FEUILLE D'INSCRIPTION AUX STAGES SAISON

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1 FEUILLE D'INSCRIPTION AUX STAGES SAISON Nom : Prénom :.. Date de naissance : Adresse :... CP/Ville : Tél. fixe : Portable : Profession :... Problèmes de santé particuliers :... Autres loisirs ou passions :... Inscription aux Stages à l'année Saison 2015/ stages à Dance Gallery, rue Perrin de la Touche à Rennes avec Monica Hidalgo Dates et horaires sur le site de l'association Cochez le(s) stage(s) souhaité(s) 9 Stages flamenco Intermédiaire 1 9 Stages flamenco Intermédiaire 2 9 Stages flamenco Avancé Soulignez la formule qui vous convient (paiement en 1 fois ou échelonnée) Paiement en 1 fois : L adhésion et le règlement des stages sont versés intégralement lors de l inscription : - 1 chèque (540 ) daté du 27/09/2015 Paiement échelonné : - 1 chèque d acompte (135 ) daté au 27/09/15 à l ordre de Flamenco Libre - 9 chèques (45 ) datés (27/09/15-1/11/15-20/12/15-17/01/16-21/02/16-6/03/16-1/05/16 30/05/16-19/06/16) à l ordre de Flamenco Libre Quel niveau choisir? Si vous hésitez quant au choix du niveau, vous,ne réglez qu'un seul stage et vous avez la possibilité de vous essayer gratuitement aux deux autres niveaux proposés le 27/09/2015 uniquement. - 1 chèque (65 ) daté du 27/09/2015 à l ordre de Flamenco Libre Si, à l'issu de l'essai, vous souhaitez vous engager à l'année, le reste du règlement sera versé à l'issu du premier stage : - 1 chèque ( 70 ) complément d'acompte à l'ordre de Flamenco Libre - 9 chèques (45 ) datés (27/09/15-1/11/15-20/12/15-17/01/16-21/02/16-6/03/16-1/05/16 30/05/16-19/06/16) à l ordre de Flamenco Libre Si vous ne souhaitez pas poursuivre les stages à l année, vous réglerez uniquement le stage que vous avez suivi le 27/09/2015: - 1 chèque (65 ) date du 27/09/2015 ou espèces

2 TARIF REDUIT ; -15% pour les inscriptions à deux stages. Soulignez la formule qui vous convient (paiement en 1 fois ou échelonnée) Paiement en 1 fois : - 1 chèque (918 ) daté du 27/09/2015 ou espèces Paiement échelonné : - 1 chèque d acompte (135 ) daté au 27/09/15 à l ordre de Flamenco Libre 9 chèques (87 ) datés (27/09/15-1/11/15-20/12/15-17/01/16-21/02/16-6/03/16-1/05/16 30/05/16-19/06/16) à l ordre de Flamenco Libre Inscription au Stage «Libre» Saison 2015/ stages à Dance Gallery, rue Perrin de la Touche à Rennes avec Monica Hidalgo Dates et Horaires sur le site internet de l'association. La saison est marquée par l ouverture d un «Stage Libre» thématique, technique et patas - pour lequel l'engagement à l année n'est pas obligatoire. Exemple : exercices techniques / pata por buleria / pata por tango etc. Ce stage d'1h30 sera ouvert à tous, quelque soit votre niveau. Cochez l'option souhaitée Je souhaite m'engager à l'année: participation aux 9 stages à un TARIF REDUIT : 27 le stage L adhésion et le règlement des stages sont versés intégralement lors de l inscription : - 1 chèque (243 ) daté du 27/09/2015 OU possibilité d'un paiement échelonné en 9 chèques (27 le stage) datés (27/09/15-1/11/15-20/12/15-17/01/16-21/02/16-6/03/16-1/05/16 30/05/16-19/06/16) Je souhaite participer ponctuellement au stage : 30 le stage L adhésion et le règlement du premier stage sont versés intégralement lors de l inscription : - 1 chèque (30 ) pour chaque stage effectué (27/09/15-1/11/15-20/12/15-17/01/16-21/02/16-6/03/16-1/05/16 30/05/16-19/06/16) Modalités des stages La réservation par mail est obligatoire Les inscriptions seront traitées par ordre d arrivée car chaque niveau est limité à 20 personnes. Dans votre mail indiquez clairement vos coordonnées (Nom, Prénom, N de téléphone) ainsi que le(s) niveau(x) désiré(s). Après confirmation de notre part par mail, votre place est assurée et effective. Des permanences d inscription sont prévues : 1re semaine septembre 2015 Maison de quartier Francisco Ferrer vendredi 11 septembre 2015 Bar Le Panama samedi 12 septembre 2015 Dance Gallery Samedi 27 septembre 2015 Dance Gallery Premier stage de l'année

3 Apportez la fiche d inscription intégralement renseignée et le règlement en chèques (tous les chèques). Le 27/09/15, Les inscriptions seront clôturées 15 min avant le début du stage L adhésion est obligatoire et est valable du 01/09/2015 au 31/08/2016. L engagement aux stages est annuel*. En cas d annulation de votre part, l acompte est encaissé. Chaque chèque est encaissé après le stage respectif. Aucun remboursement n est possible en cas d absence même sur présentation d un certificat médical. *Cas particulier pour le «stage libre» : l'engagement à l'année n'est pas obligatoire Les chèques seront encaissés à chaque stage : 27/09/15-1/11/15-20/12/15-17/01/16-21/02/16-6/03/16-1/05/16 30/05/16-19/06/16. Tout stage commencé est dû dans sa totalité. Si le nombre d inscrits est insuffisant, l organisation se réserve le droit d annuler un niveau et les chèques correspondants vous seront restitués* *Cas particulier pour le «stage libre» : Si le nombre d inscrits est insuffisant une semaine avant le début du «stage libre», l organisation se réserve le droit d annuler ce stage et le chèque correspondant vous sera restitué. Le thème du «stage libre» vous sera proposé un mois à l'avance sur le site internet de l'association. Le règlement du «stage libre» devra nous être fourni plus d'une semaine avant le début de ce stage. Tout stagiaire doit être couvert par une responsabilité civile. Une attestation d assurance valable pour la période des stages devra être fournie. Tout stagiaire doit fournir un certificat médical d aptitude à la pratique de la danse valable pour la période des stages. L association ne pourra pas être tenue responsable en cas de perte ou de vol d effets personnels. Les mineurs non-accompagnés de leurs parents doivent fournir une décharge parentale au moment de leur inscription. La participation aux stages entraîne l acceptation de ces modalités. J ai lu et j accepte les modalités des cours ainsi que le règlement intérieur (en ligne sur le site ) Nom : Prénom : Date : Signature :

4 Diffusion de l'image et coordonnées Annuaire interne (communication des coordonnées entre adhérents) : J accepte Je refuse Utilisation de mon image sur le site internet de Flamenco Libre de Rennes : J accepte Je refuse Cession de droit à l image à titre gracieux Entre Flamenco Libre de Rennes - 17 allée Jacques Cartier,35000 Rennes Et Nom / Prénom :.... Adresse :..... Code Postal : Ville :. N téléphone :..... A remplir si la personne ci-dessus est mineure : Nom / Prénom :. Représentant légal de l enfant mineur.. Demeurant au :... Né(é) le / à : Je soussigné(e) cède à Flamenco Libre de Rennes le droit d enregistrer et de fixer mon image (ou celle de mon enfant mineur), de reproduire, de modifier, d adapter et de diffuser auprès du public les enregistrements, sans limitation de nombre, en intégralité ou en partie sur tous supports quels qu ils soient et en tous formats et notamment le droit de numériser ou faire numériser, reproduire ou faire reproduire, le droit de mettre en circulation, distribuer et communiquer au public, le droit de vendre ou de faire vendre, le droit de location et de prêt ainsi que le droit de représenter et de communiquer au public, par tous procédés, et notamment par télédiffusion, par réseaux et/ou autres systèmes de télécommunication (notamment Internet), le droit d exploiter par tous moyens quels qu ils soient, et pour tous droits secondaires et dérivés, notamment sur tous supports papiers (tels que presses, affiches, magazines, livres), supports audio et vidéographiques (tels que DVD, CD, CD Rom). Les légendes ou commentaires accompagnant la diffusion de la (ou des) photographie(s) ou des films ne devront pas porter atteinte à ma réputation, à ma vie privée, à mon intégrité et à mon honorabilité. La (ou les) photographie(s) ou les films devront être diffusés dans les circuits conformes à la moralité. La présente cession est consentie sans limitation de lieu, à titre gratuit et ne donnera en conséquence lieu à aucune rémunération quelle qu elle soit. Elle est renouvelée par tacite reconduction, chaque année à l issue de la nouvelle adhésion. Fait en deux exemplaires à... le... Signatures Le représentant légal Le contractant Le représentant de Flamenco Libre

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