LYSES ISTHMIQUES ET SPONDYLOLISTHESIS PAR LYSE ISTHMIQUE

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2 LYSES ISTHMIQUES ET SPONDYLOLISTHESIS PAR LYSE ISTHMIQUE Aspects cliniques et radiologiques P. Guigui, Hôpital Beaujon Paris

3 Introduction Affection fréquente 5% à 7% Homme 2% à 5% Femme Le plus souvent asymptomatique Symptomatologie douloureuse aspécifique (lombalgie) Rx / Clinique Adulte : SPL faible grade

4 La lombalgie Sémiologie Les facteurs de la lombalgie La dégénérescence discale Les autres facteurs Les radiculalgies Evolution du glissement Les troubles de la statique

5 La lombalgie Sémiologie Symptôme le plus fréquent Absence de spécificité Moller (Spine 2000) Analyse de la douleur Lombalgie commune Lombalgie sur SPL

6 Les facteurs de la lombalgie 1- La dégénérescence discale Rupture de continuité de l arc postérieur Hypermobilité Contraintes en rotation et cisaillement IRM (Wiltse, Szypryt) Population témoin / SPL Taux d incidence de dégénérescence discale très différents Etudes longitudinales Seitsalo Groupe de 230 adolescents suivi sur 15ans Dégénérescence discale : 55%

7 Etudes comparatives chez des lombalgiques Lombalgie commune / lombalgie sur SPL Plus grande fréquence de discopathie dégénérative en cas de SPL Dégénérescence discale Siège du SPL : L4/L5 Importance du glissement Olisthésique / disques sus et sous jacents

8 Le diagnostic de dégénérescence discal Rx standard

9 IRM

10 Relation dégénérescence discale / lombalgie Traitement médical Traitement chirurgical

11 Les tests d immobilisation Valeur prédictive de la disparition de la lombalgie après immobilisation de la colonne lombaire Contention externe (corset) - Rask : 31 patients totalement soulagés par un corset, 70% de BR après arthrodèse - Immobilisation partielle - Test - n est pas une contre indication à la fusion

12 La discographie Diagnostic de dégénérescence discale Importance des lésions discales Caractère douloureux ou non Colhoum Collins Greenspan Leufven etc Indicateur indispensable à une fusion

13 Carragee (Spine 1999, 2000) Douleur provoquée / état émotionnel, profil psychologique Patients asymptomatiques : injection douloureuse de disques dégénérés Patients asymptomatiques et lombalgiques : taux d incidence comparable de DP à l injection de DD

14 Discographie Interprétation prudente des résultats Examen invasif Discites infectieuses (0,4%) Terrain prédisposé : douleurs chroniques (Carragee)

15 L imagerie par résonance magnétique Le diagnostic de dégénérescence discale Diminution du signal en T2 Faux positifs / faux négatifs : rares Etendue des lésions Lésions aspécifiques

16 Arguments en faveur du caractère symptomatique de la lésion discale Modifications des plateaux vertébraux adjacents Modic Hyposignal T1 / Hypersignal T2 Hypersignal T1 / Iso ou Hypersignal T2 Hyposignal T1 / Hyposignal T2

17 Hyposignal T1 / Hypersignal T2 Témoin de disques symptomatiques Ross Modic Buirski Ito etc Onimus Corrélation - Toyone Corrélation + etc

18 Arguments en faveur du caractère symptomatique de la lésion discale Hypersignal punctiforme en séquence T2 à la partie postérieure du disque Aprill et Bogduck 1992 Fissuration radiaire du disque Corrélation étroite / douleur provoquée en discographie (VPP : 86%)

19 Schellas 1996, Lam 2001 Confirment les données d Aprill Lam, sensibilité : 81%; spécificité : 80%; VPP : 87% Bon indicateur de fusion

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21 Lésions aspécifiques Ricketson, Buirski, Carragee Lombalgiques Prévalence : 59% Disco. Doul. : + 73%, - 40% Carragee (2000) Asymptomatiques Prévalence : 24% Disco. Doul. : + 70%, - 10% Mauvais indicateur de fusion

22 Les lombalgies La dégénérescence discale Arguments en faveur du caractère douloureux d une DD Les tests d immobilisation IRM Discographie...

23 Stimulations physiques des récepteurs Lésions dégénératives Sensibilisation périphérique Exagérations des messages nociceptifs Sensibilisation centrale (médullaire) Cortex Facteurs psycho-sociaux Médiateurs chimiques

24 Les facteurs psycho-sociaux Essentiel Pour Deyo, Vaccaro, Frymoyer etc : facteur prédictif essentiel du résultat à moyen et long terme Comment apprécier ces facteurs Echelle d évaluation psychométrique (GHQ 28, MMPI, Score de Zung etc Consultation : psychiatre, psychosomaticien L expérience du chirurgien Importance économique de la lombalgie

25 2 - Les autres facteurs de la lombalgie Arc postérieur mobile / arc postérieur vertèbre sous jacente

26 L hypermobilité hypermobilité Hypermobilité angulaire Hypermobilité antéropostérieure Inconstante, grand déplacement, L4/L5, Absence de dégénérescence discale Radiographies dynamiques

27 Technique (Putto) Les valeurs seuils > 3 mm AP > Valeurs Dvorak (3/4 15, 4/5 18, 5/1 17 )

28

29 Déséquilibre antérieur Dégénérescence arthrosique des zygapophyses Zone de lyse

30 Les radiculalgies Douleurs projetées et radiculalgies vraies Les radiculalgies sont rares

31 Bilan d imagerie TDM IRM Saccoradiculographie Discoscanner

32 Hernie discale Disque olisthésique (rare) Etage sus ou sous jacent

33 Hernie latérale L5-S1 (L5) Diagnostic IRM Discoscanner

34 Sténose lombaire Adulte Modification arthrosique de la zone de lyse et des zygapopyse Compression dynamique

35 Assis Debout

36 Compression radiculaire dans le canal de conjugaison Nodule fibro-cartilagineux Diagnostic difficile Etirement radiculaire Crochet isthmique Dôme sacré Compression tres latérale (Far out syndrome)

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39 Compression radiculaire dans le canal de conjugaison Nodule fibro-cartilagineux Diagnostic difficile Etirement radiculaire Crochet isthmique Dôme sacré Compression tres latérale (Far out syndrome)

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41 Les radiculalgies Hernie discale Etage olisthésique / sus ou sous-jacent Sténose Compression au niveau de la lyse Etirement radiculaire Compression de L5 entre transverse et aileron sacré Hypermobilité

42 Diagnostic positif de radiculalgie Mécanisme de compression

43 La progression du glissement intervertébral Adulte / Enfant Adultes Rare L4/L5 Dégénérescence discale Déséquilibre antéropostérieure Sagittalisation des interlignes articulaires

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45 Adulte

46 Enfant Age Sexe Symptomatologie douloureuse Déséquilibre a.p. / cyphose l.s. Lésion de type dysplasique Importance du glissement

47 Enfant

48 Enfant Déséquilibre AP, Cyphose lombosacrée

49 Les troubles de l équilibre

50 SPL par lyse et troubles de l équilibre Forte incidence Augmentation de l incidence : cyphose intra-sacrée Forte incidence : forte lordose lombaire Charnière lombo-sacrée Cyphose lombo-sacrée (ALS) Facteur de déséquilibre ant.

51 La cyphose lombo-sacrée

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