Prix 2011 de la Fondation d'entreprise du Groupe Macif «L alimentation autrement : Santé, biodiversité, accessibilité»

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1 Prix 2011 de la Fondation d'entreprise du Groupe Macif «L alimentation autrement : Santé, biodiversité, accessibilité» Dossier de candidature A retourner avant le 31 décembre 2012 FICHE SIGNALETIQUE DE LA CATEGORIE 2 Structures créées depuis moins de 6 mois à la date 1 er février 2012 RESPONSABLE * Nom :.. Prénom :.. Fonction :. Tél. :.. Fax :. Courriel :. LA STRUCTURE * Nom : Sigle :.. Adresse du siège social :... Té l. :... Fax : Courriel :. Site Internet :... Statut juridique ** Date de création : Lieu de l activité principale :.. * Toutes les rubriques sont à renseigner obligatoirement ** Pièces à joindre obligatoirement : tout document prouvant l existence de la structure (copie JO, récépissé préfecture). Les structures en création lors du dépôt du dossier de candidature, devront, si elles sont sélectionnées, justifier que leur création est survenue avant le 1 er février 2012 Catégorie 2 : structures créées depuis moins de 6 mois au 1 er février

2 GOUVERNANCE * Décrivez le mode de gouvernance de votre structure créée ou en création, et précisez en quoi il respecte les principes de l économie sociale et solidaire : Comment avez-vous eu connaissance du concours? (Précisez si nécessaire) Site Internet Fondation Macif Autre site : Affichage, dépliant, autre : Medias, contacts, autres :. PRESENTATION DE LA STRUCTURE DE LA CATEGORIE 2 2. DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES Indiquez vos prévisions en termes de : Nombre de salariés : Nombre de bénévoles :.. Nature des contrats de travail : CDD (si oui, indiquer le nombre) : CDI (si oui, indiquer le nombre) :. Contrats aidés (si oui, précisez genre/type et nombre) :.. Votre projet a-t-il fait l objet d une demande subvention à la Fondation Macif? Oui, précisez : Non Toutes les rubriques sont à renseigner obligatoirement Catégorie 2 : structures créées depuis moins de 6 mois au 1 er février

3 Ou d autres organismes? Oui, précisez : Non BUDGET Fournir le budget prévisionnel de l année en cours** PRESENTATION DU PROJET Pour chacune des réponses, 10 lignes maximum En quoi consiste le projet à l origine de votre candidature au Prix 2011 de la Fondation Macif «L alimentation autrement : Santé, biodiversité, accessibilité» Sur lequel des 3 champs (santé, biodiversité, circuits courts et accessibilité) s inscritil prioritairement? Quels sont ses objectifs? Le projet s inscrit-il transversalement sur un des 2 autres champs (ou les 2). Si oui lequel et de quelle manière? Toutes les rubriques doivent obligatoirement être renseignées ** Pièces à joindre obligatoirement Catégorie 2 : structures créées depuis moins de 6 mois au 1 er février

4 En quoi considérez-vous que votre projet est socialement innovant? A quel besoin social répond-il? Quelles sont ses cibles? (La Fondation Macif entend par "projet socialement innovant", "toute nouvelle pratique, stratégie, idée ou organisation mise au point pour améliorer une situation ou répondre à un besoin social, en impliquant tous les acteurs concernés." ) Quelle méthodologie avez-vous mis (ou allez vous mettre) en place pour atteindre vos objectifs? Décrivez les outils, le mode d intervention, les moyens humains, les partenariats (publics et/ou privés) Avez-vous prévu des indicateurs de suivi de l action ou des outils d évaluation du projet? Si oui, décrivez-les. Quels sont les bénéfices sociaux et sociétaux attachés à votre projet? (Renforcement du lien social, qualité de vie, emploi et insertion, solidarité inter générationnelle, intégration au territoire, prévention des risques, formation, éducation, culture ) Catégorie 2 : structures créées depuis moins de 6 mois au 1 er février

5 Quels sont les bénéfices environnementaux attachés à votre projet? (Préservation des ressources naturelles et des écosystèmes, réduction des pollutions et des déchets, réduction des émissions de gaz à effet de serre ) Quels sont les bénéfices économiques attachés à votre projet? (Création de nouvelles filières et débouchés commerciaux, mise en place d une dynamique économique impactant d autres acteurs ) Votre projet est-il inscrit dans des perspectives d essaimage? (Précisez) DISPOSITIONS DIVERSES Règlement Le règlement du Prix 2011 de la Fondation Macif est consultable et téléchargeable sur le site de la Fondation Macif ( Acceptation du règlement La participation au Prix 2011 de la Fondation Macif implique l'acceptation pure et simple du règlement dans son intégralité. Communication Les Structures lauréates autorisent la Fondation Macif à médiatiser leur prix et les actions récompensées, sans contrepartie d aucune sorte, dans toutes opérations de communication multimédias. Les Structures lauréates sont naturellement autorisées à se prévaloir librement du prix ou de la mention qui leur aura été attribué. Les Structures lauréates donnent leur autorisation à la Fondation Macif pour citer leurs noms, et/ou à reproduire leur image sur quelque support que ce soit (notamment sur le site sans restriction ni réserve à toute fin promotionnelle, publicitaire Catégorie 2 : structures créées depuis moins de 6 mois au 1 er février

6 ou de relation publique et sans que cela leur confère un quelconque droit à rémunération ou un avantage quelconque autre que l attribution du prix remporté. Données à caractère personnel Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, modifiée par la loi n du 6 août 2004, les données à caractère personnel recueillies feront l objet d un traitement automatisé par la Fondation Macif pour le seul besoin de la réalisation du Concours. Chaque personne concernée dispose d un droit d accès et de rectification de ses données auprès de la Fondation Macif, place Etienne Pernet PARIS. Tout défaut de réponse à l un des champs obligatoires signalés sur le dossier de candidature par un astérisque entraîne automatiquement l impossibilité de participer au Concours. Aucun transfert hors Union Européenne de ces données ne pourra avoir lieu. VADE MECUM Pièces à joindre obligatoirement au dossier : - Pour les structures de la catégorie 2, budget prévisionnel de l année en cours, copie du Journal officiel avant la Remise des prix. Catégorie 2 : structures créées depuis moins de 6 mois au 1 er février