* Affection bénigne mais extrêmement fréquente (peu y échappent!) avec un coût socio-économique énorme :cinq milliards de francs par an

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1 LOMBALGIE 1 1. LA LOMBALGIE BANALE OU COMMUNE * C est une douleur lombaire par Trouble de la mécanique lombaire avec un disque sain ou dégénéré (discopathie, discarthrose) ou par arthrose lombaire postérieure. * Affection bénigne mais extrêmement fréquente (peu y échappent!) avec un coût socio-économique énorme :cinq milliards de francs par an * C est plus de 90% des consultations pour lombalgie. Les autres sont des lombalgies qui accompagnent une autre affection. 2. LA LOMBALGIE AIGUE OU LUMBAGO C est un blocage lombaire douloureux. * Début brutal sur effort, traumatisme ou faux mouvement, avec parfois perception d un craquement; parfois au saut du lit. * Douleur d importance variable, souvent très pénible avec impotence complète liée au blocage lombaire. Parfois lumbago hyperalgique nécessitant la morphine. * Souvent : perte de lordose ou cyphose lombaire avec inflexion antalgique * Raideur objective avec Schober < 13 cm * Rien d autre : ni fièvre, ni atteinte de l état général, ni signe neurologique. * VS normale * Radiographie simple : normale, discopathie(s) ou discarthrose(s). * Guérison en 2 à 15 jours au plus (si > 30J : faux diagnostic). 3. LA LOMBALGIE CHRONIQUE C est un trouble mécanique chronique disco-articulaire ou une arthrose postérieure

2 LOMBALGIE 2 * douleur lombo-sacrée, médiane ou latéralisée, parfois irradiant vers les crêtes iliaques ou les fesses. * douleur modérée, mécanique (au moment ou après l effort), avec parfois raideur matinale brève. * Rien d autre. Examen normal. VS normale. * radiographie : discopathie, discarthrose ou/et arthrose postérieure *En principe discopathie chez le jeune (20-50 ans), arthrose postérieure isolée ou associée à la discopathie après 50 ans. 4. EVOLUTION DE LA LOMBALGIE * En régle bénigne, sans risque d invalidité et de fauteuil roulant : risque de sciatique ou cruralgie, risque très faible de syndrome de la queue de cheval par sténose lombaire mais chirurgicalement curable. * Evolution par épisodes aigus récidivants, 0 à 2 par ans sur 10 à 30 ans. * Evolution chronique avec ou sans épisodes aigus des mois ou des années. * Généralement les lombalgies par discopathie guérissent en 10 à 30 ans. * Vie professionnelle et sportive normale ou à peu près. Parfois changement de métier. * Exceptions aux régles ci-dessus : transitoires : ceux qui continuent à surmener leur colonne chroniques : les névrosés et les accidents du travail et les insatisfaits de leurs conditions socio-professionnelles et familiales. 5. LOMBALGIE : EXAMENS A DEMANDER * VS, NFS : parfois si doute. * Des radiographies simples (toujours mais une fois suffit)

3 LOMBALGIE 3 - Un débrouillage lombaire debout face et profil (D10 aux hanches) - Parfois un cliché centré sur L5-S1 - Clichés de3/4 : jamais sauf si doute sur une lyse isthmique Jamais de scanner ou d IRM : ils n apportent rien pour améliorer le traitement. Ils sont donc inutiles et interdits par RMO. Savoir que plus les patients visualisent leurs anomalies radiologiques, moins ils guérissent de leurs lombalgies. 6. LOMBALGIE : ASPECTS RADIOGRAPHIQUES Aspect normal Discopathie : L4-L5, L5-S1, plus rarement L3-L4 et au dessus 1 ou 2 disques, parfois plus. Discarthrose Arthrose postérieure Anomalies favorisantes souvent associées 7. LOMBALGIE : ANOMALIES FAVORISANTES * Scoliose * Séquelles d épiphysites * Surélévation du 1 disque charniere * Lyse isthmique et spondylolysthesis vrai * Hyperlordose et arthrose postérieure * Arthrose postérieure et pseudospondylolisthesis 8. DIAGNOSTIC D UNE LOMBALGIE BANALE * Aucun problème dans plus de 95% des cas. * Lombalgie mécanique depuis plusieurs années, avec ou sans épisodes aigus, avec examen clinique normal = lombalgie banale dans plus de 99% des cas. On ne fait pas de VS, la radio sert simplement à préciser l importance des lésions) * On élimine (avec plus ou moins d attention selon les cas) :

4 LOMBALGIE 4 systématiquement la spondylarthrite en regardant les sacro-iliaques, surtout chez l homme jeune. La discospondylite infectieuse = lombalgie aigüe fébrile avec VS élevée. Les lésions osseuses du rachis ou du bassin (fracture, Paget, myélome, métastase, tumeurs osseuses primitives) sur la radio simple. Les tumeurs intra-rachidiennes si douleurs permanentes ou nocturnes, ou signes neurologiques par l IRM. Douleurs viscérales (cancer, abcès) LE DISQUE ET SES LESIONS * Le disque sert aux mouvements du rachis et doit supporter des pressions considérables. Il est formé d un anneau fibreux et d un nucléus. Le nucléus est un gel cartilagineux surtout formé de protéoglycanes. Ces derniers ont une pression osmotique considérable qui attire l eau à l intérieur du disque et assurent ainsi son épaisseur. Ce sont les pressions mécaniques qui limitent le gonflement du disque : on mesure 2 cm de plus le matin que le soir et 10 cm de plus quand on revient de l espace. L anneau fibreux est formé de fibres collagènes qui s insèrent dans les plateaux vertébraux et maintiennent le nucléus. La discographie opacifie le nucleus mais pas l anneau fibreux. Chez l adulte le nucleus se dédifférencie en un tissu plus fibreux, avec disparition du nucléogramme en discographie. L épaisseur de ce disque adulte ne varie cependant pas avec l âge. La lésion élémentaire du disque est toujours une déchirure de l anneau fibreux, soit d un disque immature (avec un beau nucléus), soit d un disque mature (adulte), soit d un disque dégénéré (discopathie, discarthrose). Ces déchirures sont bien visibles sur la discographie, parfois sur le scanner. La discopathie correspond à un ramollissement du disque qui s affaisse. Ce ramollissement est du à une perte en protéoglycanes qui entraîne une déshydratation. Les disques pincés sont toujours fissurés. La déshydratation peut se voir sur l IRM en T2. Le pincement du disque se voit sur la radio et sur le scanner sous la forme d un bombement diffus. Le scanner peut aussi montrer une hernie discale (saillie localisée du disque, par opposition au bombement régulier). Cette découverte est une catastrophe pour un lombalgique qui risque de se trouver précipité chez le chirurgien, alors que la gravité d une lombalgie ne dépend pas de la présence ou non d une hernie et que nombre de hernies sont asymptomatiques. Enlever une hernie qui comprime une racine sciatique va guérir la sciatique.

5 LOMBALGIE 5 En revanche, chez un lombalgique, enlever une hernie dont rien ne permet d affirmer la responsabilité dans la genèse des douleurs, risque surtout d aggraver la déchirure discale et le malade. Il ne faut donc pas faire de scanner à un lombalgique. Dans la discarthrose le disque est réduit à une lame de tissu fibreux fendillé, parfois avec un vide discal, les plateaux vertébraux se condensent et des ostéophytes (ossifications) apparaissent sur tout le pourtour du disque. Ces lésions sont bien visibles sur la radio. Certaines discopathies restent stables des années, de rares autres s aggravent en 5 à 10 ans. En moyenne il faut 20 à 30 ans pour aboutir à une discarthrose évoluée. En général il y a une assez bonne concordance entre les douleurs et la vitesse de pincement du disque. On admet que la disparition des douleurs coïncide avec la quasi-disparition du disque et sa stabilisation par les ostéophytes. La déchirure discale ( ou entorse) explique bien les signes cliniques. Une grosse entorse provoque une inflammation de voisinage (épidurale) expliquant la raideur lombaire mais disparaît en 15 jours (comme pour les entorses des membres). Les petites entorses répétées expliquent bien la lombalgie chronique d effort. On peut concevoir que la répétition des entorses soit responsable de la progression vers la discarthrose, comme les arthroses du genou après rupture d un ligament croisé. La base du traitement de la lombalgie, corset lors de la poussée et rééducation ensuite, est comparable à celle des entorses des membres. Nombre de lombalgiques souffrent longtemps simplement parce qu ils continuent à surmener leur déchirure et guérissent avec le traitement correct. Sauf exception, les entorses discales ne cicatrisent pas. Elles deviennent non-inflammatoires et indolores en 2 à 3 semaines. Il ne sert donc à rien de les rechercher par la discographie pour prouver ou non l organicité d une lombalgie en accident du travail. Le caractère douloureux des fissures lors de la discographie, utilisé par les chirurgiens pour l indication d arthrodèse, est aussi subjectif que discutable. REMARQUE DU DR ISSARTEL Chaque type de médecine propose une explication physiopathologique propre à sa spécificité. Les explications physiopathologiques des rhumatologues peuvent différer sensiblement des explications proposées par les ostéopathes.

6 LOMBALGIE 6 Chacun détient une parcelle de la vérité dont l intégralité est encore méconnue. Pour répondre aux questions d examen, il suffit de répondre en fonction du correcteur. L ostéopathie traite plus volontiers les lombalgies fonctionnelles que les lombalgies organiques, pour lesquelles l ostéopathie sera néanmoins une aide appréciable, à condition de rester modeste dans son pronostic.

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