Par de chirurgie possible Radiothérapie «dépassée» Chimiothérapie dans le cadre d un essai proposé et refusé par la patiente.

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation Module : Douleur, oncologie, sida, soins palliatifs, nutrition : apports de la médecine de rééducation. Bordeaux : 21, 22 et 23 février 2007 Titre : Douleurs en oncologie (3/3) : Cas cliniques Auteur : Fabrice LAKDJA Cofemer 2007 et l'auteur Tous droits réservés CAS CLINIQUE DOULEURS EN ONCOLOGIE Madame C Née le 1/07/1937 Motif de consultation : Néoformation vésicale diagnostiquée en 1998 traitée par chirurgie première. Puis Radiothérapie. En interventions pour fistules iléovaginales. Histoire / description douleurs Diagnostic Douleurs fesse gauche type de pression permanent (EVA 4/10) et des épisodes paroxystiques d élancement ( EVA : 7 à 9 /10) irradiant au membre inférieur gauche jusqu au pied face latérale. Douleurs également vers le pubis et «à coups» vers le sacrum. Douleurs exacerbées en position assise. Pas de période d accalmie et maximum des douleurs entre 16h et 20 h Algies neuropathiques fonctionnelles par compression du nerf sciatique au niveau du pyramidal (mise en évidence clinique et à l IRM). Moyenne de l EVA= 5 pour les douleurs de fond Moyenne des élancements : EVA = 8 Plus rarement elle a noté des «contractions musculaires involontaires» pouvant en imposer pour des myoclonies. Propositions de traitement étiologique : Par de chirurgie possible Radiothérapie «dépassée» Chimiothérapie dans le cadre d un essai proposé et refusé par la patiente. Traitement symptomatique : Paracetamol 4 à 8 comprimés par jour Medrol «16» le matin Biprofenid 150 mg le soir Mopral 20 mg le soir Laroxyl 25 le soir Rivotril 25 gouttes le soir Lubentyl magnésie 1 cuillérée 3 fois par jour Morphine LP 150mg x 2 1 F. LAKDJA 02/03/2007 1/7

2 Lecture de la lettre du médecin traitant qui propose le diagnostic d «Intolérance à la morphine» qui avait initié par morphine LP et la patiente a présenté après 150 mg matin et soir les signes suivants : difficultés d attention, désorientation temporelle, troubles de la mémoire, hallucinations nocturnes, quelques épisodes de confusion mentale notés surtout par l époux. Face à ces troubles survenus rapidement et sous morphinothérapie: difficultés d attention, désorientation temporelle, troubles de la mémoire, hallucinations nocturnes, quelques épisodes de confusion mentale notés surtout par l époux. Et en fonction du traitement complémentaire: Paracetamol 4 à 8 comprimés par jour Medrol «16» le matin Biprofenid 150 mg le soir Mopral 20 mg le soir Laroxyl 25 le soir Rivotril 25 gouttes le soir Lubentyl magnésie 1 cuillérée 3 fois par jour Morphine LP 150 mg x 2 QUE PROPOSEZVOUS? Vérifier et corriger éventuellement les troubles métaboliques, de l hydratation, de la fonction rénale, l existence d un syndrome paranéoplasique etc Arrêter le tricyclique (la dose prescrite a peu de chance d être efficace sur les douleurs et paraît peu utile) et l AINS qui peuvent être à l origine de ce syndrome tout en maintenant le morphinique Remplacer le Rivotril par le Neurontin moins sédatif ou Lyrica Remplacer le morphinique LP par la Sophidone (150 mg matin et soir avec une EVA qui reste à 5 nécessite donc de passer à Sophidone 24mg matin et soir) Pour contrôler les «à coups» douloureux l Actiskenan dose moyenne de 30 mg par prise jusqu à 6 fois par jour Ou Actiq (début 400 microgrammes) et bien entendu, une prise en charge sociopsychologique par l équipe de l unité. On pourra discuter ultérieurement et en fonction de l efficacité antalgique : l adjonction de kétamine épargnant les antalgiques en général et la morphine en particulier (effet antinmda) avant d envisager une voie parentérale (souscutanée ou intraveineuse s il existe un accès veineux permanent) avec autocontrôle analgésique par pompe d autant qu il existe des épisodes douloureux incidents voire une voie périmédullaire compte tenu de la douleur localisée à la partie inférieure du corps 2 F. LAKDJA 02/03/2007 2/7

3 Neurotoxicité des opioïdes Péthidine: myoclonies épilepsie Morphine et hydromorphone: états confusionnels hallucinationsmyoclonies généraliséeshyperalgésieallodynie diffuse Chez l animal: Morphine3G et hydromorphone 3G entraînent Agitation motrice Myoclonies Allodynie (état d agitation au contact évoquant l allodynie) Quel est le problème le plus ennuyeux à résoudre après utilisation prolongée des morphiniques? Constipation morphinoinduite PRÉVENTION+ 1/ Mesures hygiénodiététiques Maintien d'une activité physique, Augmentation des apports liquidiens d autant plus qu une sécheresse de bouche peut survenir sous morphine, Apport alimentaire équilibré, Conditions confortables pour aller à la selle (lieu privé, proximité d'une chaise percée éventuellement). La supplémentation en fibres alimentaires pour lutter contre la constipation liée à la morphine n'est pas un facteur préventif prouvé aujourd hui. Constipation morphinoinduite PRÉVENTION+ 2/ Les laxatifs par voie orale Les laxatifs existants ont souvent une action polymodale mais prépondérante soit dans le sens d'un ramollissement des selles, soit dans celui d'une stimulation du péristaltisme. Les protocoles visant à les associer restent empiriques. C'est l'expérience et la surveillance clinique qui guideront, en fonction du confort du malade, sur la nature des produits à utiliser. voie rectale reflète habituellement la mauvaise efficacité des laxatifs oraux. LAXATIFS : Modes d action Molécules Lubrifiants huile paraffine : Lansoyl* Tensio actifs docusate de sodium = Jamylène* : 2 à 6 cp/j Stimulants anthracéniques De lest Actions péristaltigènes PΣ Osmotiques cascara, danthrone, séné = Senokot* : 2 à 3 cp/j bisacodyl = Contalax* : 1 à 2cp/j phénophtaléine ispaghul = Elusane : 2 à 4 gel/j psyllium = Transilane* : 2 sachets/j pyridostigmine = Mestinon* glycérine, sorbitol = Sorbitol* : 2 sachets/j macrogol = Transipeg 1 à 2 sachets.j lactulose = Duphalac* 1 à 2 cuil café/j Effets secondaires suintement et irritation périnéale malabsorption des vitamines liposolubles hypokaliémie douleurs abdominales, diarrhées, hypokaliémie aggravation d une obstruction intestinale crampes abdominales, nausées, vomissements Constipation morphinoinduite PRÉVENTION+ 3/Le toucher rectal oriente la prescription : Selles dures : laxatifs à action ramollissante (paraffine, fibres, mucilage, lactulose...), Selles molles : laxatif augmentant la pression intrarectale (anthracènes, néostigmine...), Ampoule rectale vide : reconsidérer le traitement per os ; pas de laxatif par voie rectale. 3 F. LAKDJA 02/03/2007 3/7

4 MORPHINE : PAS DE DOSE MAXIMALE Les tableaux de posologie de la pharmacopée française ont été mis à jour concernant la morphine, avec notamment la suppression des doses maximales. Ils précisent désormais pour l'adulte comme pour l'enfant : "Les doses indiquées correspondent à la posologie initiale au cours de traitements chroniques, qui doit être adaptée selon les sujets. La posologie est augmentée jusqu'à antalgie satisfaisante. Il n'y a pas de posologie maximale tant que les effets indésirables sont contrôlés." CAS CLINIQUE : MÉTASTASES OSSEUSES Mme G., 45 ans a été traitée il y a 8 ans pour un cancer du sein, avec atteinte ganglionnaire axillaire, par chimiothérapie première, chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie. La tumeur possédait des récepteurs à la progestérone et aux œstrogènes. CAS CLINIQUE : MÉTASTASES OSSEUSES Depuis une chute de sa hauteur, il y a 8 jours, elle présente des douleurs lombaires invalidantes, à caractère mixte, avec une radiculalgie L2L3 gauche. Les douleurs sont mal calmées par un antalgique de palier Il de l'oms (dextropropoxyfène + paracétamol : 3 gélules par jour), et peu améliorées par le repos. L'examen neurologique et général sont normaux. L'EVA est à 80 / 100 en permanence. L'état général est satisfaisant. La radiographie de colonne lombaire objective une fracture tassement de L3. QUESTION I Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique antalgique immédiate? A) Dextropropoxyfène + paracétamol : 2 gélules toutes les 4 heures + repos complet (alitement) B) Chlorhydrate de morphine: 10 mg toutes les 4 heures + interdoses 10 mg a la demande + AINS retard (matin et soir) + laxatif + antinauséeux à la demande + repos complet C) Sulfate de morphine retard: 30 mg matin et soir + interdoses de chlorhydrate de morphine 10 mg à la demande + AINS retard (matin et soir) + laxatif + antinauséeux à la demande + repos complet D) Sulfate de morphine retard: 30 mg matin et soir + interdoses de chlorhydrate de morphine 10 mg à la demande + Prednisolone (2 mg/kg/j) en 1 prise matinale + laxatif + antinauséeux à la demande + repos complet E) Réponse D + lombostat +/ QUESTION II: Quelle est votre conduite à tenir diagnostique? A) Radio de thorax, échographie abdominopelvienne, IRM rachidienne, scintigraphie osseuse, bilan biologique (NFS, plaquettes, ionogramme, créatinine, calcémie, protidémie, fonction hépatique) et dosage du Ca 153 B) Scanner lombaire + bilan biologique (idem) + +/ extension antérieure intramédullaire sousarachnoïdienne espace épidural Localisations des mé A= intramédullaire B= sousarachnoïdie C= extension antérie D= espaces paraver espaces paravertébraux E= espace épidural à travers le foramen intervertébral C) IRM rachidienne et bilan biologique (idem) Localisations des métastases médullaires : 4 F. LAKDJA 02/03/2007 4/7

5 L'IRM montre une fracture tassement cunéiforme de L3, instable, avec recul du mur postérieur et début de compression du fourreau dural, ainsi qu'une atteinte de C7 et de la première pièce sacrée sans tassement. Il n'y a pas d'épidurite. Il n'y a pas d'autre métastase à distance. QUESTION III: Quel est le traitement appliqué sur la vertèbre L3? A) Radiothérapie externe + corset de contention B) Laminectomie décompressive + ostéosynthèse + radiothérapie externe C) Cimentoplastie + Rapidement l'état de la patiente s'améliore tant sur le plan général qu'au niveau des douleurs. Elle est bien contrôlée par la prise de sulfate de morphine retard 60 mg par jour et la corticothérapie qui a été diminuée à I mg/kg/j. L'EVA Max est à 10/100. QUESTION IV: Quelles autres thérapeutiques pensezvous instaurer? A) Chimiothérapie B) Hormonothérapie + Diphosphonates (per os) C) Radiothérapie externe sur les autres sites métastatiques osseux et Diphosphonates injectables. +/ +/ Le traitement hormonal et les diphosphonates ont permis de stabiliser la maladie pendant environ 10 mois, les douleurs étaient quasiment inexistantes sous antalgique de palier I de I OMS. Progressivement la patiente présente des douleurs cervicales, dorsales et lombaires, rapidement invalidantes, en rapport avec une évolution mutifocale de la maladie métastatique osseuse, sans autre métastase à distance. La reprise des antalgiques de palier III a été rapidement nécessaire jusqu'à des doses de sulfate de morphine de 480 mg par jour. Deux chimiothérapies successives (sur voie centrale) et plusieurs séries d'irradiation ne permettent pas de contrôler la maladie et les douleurs restent importantes au niveau de l'ensemble du rachis surtout à la mobilisation, EVA Max 65/100 et EVA mini 50/100. Les doses de sulfate de morphine sont encore augmentées (660 mg/jour), la patiente demande de nombreuses interdoses mais il s'y associe une intolérance digestive avec des nausées et vomissements quotidiens. La calcémie s'avère très élevée (165 mg/l). 5 F. LAKDJA 02/03/2007 5/7

6 QUESTION V: Quelle est votre attitude? A) Correction de l'hypercalcémie (hydratation + corticoïdes injectables + diphosphonates injectables) + antinauséeux + poursuite du traitement antalgique per os au moins jusqu'à la normalisation des troubles métaboliques B) Correction de l'hypercalcémie (idem) + antinauséeux + patch de fentanyl transdermique + interdoses de chlorhydrate de morphine per os C) Correction de l'hypercalcémie (idem) + antinauséeux + morphinothérapie intraveineuse continue par pompe type PCA Les troubles métaboliques se corrigent, les douleurs s'améliorent mais incomplètement sous pompe avec des doses de morphine à 20 mg/ heure + possibilité de bolus à 20 mg deux par heure + corticoïdes. Ces douleurs sont panrachidiennes, typiquement par excès de nociception. QUESTION VI : Quel traitement complémentaire pourrait être proposé? A) Reprise d'une chimiothérapie et poursuite de l'adaptation du traitement antalgique B) Radiothérapie externe hémicorporelle + poursuite équilibration traitement antalgique C) Irradiation métabolique + équilibration traitement antalgique La radiothérapie métabolique s avère efficace en complément des traitements antalgiques et au prix d'une toxicité hématologique modérée. L'état clinique reste stationnaire 10 à 12 semaines. Mais lorsqu'elle est revue, elle signale une aggravation de phénomènes douloureux nouveaux qu'elle ressent de façon croissante depuis l'atténuation des douleurs osseuses. Il s'agit de douleurs de la face antérieure et externe de cuisse gauche, à type de broiement continu, associé a des décharges électriques paroxystiques, non calmées par les bolus de morphine. L'IRM retrouve une épidurite lombaire latéralisée à gauche. QUESTION VII: Quel est votre diagnostic et que faitesvous? LE CONTEXTE A) Douleurs neurogènes. Adjonction d'un antidépresseur tricyclique (Laroxyl en prise vespérale à doses croissantes) + antiépileptique B) Douleurs neurogènes. Adjonction d un antiépileptique seul C) Douleurs neurogènes. Adjonction d'un antiépileptique et augmentation des doses de morphine D) Douleurs neurogènes. Envisager une stimulation électrique transcutanée compte tenu des doses de morphine déjà utilisées +/ + +/ progressive des phénomènes douloureux, I'état général se dégrade. Puis l'on voit apparaître de nouvelles manifestations algiques : douleurs superficielles, d'intensité modérée (EVA 30 à 50), de localisations multiples et variables dans le temps (crâne, tronc et membres inférieurs). La patiente est confuse et présente a nouveau des troubles digestifs (vomissements). 6 F. LAKDJA 02/03/2007 6/7

7 QUESTION VIII: Quels examens proposezvous pour étayer le diagnostic? A) Pas d'examen supplémentaire, il s'agit probablement d'un surdosage en morphine. B) IRM cérébromédullaire + contrôle de calcémie La ponction lombaire confirme le diagnostic de méningite carcinomateuse C) Scanner cérébral + ponction lombaire + contrôle de la calcémie DERNIERE QUESTION : Proposez vous un traitement spécifique, si oui lequel? A) Non, équilibrer au mieux le traitement symptomatique B) Oui, chimiothérapie intrathécale + corticothérapie (intrathécale et IV) + poursuite traitement symptomatique C) Oui, Radiothérapie encéphalique et médullaire + corticothérapie et poursuite du traitement symptomatique 7 F. LAKDJA 02/03/2007 7/7