Faq 1 - Quelle est la croissance normale des membres et de la colonne vertébrale?

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1 Suivi d'un nourrisson. Dépistage des anomalies orthopédiques de l enfant et de l adolescent. Auteurs : J.P. Cahuzac,J. Sales de Gauzy (Toulouse) Objectifs : Connaître la croissance normale des membres et du rachis. Dépister les inégalités de longueur et les déformations de la colonne vertébrale. Proposer une conduite à tenir devant une inégalité de longueur ou une déviation vertébrale. Savoir rapporter une rachialgie ou des douleurs des membres à leur cause. Sommaire Introduction Faq 1 - Croissance des membres et de la colonne vertébrale Faq 2 - Les inégalités de longueur Faq 3 - Les scolioses Faq 4 - Les déformations sagittales Faq 5 - Lyse isthmique et spondylolisthèsis Faq 6 - Les déformations thoraciques Faq 7 - Les kystes poplites Points essentiels Introduction Les inégalités de longueur des membres et les déviations de la colonne vertébrale représentent une des causes les plus fréquentes des consultations d orthopédie pédiatrique, comme le laisse prévoir l incidence de la scoliose qui est de 5 % de la population. Pour bien comprendre le risque évolutif de ces affections ainsi que leur traitement, il est essentiel de connaître la croissance segmentaire de l homme. Faq 1 - Quelle est la croissance normale des membres et de la colonne vertébrale? La croissance est à la base de tout raisonnement en orthopédie pédiatrique. Il faut toujours répondre à ces deux questions : Quel est le rythme de croissance de l enfant? Quelle est la «croissance restante» de l enfant? La vitesse de croissance Elle est irrégulière et différente selon les segments : céphalique, rachidien, inférieur ou supérieur. - De la naissance à 5 ans : la croissance est RAPIDE La croissance est équilibrée entre le tronc et les membres inférieurs. La taille double entre la naissance et 5 ans (50cm - 107cm). Cette augmentation est de 27 cm sur la taille assise (croissance rachis ++) et de 26 cm sur le segment inférieur. La taille moyenne d un enfant de 5 ans représente 62 % de la taille finale.

2 - De 5 ans à 10 ans la croissance est DOUCE La vitesse de croissance de 5 à 6 cm par an La croissance se fait pour 2/3 sur le segment inférieur et 1/3 sur le tronc. - Après 10 ans la PUBERTE accélère la croissance La puberté commence à 11 ans d âge osseux pour la fille et 13 ans d âge osseux pour le garçon. A l âge de 10 ans, les 2/3 de la croissance restante se feront sur la taille assise car il reste : - 30 cm de croissance chez le garçon dont 10 cm sur les membres inférieurs et 20 cm sur la taille assise cm de croissance chez la fille dont 9 cm sur les membres inférieurs et 15 cm sur la taille assise. Quelques repères cliniques : - Après les règles, il reste 5 cm de croissance sur la taille assise. - A partir de 13 ans d âge osseux chez la fille et de 15 ans chez le garçon, la croissance des membres inférieurs qui jusque là était de 4 cm par an, s effondre. L âge osseux est diffèrent de l âge chronologique : - l age osseux est calculé sur une radiographie de face de la main gauche et des radiographies du coude face et profil. - la lecture de l âge osseux se fait par comparaison avec un atlas. - le sésamoïde du pouce (radiographie de la main gauche) apparaît à 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon. C est le début de la puberté - l ossification secondaire de la crête iliaque (test de Risser) commence à 13 ans d âge osseux chez la fille et de 15 ans chez le garçon (Risser 1). C est le début de l adolescence. Le potentiel de croissance des cartilages de croissance Les cartilages de croissance ont un potentiel de croissance différent. Cartilage sup. Cartilage inf. Fémur 30 % 70 % Tibia 55 % 45 % Humérus 80 % 20 % Radius 20 % 80 % Croissance Genou Coude On peut dire que la croissance des membres s effectue «près du genou et loin du coude» puisque le genou détient 65% de la croissance en longueur du membre inférieur et que le coude participe pour 20 % à la croissance du membre supérieur. Les tables de Green et Anderson, les diagrammes de Moseley, Hechard, Carlioz ou Dimeglio permettent de rapporter la croissance des os longs et de prévoir une inégalité de longueur des membres inférieurs ou supérieurs. [ Dimeglio A. 2ème édition. La croissance en Orthopédie Sauramps medical. Dimeglio A, Caton J, Hérisson C, Simon L. Les inégalités de longueur des membres Masson.]

3 Faq 2 Diagnostic et traitement des inégalités de longueur des membres inférieurs (ILMI). Les inégalités de longueur des membres inférieurs sont fréquentes. Leur recherche doit se faire lors de tout examen orthopédique. Comment fait-on le diagnostic d une inégalité de longueur? - Position d examen : déshabillé, debout et de dos, membres inférieurs en extension (genoux tendus) et pieds à plat. - Examen : - Inspection : Asymétrie des épaules (chute épaule côté le plus court), fermeture de l angle ilio-lombaire du côté le plus court, obliquité du pli fessier, saillie de la crête iliaque du côté le plus haut. - Palpation : en plaçant les mains de chaque côté du bassin (index sur la crête iliaque et pouce sur la fossette sacrée), on note la différence de hauteur des crêtes iliaques ou des fossettes sacrées. - Mesure clinique : En plaçant sous le côté le plus court des planchettes de hauteur variable jusqu à ce que l on obtienne la rééquilibration du bassin. Ceci est préférable a la mesure au cm entre EIAS et malléole externe. - Mesure radiographique (radiographie des membres inférieurs en entier de face et debout) : - On mesure chaque segment en prenant des repères précis et toujours les mêmes : pôle supérieur de la tête fémorale, pôle inférieur du condyle fémoral externe, sommet du massif des épines tibiales, plafond tibial de l articulation tibio-talienne. Quelles sont les causes des ILMI? Il existe cinq causes dominantes : - Causes traumatiques : Allongement segmentaire après fracture diaphysaire Raccourcissement segmentaire par stérilisation du cartilage de croissance (épiphysiodèse). - Causes infectieuses : Allongement après atteinte infectieuse diaphysaire ou métaphysaire (ostéomyélite) Raccourcissement par destruction complète du cartilage de croissance (épiphysiodèse). - Causes neurologiques : Toute affection neurologique (poliomyélite, hémiplégie cérébrale infantile...) survenant chez l enfant et s accompagnant d une paralysie musculaire peut entraîner un raccourcissement de membre. - Causes congénitales : Les agénésies plus ou moins sévères (de l agénésie à l hypoplasie partielle) des membres inférieurs (fémur, tibia, péroné..) s accompagnent d ILMI souvent très importantes (supérieures à 4 cm). Hémihypertrophies.

4 Les malformations vasculaires (fistules artério-veineuses) s accompagnent d un hyper-allongement. - Les inégalités de longueur dites «essentielles» sont les plus fréquentes et sont le plus souvent modérées (inégalité inférieur ou égale à 2 cm). Comment prévoir l inégalité finale? Elle est fonction de l étiologie : - Inégalité congénitale (malformations osseuses) : la prévision est possible car le pourcentage de l inégalité est constant avec l âge. - Inégalité par épiphysiodèse : la prévision est possible car l inégalité est fonction du potentiel de croissance du cartilage. - Les autres : la prévision est impossible et justifie de comparer les données radiographiques à plusieurs mois d intervalle. Quel est le traitement des ILMI? Fonction de l inégalité: - Inégalité <= à 2cm : bonne tolérance. Rien ou semelle de compensation du coté le plus court. - Inégalité >= à 2 cm : Avant la puberté : semelle de compensation. A la puberté : - Inégalité < à 4 cm : traitement chirurgical par blocage de la croissance du membre sain (épiphysiodèse du côté le plus long) si la croissance restante le permet. - Inégalité > à 4 cm : allongement de membre. [ Clément JL, Daoud A, Griffet J. Les inégalités de longueur des membres inférieurs Sauramps médical. ] Faq 3 - Diagnostic et traitement des scolioses La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Elle associe : dans le plan frontal une inflexion, dans le plan sagittal une diminution, voire une inversion des courbures physiologiques (cyphoses et lordose) et dans le plan horizontal une rotation vertébrale. 75% sont idiopathiques et 25% secondaires. La scoliose idiopathique est une pathologie fréquente (incidence estimée à 5%). Son dépistage doit être réalisé une fois par an. L examen comporte des étapes stéréotypées. Eliminer ce qui n est pas une scoliose - Attitude scoliotique : C est une déformation frontale (plan sagittal et horizontal normaux) de la colonne vertébrale. Elle peut être due à une inégalité de longueur (fréquent) ou à une tumeur (rare).

5 - Attitude scoliotique liée à une inégalité de longueur : - Position d examen : debout, déshabillé et en position du «garde à vous». - Examen : Le bassin est déséquilibré. Il existe une déviation latérale du rachis (permettant à l enfant de se rééquilibrer). Si on compense l inégalité ( cale sous le coté le plus court), l attitude scoliotique disparaît. Il n'y a pas de gibbosité lors de l'anteflexion du tronc. - Attitude scoliotique due à une tumeur : Le rachis est douloureux (nocturne?, calmée par l aspirine?) et raide (impossibilité de se pencher en avant en gardant les jambes tendues). Raideur et douleur doivent faire suspecter une tumeur osseuse ou médullaire. Le bilan complémentaire devra comporter une scintigraphie osseuse et une IRM. Affirmer le diagnostic de scoliose : C est rechercher une gibbosité : l enfant est debout, au garde à vous, le bassin rééquilibré par une cale si besoin. Il se penche en avant (genoux en extension). On note une asymétrie thoracique ou lombaire. Un côté est saillant (gibbosité), l autre est en dépression. On doit mesurer sa hauteur et préciser son siège. Toute gibbosité confirme le caractère tridimensionnel de la scoliose et permet d affirmer le diagnostic de scoliose. Evaluer le retentissement de la scoliose sur l équilibre du rachis Cet examen est réalisé avec un fil à plomb positionné à partir de l épineuse de C7. - De face, le fil à plomb se projette au niveau du pli inter-fessier. Sinon, il existe un déséquilibre frontal qui peut être mesuré. - De profil le rachis présente des flèches de cyphose et de lordose variables en fonction de chaque individu. La scoliose entraîne une diminution des valeurs (tendance au dos plat), voire une inversion avec lordose dorsale (dos creux) et cyphose lombaire. Rechercher une étiologie : Elle doit être systématique et les examens neurologiques, cutanés et ostéo-articulaires sont primordiaux.

6 - La scoliose idiopathique. C est la plus fréquente (75%) Aucune cause n est retrouvée. Elle est plus fréquente chez la fille (80%) et présente un caractère familial (risque accru dans la parenté). - Les scolioses secondaires : - Neuromusculaire : Dans certain cas le diagnostic est évident : Myopathies, Infirme moteur cérébral, etc. Dans d autres cas la scoliose est le premier symptôme : Syringomyélie (absence de réflexes cutanées abdominaux), etc. D ou l importance de l examen neurologique systématique. - Congénitale (malformative) : Il peut s agir d un défaut de formation ( hémivertèbre, etc.) ou d un defaut de segmentation (barre, etc.). Ces deux anomalies peuvent être associées. Ce diagnostic est évoqué : S il existe une anomalie cutanée en regard du rachis (pertuis lombaire, touffe de poil). S il existe une autre malformation : rein, coeur, main, atrésie de l oesophage, imperforation anale, etc. - Maladie de système : Maladie de Marfan (hyperélasticité, arachnodactylies, etc.) Maladie d Ehler-Danlos Neurofibromatose de type 1 (5 taches café au lait, etc.) Mesurer une scoliose L analyse est faite à partir de radiographies de la totalité du rachis face et profil en position debout. - Radiographie du rachis debout de face : Normalement il n y a pas de courbure frontale. S il existe une courbure, il faut : - Définir les vertèbres limites : vertèbres les plus inclinées par rapport à l horizontale. L angle de la scoliose correspond à l angle formé par la tangente au plateau vertébral supérieur de la vertèbre limite supérieure et au plateau vertébral inférieur de la vertèbre limite inférieure (angle de Cobb). La convexité définit le côté de la scoliose droit ou gauche. - Définir la vertèbre sommet : vertèbre la plus excentrée par rapport à la ligne médiane. - Apprécier la rotation vertébrale au niveau de la vertèbre sommet par la position du processus épineux qui normalement se projette au centre du corps vertébral ou par l asymétrie de projection des pédicules. Le bilan radiographique permet également le diagnostic d une éventuelle malformation (hémivertèbre...) - Radiographie du rachis de profil :

7 Mesure des courbures rachidiennes dorsale et lombaire. Recherche d un spondylolisthésis (glissement d une vertèbre par rapport à la vertèbre sous jacente). Quel est le pronostic de la scoliose? Toute scoliose présente un génie évolutif propre et différent en fonction de l étiologie. Certaines sont stables, d autres évolutives. D une façon générale il faut retenir que : - Toute scoliose présente un risque d aggravation pendant la croissance. - L aggravation est d autant plus importante que la vitesse de croissance est rapide (risque majeur pendant la puberté. Une courbure thoracique de 20 à Risser 4 ou 5 n'a plus de risque évolutif et ne nécessite donc aucun traitement. La même courbure chez un enfant en tout début de puberté va nécessiter une surveillance rapprochée et la mise en place éventuelle d'un corset si on a la preuve de son évolutivité à 2 examens différents. Il est primordial d évaluer le potentiel de croissance restant du rachis. La courbe de Duval Beaupére montre que la scoliose risque de s'aggraver fortement pendant la croissance. Il n existe pas de critère formel mais l évaluation est basée sur une analyse multifactorielle : - Critères cliniques : o Age civil o Taille (debout et assise) mesurée à intervalle réguliers o Caractères sexuels secondaires (classification de Tanner) o Règles - Critères radiographiques o Ossification de la crête iliaque (test de Risser) o Fermeture du cartilage en Y, des cartilages de croissance du coude et du grand trochanter. On peut retenir que : dès l apparition des règles et de l ossification de la crête iliaque, le risque d aggravation diminue. - Buts Quels sont les principes de traitement? Eviter l aggravation de la scoliose et si possible diminuer son angulation. L'idéal est d'arriver en fin de croissance avec une courbure modérée (40 à 45 ) qui permettra d'éviter une arthrodèse chirurgicale. Le corset va diminuer l'angulation scoliotique pendant la durée du port mais en fin de croissance, lorsqu'il sera abandonné, la scoliose retrouvera sa courbure initiale.

8 Il est donc important de dépister ces scolioses tôt et de les traiter (si nécessaire), car un corset a pour but de contenir l'aggravation d'une courbure en cours de croissance mais ne fait pas disparaître la scoliose. - Moyens Rééducation : Elle a pour but d entretenir la musculation du rachis. Utilisée isolément elle ne permet pas d enrayer l aggravation d une scoliose. o Orthopédiques : C est l utilisation d appareils plâtrés ou de corset qui sont portés à temps complet ou à temps partiel en fonction de l importance de la scoliose. Ce traitement agit comme un tuteur du rachis et permet une croissance harmonieuse de la colonne vertébrale. Cependant à l arrêt du traitement la scoliose à tendance à revenir à l angulation de début de traitement. o Chirurgicaux : C est une arthrodèse vertébrale (greffe osseuse) associée à une ostéosynthèse. Ce traitement comporte un risque neurologique (paraplégie) - Indications: o Scoliose non évolutive : pas de traitement mais surveillance jusqu à la fin de la croissance. o Scoliose évolutive : traitement orthopédique pour la majorité des scolioses. Le traitement chirurgical est proposé pour les scolioses très importantes qui présentent un risque évolutif à l âge adulte, ou pour les scolioses qui ne sont pas maintenues par un traitement orthopédique. Pour les scolioses secondaires, les indications sont spécifiques à chaque étiologie. L indication chirurgicale est plus fréquente. [ Bérard J et Kohler R. La scoliose idiopathique Sauramps médical. ] Faq 4 - Diagnostic et traitement d'une cyphose Une cyphose est une courbure rachidienne à concavité antérieure. Quelle est la posture sagittale normale? A partir de l âge de 7 ou 8 ans la morphologie sagittale du rachis est acquise et présente une alternance de lordose cervicale, cyphose dorsale et lordose lombaire. - Mesure clinique : - Debout, avec un fil à plomb tangent à la cyphose dorsale on mesure les flèches allant du fil à plomb à C7 et L3. - Flèche en C7 : > 20 mm et < 90 mm - Flèche en L3 : > à 25 mm et < à 70 mm. Cette grande variation montre la grande variabilité du morphotype sagittal. - Mesure radiographique : Sur une radiographie du rachis debout de profil en totalité, mains reposant sur un support, on mesure: - Cyphose dorsale normale (T4-T12) : > à 20 et < à 50 - Lordose lombaire (L1-L5) : > à 25 et < à 60

9 Qu est ce qu une cyphose «pathologique» ou hypercyphose? On parle de cyphose pathologique lorsque la cyphose dorsale est supérieure à 50 ou que la lordose lombaire est inférieure à 20. Ces cyphoses sont raides et non réductibles. - Etiologies des hypercyphoses : - Affection neurologique type Infirmité Motrice Cérébrale qui s accompagne d un effondrement du tronc en cas d hypotonie axiale. - Malformations congénitales par défaut de segmentation antérieure. - Maladie de Scheuermann ou Dystrophie Rachidienne de Croissance (DRC). Cette maladie, liée à un trouble de croissance des corps vertébraux se traduit par : - Clinique : une cyphose raide et parfois douloureuse. - Radiographie : cunéïformisation antérieure de plus de 5 siégeant sur au moins 3 vertèbres adjacentes. Traitement : Il ne peut être entrepris que chez un enfant chez qui il reste une croissance vertébrale. La correction de la cyphose est obtenue par plâtre ou par corset de telle façon que la croissance vertébrale puisse reprendre normalement. [ Dimeglio A, Hérisson C, Simon L. Les cyphoses : de l enfant à l adulte Masson. ] Faq 5 - Les rachialgies Les douleurs du rachis sont assez fréquentes chez l enfant. Elles doivent toujours être prises en considération et faire l objet d une recherche étiologique. Quels sont les signes en faveur d une origine organique? - Douleurs du rachis chez un enfant jeune (< 4 ans) - Douleurs persistantes (> 1 mois), qui augmentent en intensité avec le temps. - Douleurs nocturnes perturbant le sommeil. - Douleurs qui apparaissent lors des activités sportives ou qui sont secondaires à un traumatisme. - L existence de signes généraux : fièvre, sueurs, amaigrissement. - Une raideur du rachis (épreuve doigt-sol limitée). - Une brièveté des ischio-jambiers (sur un enfant couché, la cuisse fléchie à 90, l impossibilité d amener le genou en extension complète traduit la rétraction des ischio-jambiers). Quelles affections faut-il rechercher? - La spondylolyse et le spondylolisthésis :

10 La spondylolyse est un défect osseux de la pars inter-articulaire de l arc vertébral postérieur. La partie antérieure de la vertèbre étant libéré des attaches postérieures peut glisser en avant par rapport à la vertèbre sous-jacente réalisant un spondylolisthésis. Elle siège le plus souvent sur L5. Signe d appel : lombalgies persistantes. Examen : - Epreuve doigt-sol limitée par brièveté des ischio-jambiers - Hyperlordose - Absence de signes neurologiques Radiographie du rachis lombaire face et profil et de ¾ : Défect isthmique uni ou bilatéral pouvant être associé à un glissement de L5 par rapport à S1. Si les radiographies sont normales, on peut demander une scintigraphie osseuse et un scanner centré sur L5 qui permettent d authentifier une spondylolyse sur l hyperfixation isthmique et le trait de fracture isthmique. Traitement : En l'absence de douleur, on peut proposer une simple surveillance et un repos sportif. Immobilisation par plâtre ou corset de la région lombaire pendant 3 mois. Si les douleurs persistent, une arthrodèse postérieure L5-S1 peut être réalisée. - Une spondylo-discite : Fréquente avant l âge de 5 ans. Signes d appel : Examen : - Refus brutal de marcher - Douleurs abdominales - Rachialgies dorsales ou lombaires persistantes - Signes infectieux (fièvre, sueurs, etc.) - Raideur rachidienne localisée Confirmation diagnostique sur :

11 - Elévation CRP et vitesse de sédimentation - Radiographie du rachis face et profil : diminution de la hauteur discale associée à des lésions vertébrales lytiques. - Au début, si les radiographies sont normales, on peut demander une scintigraphie osseuse et une IRM qui permettent d authentifier une spondylodiscite sur l hyperfixation vertébrale et les lésions ostéo-discales. Traitement : Antibiothérapie et immobilisation platrée. - Une tumeur du rachis intra ou extra canalaire. Toute rachialgie doit faire redouter une tumeur chez l enfant. Signes d appel : - Rachialgies persistantes, parfois nocturnes pouvant s accompagner d une irradiation dans les membres inférieurs - Raideur segmentaire du rachis et parfois des membres inférieurs - Parfois signes de compression médullaire (réflexes vifs, problèmes urinaires, etc.) - Examens complémentaires les plus contributifs : scintigraphie osseuse et IRM Etiologie : - Granulome éosinophile - Ostéome Ostéoïde ou Ostéoblastome - Tumeurs de la moelle épinière Traitement : le plus souvent exérèse chirurgicale. - Une hernie discale. Elles sont très rares chez l'enfant. Signes d appel : Examen : Rachialgies persistantes avec irradiation dans les deux membres inférieurs. Raideur segmentaire du rachis Epreuve doigt-sol limitée Diagnostic par l IRM qui montre la hernie postérieure et souvent médiane. Traitement : presque toujours chirurgical. - Une maladie de Scheuermann (cf paragrphe Cyphose ) [ Bonnard C., Bracq H. Du symptome au diagnostic ou l orthopédie pédiatrique au quotidien Sauramps médical.]

12 Faq 6 - Les déformations thoraciques Il existe deux types de déformations thoraciques : - Le thorax en carène : La carène est liée à la projection antérieure du sternum. C est l aplatissement costal bilatéral qui entraîne la protrusion sternale. Cette carène n est pas symétrique. - Le thorax en entonnoir : Le thorax en entonnoir est lié à un enfoncement du sternum car les arcs costaux antérieurs se déforment en accent circonflexe avec une arête antérieure. La déformation costale est bilatérale mais asymétrique. Ces déformations thoraciques se caractérisent par : - Des conséquences esthétiques surtout marquées à l adolescence - L absence de conséquence cardio-respiratoire sauf dans les thorax en entonnoir de la maladie de Marfan. Traitement : - Orthopédique par corset dans les thorax en carène en fin de croissance. - Chirurgical dans les grandes déformations en fin de croissance lorsque la déformation n est pas acceptée sur le plan esthétique. Faq 7 - Les kystes synoviaux poplites Le kyste synovial est la première cause de tumeur du genou. - Signes d appel : - Examen : - Tuméfaction du creux poplité de découverte fortuite. - Douleurs chroniques de type mécanique. - Voussure visible genou en extension de siège interne le plus souvent. - Tuméfaction rénitente non ou peu douloureuse. - Absence de signe articulaire (épanchements, blocages, etc.) - Le diagnostic peut être confirmé par une échographie. - Traitement : ne rien faire car il disparaît spontanément dans 50 % des cas, mais la persistance d un kyste douloureux peut justifier de son exérèse chirurgicale. - Attention il faut pratiquer une IRM du genou si : - il existe des signes articulaires (il faut penser à la synovite villo-nodulaire, la chondromatose synoviale ou un hémangiome synovial) - la masse du creux poplité est dure il faut penser à un synovialosarcome, une tumeur desmoïde ou nerveuse. [ Mallet JF., Lechevallier J. : Chirurgie et orthopédie du genou de l enfant Sauramps médical. ]

13 Points essentiels : La croissance est à la base de tout raisonnement en orthopédie pédiatrique. La vitesse de croissance est irrégulière et différente selon les segments. La croissance des membres s effectue «près du genou et loin du coude» puisque le genou détient 65% de la croissance en longueur du membre inférieur et que le coude participe pour 20 % à la croissance du membre supérieur. Il faut savoir rechercher une inégalité de longueur des membres inférieurs. Il existe cinq causes principales : traumatiques, infectieuses, neurologiques, congénitales et les hémihypertrophies. L inégalité finale dépend de l étiologie. Le traitement varie selon l importance de l inégalité. La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale.. Son dépistage est essentiel. Affirmer le diagnostic de scoliose, c est rechercher une gibbosité qui distingue différencier scoliose et attitude scoliotique. L examen clinique est essentiel complété par la radiographie. Il faut évaluer le retentissement de la scoliose sur l équilibre du rachis. La scoliose entraîne une modification des courbures sagittales (tendance au dos plat), voire une inversion avec lordose dorsale (dos creux) et cyphose lombaire. La recherche d une étiologie est systématique et les examens neurologiques, cutanés et ostéoarticulaires sont primordiaux. 75% sont idiopathiques et 25% secondaires (neuromusculaire, congénitale (malformative), maladie de système, etc.). La mesure radiologique de la scoliose est faite à partir de radiographies de la totalité du rachis face et profil en position debout. Sur la courbure de face, il faut définir les vertèbres limites (angle de Cobb), la vertèbre sommet et apprécier la rotation vertébrale. Sur le profil, il faut mesurer les courbures rachidiennes dorsale et lombaire et rechercher un spondylolisthésis. Le bilan radiographique permet également le diagnostic d une éventuelle malformation (hémivertèbre, etc.) Toute scoliose présente un génie évolutif propre et différent en fonction de l étiologie. Certaines sont stables, d autres évolutives. Toute scoliose présente un risque d aggravation pendant la croissance. L aggravation est d autant plus importante que la vitesse de croissance est rapide (risque majeur au début et pendant la puberté). Il n existe pas de critère formel pour l aggravation, mais l évaluation est basée sur une analyse multifactorielle clinique et radiologique. Le but du traitement est d éviter l aggravation de la scoliose et si possible diminuer son angulation. L'idéal est d'arriver en fin de croissance avec une courbure modérée (40 à 45 ) qui permettra d'éviter une arthrodèse chirurgicale. Les moyens de traitement utilisent la rééducation, les plâtres, les corsets et la chirurgie. Si la scoliose est non évolutive, on ne propose pas de traitement mais une surveillance jusqu à la fin de la croissance. Si la scoliose est évolutive, le traitement est orthopédique pour la majorité des scolioses. Le traitement chirurgical est proposé pour les scolioses très importantes qui présentent un risque évolutif à l âge adulte, ou pour les scolioses qui ne sont pas maintenues par un traitement orthopédique. Une cyphose est une courbure rachidienne à concavité antérieure. Elle se mesure debout, avec un fil à plomb tangent à la cyphose dorsale et radiologiquement. On parle de cyphose pathologique (hyper cyphose)lorsque la cyphose dorsale est supérieure à 50 ou que la lordose lombaire est inférieure à 20. Ces cyphoses sont raides et non réductibles. Il faut rechercher une étiologie neurologique, congénitales ou une dystrophie rachidienne de croissance. La dystrophie rachidienne de croissance est liée à un trouble de croissance des corps vertébraux qui se traduit par une cyphose raide et parfois douloureuse. Sur la radiographie, on note une cunéïformisation antérieure de plus de 5 siégeant sur au moins 3 vertèbres adjacentes. Le traitement ne peut être entrepris que chez un enfant chez qui il reste une croissance vertébrale. La correction de la cyphose est obtenue par plâtre ou par corset de telle façon que la croissance vertébrale puisse reprendre normalement. Les douleurs du rachis sont assez fréquentes chez l enfant. Elles doivent toujours être prises en considération et faire l objet d une recherche étiologique. Il faut connaître les signes en faveur d une origine organique Les étiologies principales sont : la spondylolyse isthmique et le spondylolisthésis la

14 spondylodiscite, une tumeur du rachis intra ou extra canalaire, une hernie discale et la DRC. Il existe deux types de déformations thoraciques, le thorax en carène et le thorax en entonnoir. Ces déformations thoraciques se caractérisent par des conséquences esthétiques surtout marquées à l adolescence et par l absence de conséquence cardio-respiratoire sauf dans les thorax en entonnoir de la maladie de Marfan. Le traitement est orthopédique par corset dans les thorax en carène en fin de croissance et chirurgical dans les grandes déformations en fin de croissance lorsque la déformation n est pas acceptée sur le plan esthétique. Le kyste synovial du creux poplité est de découverte fortuite ou par des douleurs chroniques de type mécanique. La voussure est visible genou en extension,de siège interne le plus souvent. Le diagnostic peut être confirmé par une échographie. Il faut le plus souvent ne rien faire car il disparaît spontanément dans 50 % des cas, mais la persistance d un kyste douloureux peut justifier de son exérèse. Il faut pratiquer une IRM du genou si il existe des signes articulaires (penser à la synovite villo-nodulaire, la chondromatose synoviale ou un hémangiome synovial) ou si la masse du creux poplité est dure (penser à un synovialosarcome, une tumeur desmoïde ou nerveuse).

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