PRIX ET TROPHÉE DE L INITIATIVE EN ÉCONOMIE SOCIALE FORMULAIRE DE CANDIDATURE

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1 PRIX ET TROPHÉE DE L INITIATIVE EN ÉCONOMIE SOCIALE FORMULAIRE DE CANDIDATURE RAPPEL - ce concours distingue des initiatives mises en œuvre depuis au moins 1 an : il ne s adresse pas aux projets futurs. - Veuillez prendre connaissance du règlement avant de compléter le présent formulaire. IMPORTANT Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés. Les réponses n ont pas de taille limitée mais merci de les rédiger de manière claire et concise. Vous pouvez joindre tout document susceptible d étayer votre candidature (rapports d activité, documents financiers, illustrations, photos, revue de presse ) en évitant de dépasser les 20 pages. DEPOT DES CANDIDATURES Date limite : 6 MARS 2015 à 10h00 Dépôt du formulaire exclusivement auprès de l agence Crédit Coopératif la plus proche de votre lieu d activité (par courrier électronique de préférence). Aucune candidature ne doit être déposée auprès de la Fondation directement. Liste des agences disponible sur Pour toute question, contactez l agence ou la Fondation Crédit Coopératif à l adresse suivante : La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 1

2 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Candidature auprès de l agence de: COORDONNEES DE LA STRUCTURE CANDIDATE Nom : Statut juridique : Date de création : N SIRET : Téléphone : Code APE: Adresse : Site internet : Président, gérant ou fondateur : Contact Prix et Trophée : Nom et prénom : Nom et prénom : Fonction : Fonction : Téléphone : DOMAINE D INTERVENTION PRINCIPAL (un seul choix possible) Accès à l'éducation, à la culture et aux loisirs Accès à la formation, au marché du travail et insertion par l'activité économique Lutte contre la précarité, l'exclusion et l'isolement social ; Création de lien social Accès à la santé ; Aide et accompagnement de personnes malades Consommation et production éco-responsables (agriculture, mobilité, éco-construction, recyclage, etc.) Protection, enrichissement et transmission du patrimoine culturel, naturel et scientifique Développement de l'ess 2 - VOTRE STRUCTURE Présentation générale : Historique - Principales missions - Rattachement s il y a lieu (union(s), fédération(s) ou réseau(x) de rattachement, ) : Forme juridique et raisons de ce choix : Gouvernance - est-ce que votre structure a mis en place des actions favorisant : - le dialogue avec/entre les parties prenantes (usagers, bénéficiaires, partenaires, salariés, bénévoles) - la transparence

3 Effectifs à ce jour Nombre de salariés à la date de création: Aujourd'hui : (préciser les statuts : temps complet, temps partiels, etc.) dont salariés en insertion : dont salariés handicapés : Perspectives d embauche (nombre d emplois et échéance) : S il s agit d une association ou d une mutuelle S il s agit d une entreprise coopérative, Nombre d'adhérents : Nombre de coopérateurs ou sociétaires : Nombre de bénévoles : 3 - VOTRE INITIATIVE Décrivez l initiative que vous souhaitez présenter et expliquez son originalité et son utilité sociale. Quelles sont les origines de l initiative (idée de départ, besoin repéré, bref portrait des fondateurs)? Capacité de l initiative à être dupliquée et/ou «délocalisée» hors de son périmètre géographique. Résultats obtenus et perspectives de développement de votre initiative et/ou de votre structure. Quels outils et financements avez-vous mobilisé pour concrétiser votre projet? - Partenaires financiers, privés et/ou publics, nature et montant de leur soutien : - Autres outils (consultation d experts, dons en nature, mise à disposition de locaux) : Actions de communication mises en place pour faire connaître l initiative et retombées médiatiques. Pratiques responsables mises en œuvre par votre structure, en cohérence avec les finalités du projet politique d achats responsables, réduction des pollutions, transports éco-responsables, valorisation des déchets, optimisation de la consommation d énergie, qualité de la relation clients/bénéficiaires, actions en faveur de la mixité, du handicap, de la qualité de vie au travail et du développement des compétences, Liste non exhaustive La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 3

4 4 - LES ASPECTS FINANCIERS Joindre les derniers comptes de votre structure (compte de résultat et bilan), ainsi que les budgets réalisé 2014 et prévisionnel 2015 Compléter le tableau suivant En euros (arrondis pas de décimales). BUDGET OU CHIFFRE D AFFAIRES BUDGET OU CHIFFRE D AFFAIRES de votre structure (estimé) 2015 (prévisionnel) PRODUITS TOTAL PRODUITS * Dont Recettes d activités (ventes et prestations) * Dont Subventions CHARGES TOTAL CHARGES * Dont charges de personnel * Dont charges externes RESULTAT DE L EXERCICE RESULTAT DE L EXERCICE (Excédent ou déficit) BILAN TOTAL DE BILAN (Passif)) * Dont Fonds Propres * Dont Endettement BUDGET DE VOTRE INITIATIVE Budget alloué à votre initiative si différent de celui de votre structure * Dont Autofinancement * Dont Subventions (estimé) 2015 (prévisionnel) 5 - QUESTIONS COMPLEMENTAIRES Si votre structure est lauréate, à quoi sera affectée la dotation qui accompagne le prix? La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 4

5 Êtes-vous lauréat d'un ou plusieurs autres concours ou appels à candidature? Oui Intitulé et date : Non Comment avez-vous connu le concours «Prix et Trophée de l'initiative en économie sociale»? Agence bancaire Crédit Coopératif Site internet du Crédit Coopératif ou pages de la Fondation Crédit Coopératif Fédérations, réseaux, mouvements dont votre structure est adhérente Annonce dans la presse Autre, précisez : Remarques complémentaires: Je certifie exacts et sincères les renseignements donnés dans ce dossier. Date : Signature de la personne dûment habilitée à faire concourir l organisme *: * Pour toute correspondance, la Fondation contactera la personne-contact Prix et Trophée, mentionnée en page 2 du formulaire. La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 5

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