Service de radiodiagnostic Unité d'échographie. L échographie de la colonne lombaire chez l enfant
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- Eugène Delorme
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1 Service de radiodiagnostic Unité d'échographie L échographie de la colonne lombaire chez l enfant LeSaux Cathy, TRM, Septembre 2002
2 INTRODUCTION... 3 EMBRYOGENESE... 4 La Neurulation... 4 Les étapes de la neurulation normale... 6 La neurulation anormale... 7 RAPPELS ANATOMIQUES... 8 Les courbures... 8 Fonctions de la colonne vertébrale... 9 Caractéristiques anatomiques d une vertèbre lombaire Organisation du système nerveux LE DIAGNOSTIC ANTE NATAL L Echographie Le dosage de l alphafoetoproteine (AFP) L IRM de grossesse LES PATHOLOGIES Moelle basse fixée Le spina bifida Le teratome saccrococcygien La diastematomyelie LES INDICATIONS POUR L ECHOGRAPHIE LOMBAIRE CHEZ L ENFANT TECHNIQUE EXAMEN DE LA COLONNE LOMBAIRE CHEZ LE BEBE Le plan sagittal Les images à réaliser : Les images normales : Le plan transverse Les images à réaliser : Les images normales : LA PREVENTION DU SPINA BIFIDA, L ACIDE FOLIQUE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 2 Belmont le 26/09/2002
3 INTRODUCTION Dès leurs naissances, les bébés vont devoir subir une «armada» de tests. Pas le temps de dire ouf! ou presque. Ils seront ainsi méticuleusement observés. On pourra d ailleurs, observer chez certains enfants une fossette coccygienne. Il s agit en fait d une petite dépression de quelques millimètres de longueur siégeant au niveau de la ligne médiane postérieure et souvent à la naissance des fesses. Cette anomalie n a pas de signification pathologique. Mais lorsqu il existe dans cette région un nævi, une masse lipomateuse, une touffe de poils, il faut se méfier d un défaut de fermeture du tube neural, faire un examen neurologique attentif et demander l'avis des radiologues. En général, plusieurs méthodes sont possibles pour analyser la colonne lombaire : - l échographie(us) - l imagerie par résonances magnétique (IRM) - La radiographie standard - Le scanner (CT) - La myélographie Chez le nouveau né, l examen de choix sera l échographie. C est un moyen non invasif (sans radiation, ni sédation), rapide, peu coûteux et non terrifiant pour les parents. En effet, il est possible d analyser la colonne grâce aux ultrasons car l ossification est incomplète, permettant ainsi une bonne fenêtre acoustique. Au-delà de l âge de 6 mois, on utilisera plutôt l IRM. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 3 Belmont le 26/09/2002
4 EMBRYOGENESE La 4 ème semaine de la grossesse correspond au début de la morphogenèse secondaire de l embryon qui se traduit par l acquisition de la forme du corps, la mise en place des ébauches des membres, l individualisation des ébauches caractéristiques de l organisation interne de l embryon à ce stade de son développement. 3 processus fondamentaux évoluent simultanément au cours de cette semaine : - délimitation de l embryon - l organisation du mésoderme - la neurulation La Neurulation L ébauche neurale, tubulaire au cours de la 4 ème semaine est à l origine de l ensemble des structures nerveuses, neurosensorielles, neuroendocrines, du système endocrine disséminé. A) coupes transversales mettant en évidence l apparition : 1) de la plaque neurale(pn), sous l action inductrice de l ébauche du squelette axial 2) de la gouttière neurale(gn) et des crêtes ganglionnaires (CG); les bords de la gouttière sont encore associés au feuillet externe 3) du tube neural(tn), résultant de la croissance de la gouttière neurale dont les bords s accolent et fusionnent en se détachant du feuillet externe. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 4 Belmont le 26/09/2002
5 B) Coupes longitudinales et axiales de l embryon. 1)le tube neural est encore associé au feuillet externe au niveau duquel il est ouvert de façon transitoire. NA : antérieur NP : postérieur neuropore neuropore 2) la fermeture du neuropore antérieur, puis du neuropore postérieur permet l individualisation de l ébauche du névraxe La fermeture des neuropores antérieurs se fait vers le 26 ème et 27 ème jour ; celle des neuropores postérieurs au 28 ème et 29 ème jours. L occlusion détache l ébauche neurale de l ectoderme dont la portion restante constitue l épiblaste, ébauche de l épiderme et de ses annexes, des épithéliums des cavités naturelles. On peut rencontrer plusieurs pathologies résultant de l absence de fermeture des neuropores. Le spina bifida est une anomalie de la région caudale. Cette malformation plus ou moins importante de la portion postérieure de la moelle épinière peut être associée ou non à des anomalies vertébrales et ou de la paroi. La majorité des malformations rencontrées au niveau de la colonne et de la moelle résulte d un trouble de l étape embryonnaire de la neurulation. Une minorité tel que le fibro lipome du filum résulte d un trouble de la différenciation rétrogressive qui intervient entre le 30 ème et 38 ème jour. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 5 Belmont le 26/09/2002
6 Les étapes de la neurulation normale A La plaque neurale est composée de l ectoderme neural (EN), et de part et d autre de l ectoderme cutané(ec). (CN : crête neurale.) B - Au 17 ème jour, les portions latérales de la plaque neurale commencent à s élargir et il se forme un creux. C- Des filaments contractiles localisés dans les cellules épithéliales neurales se contractent créant un trou neural. D La neurulation (ou fermeture du tube neural) commence quand les 2 parties latérales du tube neural se rejoignent. A un moment de la fermeture, l ectoderme cutané se sépare du tissu Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 6 Belmont le 26/09/2002
7 neural et fusionne, formant un ectoderme recouvrant les structures neurales. En même temps, les crêtes neurales se rejoignent et forment une structure de transition derrière le tube neural.(tn). E A la fin, ces crêtes neurales vont migrer pour former les chaînes ganglionnaires et de multiples autres structures. La neurulation anormale Quand il existe une séparation prématurée entre l ectoderme neural et l ectoderme cutané, le mésenchyme peut atteindre la surface interne du tube neural. Quand le mésenchyme vient au contact de l épendyme primitif, l évolution est graisseuse (processus des lipomes). Une complète non disjonction entre l ectoderme cutané et l ectoderme neural est responsable de la formation de myéloméningocèles. La non disjonction résulte d une persistance de connexion entre le système nerveux central et la peau (Sinus dermique). Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 7 Belmont le 26/09/2002
8 RAPPELS ANATOMIQUES La colonne vertébrale embryonnaire comprend 33 vertèbres, divisées en 5 groupes : - 7 vertèbres cervicales thoraciques - 5 lombaires - 5. sacrées - 4. coccygiennes Chez l adulte, les vertèbres sacrées sont soudées en un seul os, le sacrum et les vertèbres coccygiennes, en un os appelé coccyx. Donc la colonne adulte ne compte que 26 os distincts. Les courbures De profil, la colonne vertébrale d un nouveau né présente 2 courbures primaires à convexité postérieure. La courbure thoracique et la courbure sacro-coccygienne. Ces 2 courbures Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 8 Belmont le 26/09/2002
9 persistent durant la croissance. Plus tard, des courbures secondaires à convexité antérieure apparaissent. La courbure cervicale, lorsque l enfant commence à relever la tête et la courbure lombaire lorsque l enfant commence à marcher. Si la courbure lombaire antérieure est excessive, il y a cyphose. La colonne vertébrale est normalement droite, sans courbure latérale. Si une telle courbure est présente, il y a scoliose. Fonctions de la colonne vertébrale La colonne vertébrale est le principal support axial de l organisme ; elle fournit un support pour le crâne, le thorax et la ceinture pelvienne. De par sa construction, elle assure au tronc une bonne flexibilité. De plus, elle protège la moelle épinière tout en laissant des ouvertures entre les vertèbres pour le passage des nerfs rachidiens. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 9 Belmont le 26/09/2002
10 Caractéristiques anatomiques d une vertèbre lombaire Un disque inter vertébral fibrocartilagineux sépare les 2 vertèbres adjacentes. La moelle épinière passe par le trou vertébral délimité par l arc vertébral et le corps vertébral. Les apophyses transverses et épineuses servent de points d attache pour les muscles et les ligaments. Les trous intervertébraux (trous de conjugaison) situés entre les pédicules des vertèbres adjacentes permettent le passage des nerfs rachidiens. Organisation du système nerveux Le système nerveux peut être divisé en 2 parties. Le système nerveux central et le système nerveux périphérique. Le système nerveux central (SNC) est formé de l encéphale et de la moelle épinière. Il est enchâssé dans les structures osseuses, l encéphale dans la boîte crânienne et la moelle épinière dans le canal rachidien. Le SNC est entièrement recouvert par 3 couches de tissu conjonctif appelées méninges : - dure mère (la plus externe) - arachnoïde(adhère à la face interne de la dure mère) - pie mère(la plus interne, adhère à l encéphale et à la moelle épinière) Le liquide céphalo rachidien (LCR) est un liquide aqueux qui sert de coussin à l ensemble du système nerveux central, en protégeant les tissus délicats des pressions et des chocs éventuels. Il est sécrété par les plexus choroïdes et déversé dans les ventricules cérébraux. Il circule lentement des ventricules latéraux vers le 3 ème ventricule puis vers le 4 ème ventricule. Dans l espace sous arachnoïdien, le LCR descend autour et le long de la face postérieure de la moelle épinière puis remonte par sa partie antérieure pour retourner à l espace sous arachnoïdien qui entoure l encéphale. La moelle épinière passe dans le canal vertébral. Elle s étend du trou occipital à la 1 ère ou 2 ème vertèbre lombaire. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 10 Belmont le 26/09/2002
11 Jusqu au 3 ème mois du développement fœtal, la moelle épinière est aussi longue que la colonne vertébrale. Par la suite, la colonne vertébrale croît plus vite que la moelle épinière, de sorte que, chez l adulte, celle-ci ne s étend pas sur toute la longueur de la colonne. Un filament fibreux grêle, issu des méninges, appelé FILUM TERMINALE s étend de l extrémité de la moelle(cone MEDULLAIRE) au coccyx. 31 paires de nerfs rachidiens partent de la moelle épinière et sortent du canal vertébral par les trous de conjugaison situés entre 2 vertèbres adjacentes. Parce que la colonne vertébrale croît plus vite que la moelle épinière, les nerfs rachidiens sont tirés vers le bas au fur et à mesure que la colonne s allonge. Aussi, les racines des nerfs rachidiens inférieurs parcourent-elles une certaine distance à l intérieur du canal vertébral avant d atteindre leur point d émergence. L ensemble de ces racines nerveuses forme la QUEUE DE CHEVAL. La moelle épinière présente 2 renflements fusiformes : - le renflement cervical (plexus brachial) - le renflement lombaire (plexus lombo-sacré) La moelle épinière est maintenue en position relativement fixe dans les méninges par des ponts fibreux (ligaments dentelés). Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 11 Belmont le 26/09/2002
12 LE DIAGNOSTIC ANTE NATAL Ces dernières années, de nouvelles techniques de diagnostic prénatal ont permis un dépistage plus précoce des anomalies dysraphiques du tube neural chez le fœtus. Une grossesse fortement suspecte est ainsi interrompue, ce qui entraîne donc une diminution de la fréquence de la myéloméningocèle chez les nouveaux nés. Les méthodes fiables lorsqu on est en présence d une femme à risque seront : L Echographie - L Echographie - Le dosage des marqueurs biologiques - L IRM de grossesse Elle permet la visualisation directe de la lésion et l étude de la mobilité des membres inférieurs du fœtus. L étude serait plus efficace si elle était réalisée avant la 24 ème semaine d aménorrhée. L étude du rachis se fait grâce à des coupes longitudinales médianes et para médianes, des coupes frontales et transversales étagées. On va rechercher les signes directs d une anomalie de fermeture du tube neural : - Solution de continuité des téguments - Hernie remplie de liquide céphalorachidien bombant en arrière du rachis - Renflement anormal du canal rachidien L étude devra également se porter au niveau du crâne (chercher lésions associées). Le dosage de l alphafoetoproteine (AFP) Il s agit d un examen sanguin systématique chez la femme enceinte. L AFP est une glycoprotéine fœtale. Il a été démontré que la concentration de cette protéine dans le liquide amniotique est très augmentée en cas de problème de fermeture du tube neural. Cependant l AFP n est pas spécifique des anomalies de fermeture du tube neural car son augmentation est aussi observée dams d autres pathologies (atrésies digestives, hydrocéphalies ) : La période optimale pour le dosage du sérum maternel se situe entre la 16 ème et la 18 ème semaine d aménorrhée. L IRM de grossesse Il s agit d un examen inoffensif pour l enfant et assez rapide (20 mn environ). Les séquences sont prises pendant l apnée maternelle. Cependant, l acquisition des images n est pas toujours aisée à cause des mouvements de l enfant. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 12 Belmont le 26/09/2002
13 Les obstétriciens peuvent proposer cet examen en cas de doute à l US lors du 2 ème contrôle obligatoire (29 ème semaine de grossesse). Les indications sont les suivantes : - Malformation du système nerveux central - Hernie diaphragmatique - Agénésie rénale Si l IRM confirme la malformation, l interruption volontaire de grossesse peut être proposée. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 13 Belmont le 26/09/2002
14 LES PATHOLOGIES Moelle basse fixée Il s agit de la pathologie la plus souvent rencontrée. Normalement, le niveau du cône médullaire se situe en L1-L2. S il se trouve en dessous de ce niveau, il faut rechercher : - LIPOME (lipomyélome, lipome extra ou intradural) - FIBROLIPOME - FILUM EPAIS (supérieur à 3 mm) Les lipomes sont des tumeurs bénignes qui sont souvent palpables sous la peau et se révèlent par l apparition progressive de troubles de la marche ou de la miction. L IRM et le CT montrent bien le lipome qui présente un signal ou une densité spécifique. Ces tumeurs apparaissent comme la conséquence d un développement aberrant contemporain de la fermeture du tube neural. COUPE IRM D UN LIPOME INTRADURAL Vue sagittale (A) Vue transverse (B) Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 14 Belmont le 26/09/2002
15 Le spina bifida 1) LE SPINA BIFIDA est une fermeture incomplète des éléments osseux de la colonne (lames, structures osseuses du rachis). 2) LE SPINA BIFIDA APERTA est une protrusion d une partie du contenu du canal rachidien à travers le spina bifida (méningocèle, myélocèle, myéloméningocèle). La simple méningocèle est une extension de la dure mère et de l arachnoïde à travers la partie postérieure du spina bifida. Image IRM Vue sagittale Une large méningocèle est visible postérieurement s étendant de L4-L5 jusqu au sacrum. Coupes US sagittale montrant une méningocéle (1) Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 15 Belmont le 26/09/2002
16 Pièces sacrées Coupe US transverse montrant la méningocèle (1) Schéma d une Myélocèle La myélocèle est une plaque de tissu neural étendue sous la surface de la peau : La myéloméningocèle est une myélocèle avec une extension de l espace subarachnoidien à la plaque neurale. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 16 Belmont le 26/09/2002
17 Le teratome saccrococcygien Les tératomes de la région saccrococcygienne peuvent être d énormes masses avec une extension rétro rectale dans le pelvis ou être de petites masses seulement palpables au toucher rectal. Ils s étendent rarement dans le canal spinal. Ils sont invariablement kystiques ou solides et doivent être enlevés immédiatement après la découverte. La diastematomyelie Elle est caractérisée par l association d une division sagittale d un segment de moelle et d un éperon faisant saillie dans le canal rachidien. Sa pathogénie reste mystérieuse. Le septum qui divise la moelle, soit partiellement, soit en totalité, peut prendre l aspect d une véritable division sagittale ou d un simple éperon faisant saillie dans le canal rachidien.. Il peut être osseux, cartilagineux ou fibreux. Les deux cordons médullaires se constituent quelques millimètres au-dessus du septum, et peuvent se réunir au-dessous mais également se terminer par deux cônes séparés. Chaque cordon est entouré d une pie-mère et d une arachnoïde, tandis que la dure-mère peut former un ou deux fourreaux. Généralement des adhérences existent entre le septum et les fourreaux dures-mèriens, et sont responsables de la fixité de la moelle à ce niveau. La coupe US a été réalisée au niveau de L1, elle démontre une division de la moelle (flêches noires). Coupes transverses IRM :DIASTEMATOMYELIE On peut bien visualiser 2 hémicordes et sur l image de droite un éperon osseux s étendant vers la moelle(flèches blanches). Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 17 Belmont le 26/09/2002
18 La coupe US B se situe au niveau de D8 dans le plan transverse et démontre une moelle normale (flèche blanche). La coupe US C a été réalisée au niveau de L1, elle démontre une division de la moelle (flèches noires). Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 18 Belmont le 26/09/2002
19 LES INDICATIONS POUR L ECHOGRAPHIE LOMBAIRE CHEZ L ENFANT 1 - recherche moelle basse fixée : Masse, touffe de poils ou pigmentation anormale au-dessous de la région lombo-sacrée Fossette profonde Examen neurologique anormal au niveau des extrémités 2 - Anomalies vertébrales isolées ou en association avec une malformation anorectale 3 - Effets de masse : -Tératome sacrococcygien Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 19 Belmont le 26/09/2002
20 TECHNIQUE EXAMEN DE LA COLONNE LOMBAIRE CHEZ LE BEBE IL N Y A PAS DE PREPARATION PARTICULIERE pour l examen. Toutefois, avant d installer le bébé, on peut s assurer qu il a déjà mangé. Lorsque c est le cas, l enfant est en général plus calme, parfois même il s endort (idéal!).on peut ainsi obtenir un examen de bonne qualité : il est possible de bien compter les vertèbres, de bien visualiser le cône médullaire et la fossette sacro-coccygienne dans les plans transverses et longitudinaux. LA POSITION DE L ENFANT est le décubitus ventral avec un coussin sous le ventre créant une cyphose lombaire, afin d obtenir une bonne fenêtre ultrasonographique. La collaboration des parents, s ils sont présents, est importante : il faut bien maintenir le haut du corps et les jambes droits. LA SONDE UTILISEE sera une barrette linéaire de haute fréquence de 5-12 MHz pour l appareil ATL (programme organe superficiel). Elle permet une très bonne résolution pour l anatomie peu profonde. On peut également utiliser la sonde pédiatrique de 5-8 MHz pour examiner plus en profondeur. En fin d examen, l utilisation de la sonde superficielle CL10-5 est souhaitée afin de bien imager la fossette sacro-coccygienne (excellente résolution sous la peau). Sur l appareil ALOKA, nous choisirons la barrette linéaire de 7 MHz. Il s agira maintenant d évaluer les corps vertébraux pour être sûr qu ils sont tous présents, qu il n y a pas d anomalie segmentaire et que L2 soit localisé. Les anomalies peuvent affecter plusieurs niveaux, l examen échographique doit alors inclure l intégralité du canal vertébral. La localisation du cône médullaire doit être établit. Il faut aussi bien visualiser les tissus mous de l épiderme et les masses s il en existent. Deux plans de coupes seront à effectuer : LE PLAN SAGITTAL et LE PLAN TRANSVERSE. Le plan sagittal Les images à réaliser : Il sera important d étager les vertèbres pour pouvoir préciser le niveau de la moelle, le bas du cône médullaire dépend de l âge du patient. Chez l adulte, il se situe entre D12 à L3 mais dans la majorité es cas jusque L1-L2.. Pour étiqueter les vertèbres, deux possibilités : - soit de compter à partir des dernières côtes se situant au niveau de d12 - soit de visualiser le sacrum et de compter à partir de celui-ci. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 20 Belmont le 26/09/2002
21 IMAGE REPERE DE LA DERNIERE COTE 1 ERE COUPE 1 apophyse épineuse 2 corps vertébral 3 moelle épinière 4 canal central de la moelle 5 trou vertébral On peut donc réaliser une coupe haute, niveau D12 et une 2ème coupe au niveau des fibres de la queue de cheval. Il faut impérativement être bien parallèle à l axe de la colonne et effectuer un balayage latéral de droite à gauche afin d avoir une bonne image de la moelle et des fibres Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 21 Belmont le 26/09/2002
22 2 EME COUPE On peut s assurer que la moelle flotte bien dans le liquide céphalorachidien (facteur d un bon pronostic). Ensuite, une coupe au niveau du sacrum peut être réalisée, ainsi que celle du coccyx qui permet la visualisation de la fossette. 3 EME COUPE pièces sacrées Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 22 Belmont le 26/09/2002
23 4 EME COUPE Coccyx et fossette Nous pouvons aussi mesurer l épaisseur du filum terminal qui doit être inférieur à 3 mm (ligne hyperéchogène) 5 EME COUPE Nous pouvons terminer l étude sagittale en utilisant la sonde superficielle pour savoir s il existe ou non une communication entre la peau et le canal spinal Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 23 Belmont le 26/09/2002
24 Les images normales : Nous pouvons observer 3 lignes échogènes parallèles. La ligne du centre représente le canal central. Autour de ces lignes, on visualise des zones hypoéchogènes, il s agit du liquide céphalo-rachidien. Les fibres de la queue de cheval apparaissent échogènes et se situent de part et d autre du cône médullaire, remplissant presque l espace arachnoïdien. Le filum terminal se situe après le cône médullaire et apparaît comme une fine ligne hyperéchogène. Le plan transverse Les images à réaliser : Il s agit maintenant de bien regarder l anatomie des vertèbres et de son contenu pour savoir s il n existe pas de malformations osseuses ou autres ( diastématomyélie par ex, cf. p14.). Le balayage doit être minutieux et bien perpendiculaire à l axe de la colonne. On doit ainsi commencer au-dessus du niveau de D12 jusqu au sacrum. Le niveau du cône médullaire sera visualisé et noté. Nous pouvons donc prendre une 1ère image au niveau de D12. 1 ERE COUPE 1 apophyse épineuse 2 - lame 3 moelle épinière 4 fibres nerveuses 5 corps vertébral 6 liquide céphalorachidien Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 24 Belmont le 26/09/2002
25 Une 2ème image sera effectuée, un étage plus bas, où l on peut observer les fibres de la queue de cheval. 2 EME COUPE 1 fibres nerveuses 2 surface articulaire Une 3 EME COUPE montrera le sacrum. 1 Sacrum Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 25 Belmont le 26/09/2002
26 Les images normales : La moelle épinière apparaît relativement ronde au niveau cervical, plus aplatie au niveau thoracique. Elle est hypoéchogène, entourée par une ligne hyperéchogène. Au centre, on visualise une zone hyperéchogène : le canal central. A différents niveaux, il existe des lignes échogènes s étendant latéralement, ce sont les ligaments dentelés. En dessous du niveau du cône médullaire, l espace arachnoïdien est presque totalement échogène (à cause des fibres de la queue de cheval). Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 26 Belmont le 26/09/2002
27 LA PREVENTION DU SPINA BIFIDA, L ACIDE FOLIQUE L acide folique ou vitamine B9 a un rôle dans la formation des cellules de l organisme, dont l élaboration des globules rouges du sang par la moelle osseuse. Mais surtout, il peut réduire considérablement le risque de spina-bifida chez le fœtus (50 à 80 %). Or, en Suisse, les carences sont fréquentes en cette vitamine B9. Au début de l année 2000, une campagne «Offensive acide folique suisse» a été lancée par la Fondation suisse pour l acide folique. Cette campagne a pour but d inciter les habitantes en âge d avoir des enfants, à consommer assez d acide folique. Pour barrer la route au spinabifida qui frappe 20 nouveaux nés par an en Suisse et justifie 60 interruptions de grossesse. Lors des contrôles de routine, les gynécologues proposent à leurs patientes de prendre de l acide folique en comprimés au minimum 3 mois avant la conception. La Fondation suisse pour l acide folique recommande une dose de 0,4mg par jour ou 0,6mg aux femmes enceintes et allaitant. Cette dose peut être obtenue par des aliments naturels ou en recourant aux produits enrichis en acide folique d origine naturelle (germes de blé) ou synthétique (Logos Biogerm FS ou Biogerm FS+) voire à des suppléments sous forme de comprimés. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 27 Belmont le 26/09/2002
28 CONCLUSION L échographie est un examen de première intention pour rechercher une anomalie congénitale devant la constatation d une fossette sacro-coccygienne. Mais elle ne remplace pas La Résonance Magnétique en cas de malformation. En outre, le Scanner permet une bonne étude des structures osseuses. Grâce à sa nouvelle génération, il est aussi possible de réaliser des reconstructions en 3 dimensions (bonne visualisation avant chirurgie corrective). Cette méthode peut être complétée par l opacification des espaces sous-arachnoïdiens en réalisant un myéloscanner. Les radiographies standard permettent aussi l étude de malformations osseuses. La Résonance Magnétique est indispensable pour l étude du contenu. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 28 Belmont le 26/09/2002
29 BIBLIOGRAPHIE ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE UNE APPROCHE INTEGREE Spence et Mason ENCYCLOPEDIE MEDICO-CHIRURGICALE PEDIATRIE Tome 1, 2, 5 NEONATOLOGIE J.Laugier, F.Gold Abrégés IMAGERIE DU RACHIS DE L ENFANT M.Labrune, G.Kalifa MEMOIRE : LE DYSRAPHISME SPINAL OCCULTE A.C.Masquelet, H.Carlioz, F.Pichon PEDIATRIC NEUROIMAGING A.jamer Barkovich L ILLUSTRE MAGAZINE Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 29 Belmont le 26/09/2002
30 AVEC LA PARTICIPATION DE : Dr F.GUDINCHET Médecin Radiologue Mme DAGON TRM principale des ultrasons Dans le service de Radiodiagnostic du CHUV à Lausanne. Le Saux Catherine,TRM CHUV Page 30 Belmont le 26/09/2002
Table des matières. Remerciements...v. Préface... vii. Avant-propos... xi. Mode d utilisation du manuel et du DVD... xv
Remerciements...v Préface... vii Avant-propos... xi Mode d utilisation du manuel et du DVD... xv Nomenclature française traditionnelle et terminologie anatomique officielle...xvii Table des matières...
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