mercredi 24 juin

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1 mercredi 24 juin

2 Identité du demandeur : - Joindre un justificatif d identité et de résidence - Etrangers hors EEE : titre de séjour + passeport dans son intégralité - Ressortissant communautaire inactif : pas de protection de base sauf si affiliation avant le 23/11/07 ou si 5 ans de séjour régulier et ininterrompu (titre de séjour, taxe d habitation pour résidence principale...). Joindre une attestation d élection de domicile délivrée par un organisme agréé Si affiliation RSI, MSA... joindre l attestation de droits ou de radiation. Identité du conjoint ou du concubin -justificatif d identité Etrangers hors EEE : titre de séjour + passeport Identité des personnes à charge - Justificatif d identité + titre de séjour si enfant majeur Indiquer impérativement le numéro d allocataire Date et signature du demandeur bénéficiaire du RMI ou du RSA indiquer le nom de l organisme, le nom et le numéro de téléphone de la personne qui a complété la demande

3 Ressources perçues en France et à l étranger de la dernière année fiscale connue (ex. : jusqu au 30/09/2009 ressources 2007) Joindre votre dernier avis d imposition (et non la déclaration) Sauf si perception de ressources étrangères non imposables en France Salaires réellement perçus en France et à l étranger Joindre la copie de compte de résultat (chiffre d affaire hors taxe sauf si gérant et perception d une rémunération : joindre les bulletins de salaire) Voir sur avis d imposition

4 Toutes les mentions doivent être complétées pour le demandeur et tous les bénéficiaires. Si rien à indiquer : mettre 0 Dans tous les cas joindre les justificatifs. Date et signature

5 Identité du demandeur : doit dépendre impérativement de la CPAM 41 ou d une section (ex. : SLI, caisse étudiante...) Joindre un justificatif d identité et de résidence Joindre une attestation d élection de domicile délivrée par l organisme agréé Si aucune prestation CAF versée, le préciser. Identité du conjoint, du concubin ou du partenaire dans le cadre d un PACS. Indiquer le numéro de sécurité sociale. Indiquer l organisme de rattachement : CPAM, MSA, RSI... Indiquer le numéro de sécurité sociale de l enfant uniquement s il est affilié sous son propre numéro, sinon indiquer le numéro du parent sous lequel est rattaché l enfant. Les enfants de plus de 25 ans doivent déposer une demande individuelle. si l enfant est affilié à un autre organisme : joindre l attestation de droits à ne remplir que si le demandeur est dans le dispositif du RSA «socle» à la CAF. Si la demande est récente et pas encore de notification de la CAF : indiquer la date de la demande faite à la CAF. indiquer le nom de l organisme, le nom et le numéro de téléphone de la personne qui a complété l imprimé.

6 Ressources perçues en France et à l étranger ou versées par une organisation Internationale imposables ou non. Joindre l avis d imposition et les justificatifs de ressources. Ressources : tous les revenus y compris les prestations de la CAF. Si aucune ressource : préciser les moyens de subsistance. Indiquer le revenu global de toute l année et joindre tous les justificatifs. Joindre la copie de compte de résultat (chiffre d affaire hors taxe, sauf si perçoit une rémunération joindre bulletins de salaire) Demander un relevé aux ASSEDIC pour toute la période de référence Retraites principales, retraites complémentaires (joindre le montant mensuellement perçu et non le montant imposable), rente AT, pension d invalidité, API, AAH, complément de libre choix d activité. Capitaux placés : revenus d actions, intérêts perçus... Capitaux non placés : biens immobiliers (ex. : revenus de logement) biens mobiliers (ex. : bateau) Joindre un justificatif ex. : jugement du tribunal Joindre la taxe d habitation Préciser si locataire sans APL, habitat dit précaire (en caravane) ou hébergement en foyer d urgence. Arrêt de travail de plus de 6 mois A la date de la demande, joindre le justificatif

7 Toutes les mentions doivent être complétées pour le demandeur et tous les bénéficiaires. Si pas de ressources, mettre 0. Indiquer les montants annuels et non mensuels. Dans tous les cas joindre les justificatifs. Date et signature.

8 Indiquer le nom de la caisse d Assurance Maladie de rattachement Compléter l intégralité des informations demandées. Si envoi d un imprimé de choix seul (RSA), indiquer le numéro d allocataire CAF. Si première demande, obligation de garder cet organisme complémentaire la première année avantages en cas de non renouvellement de la CMU - bénéficie d un année de prolongation avec les mêmes prestations - tarif privilégié la première année - pas de délai de carence Inconvénients en cas de non renouvellement de la CMU - recherche d un organisme complémentaire - délai de carence - pas de tarif privilégié A compléter

9

10 Chaque rubrique du document doit être complétée impérativement et dans sa totalité. Identité du demandeur étranger en situation irrégulière résidant habituellement en France métropolitaine ou dans un DOM depuis plus de 3 mois. Période de délivrance de l AME et le département qui a délivré cette AME. Date d arrivée en France. Personnes à charge - conjoint, concubin, partenaire, PACS - enfant à charge sans activité de moins de 20 ans - ascendant, descendant ou un cohabitant (personne vivant sous le toit du demandeur et étant à sa charge totale et permanente). Joindre une attestation de domiciliation établie par un centre agréé (centre communal d action sociale ou association agréée) Preuve de l identité des personnes à charge. Toutes les ressources (y compris les aides versées par les différentes associations) du demandeur et des personnes à charge, perçues au cours des douze mois civils précédant la date du dépôt de la demande, ressources perçues en France et à l étranger imposables ou non. Joindre les justificatifs en possession du demandeur. A compléter : désignation des personnes susceptibles de fournir une aide alimentaire. CCAS Mairie Services sociaux Associations agréées Etablissements de santé Nom, coordonnées et numéro de téléphone de la personne qui a complété la demande. A compléter impérativement même si numéro de sécurité sociale provisoire Date et signature

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