Pr. AKHADDAR Service de Neurochirurgie Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V UFR de Neurochirurgie

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1 Les Spondylodiscites Cours de Pathologie Neurochirurgicale 4 année de médecine Pr. AKHADDAR Service de Neurochirurgie Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V UFR de Neurochirurgie

2 [Plan] Les Spondylodiscites I. Introduction II. III. IV. Epidémiologie Etiologies Physiopathologie V. Etude Clinique VI. VII. Examens complémentaires Diagnostics différentiels VIII. Traitement IX. Evolution et pronostic X. Conclusion 2

3 I. Introduction A. Définition : La spondylodiscite infectieuse est une Ostéo- arthrite vertébrale. C est la localisation d un agent microbien au niveau du tissu osseux du corps de la vertèbre associé à une atteinte discale. On distingue classiquement: - Les spondylodiscites tuberculeuses ou Mal de Pott. - Les spondylodiscites non tuberculeuses. 3

4 B. Objectifs Connaître l aspect épidémiologique des spondylodiscites. Connaître leurs principales étiologies. Savoir faire le diagnostic précoce d une spondylodiscite. Savoir distinguer une spondylodiscite tuberculeuse d une spondylodiscite non-tuberculeuse tuberculeuse. Savoir éliminer les autres diagnostiques différentiels. Connaître les thérapeutique. principes de la prise en charge Savoir dresser un cadre pronostic. 4

5 Rappel Anatomique Le RACHIS: (Contenant) Structure ostéo-discoarticulo-ligamentaire 5

6 Duremère Arachnoïde Espace sousarachnoïdien (LCR) Spondylodiscite Piemère 6

7 II. Epidémiologie 1. Spondylodiscites Tuberculeuses Fréquence : 3 à 5 % de l ensemble des tuberculoses. 15 à 20 % des tuberculoses extrapulmonaires. 40 à 50 % des ostéoarthrites tuberculeuses. Recrudescence dans les pays développés. - Terrain : Age moyen 40 ans. Sans nette prédominance de sexe. - Facteurs favorisants : ATCD de tuberculose: tiers des cas. Notion de contage tuberculeux. Hygiène de vie. Immunodépression: Cancer, diabète, éthylisme, insuffisance rénale chronique, corticothérapie prolongée, HIV 7

8 2. Spondylodiscites non tuberculeuses: - Fréquence : Difficiles à évaluer. 15 à 25 % des spondylodiscites tuberculeuses. En augmentation, surtout iatrogènes. - Terrain : Adulte jeune-âgé. Prédominance masculine (60 à 70 %). - Facteurs favorisants : Procédures diagnostiques et thérapeutiques: Endoscopies, cathétérismes, chirurgie, infiltrations Terrains fragilisés: immunodéprimés. Porte d entrée: septicémie, urinaire, gynécologique, cutanée 8

9 III. Etiologies A. Spondylodiscites Tuberculeuses: - Mycobacterium tuberculosis (BK) Bacille Acido-Alcoolo-Résistant. Coloration de Ziehl-Neelson. Culture: milieu de Löwenstein-Jensen. 9

10 B. Spondylodiscites non tuberculeuses: - Staphylocoque doré (S. auréus): 50 % des cas. - Streptocoques. - BGN: E. coli. 10 à 20 % - Staphylocoques à coagulase négatifs (S. épidermidis) inoculation - Brucellose: B. melitensis (rare, méditerranée, profession) - Typhique: salmonellose (bacille d Eberth). - Mycoses Mycoses (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus spp ) - Autres. 10

11 IV. Physiopathologie A. Spondylodiscites Tuberculeuses: - Lésions discovertébrales : 3 phases évolutives 1. Envahissement: foyer infectieux > os spongieux (disque intact). 2. Destruction: Corps vertébral fragilisé s écrase avec lésions discales. 3. Réparation: Fusion vertébrale (lente), à terme une synostose. - Abcès froids: Collection de pus épais entouré d une coque. Bilatéraux. Intra ou extrarachidiens. Migrateurs. Fistulisation possible. - Lésions neurologiques: Atteinte radiculomédullaire : Mécanique ou vasculaire Pachyméningite engainante. Œdème et congestion locale. 11

12 B. Spondylodiscites non tuberculeuses: 1. Contamination Directe: Souvent iatrogène: Chirurgie pour hernie discale lombaire, infiltrations, discographie, Délais d incubation des germes souvent courts. (moins de 15 jours) 2. Contamination hématogène à distance: (Porte d entrée) Artérielle +++ Veineuse 12

13 V. Etude Clinique A. Spondylodiscites Tuberculeuses: 1. Interrogatoire: - Mode de début, souvent progressif (subaigu ou chronique). - Quelques semaines à plusieurs mois (moyenne: 6 mois). - ATCD. Facteurs de risque. 2. Signes fonctionnels: - Rachialgies fixes et rebelles +++ (Mécaniques puis mixtes). - Signes généraux: inconstants Asthénie, amaigrissement, anoréxie, fièvre, sueurs nocturnes. - Signes de compression radiculomédullaire (cf. cours). 13

14 3. Examen Clinique: - Colonne rachidienne: Déformation, raideur, douleur. - Neurologique: Syndrome lésionnel et sous lésionnel (cf. cours) - Somatique: Ostéoarticulaire, pulmonaire, abdominal, ganglionnaire, cutané 4. Formes cliniques: 4a. Formes symptomatiques: - Sans déficit neurologique (2/3 cas). - Avec déficit neurologique (1/3 cas) - Déformation rachidienne (gibbosité, scoliose): Pédiatriques. - Sujets âgés: longue évolution, altération de l état général (tableau néoplasique métastatique) 14

15 4b. Formes topographiques: - Crânio-rachidienne rachidienne (sous-occipitale): occipitale): torticolis - Cervicale: Cervicalgies, tétraparésie, abcès rétropharyngé. - Thoracique: Dorsalgies et paraparésie. - Lombaire: syndrome du cône médullaire ou de la queue de cheval. - Multifocale. - Spondylite (sans atteinte discale). - Arc postérieur 4c. Formes compliquées: - Multiviscérale. - Orthopédiques. - Fistulisation. - Surinfection. - Décubitus. - Vitales. 15

16 B. Spondylodiscites non tuberculeuses: 1. Interrogatoire: - Mode de début, plus court et bruyant (souvent aigu). - Quelques jours. - ATCD. Facteurs favorisants. 2. Signes fonctionnels: - Rachialgies à caractère inflammatoire. - Signes généraux: fièvre ++ - Syndrome infectieux - Signes de compression radiculomédullaire (cf. cours). 3. Examen Clinique: - Colonne rachidienne: Déformation, raideur, douleur. - Neurologique: Syndrome lésionnel et sous lésionnel (cf. cours) - Somatique. Portes d entrée Formes Chroniques: Simulant une spondylodiscite tuberculeuse 16

17 VI. Examens Complémentaires A. Spondylodiscites Tuberculeuses 1. Les radiographies standards. En fonction de la phase évolutive. - Pincement discal. - Atteinte des plateaux vertébraux: géodes en miroirs. - Ostéolyse, tassement vertébraux, séquestres. - Fuseau paravertébral (Abcès Froid) (épaississement des parties molles paravertébrales). 17

18 Rachis lombaire de Face et de Profil L2-L3 18

19 2. La Tomodensitométrie (Examen de choix pour l analyse osseuse) - Fenêtres osseuses et parenchymateuses. - Reconstructions Plus sensibles que les radiographies simples. - Intérêt de la biopsie scanno-guidée. 19

20 Spondylodiscite L3 L4 20

21 Spondylodiscite Cervicale Haute 21

22 Spondylodiscite T3 - T4 22

23 Spondylodiscite L2 - L3 23

24 Biopsie scanno-guidée T12 24

25 3. L imagerie par résonance magnétique+++ - Examen de choix pour l étude des parties molles (disques, moelle, racines, muscles, abcès, granulomes). - Excellente caractérisation de la compression radiculomédullaire. - Exploration tridimensionnelle (extension). - Produit de contraste: Gadolinium. (différencie : granulomes/collections abcédées) Epidurite/Abcés paravertébraux 25

26 Scanner IRM en séquences pondérées T1 avec Gadolinium* 26

27 Sous-occipital C1 - C3 Cervico-thoracique C7 - T1 27

28 Lombaire L1 - L2 Abcés du Psoas à droite 28

29 4. Scintigraphie: - Tc 99* - Précocité diagnostique. - Très bonne sensibilité dans les spondylodiscites. - Hyperfixation des plateaux vertébraux hypofixation du disque. 29

30 5. Biologie: - Vitesse de sédimentation et taux de CRP. - IDR à la tuberculine. - Rare hyperleucocytose. - Recherche de BK (crachats et urines) - PCR: Polymerase Chain Reaction (ADN). - Prélèvements Histologiques - Autres. (Granulome épithélio-giganto-cellulaire Nécrose caséeuse). Peu de BK. 30

31 B. Spondylodiscites non tuberculeuses 1. Imagerie: - Radiographies standards peuvent être normales. - Atteintes discovertébrales. géodes centrosomatiques et marginales rarement «en miroir» - Brucellose: Amputation de l angle antérieur de la vertèbre. Association à une coxite ou à une sacroiliite. - Rareté des fuseaux paravertébraux et des séquestres osseux. - Autres. 31

32 2. Biologie: - Vitesse de sédimentation et taux de CRP. - Hyperleucocytose (neutrophiles). - Recherche bactériologique Prélèvements au niveau des portes d entrée (sécrétions, hémocultures ). - Brucellose: Sérodiagnostic de Wright. - Salmonellose: Sérodiagnostic de Widal-Félix - Autres. 32

33 Radiographie Simple de Profil C3-C4 IRM Cervicale en Séquence pondérée T2 Sagittale 33

34 Lombaire L1 - L2 34

35 VIII. Diagnostics Différentiels - Discarthroses (érosives, pseudo-pott) Pott). - Spondylodiscites Rhumatismales (SPA). - Rachis ostéoporotique. - Tumeurs vertébrales primitives ou métastatiques. - Kyste hydatique du rachis. - Séquelles de la maladie de Scheuermann (épiphysite de croissance). - Malformations congénitales (blocs vertébraux ). 35

36 IX. Principes du Traitement Urgence diagnostique et thérapeutique. A. Buts: Stériliser le foyer infectieux Décompression radiculomédullaire. Immobilisation. Stabilité rachidienne. Eviter les complications. 36

37 B. Moyens: Médicaux: antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques Kinésithérapie et Prévention des complications de décubitus. Chirurgie: : Abord postérieur (Laminectomie) ou Antérieur. ou Mixte Ostéosynthèse si instabilité rachidienne. Caisson Hyperbare Nursing 37

38 Antibacillaires (Antituberculeux) (Cf: cours pathologie pneumologique) Bilan avant le traitement. Toxicité: Toxicité: Hépatique, rénale, ophtalmologique et otologique. *Isoniazide 5-10 mg/kg *Rifampicine 10 mg/kg *Streptomycine mg/kg *Pyrazinamide mg/kg *Ethambutol 25 mg/kg Schéma thérapeutique: 2SRHZ/7RH (10 RH) 38

39 Spondylodiscites non tuberculeuses Antibiothérapie: Dépendera de la nature du germe. Association de 2 ATB bactéricides. Voie intraveineuse en début de traitement. Durée de 2 à 3 mois dont 3 semaines en intraveineux. Antibiogramme +++ (Collaboration Multidisciplinaire : microbiologistes, infect ) 39

40 Spondylodiscites non tuberculeuses - Infections extrahospitalières: Péni M et Aminoside (S. auréus méti S). - Infections hospitalières: Triple Association Glycopeptide (Vancomycine) Céphalosporine 3 génération Aminoside - Brucellose: Association Rifampicine et Cycline Durée: 3 à 6 mois voire plus de 12 mois - Mycoses: Antimycosique (Amphotéricine B, kétoconazole, fluconazole, voriconazole ) 40

41 C. Indications: 1. Sans atteintes neurologiques: Biopsie scanno-guidée à défaut d isolement du germe par d autres prélèvements. Drainage d abcès Antibacillaires ou Antibiotiques adaptés. Immobilisation: Repos au lit, minerve, corset, lombostat 2. Avec atteinte neurologique et compression radiculomédullaire: Décompression Ostéosynthèse si instabilité rachidienne. Antibacillaires ou Antibiotiques adaptés. Décompression chirurgicale le plus tôt possible (Urgence). Etiologie. Traitement adjuvant adapté à la cause. 41

42 Préopératoire Postopératoire Spondylodiscite de la charnière Dorso-lombaire 42

43 Spondylodiscite Thoracique 43

44 Préopératoire Spondylodiscite Cervicale Postopératoire 44

45 X. Evolution et Pronostic - Spontanée > Aggravation, dissémination. - Formes précoces: bonne évolution, récupération. - Formes tardives: séquelles neurologiques et orthopédiques. - Observance du traitement: Rechute, Résistance, Récidive. - Nécessité d une surveillance clinique et paraclinique. - Traitement Préventif (vaccination, aseptie, mesures d hygiènes ) Enquête familiale. 45

46 XI. Conclusion Infection discovertébrale tuberculeuse ou non tuberculeuse. Facteurs favorisants : ATCD, Terrain, immunodépression, iatrogénicité. Suspicion diagnostique : rachialgie inflammatoire, fièvre, VS. Signes radiographiques retardés : pincement discal, flou/érosions des plateaux, géodes. Diagnostic précoce : IRM (à défaut scintigraphie osseuse + scanner centré). Urgence diagnostique : nécessité d'un diagnostic bactériologique. En l'absence de septicémie : ponction-biopsie discovertébrale (scopie) ou ponction d'un abcès paravertébral (scanner). 46

47 Formes subaiguës ou chroniques : rechercher tuberculose et brucellose. Traitement mis en route dès les prélèvements faits : immobilisation et antibiothérapie. SP non tuberculeuse : traitement d'attaque IV pour 2 à 4 semaines, puis relais per os pour au moins 2 mois (durée minimum de traitement 3 mois). SP aiguë avec suspicion d'un staphylocoque doré méti-s : pénicilline M + aminoside. SP tuberculeuse : quadrithérapie 2 mois, puis bithérapie 7 à 10 mois. Complications et Séquelles Graves en cas de retard de prise en charge. Mesures Préventives. 47