Exemples didactiques de dysfonctions : signes associés aux entorses, luxations, fractures, atteintes vertébrales

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1 Exemples didactiques de dysfonctions : signes associés aux entorses, luxations, fractures, atteintes vertébrales Pr Jean-Michel Laffosse, Pr Arnaud Constantin

2 Individu sain, âgé de 35 ans, aucun symptôme de dysfonction d origine vertébrale. Pas de douleur ou de limitation rachidienne. Pas de douleur ou de faiblesse des membres. Courbures et mobilité rachidienne normales. Examen neurologique des membres normal.

3 Radiographie standard rachis lombaire : anatomie normale. Cliché de face Cliché de profil

4 Scannographie lombaire : anatomie normale. Coupe axiale passant par le plateau inférieur de L5. 1. Corps de L5 ; 2. interligne curviligne de l'articulation zygapophysaire L5-S1 ; 3. apophyse articulaire supérieure sacrée ; 4. racine L5 ; 5. sac dural ; 6. ligament jaune ; 7. espace graisseux du foramen intervertébral ; 8. espace graisseux postérieur du canal vertébral.

5 IRM lombaire: anatomie normale Coupes sagittales médianes pondérées en T1, en pt1 avec saturation de graisse et injection de substance de contraste et en T2 A B C L1 1. Corps vertébral de L2. L'hypersignal de la moelle osseuse (A) est diminué (B) par l'effet de la suppression de la graisse (1a) ; 2. l'hypersignal de la graisse subcutanée (A) s'éteint en séquence de saturation de graisse (2a) (B) ; 3. graisse de l'espace épidural postérieur en hypersignal (A), en hyposignal (B) (3a) ; 4. cône terminal ; 4a. épicône (myélomères sacrés) E) ; 5. l'injection rehausse les veines du cône terminal ; 6. veine basivertébrale (pédicule vasculaire de la vertèbre) ; 7. espaces subarachnoïdiens antérieurs ; 8. nerfs de la queue de cheval ; 9. disque L3- L4 (en isosignal). Le signal est peu modifié par la saturation de graisse (9a) et en hypersignal témoignant de son hydratation résiduelle (9b) en T2 (D) ; 10. dure-mère ; 11. nerf spinal L3 au sein du foramen intervertébral rempli par du tissu graisseux (12) ; 13. ganglion spinal de racine dorsale L5 gauche (E).

6 Individu malade, âgé de 35 ans, symptômes de dysfonction vertébrale depuis 48h. Douleur lombaire apparue brutalement, après un effort de soulèvement. Douleur fesse, face externe cuisse et jambe, dessus du pied gauche. Station debout prolongée et marche difficiles en raison des douleurs. Effacement de la lordose lombaire et limitation de la mobilité rachidienne (indice Schöber 10+1cm). Diminution de la force musculaire (testing moteur 4/5) extenseur commun orteils et extenseur propre hallux gauche. Diminution de la sensibilité face dorsale du pied gauche. Réflexes ostéo-tendineux normaux. Pas de troubles sphinctériens.

7 Sciatique L5G / HD L4L5 G / RX STD RL F

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9 Sciatique L5G / HD L4L5 G / TDM RL PM

10 Sciatique L5G / HD L4L5 G / IRM RL Sag T1

11 Individu malade, âgé de 65 ans, symptômes de dysfonction vertébrale depuis 3 ans. Douleur lombaire depuis 3 ans, en cas de station debout prolongée, de port de charge lourde ou de marche prolongée. Douleur de la face externe de la jambe et de la face dorsale du pied gauche et de la face postérieure de la jambe et de la face plantaire du pied droit. Limitation du périmètre de marche en raison des douleurs des membres inférieurs qui disparaissent en quelques minutes en position assise. Lordose lombaire sensiblement conservée et limitation modérée de la mobilité rachidienne en flexion antérieure (indice Schöber 10+2cm). Diminution de la force musculaire (testing moteur 4/5) de l extenseur commun des orteils à gauche et de la flexion plantaire des orteils à droite. Diminution de la sensibilité de la face dorsale du pied gauche et de la face plantaire du pied droit. Diminution de l achilléen droit. Examen vasculaire des membres inférieurs: normal.

12 Symptomatologie de canal lombaire étroit / RX STD RL F + P

13 Canal lombaire étroit. A. Central sagittal : un diamètre sagittal inférieur à 12 mm définit une étroitesse absolue, compris entre 12 et 15 mm une étroitesse relative. B. Latéral : l'ouverture antéropostérieure des récessus latéraux est inférieure à 3 mm. C. Central transversal : le diamètre transversal est inférieur à 15 mm ; dans ce cas, la graisse épidurale postérieure (astérisque), est ramassée entre les massifs articulaires postérieurs et s'oppose au recul du sac dural en cas de compression acquise d'origine discosomatique (d'après Laredo et coll. [30]).

14 Symptomatologie de canal lombaire étroit / TDMRL / fenêtre PM / plateau supérieur L5.

15 L1 Symptomatologie de canal lombaire étroit / IRM RL Sag T1 / T2

16 Symptomatologie de canal lombaire étroit / IRM RL Axial T1 / plateau supérieur L5

17 Individu malade, âgé de 58 ans, symptômes de dysfonction vertébrale depuis 3 semaines. Fièvre. Infection bronchique fébrile il y a 2 mois. Douleur lombaire diurne et nocturne, insomniante + douleur de sciatique L5 gauche depuis 3 semaines, apparues sans facteur déclenchant traumatique. Station debout et marche diffivciles en raison des phénomènes douloureux Effacement de la lordose lombaire, associée à une raideur du rachis lombaire dans tous les secteurs de mobilité rachidienne. Pas de déficit sensitivo-moteur ou d anomalie des réflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs. CRP = 45 mg/l.

18 L4 L4 L5 L5 RX STD RL F + P, centrage sur L4-L5

19 SDI L4-L5 / IRM RL T1, T1 gadolinium, T2, sag

20 Individu malade, âgé de 49 ans, symptômes de dysfonction depuis 2 mois. Amaigrissement de 3 kilos. Antécédent de néoplasie mammaire il y a 2 ans. Douleur lombaire diurne et nocturne, parfois insomniante + cruralgie L4 gauche depuis 2 mois, avec épisodes de dérobement du membre inférieur gauche à la marche, apparues sans facteur déclenchant traumatique. Raideur du rachis lombaire dans tous les secteurs de mobilité rachidienne, sans effacement de la lordose lombaire, associée à une diminution de la force du quadriceps (testing moteur 4/5), hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse gauche et diminution du rotulien gauche. CRP = 30 mg/l. Calcémie total = 2,85 mmo/l.

21 RX STD RL F + P

22 Scintigraphie osseuse corps entier

23 IRM RL T1, T1 gadolinium, T2, sag

24 Individu malade, âgé de 25 ans, symptômes de dysfonction vertébrale depuis 2 à 3 ans. Douleurs lombo-fessières, occasionnant parfois des réveils nocturnes et une raideur rachidienne matinale de 30 à 60 minutes, évoluant par poussées de quelques semaines. Plusieurs épisodes de douleurs des talons. Sensibilité des douleurs lombo-fessières et des douleurs des talons à la prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens. Limitation modérée de la flexion antérieure de rachis lombaires (indice Schöber 10+2cm). Douleurs provoquées à la mise en tension des sacroiliaques. CRP = 15 mg/l.

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