Mémoire pour l obtention du DES de chirurgie générale LA STABILISATION LOMBAIRE SOUPLE. COMPLICATIONS DE L IMPLANT WALLIS. A PROPOS DE 136 CAS.

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1 UNIVERSITE BORDEAUX 2 - VICTOR SEGALEN U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2008 Mémoire pour l obtention du DES de chirurgie générale LA STABILISATION LOMBAIRE SOUPLE. COMPLICATIONS DE L IMPLANT WALLIS. A PROPOS DE 136 CAS. Par Stéphane LUC Né le 25 janvier 1978 à Malestroit

2 Table des matières 1. INTRODUCTION L IMPLANT WALLIS Historique du développement de l implant Wallis Evaluation biomécanique de l implant Wallis L implant Les indications Les contre-indications La technique opératoire Les soins post opératoires MATERIELS ET METHODES Méthodes A. Le mode de recueil B. L évaluation clinique C. L évaluation des complications D. L évaluation IRM E. L analyse IRM Matériels A. La population étudiée Genre et mensuration Age Indice de masse corporelle Les opérateurs Les antécédents La pathologie La symptomatologie Le recul moyen

3 B. Objectifs RESULTATS Les résultats généraux Les résultats cliniques et radiographiques A. L EVA lombaire...28 B. L EVA radiculaire C. Le score d oswestry D. L IRM Les résultats statistiques cliniques Les complications...40 A. Les complications per opératoires B. Les complications post opératoires DISCUSSION Les résultats cliniques A. L EVA B. L oswestry disability index Les complications...49 A. Fractures des épineuses B. Récidive herniaire C. Brèche duremérienne D. Spondylolisthésis E. Syndrome adjacent F. Le risque infectieux CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

4 1- INTRODUCTION L arthrodèse lombaire est à terme le traitement chirurgical de référence de la pathologie lombaire dégénérative. Cependant les modifications biomécaniques et les complications que cela entraîne ne sont pas négligeables et doivent être prise en compte dans la décision chirurgicale [4, 13, 30, 33, 35, 36, 68, 73]. Selon le principe appliqué aux articulations périphériques, une nouvelle ère est apparue, la préservation de la mobilité rachidienne. Cependant l instabilité créé par la dégénérescence segmentaire discale [3, 7, 29, 44, 47, 57, 58, 62, 63, 70, 87, 92], source de lombalgie, reste la problématique. Ainsi le concept «stabiliser le segment mobile rachidien en préservant sa mobilité» émergeait. Tout d abord sont apparues les toutes premières prothèses discales qui ne règlent en fait pas le problème de la dégénérescence des articulaires postérieures [19], puis les systèmes de stabilisation souples. Le premier concept fut décrit par Sénégas, en 1984, sous forme d une ligamentoplastie inter épineuse [9, 77], puis par Graf, sous forme d une stabilisation souple par ancrage pédiculaire [32]. A l heure actuelle, de nombreux systèmes de stabilisation dynamique existent avec leurs avantages et inconvénients : la prothèse totale de disque, les systèmes inter épineux, les systèmes dynamiques par ancrage pédiculaire, et les arthroplasties facettaires [5, 6, 12, 14, 16, 18, 37, 43, 46, 48, 49, 52, 69, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 90, 95, 96]. La deuxième génération de cale inter épineuse fut développée en 2000 par Sénégas, succédant ainsi à la première, et ayant fait ses preuves dans la prise en charge de la dégénérescence segmentaire lombaire [76]. La modification principale fut la modification de la composition de la cale. Initialement en titane, elle est composée actuellement en PEEK lui conférant un module d élasticité supérieur. Ce système stabilisateur a peu été étudié dans la littérature hormis les concepteurs de l implant mais les faits établis arguent des perspectives très satisfaisantes en terme clinique, radiologique et de survie de l implant [11, 75, 76, 77]. Ce système, relativement nouveau, se positionne comme une technique complète en terme de stabilisation souple : - Diminuer voire supprimer les douleurs par effet de normalisation mécanique du segment intervertébral mobile (réduction de la pression discale, diminution de la zone neutre) [8]. - Supplanter l arthrodèse dans certaines indications et notamment chez le sujet jeune et actif. - Potentiellement, engendrer une régénération discale. 4

5 Cependant le Wallis, comme les autres systèmes inter épineux, sont majoritairement défendus par leur concepteur. Nous avons voulu au terme de ce travail évaluer et comprendre les échecs de ce type de traitement en analysant ces 136 patients ayant bénéficié d une ligamentoplastie inter épineuse. 5

6 2. L implant WALLIS 2.1. Historique du développement de l implant WALLIS [9, 76] En 1984, le professeur J. Sénégas commença à étudier la stabilisation lombaire souple. Il en a créé le principe. A ce moment, l arthrodèse lombaire par fixation pédiculaire s imposait comme le traitement de référence en pathologie lombaire. Hormis l arthroplastie lombaire qui faisait ses premiers pas, il s agissait d un concept totalement innovant. Cette fixation lombaire souple s inscrit dans un cadre d une chirurgie articulaire fonctionnelle, telle qu elle est appliquée aux membres depuis des années ; elle vise à aborder de façon chirurgicale des douleurs liées à des lésions dégénératives lombaires tout en préservant l intégrité anatomique et fonctionnelle du segment mobile rachidien de Junghanns. Cela correspondait à une entité pathologique qui ne répondait pas aux critères d une arthrodèse, d un traitement conservateur, voire d une arthroplastie lombaire. Le concept était basé sur deux options techniques : améliorer la cinématique intervertébrale et mettre en décharge les articulations intervertébrales. Le concept de normalisation mécanique émergeait. Il était difficilement concevable d imaginer de rigidifier l ensemble des moyens d unions de l unité fonctionnelle avec un système unique. Initialement, la recherche a porté sur le mode de fixation de l implant et son design. L idée retenue fut un système flottant extra articulaire complètement intégré dans l unité mobile fonctionnelle. Un système par vissage pédiculaire fut écarté, en raison des tests de sollicitation mécanique en fatigue, montrant qu en condition dynamique, les sollicitations rachidiennes sont permanentes. En dessinant l implant, Sénégas se proposait d augmenter l amortissement dans les mouvements de flexion et de rotation ; il choisit de limiter l extension par bloqueur inter épineux agissant comme un absorbeur de choc. Le système de normalisation mécanique était créé. Il se composait d un corps en alliage titane et de deux tresses en dacron. L objectif final de ce nouvel implant était l évaluation à très long terme des patients qui en bénéficieraient. Le premier implant fut posé chez un patient en Plus de trois cents patients ont bénéficié de ce type de chirurgie au centre hospitalier universitaire de Bordeaux sur une période s étalant de 1987 à Ce n est qu en 2000 que cet implant a été diffusé sur le plan international. L implant Wallis est la deuxième génération de bloqueur inter épineux mis au point par Sénégas. Les modifications sont exclusivement liées au matériau qui le compose. Actuellement une troisième génération est en cours de développement. 6

7 2.2. Évaluation biomécanique de l implant WALLIS [50] Si, pour une même contrainte F, une structure A se déplace plus qu une structure B, on peut alors dire que A est instable par rapport à F. Si la rigidité normale d un système peut être définie, on peut alors la comparer à celle du système que l on veut étudier afin d en évaluer sa stabilité. C est de cette façon que les premières expérimentations biomécaniques in vitro visant à quantifier l effet de stabilisation de la ligamentoplastie postérieure avec cale mise au point par Sénégas furent réalisées. [9] L implant Wallis a été soumis à une étude mécanique sur cadavre en 2002 au laboratoire de biomécanique de l ENSAM- Paris. Le but de cette étude était d évaluer l implant de façon expérimentale sur cadavre et de façon théorique par modélisation d éléments finis sur ordinateur. Cette étude a permis de mettre en avant l utilité de combiner les expérimentations in vitro sur cadavre et l utilisation d un modèle informatique sur éléments finis afin d obtenir une meilleure compréhension du rôle biomécanique de l implant et ainsi permettre au clinicien d appréhender les effets des différents pour stabiliser un rachis dégénéré. Le protocole expérimental portait sur six cadavres frais. Ces six rachis lombaires (segment L3S1) furent soumis à un protocole de test comportant 3 étapes consécutives sur le segment L4L5. Le segment L4L5 a été soumis à des efforts de flexion/extension, d inclinaison latérale gauche et droite, et de rotation axiale allant de 1 à 8 N.m-1 par incrément de 1 N.m-1 sur segment sain, segment lésé (nucléotomie avec fenêtre annulaire, résection des ligaments inter et supra épineux) et segment instrumenté. Il existe une forte corrélation entre les résultats expérimentaux et informatiques. Les lésions augmentent de manière sensible les mobilités et diminuent la rigidité. L instrumentation, suite à ces lésions, diminue la mobilité segmentaire, augmente la rigidité initiale et diminue l écart à l origine dans les mouvements de flexion extension. Lors des mouvements de flexion extension, l implant diminue les forces sur appliquées au disque et la pression discale, par un transfert des charges sur l arc postérieur donc sur l implant lui-même L implant Il s agit d un implant inter épineux dit «flottant» sans fixation osseuse. Le terme inter épineux peut être considéré comme impropre car l implant est conçut pour prendre largement appui sur les lames vertébrales. Il se compose de deux parties complémentaires dans leur action. 7

8 Figure : l implant WALLIS Cale inter épineuse Taille de l implant Rainures Dispositif de clippage Anneaux Tresse a- La cale inter épineuse Elle est faite en PEEK (polyétherétherkétone) qui est radio transparent. Le PEEK a un module d élasticité proche de celui de l os cortical permettant de réduire les contraintes mécaniques entre la cale et les processus épineux. Le design de la cale est fait pour s implanter parfaitement entre deux apophyses épineuses adjacentes. Elle possède à chacune de ses extrémités une rainure épousant le bord inférieur de l épineuse sus jacente et le bord supérieur de l épineuse sous jacente. Chacune de ces rainures est inclinée de 10 par rapport au plan horizontal. La cale est perforée en son centre de deux trous oblongs identiques alignés sur le plan sagittal par rapport aux rainures. Ces ouvertures permettent d augmenter la flexibilité de la cale lors des compressions du segment inter vertébral. De chaque coté de la cale, il y a un marqueur radio opaque en tantale. Elle est hautement résistante à l environnement aqueux. Elle limite l extension. b- Les tresses Elles sont faites en polyester tressé et sont plates contrairement à la première génération de tresses. Cela permet d augmenter la surface de contact sur les processus épineux diminuant ainsi les contraintes lors de la flexion et le risque fracturaire. Elles se fixent sur la cale grâce à un dispositif de clippage après contournement des processus épineux. Deux anneaux en titane sont enserrés aux extrémités des tresses afin d éviter leur échappée dans la cale. Elles limitent la flexion. 8

9 Figure : L implant Wallis en place sur un modèle rachidien. c- Les études pré cliniques - Matériaux et tests de biocompatibilité Tous les matériaux utilisés dans ce système n ont rien de nouveau. Ils sont déjà largement utilisés dans d autres implants en chirurgie orthopédique. On y retrouve du PEEK (cale), du polyester (tresses), du titane (anneaux) et du tantale (marqueur radiologique de la cale). Le tantale est un élément chimique du tableau périodique, de symbole Ta et de numéro atomique 73. C est un métal de transition rare, dur et de couleur gris bleu. Il possède une très bonne résistance à la corrosion. On le trouve dans le minéral appelé tantalite et dans certains oxydes associés au niobium, par exemple le coltan. Le tantale est utilisé pour la fabrication d instruments chirurgicaux et d implants car il ne réagit pas avec les fluides corporels. Le PEEK (polyétherétherkétone) est utilisé depuis le début des années 80 dans la composition d implants en traumatologie, en orthopédie périphérique et en chirurgie rachidienne. Pour le rachis, il a été introduit en 1990 par la société Acromed (actuellement Depuy Spine) dans la composition des cages intersomatiques. Ses caractéristiques principales sont sa haute résistance mécanique, sa rigidité, sa dureté, son excellente résistance à l hydrolyse, sa bonne résistance au fluage même à température élevée, son excellente résistance à l usure, sa très bonne stabilité dimensionnelle et son exceptionnelle résistance aux rayonnements à haute énergie [45]. Les tests de biocompatibilité du système Wallis complet ont été approuvés par la FDA aux Etats- Unis. L implant Wallis a passé une batterie de tests standardisés incluant la cytotoxicité, 9

10 l irritabilité, la sensibilisation, la toxicité systémique, la génotoxicité, la pyrogénicité et la toxicité chronique jusque 6 mois d implantation. - Tests biomécaniques La résistance a été évaluée à 440±14 Newton en tension, et à 1710±107 Newton en compression. Les résistances des processus épineux en tension et en compression ont été respectivement mesurées au point de rupture en moyenne à 180 Newton et 339 Newton [78]. Les tests dynamiques en fatigue ont comporté dix millions de cycles à 5 Hertz pour la résistance en tension et en compression. En compression, la charge de validation dynamique était de 830 Newton, et la déformation de la cale était de 0,04mm soit 0,5%. En tension, la charge de validation dynamique était de 300 Newton, et la déformation de la tresse était de 0,16 mm soit 0,5% Les indications L implant WALLIS est utilisé pour des lombalgies en rapport avec des discopathies dégénératives de grade II, III et IV de la classification de Pfirrmann [67] et aux segments intervertébraux situés au dessus de la vertèbre L5. Indications Après avoir vérifié l efficacité de l application de l implant, les indications retenues sont : Les discopathies dégénératives isolées symptomatiques réfractaires à un traitement conservateur prolongé, en particulier chez un sujet adulte jeune actif. Stabilisation segmentaire après herniectomie massive ou herniectomie sus jacente à une anomalie transitionnelle. Récidive de hernie discale. Discopathie symptomatique, associée ou non à une hernie discale, ou sténose canalaire segmentaire sus jacent à une arthrodèse ou sous jacent à une fusion pour scoliose. Les lésions de type Modic I symptomatiques. Stabilisation d un recalibrage de canal lombaire étroit. Compressions foraminales par instabilité ou rétrolisthésis. 10

11 Il peut être utilisé de façon combinée à une arthrodèse ou à une prothèse pour stabiliser un ou plusieurs segments adjacents pathologiques mais non symptomatiques Les contre indications Il s agit de contre indications relatives proposées par le concepteur de l implant : Discopathie de grade V de la classification de Pfirrmann. Ostéoporose sévère. Anomalie anatomiques des arcs postérieurs (spina bifida, spina occulta). Spondylolisthésis dégénératifs avec arthrose facettaire importante ou par lyse isthmique. Comme pour l arthroplastie discale et l arthrodèse, la sélection des patients doit être rigoureuse. Les patients présentant des troubles du comportement, dépressifs, revendicatifs ou impliqués dans des litiges médico-professionnels doivent être écartés. L implant actuel n est pas adapté au niveau segmentaire L5 S1 en raison de l anatomie de l épineuse de S1 qui ne correspond pas à la morphologie de la cale inter épineuse. Un implant Wallis L5 S1 est en cours d évaluation La technique opératoire - Installation du patient L intervention se déroule sous anesthésie générale en décubitus ventral sur 3 coussins (un thoracique et deux coussins de crête iliaque). Les points d appui sont vérifiés et protégés par des géloses. Il est fondamental que l implant soit placé dans une position de lordose physiologique. Il faut absolument éviter de positionner le patient en cyphose et de surdimensionner la cale. Nous reviendrons ultérieurement sur la nécessité du maintien de la lordose locale. L installation en position genu pectoral, qui est cyphosante, doit être utilisée avec prudence. Il est conseillé d avoir recours à un écarteur inter lamaire en cas de décompression canalaire associée. Un repérage par un amplificateur de brillance du niveau à stabiliser doit être réalisé avant le champage et marqué au crayon dermographique. Celui-ci doit être laissé aux pieds du patient durant toute l intervention afin de contrôler le niveau en per opératoire. 11

12 - Voie d abord L abord est strictement médian, centré par la palpation des épineuse. Il doit être minimaliste car grâce au jeu des écarteurs cutanés de type Faraboeuf vers le haut et le bas les processus épineux adjacents sont facilement exposés. Dans la technique originelle, le ligament sur épineux ne doit pas être sectionné, mais doit être détaché de la pointe des apophyses épineuses puis récliné latéralement avec le fascia lombaire. Dans le service, certains chirurgiens sectionnent le ligament sur épineux sans le réinsérer. Les lames sont ensuite exposées de façon bilatérales jusqu au capsules des facettes articulaires postérieures qui sont préservées de façon minutieuse. Il est préconisé à ce stade d installer des champs de bordure prenant les fascias lombaires pour éviter lors de la mise en place de l implant que les tresses puissent entrer en contact avec la peau. Le ligament inter épineux est réséqué. La partie caudale de la pointe de l épineuse supérieure est rongée à la gouge, mais il ne faut absolument pas diminuer la hauteur inter épineuse. Si un geste complémentaire de décompression canalaire nécessite la résection de la partie céphalique de la lame de la vertèbre sous jacente, il convient de ne jamais attaquer son processus épineux. Il faut aplanir l épaulement de la lame de la vertèbre sus jacente sur le processus épineux au microdrill ou à la pince gouge. 12

13 - Mise en place de l implant L implant doit être inséré dans l espace inter épineux et peut être facilité par la mise en place d un écarteur inter lamaire. La hauteur de la cale est choisie grâce à une cale d essai ; une fois la taille choisie, on peut faire tremper l implant définitif dans une solution bétadinée afin d imbiber les tresses d iode pour diminuer le risque septique. Aucune étude, à ce jour, n a démontré la diminution de l incidence des sepsis post opératoires par ce procédé mais il semblerait que les défenseurs de cet artifice n aient plus eu de complications infectieuses post opératoires depuis qu il est pratiqué de façon systématique. La hauteur habituelle varie entre 8, 10 et 12. Une fois en place, l implant ne doit pas entraîner d augmentation de l écart inter épineux garant du maintien de la lordose physiologique. Les tresses sont passées de part et d autre des processus épineux grâce à un crochet au travers des ligaments inter épineux tout en restant au contact de l os. Elles se fixent à la cale grâce à un système de fixation par clips. Il convient ensuite de mettre les tresses en tension en deux temps. La première tension s effectue avec l aide de deux pinces puis avec un tenseur effectuer la mise en tension finale. L implant doit être stable à ce stade. On peut appareiller plusieurs niveaux en connectant les cales avec des tresses intermédiaires. 13

14 Le ligament sur épineux est réinséré avec l aponévrose des muscles paravertébraux sur un drain de redon aspiratif. 14

15 2.7. Les soins post opératoires Le patient est verticalisé au premier jour post opératoire avec une ceinture de soutien lombaire souple qu il conservera deux mois. Le redon est oté le lendemain de l intervention. La sortie s effectue en moyenne au troisième jour post opératoire. La reprise des activités quotidiennes est autorisée immédiatement. Les efforts de soulèvement et le sport ne sont repris qu à la fin du deuxième mois post opératoire. Les courts trajets en voiture sont repris à la fin du premier mois. 15

16 3 - Matériel et méthode 3.1. Méthodes A. Le mode de recueil Le recensement des patients a été réalisé de façon rétrospective sur une période continue s étalant sur quatre ans, soit de mars 2002 à décembre Il a été réalisé dans le service de pathologie rachidienne du Pr. VITAL, au CHU de bordeaux. Le premier implant Wallis a été posé dans le service le 05 mars Au total, cette série représente 136 patients. Le recul minimum devait être de 12 mois. De 2002 à 2004, les implants posés ont été recensés via les cahiers de données du matériel implanté au bloc opératoire. En juillet 2004, l informatisation des actes opératoires, des comptes rendus opératoires et du matériel implanté a permis de retrouver de façon plus simple tous les implants posés de juillet 2004 à décembre Tous les dossiers médicaux ont été récupérés aux archives de l hôpital et revus. Les données cliniques et radiologiques des patients ont été colligées. Initialement, tous les patients devaient être revus en consultation munis de radiographies du rachis lombaire de face et de profil, des radiographies dynamiques du rachis lombaire en flexion extension et une IRM de contrôle du rachis lombaire en séquence sagittale T1, T2 et axiale T2. Ce ne fut malheureusement pas possible pour diverses raisons : l éloignement géographique des personnes (plus de 60 % des patients n habitent pas le département), peu de personnes était en clin à repasser une IRM (claustrophobie, délai, souvenir lié à leur état de santé antérieur), certains patients ne comprenait pas l intérêt de réaliser cette batterie d examen et d être revu par une tierce personne malgré une explication qui semblait claire (sentiment d inquiétude, revu par leur opérateur récemment à titre systématique). Au final peu de patients ont été revus à titre systématique en consultation et la plus grande majorité du recueil a été réalisé sur dossiers médicaux et par conversation téléphonique. B. L évaluation clinique Ce n est pas à proprement parler, le but de cette étude. Dans le service, au cours des consultations, un questionnaire est remis aux patients de façon systématique depuis 2005 incluant les échelles visuelles analogiques des douleurs lombaires, cervicales et radiculaires. Un des 16

17 opérateurs du service ne le fait pas remplir de façon systématique. Pour le reste des scores fonctionnels, ils ne sont réalisés qu en fonction des habitudes du chirurgien. Les lombalgies et les radiculalgies pré opératoires ont été évaluées à l aide des échelles visuelles analogiques lombaire et radiculaire. Les échelles visuelles analogiques lombaires et radiculaires ont été répertoriées en pré opératoire et au dernier recul. Elles sont cotées de 0 à 10. Le score le plus retrouvé de façon régulier dans les dossiers est le score fonctionnel d Oswestry noté sur 50. Les patients, ayant rempli ce score, ont été colligés. Cependant il n a pas été demandé aux patients de remplir au dernier recul un Oswestry pré opératoire en se rappelant quel était son état de santé avant l intervention. Cela peut entraîner des biais dans les réponses. La durée d arrêt de travail, la reprise du travail, l évolution de la consommation médicamenteuse, les activités sportives, la situation sociale et conjugale n ont pu être prises en compte en raison de l hétérogénéité des données contenues dans les dossiers médicaux à ce sujet. C. L évaluation des complications Les complications per opératoire et post opératoires ont été analysées. Elles ont été classées en deux groupes : - les complications per opératoires : brèche de dure mère, fracture d une épineuse. - les complications post opératoires : hématome spinal épidural, infection de site - opératoire, récidive herniaire au même niveau discal, syndrome adjacent. La persistance de signes fonctionnels post opératoire sans qu aucune cause mécanique documentée par des investigations secondaires n a pas été retenue comme complication. D. L évaluation IRM Tous les patients ont bénéficié d une IRM pré opératoire. Malheureusement, certaines de ces IRM n ont pu être retrouvé ni analysé. Les IRM au dernier recul ont été également analysées. Cependant, tous les patients n ont pas eu l IRM au dernier recul stricto sensu mais dans tous les cas, il s agissait d une IRM post opératoire avec un recul minimum de 12 mois. Les séquences sagittales T1, T2 et la séquence axiale T2 ont été analysées. 17

18 E. L analyse IRM a- La réhydratation discale Le phénomène de réhydratation discale a été evalué par l analyse du disque au niveau du segment instrumenté. La présence d un hypersignal en séquence pondérée T2 sur l IRM de contrôle a été considérée comme témoin d une réhydratation du disque. b- La dégénérescence discale L état du disque responsable de la pathologie lombaire et neurologique induite peut être évalué de deux façons : - La classification de MODIC [59] : elle comprend trois stades correspondant aux réactions de l os spongieux sous chondral des plateaux vertébraux à l état du disque. - La classification de PFIRRMANN [67]: elle comprend cinq stades. Elle évalue l état de dégénérescence discale en IRM sur des séquences spin écho en pondération T2. Elle est basée sur la hauteur discale et la différence de signal entre l annulus et le nucléus témoin d une hydratation discale satisfaisante. Classification de MODIC : Stade de MODIC IRM séquence T1 IRM séquence T2 Anatomo pathologie 1 Hypo signal Hyper signal Réaction inflammatoire 2 Hyper signal Hyper signal Transformation graisseuse 3 Hypo signal Hypo signal Transformation scléreuse 18

19 - Exemple : discopathie Modic 1 (patiente présentant une récidive herniaire sur l étage stabilisé à 5 ans de recul). T2 T1 Classification de PFIRRMANN : Grade I II III IV V Aspect du disque Homogène, blanc brillant Inhomogène avec ou sans bande horizontale Inhomogène, gris vec bande horizontale Inhomogène, du gris au noir Inhomogène noir Dinstinction entre annulus et nucléus Claire Claire Intensité du signal discal par rapport au LCR Hyper intense ou iso intense Hyper intense ou iso intense Hauteur discale Normale Normale Floue Iso intense Normale à très légèrement diminuée Perdue Iso intense à hypo intense Normale à modérément diminuée Perdue Hypo intense Disque collapsé (perte de hauteur > 50%) 19

20 Exemples : Les différents grading de Pfirrmann - A: Grade I: La structure du disque est homogène, avec un signal hyper intense brillant et une hauteur discale normale. - B: Grade II: La structure du disque est inhomogène, avec un signal hyper intense. La distinction entre nucléus et annulus est nette, et la hauteur discale est normale, avec ou sans bandes grises horizontales. - C: Grade III: La structure du disque est inhomogène, avec un signal intermédiaire gris. La distinction entre nucléus et annulus n est pas nette, et la hauteur discale est normale ou très légèrement diminuée. - D: Grade IV: La structure du disque est inhomogène, avec un signal hypo intense gris noir. La distinction entre nucléus et annulus est perdue, et la hauteur discale est normale ou modérément diminuée. - E: Grade V: La structure du disque est inhomogène, avec un signal hypo intense noir. La distinction entre nucléus et annulus est perdue, et l espace discal est collapsé. 20

21 3.2. Matériel A. La population étudiée La série compte 136 patients dont 4 ont bénéficié d une double ligamentoplastie et 1 patient d une ligamentoplastie au dessus d une arthrodèse. Le premier ligament WALLIS a été implanté dans le service du Pr VITAL le 15/03/ Genre et mensuration Genre : 83 hommes, 53 femmes. Sex ratio = Age L age moyen au moment de la chirurgie est de 43 ans. L age minimum est de 19 ans et le maximum est 72 ans. L écart type est de 9,8 ans. 3. Indice de masse corporelle (IMC) L IMC qui est le rapport du poids sur la taille au carré s exprime en kg/m². L IMC moyen de la population étudiée est de 24,8. L IMC minimum est de 18,2 et le maximum de 32,4. L écart type est de 3,13 kg/m². La répartition de l IMC dans la population est la suivante. 21

22 IMC < > 30 Nombre de patients Pourcentage patients de 5,9% 50,7% 37,5% 5,9% 4. Les opérateurs Les patients ont été opérés par neuf opérateurs différents au sein d une même équipe chirurgicale. Le graphique suivant représente la répartition du nombre de patients opérés selon les opérateurs. 5. Les antécédents Nous n avons recherché que les antécédents liés à une pathologie rachidienne lombaire. - Hernie discale : 25,7% des patients (35/136) ont présenté au moins un épisode de hernie discale lombaire traité chirurgicalement par discectomie sur l étage opéré. 22

23 - Un patient a bénéficié d une arthrodèse avant l intervention. 6. La pathologie Nous avons classé les pathologies en trois catégories - Les canaux lombaires étroits (CLE) : 21/136 soit 15,5% o CLE isolé : 10/136 soit 7,3% L3L4 : 1/136 soit 0,7% L4L5 : 6/136 soit 4,4% L3L4, L4L5 : 3/136 soit 2,2% o CLE décompensé par une hernie discale : 9/136 soit 6,7% L3L4 : 2/136 soit 1,5% L4L5 : 7/136 soit 5,2% o CLE associé à une hernie discale sous ou sus jacente : 2/136 soit 1,5% L4L5 + HD L3L4 : 1/136 soit 0,7% L4L5 + HD L5S1 : 1/136 soit 0,7% - Les hernies discales (HD) : 111/136 soit 81,6 % o HD L4L5 unilatérale : 65/136 soit 47,9% o HD L4L5 médiane sténosante : 38/136 soit 27,9% o HD L3L4 unilatérale : 2/136 soit 1,5% o HD L3L4 médiane sténosante : 4/136 soit 2,9% o HD L2L3 unilatérale : 1/136 soit 0,7% o HD L4L5, L3L4 : 1/136 soit 0,7% 23

24 - Autres : kyste articulaire postérieur, syndrome adjacent, discopathie sus jacente à un CLE : 4/136 soit 2,9% Kyste articulaire post L4L5 : 2/136 soit 1,4% Syndrome adjacent : 1/136 soit 0,7% Arthrodèse L4S1 + discopathie L3L4 : 1/136 soit 0,7% 7. La symptomatologie Le recensement des symptômes cliniques a été réalisé par la lecture des observations et des courriers de consultations. Le statut neurologique du patient n a pas été pris an compte. Le symptôme principal est la douleur radiculaire. Les résultats sont comptabilisés dans le tableau suivant : Symptomatologie Nombre de patients Pourcentage de patients Lombo radiculalgie S1 3/136 2,2% Lombo radiculalgie L5 101/136 74,3% Lombo radiculalgie 7/136 5,1% Lombo radiculalgie 19/136 14% Syndrome de la queue de cheval 4/136 2,9% Lombalgies 2/136 1,4% 24

25 8. Le recul moyen Le recul moyen est de 25,5 mois. Le recul maximum est de 60 mois et le recul minimum est de 12 mois. L écart type est de 15,6 mois. B- Objectifs L objectif de cette étude est d évaluer les complications de l implant Wallis à moyen terme et de les comparer à la littérature. 25

26 4. Résultats 4.1. Les résultats généraux A. L installation du patient Selon les opérateurs, l installation du patient en per opératoire se fait soit en position genu pectorale ou en décubitus ventral sur trois coussins. 80,1% des patients, soit 109/136, ont été opérés en genu pectoral. 19,9%, soit 27 patients, en décubitus ventral. B. La durée opératoire La durée opératoire moyenne est de 60,8 minutes. La durée minimale est de 25 minutes et la maximale est de 155 minutes. L écart type est de 24,9 minutes. Il n a pu être possible d estimer le temps de pose de l implant. C. Les niveaux opérés Sur les 136 patients de la série, nous avons comptabilisé au total 139 ligamentoplastie. Cent trente et un patients, soit 96,3%, ont bénéficié d une ligamentoplastie à un étage. En per opératoire, une patiente a présenté une fracture de l épineuse de L4 rendant impossible la mise en place de l implant. Quatre patients, soit 2,9%, ont bénéficié d une double ligamentoplastie. La répartition des niveaux sur lesquels a été implanté le ligament est répertoriée dans le tableau suivant. 26

27 D. La taille des cales utilisées Toutes les tailles de cale disponible dans l ancillaire ont été utilisées dans la série. Une cale de 8 mm a été implantée chez 33,1% des patients, une cale de 10 mm chez 41%, une cale de 12 chez 17, 3%, une cale de 14 chez 7,2% et une cale de 16 chez 1,4%. E. Les indications chirurgicales L indication chirurgicale d une ligamentoplastie isolée sur lombalgie en rapport avec des lésions radiologiques concordantes a été réalisée pour deux patients. Les 134 autres ont bénéficié d un geste de décompression associé en rapport avec une symptomatologie radiculaire. Un patient a bénéficié d une arthrodèse L4S1 sous jacente à la mise en place du ligament. Nous avons classé les patients en fonction du geste de décompression associé à la ligamentoplastie : 27

28 - Implant WALLIS + dissectomie : 38 patients soit 28% - Implant WALLIS + hémirecalibrage : 7 patients soit 5% - Implant WALLIS + recalibrage : 26 patients soit 19% - Implant WALLIS + hémirecalibrage + dissectomie : 13 patients soit 9,5% - Implant WALLIS + recalibrage + dissectomie : 50 patients soit 37% - Implant WALLIS isolé : 2 patients soit 1,5% F. Anomalie de charnière 42 patients sur 136 présentent un syndrome de Bertolotti. Ils ont une anomalie transitionnelle au niveau du disque L5S1 soit à type de lombalisation de S1 ou de sacralisation de L5. Cela représente 31% des patients Les résultats cliniques et radiologiques A. L Echelle Visuelle Analogique lombaire Cette analyse ne porte que sur 116 patients. Ont été exclus, les patients arthrodésés, les patients ayant eu une ablation de l implant, les doubles étages, et les ligaments implantés au dessus d une arthrodèse. Les résultats pré et post opératoires globaux ainsi qu en fonction du niveau et de la taille de la cale sont rapportés dans le tableau suivant : 28

29 N EVA lomb. pré op EVA lomb. post op Global 116 4,8 2,3 NIVEAU Wallis L4L ,9 2,2 Wallis L3L4 8 4,8 3,2 Wallis L2L ,7 TAILLE DES CALES , ,9 2, ,5 2, , ,5 3 TYPE DE LESIONS Hernie discale médiane 39 5,1 1,8 Hernie discale latéralisée 61 4,6 2,1 Canal lombaire étroit 18 4,8 2,8 Kyste articulaire 2 5,5 3,5 B. L Echelle Visuelle Analogique radiculaire Cette analyse ne porte également que sur 116 patients. Les résultats sont exprimés dans le tableau suivant : N EVA rad. pré op EVA rad. post 29 op

30 Global 116 6,2 1,5 NIVEAU Wallis L4L ,2 1,4 Wallis L3L4 8 5,7 1,5 Wallis L2L3 2 5,5 1,5 TAILLE DES CALES , ,1 1, ,9 1, , TYPE DE LESIONS Hernie discale médiane 39 6,1 0,9 Hernie discale 61 6,1 1,5 latéralisée Canal lombaire étroit 18 6,3 1,5 Kyste articulaire 2 7,5 2,5 C. Le score d Oswestry (ODI: Oswestry Disability Index) Il n a malheureusement pas été possible pour ce score fonctionnel de colliger tous les ODI notamment pré opératoire. Comme pour les échelles visuelles analogiques, les patients ayant été arthrodésés, les doubles étages, ceux ayant eu une arthrodèse sous jacente au ligament ont été exclus. Au total, 72 patients ont un score d oswestry établi en préopératoire et un score d oswestry au dernier recul, soit 53%. Les résultas sont exprimés dans le tableau suivant : N 30 ODI pré op (écart type) ODI post op (écart type)

31 Global 72 19,9 (6,3) 6,8 (5,2) NIVEAU Wallis L4L ,8 (6,8) 6,4 (5,9) Wallis L3L4 4 20,5 (NC) 15,5(NC) TAILLE DES CALES (7,2) 8,1 (6,1) ,1 (6,1) 5,4 (4,2) ,7 (5,1) 7,5 (5,5) ,2 (NC) 11,5 (NC) (NC) 18 (NC) TYPE DE LESIONS Hernie discale médiane 26 20,8 (6,2) 5,8 (5,3) Hernie discale (6,5) 6,6 (5,7) latéralisée Canal lombaire étroit 10 23,9 (7) 8,9 (5,6) D. L IRM Tous le patients ont bénéficié d une IRM pré opératoire. Cependant, certaines n ont pas été retrouvées. L analyse de 108 IRM préopératoire a pu être réalisée soit 79% des patients. Tous les patients n ont pas bénéficiés d une IRM au dernier recul car il s agit pour la plupart des patients d un examen invasif et mal supporté et ce d autant plus que l état de santé est satisfaisant. L analyse de 62 IRM post opératoire a pu être réalisée soit 45,6% des patients. 57 de ces patients ont bénéficié d une ligamentoplastie L4L5, 4 d une ligamentoplastie L3L4 et 1 patient d une ligamentoplastie L2L3. Les pathologies présentées par ces 62 patients sont : - Hernie médiane sténosante L4L5 : 19/62 soit 30,7%. - Hernie médiane sténosante L3L4 : 3/62 soit 3,2%. - Hernie discale L4L5 latéralisée : 35/62 soit 56,4%. - Hernie discale L3L4 latéralisée : 1/62 soit 1,6%. 31

32 - CLE L4L5 : 3/62 soit 4,8%. - Hernie discale L2L3 : 1/62 soit 1,6%. Vingt et un de ces patients présentaient une anomalie de charnière radiologique soit 33,9%. - La réhydratation discale Les résultats suivants ne concernent que les patients ayant bénéficiés d une IRM pré opératoire et post opératoire. 39 patients sur 62 présentaient un signal de réhydratation discale sur l étage ayant bénéficié de la ligamentoplastie. Cela représente 62,9% des patients. 48,7% présentaient un grade 2 de Pfirrmann (19 patients), 38,5% présentaient un grade 3 (15 patients) et 12,8% présentaient un grade 4 (5 patients). Accroissement significatif du signal dans le disque L4L5 à 1 an post opératoire. - La dégénérescence discale La dégénérescence discale a été évaluée grâce aux classifications de Modic et Pfirrmann détaillé dans le chapitre précédent. L analyse des différents étages lombaire a été réalisée. Il a été recensé pour l étage L5S1, en l absence d anomalie de charnière, L4L5, L3L4 et L2L3 les stades de Modic et les grades de Pfirrmann. L évolution des différents stades de Modic avant et après ligamentoplastie : 32

33 33

34 L analyse globale et par étage montre que le signal de Modic après stabilisation tend à évoluer vers le stade graisseux pour les patients présentant un état inflammatoire des étages ayant été stabilisés. Les patients qui ne présentaient pas de lésions de Modic initialement restent, en général, sans lésion après la chirurgie. 34

35 Les différentes modifications des signaux de Modic sur le rachis lombaire en fonction de l étage stabilisé. Modic 0 Modic 1 Modic 0 Modic 2 Modic 1 Modic 2 Modic 2 Modic 1 Etage Ligamentoplastie Ligamentoplastie Ligamentoplastie L4L5 (57 IRM) L3L4 (4 IRM) L2L3 (1 IRM) L5S L4L5 2/29 (6,9%) 0 0 L3L L2L L5S L4L5 1/29 (3,4%) 0 0 L3L4 0 1/2 (50%) 0 L2L L5S1 1/2 (50%) 0 0 L4L5 9/13 (69,2%) 0 0 L3L4 0 1/1 (100%) 0 L2L3 0 1/1 (100%) 0 L5S L4L5 3/14 (21,4%) 1/2 (50%) 0 L3L4 1/1 (100%) 0 0 L2L Près de 70% des patients ayant un Modic 1 pré opératoire ont évolué vers un Modic 2 au dernier recul sur un niveau de ligamentoplastie L4L5. 35

36 L évolution des différents stades de Pfirrmann avant et après ligamentoplastie : Niveau L5S1 Niveau L4L5 Niveau L3L4 Niveau L2L3 Stades de Pfirrmann Ligamentoplastie L4L5 pré op Ligamentoplastie L4L5 post op Ligamentoplastie L3L4 pré op Ligamentoplastie L3L4 post op Ce tableau permet de préciser l état discal avant et après l intervention. Pour l étage L4L5, on retrouve 82,4% de disque correspondant au stade 2 et 3 de la classification de Pfirrmann. Aucun patient ne présentant de stade 5 n a été opéré. La tendance globale de l évolution discale après ligamentoplastie apparaît être stable dans le temps. Cependant la présence d une réhydratation discale sur un disque déjà affaissé nous a posé des problèmes de classification. En effet, si l on prend l exemple de ce patient et que l on regarde l évolution de ces IRM au cours du temps : 36

37 IRM pré opératoire IRM post opératoire IRM post opératoire 1 an 5 ans On constate qu entre l IRM pré opératoire et celle au dernier recul, on passe, pour l étage L4L5 d un grade 3 à un grade 4 ; cependant l IRM réalisée dans l intervalle montre, en L4L5, un disque affaissé avec un hyper signal T2 en son centre. Cette caractéristique n est pas retrouvée dans la classification de Pfirrmann bien que nous l ayons décrite dans le chapitre réhydratation discale. Le tableau suivant montre l évolution de la dégénérescence discale en fonction des grades de Pfirrmann des différents disques lombaire. Pour les ligamentoplasties L4L5, 11 patients sur 57, soit 19,3% perdent un stade sur l étage stabilisé, 1 sur 57 perd 2 stades, soit 1,7%, 3 patients sur 57 gagnent un stade, soit 5,2 %. Pour les étages adjacents, 7 patients perdent un stade, soit 12, 3% et 2 patients gagnent un stade, soit 3,5%. L échantillon de population des ligamentoplasties L3L4 est trop faible pour tirer des conclusions. 37

38 Tableau : Evolution des différents stades de Pfirrmann selon l étage et le niveau stabilisé Pfirrmann 1 Pfirrmann 2 Pfirrmann 2 Pfirrmann 3 Pfirrmann 3 Pfirrmann 4 Pfirrmann 4 Pfirrmann 5 Pfirrmann 3 Pfirrmann 5 Pfirrmann 2 Pfirrmann 1 Pfirrmann 4 Pfirrmann 3 Etage Ligamentoplastie Ligamentoplastie Ligamentoplastie L4L5 (57 IRM) L3L4 (4 IRM) L2L3 (1 IRM) L5S1 1/9 (11,1%) 0 0 L4L5 1/3 (33,3%) 0 0 L3L4 2/39 (5,1%) 0 0 L2L3 2/53 (3,8%) 0 0 L5S1 1/22 (4,5%) 0 0 L4L5 4/21 (19%) 0 0 L3L4 1/18 (5,5%) 1/1 (100%) 0 L2L3 0 1/2 (50%) 0 L5S L4L5 5/26 (19,2%) 1/2 (50%) 0 L3L4 0 1/2 (50%) 0 L2L L5S L4L5 1/7 (14,3%) 0 0 L3L L2L L5S L4L5 1/2 (50%) 0 0 L3L L2L L5S1 1/22 (4,5%) 0 0 L4L5 1/21 (4,8%) 0 0 L3L4 1/18 (5,5%) 0 0 L2L L5S L4L5 1/7 (14,2%) 0 0 L3L L2L

39 4.3. Les résultats statistiques - l échelle visuelle analogique La significativité de la modification de l EVA lombaire et radiculaire apportée par l intervention en fonction du niveau de l implant, de la taille de la cale et de la pathologie primitive est rapportée dans le tableau suivant : N EVA lombaire EVA radiculaire Global 116 p<0,00001 p<0,00001 NIVEAU Wallis L4L5 106 p<0,00001 p<0,00001 Wallis L3L4 8 p=0,07 p=0,004 Wallis L2L3 2 NC NC TAILLE DES CALES 8 37 p<0,00001 p<0, p<0,00001 p<0, p<0,00004 p<0, p=0,013 p=0, NC NC TYPE DE LESIONS Hernie discale médiane 39 p<0,00001 p<0,00001 Hernie discale latéralisée 61 p<0,00001 p<0,00001 Canal lombaire étroit 18 p=0,00001 p<0,00001 Kyste articulaire 2 NC NC L amélioration de l EVA lombaire et radiculaire après l intervention est statistiquement significative quelque soit la taille des cales mise en place et la pathologie primitive. Il faut constater que pour l implantation du Wallis en L4L5, l amélioration de l EVA lombaire et 39

40 radiculaire est significative, mais cependant non significative pour l amélioration de l EVA lombaire en L3L4. Cela est probablement dû à un biais quantitatif de l échantillon. - L Oswestry Disability Index (ODI) N ODI Global 72 p<0,00001 NIVEAU Wallis L4L5 68 p<0,00001 Wallis L3L4 4 NC TAILLE DES CALES 8 22 p<0, p<0, p=0, NC 16 1 NC TYPE DE LESIONS Hernie discale médiane 26 p<0,00001 Hernie discale 36 p<0,00001 latéralisée Canal lombaire étroit 10 p=0,0003 L amélioration fonctionnelle du patient est significative sur le niveau L4L5, quelque soit la taille de l implant et la pathologie initiale. Cela n influence pas les résultats Les complications Les complications générales liées à l hospitalisation, à l alitement, aux antécédents des patients n ont pas été prises en compte. Nous avons relevé uniquement les complications liées au geste chirurgical et au matériel implanté. 40

41 A. Les complications per opératoires - Fracture d une épineuse On ne dénombre sur la totalité des patients une seule fracture d une épineuse de L4 en per opératoire. Le ligament devait être implanté en L4L5. Le ligament n a pas été mis en place et la patiente n a bénéficié que d un geste de décompression. - Brèche de dure mère Dix patients ont eu une plaie duremérienne au cours du geste de décompression soit 7,3%. On compte 6 hommes et 4 femmes. La réparation de la brèche par suture et tissu colle biologique a été effectuée dans tous les cas. Parmi ces patients, une patiente avait déjà subie une décompression sur l étage instrumenté. Cette patiente a été réopérée pour lombalgies discogéniques sur lésions de Modic 1 avec une petite hernie latéralisée non symptomatique. Elle a présenté un myéloméningocèle dans les suites alors que le compte rendu opératoire ne stipulait pas la présence d une lésion duremérienne lors de la décompression bien qu il s agisse d une révision. La reprise chirurgicale a consisté a enlever l implant et réaliser la suture de la brèche. B. Les complications post opératoires - Infection de site opératoire 12 patients ont présenté une infection de site opératoire soit 8,8%. Un de ces patients avait bénéficié d une double ligamentoplastie (L4L5 et L3L4). On peut distinguer deux types d infection : - Les infections superficielles sus aponévrotiques : on a recensé 8 patients soit 5,9%. Ils ont tous été réopérés consistant en une détersion, un parage et un lavage chirurgical de la plaie opératoire. Dans tous les cas, l implant a été laissé en place. Ils ont reçu un traitement antibiotique d une durée de 6 semaines à 3 mois. 41

42 - Les infections profondes sous aponévrotiques : on a recensé 4 patients soit 2,9%. Selon les mêmes conditions citées si dessus, ils ont tous été réopérés. Dans tous les cas, l implant n a pas été laissé en place. Il n a pas été remis de matériel. Une antibiothérapie de 6 semaines à 3 mois a été mise en route. Il s agissait dans tous les cas d un sepsis précoce. La clinique était bruyante : fièvre, douleurs, cicatrice inflammatoire voire écoulement purulent, syndrome inflammatoire biologique. La survenue moyenne des infections se situe au 10 ème jour post opératoire (minimum J4, maximum J15, écart type 3,35 jours). La durée moyenne de l intervention a été de 60,7 minutes (minimum 35 min, maximum 110 minutes, écart type 22,6 min). Nous n avons pas observé d infection chronique. - L hématome épidural spinal post opératoire Aucun patient n a présenté ce type de complication. - La récidive herniaire du niveau instrumentée Au total, 17 patients ont présenté une récidive de hernie discale au niveau du ligament, soit 12,5%. Toutes les récidives ont eu lieu en L4L5. Pour 5 patients, il s agissait de la troisième récidive, soit 31,2%. La durée moyenne entre la pose du ligament et la récidive herniaire est de 40,8 mois. (Minimum 7 jours, maximum 5 ans, écart type 41,6 mois). 3 patients ont été traités médicalement, soit 18,7%. Pour 11 patients, le traitement a consisté à enlever l implant, réaliser la décompression neurologique et l arthrodèse de l étage pathologique, soit 68,8%. Pour les 3 derniers, le ligament a été oté, la décompression réalisée et un nouveau ligament Wallis a été implanté, soit 18,7%. Au cours de ces récidives, on recense 6 ligaments de 8 mm, 6 de 10 mm, 4 de 12 mm et 1 de 16 mm. Les différents résultats sont représentés dans le tableau ci-dessous. 42

43 Patient Sexe ATCD hernie discale Lésion initiale 1 F Non HD L4L5 médiane 2 H Non HD L4L5 médiane 3 F Oui HD L4L5 latérale 4 F Oui HD L4L5 latérale 5 H Non HD L4L5 latérale 6 H Oui HD L4L5 latérale 7 H Oui HD L4L5 latérale 8 F Non HD L4L5 latérale 9 H Non HD L4L5 latérale 10 H Non HD L4L5 latérale 11 H Oui HD L4L5 latérale 12 H Non HD L4L5 latérale 13 H Non HD L4L5 médiane 14 F Non HD L4L5 médiane 15 F Non HD L4L5 latérale 16 H Non HD L4L5 latérale 17 F Non CLE L4L5 Lésion au moment de la récidive HD L4L5 médiane HD L4L5 médiane HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale + scoliose sus jacente HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 médiane HD L4L5 médiane HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale HD L4L5 latérale Traitement Temps entre intervention et récidive Ablation du Wallis (taille de la cale) Wallis 8 jours Non (12) Médical 24 mois Non (10) Arthrodèse instrumentée 9 mois Oui (10) Arthrodèse 60 mois Oui (12) instrumentée Médical 36 mois Non (10) Arthrodèse 36 mois Oui (12) instrumentée Wallis 8 jours Non (10) Arthrodèse instrumentée 24 mois Oui (8) Arthrodèse instrumentée 8 jours Oui (10) Arthrodèse 12 mois Oui (12) instrumentée Arthrodèse 24 mois Oui (16) instrumentée Arthrodèse 24 mois Oui (10) instrumentée Médical 6 mois Non (8) Arthrodèse instrumentée 3 mois Oui (8) Arthrodèse 6 mois Oui (8) instrumentée Wallis 7 jours Non (8) Arthrodèse instrumentée 12 mois Oui (8) Chez tous ces patients, une dissectomie a été réalisée. Il n existe pas de corrélation entre la taille de l implant et le risque de récidive (p=0,12) Le cas n 4 a été réopéré en 2008 ; en per opératoire, des ossifications péri ligamentaires ont pu être constaté en particulier sur les bords latéraux et sur la face antérieure. Les images suivantes illustrent ces dires. 43

44 Dissection avec ligament en place Ablation du ligament (l espace inter lamaire est fermé par un remodelage. osseux). - Spondylolisthésis Sur la série, nous n avons recensé qu un cas de spondylolisthésis post opératoire soit 0,7 %. Il s agit d une patiente de 52 ans ayant présenté une symptomatologie de lomboradiculalgies L5 bilatérales sur un canal lombaire étroit isolé en L4L5. Elle a bénéficié d un recalibrage L4L5 avec mise en place d un ligament Wallis. Les premières semaines post opératoires ont été bénéfiques puis la symptomatologie est réapparue. Les radiographies de contrôle montrent un spondylolisthésis L4L5 post opératoire. L IRM de contrôle était en cours au moment du recueil de données. Les radiographies pré et post opératoires ci-dessous illustrent le cas. 44

45 TDM pré opératoire IRM pré opératoire TDM pré opératoire (Coupe osseuse) (Coupe partie molle) Il n avait pas été réalisé en préopératoire de radiographie standard du rachis lombaire. A la relecture de l imagerie pré opératoire, il semble qu il existe un léger antélisthésis de L4 sur L5. Rx post op 3 mois Rx post op 6 mois Rx post op 12 mois Cette patiente présente un mauvais résultat clinique et radiologique (EVA lombaire pré op : 60/100 ; EVA lombaire post op : 60/100 ; EVA radiculaire pré op : 70/100 ; EVA radiculaire 45

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