquemment utilisée avec une mauvaise ventilatin Lieu de travail près d une industrie txique, d une autrute u d une zne de pulvérisatin aérienne Habitatin Traitements chimiques prfessinnels réguliers chez vus cntre les nuisibles u pesticides, insecticides pulvérisés dans vtre jardin Pesticides, insecticides pulvérisés autur de vtre habitatin par un tracteur, un hélicptère u des pulvérisatins de maisns alentur retmbent chez vus Vus utilisez suvent des peintures u des prduits chimiques en vaprisateur (autres que des pesticides) dans vtre habitatin (ex. sus- sl, atelier) Vus vivez dans une ferme u juste à côté Vus utilisez u avez utilisé l eau de puits, de rivière, de lac u autre cmme surce principale d eau ptable et pur la cuisine Vus vivez près d une centrale thermique à charbn u près d une centrale électrique Vus vivez juste à côté d un verger, d une vigne, de cultures maraîchères, d une pépinière, d un glf u d une entreprise de nettyage à sec Expsé à de grandes quantités de matériaux de cnstructin, imprtantes rénvatins du lgement vus expsant à de la peinture ancienne Vus vivez dans un endrit pllué, très près d une autrute, près de cheminées industrielles, d une décharge u d un aérprt Vus vivez très près (u dans le sens ù prte le vent) d une usine chimique, d un incinérateur, d un crématrium, de puits de pétrle, d une industrie plasturgique, d usines en général, d usines de prduits manufacturés, de raffineries, de réservirs de stckage u d usines fnctinnant au charbn Vus utilisez le kérsène, le bis, le pétrle, le charbn, le frmaldéhyde, le phénl u le pentachlrphénl pur le chauffage, la cuisine, le ménage Vus utilisez un chauffage, une cuisinière, une chaudière u un autre appareil, à gaz u au kérsène nn raccrdé, sans dégagement Vus utilisez un chauffage, une cuisinière u une chaudière à gaz très ancien(ne) u en mauvais état Il y a un chauffage u une chaudière à gaz dans une chambre, la salle de bain, les tilettes, Garage fréquemment utilisé juste en- dessus de vtre chambre u garage mityen fréquemment utilisé qui dnne sur vtre habitatin Chauffe- eau à gaz u réservir de gaz au sus- sl Mquette ayant une frte deur chimique Le système de ventilatin recycle l air intérieur au lieu d apprter de l air frais de l extérieur Vus vivez dans une caravane L islatin de vtre habitatin est à base de frmaldéhyde Vus utilisez des bules anti- mites dans vtre habitatin (elles cntiennent de la naphtaline) Des gens fument dans vtre habitatin u vtre viture Vus avez un plancher, une clôture, des piquets, etc. en bis traité avec du cuivre, chrme, arsenic (CCA) (ex. teinte verte sur le bis) Vus remarquez suvent des deurs de prduits chimiques dans vtre habitatin (ex. gaz naturel) Dans quels autres pays avez- vus vécu pendant des pérides significatives (1 an et +)? Persnnel / général Vus mangez les pissns qui cntiennent le plus de mercure (espadn, requin, l thn,daurade) Vus utilisez du matériel de cuisine, une cafetière, des récipients, du papier aluminium, des dédrants anti- transpirants, des antiacides cntenant de l aluminium, du sel cntenant de l antiagglmérant E554 u de la levure chimique cntenant du sulfate de sdium et 20

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