FICHE DE CANDIDATURE

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1 PrixConvergences 2015 FICHE DE CANDIDATURE A retourner à Convergences 2015 avant le 24 juin 2012 à minuit Par courrier électronique : Par courrier postal : Convergences 2015 chez ACTED 33, rue Godot de Mauroy Paris Vous candidatez pour : Le Prix France Le Prix International Document à fournir en annexes : Un rapport financier sur les 3 dernières années (obligatoire) Un plan de financement sur les 3 prochaines années et/ou un business plan (obligatoire) La convention de votre partenariat (obligatoire) Tout document permettant d étayer votre évaluation d impact (facultatif)

2 Parties Prenantes Organisation solidaire (obligatoire) Adresse : Site internet : Nom de la personne contact : Organisation privée partenaire (optionnel) Organisation publique partenaire (optionnel) Adresse : Site internet : Nom de la personne contact : Autre organisation privée partenaire (optionnel) Adresse : Site internet : Nom de la personne contact : Autre organisation publique partenaire (optionnel) Adresse : Site internet : Nom de la personne contact : Adresse : Site internet : Nom de la personne contact : 1

3 Fiche de Candidature Prix Convergences Edition 2012 Autres partenaires (optionnel) : Personne contact (pour la candidature) : Téléphone direct : 2

4 Dans le cas où le projet que vous présentez constitue la principale mission de l entité solidaire, merci de ne répondre qu aux champs de la partie 1. Dans le cas où vous présentez un projet particulier de l entité solidaire, merci de répondre aux champs des parties 1 et 2. 1Description de l organisation solidaire Statut : Date de création : Taille de la structure (au 31/2011): Nombre d employés (en ETP) : Nombre de bénévoles (en ETP) : Chiffre d affaire (en ) : Zone(s) géographique(s) d action : Mission : 2Description du projet en partenariat réalisé par l organisation solidaire Nom du projet : Date de démarrage du projet : Taille du projet (au 31/2011) : Nombre d employés (en ETP): Nombre de bénévoles (en ETP) : Budget (en ) : Zone(s) géographique(s) d action : Objectif du projet : 3

5 Fiche de Candidature Prix Convergences Edition La valeur ajoutée de votre projet ou de votre organisation 1. Principales activités de votre projet ou de votre organisation : 2. Quel est le problème social et/ou environnemental que vous souhaitez résoudre? 3. Quelle(s) est/sont la/les solution(s) apportée(s) par votre projet ou organisation pour résoudre le problème identifié? Dans quelle mesure cette solution est-elle innovante? 4. En quoi ce problème social/environnemental constitue-il une urgence? 5. Quelle est la taille potentielle de votre marché (nombre de bénéficiaires /clients potentiels)? 6. Qui sont les bénéficiaires de votre projet ou organisation (profil type)? 4

6 7. Dans quelle mesure votre projet est-il applicable à une plus grande échelle? Par voie d essaimage, Comment comptez-vous vous y prendre? Par la croissance du projet sur une même zone géographique (croissance interne et externe), Comment comptez-vous vous y prendre? 8. Quels est votre plan de développement au niveau quantitatif (nombre de bénéficiaires pour les 3 prochaines années)? Veuillez souligner cette évolution depuis la création du partenariat. Années Nombre de bénéficiaires 9. Comment mesurez-vous l impact social/environnemental de votre projet ou organisation? Définissez et quantifiez vos indicateurs principaux par parties prenantes. 5

7 Fiche de Candidature Prix Convergences Edition Si vous utilisez une méthode de quantification, veuillez inclure la monétisation de ces indicateurs. Merci de bien vouloir fournir tout document permettant d étayer votre évaluation d impact. 11. Quels sont les moyens de mise en oeuvre et de développement du projet ou de l organisation? Merci de bien vouloir fournir un rapport financier sur les 3 dernières années et un plan de financement sur les 3 prochaines années et/ou un business plan. 6

8 3 Description du Partenariat Date de création du partenariat : Date de fin du partenariat : Merci de bien vouloir fournir la convention de partenariat. Objectif du partenariat : Type de partenariat (découvrez les différents types de partenariat ici) : Mécénat Coopération économique Innovation sociétale Pratiques responsables Modalités du partenariat : Apport financier, Précisez : Apport matériel, Précisez : Expertise, Précisez : Autres, Précisez : 7

9 Fiche de Candidature Prix Convergences Edition 2012 Quels ont été a priori les critères décisifs pour sélectionner votre partenaire? (2 réponses maximum) Réponse de l entité solidaire : Vision commune Expertise du partenaire Image du partenaire Proximité géographique Complémentarité intersectorielle Autres, Précisez : Réponse de l entité publique ou privée : Vision commune Expertise du partenaire Image du partenaire Proximité géographique Complémentarité intersectorielle Autres, Précisez : La valeur ajoutée de votre partenariat pour le projet : 1. Quelle est la valeur ajoutée de votre partenariat pour la réalisation de votre projet? Agir plus : Augmentation du nombre de bénéficiaires, Précisez comment : Agir mieux : Amélioration de la qualité du service, Précisez comment : Agir autrement : Porteur d innovation sociale, Précisez comment : Autres, Précisez : 8

10 2. Quelle a été a posteriori la valeur ajoutée de votre partenariat pour chacune des organisations partenaires (au delà des apports financiers et matériels). Réponse de l entité solidaire : Précisez : Développer la notoriété du projet et/ou de l organisation et sensibiliser les opinions Améliorer la communication interne : motivation des employés et des parties prenantes Transmettre un(e) expertise / savoir-faire spécifique Acquérir un(e) expertise / savoir-faire spécifique Favoriser le travail en réseau Faire effet de levier pour mobiliser d autres financements Favoriser l ancrage territorial du projet de l organisation Être source d innovation pour le projet ou l organisation Réponse de l entité publique ou privée : Précisez : Améliorer l image de l entité publique ou privée et/ou appuyer la stratégie RSE Améliorer la communication interne : fédérer et mobiliser les collaborateurs autour d un projet partagé Transmettre un(e) expertise / savoir-faire spécifique Acquérir une expertise solidaire (ex : environnement, handicap etc.) Améliorer la performance opérationnelle de l entité publique ou privée Répondre et/ou se conformer à des contraintes réglementaires de l entité publique ou privée Favoriser l ancrage territorial de l entité publique ou privée Etre source d innovation pour l entité publique ou privée 9

11 3. Dans quelle mesure votre partenariat s inclut-il dans les stratégies respectives de chaque organisation partenaire? Réponse de l entité solidaire : Fiche de Candidature Prix Convergences Edition 2012 Réponse de l entité publique ou privée : 4. Quel est le mécanisme de suivi des fonds alloués? 5. Quel sera l évolution du partenariat sur le long terme? Le partenariat sera-t-il reconduit? Si non, pourquoi? 10

12 Prix Convergences 2015 Le Prix des partenariats innovants pour la réduction de la pauvreté Pour tout renseignement sur les Prix Convergences 2015, envoyez un courriel à :

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