Traumatismes du rachis. Module «médecine préparation physique et opérationnelle» Année

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1 Traumatismes du rachis Module «médecine préparation physique et opérationnelle» Année

2 Plan Epidémiologie - physiopathologie Rachis cervical supérieur Rachis cervical inférieur Rachis thoracolombaire Traumatologie de guerre Pathologie discale dégénérative Pause café

3 Epidémiologie blessés médullaires en France 1200 nouveaux cas par an Mortalité:7% (TVM isolé), 17% (polytraumatisé) Traumatologie routière Traumatologie de loisirs / sports Traumatologie de guerre

4 Physiopathologie Stabilité vertébrale: plusieurs définitions. «Perte de la capacité du rachis à maintenir lors d une contrainte physiologique un même rapport entre les vertèbres afin d éviter le développement de troubles neurologiques radiculaires ou médullaires ou des troubles orthostatique générateurs de douleurs.» White A.A. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia : JB Lippincot, 1978 «Condition dans laquelle l intégrité normale des ligaments et des muscles du rachis est insuffisante pour prévenir que des forces normales agissant sur le rachis produisent des mouvements aberrants (au niveau intervertébral) tels quels que des glissements, des translations et des secousses» Paris SV. Physical signs of instability. Spine. 1985; 10(3):

5 Physiopathologie Stabilité vertébrale. Analyse des structures osseuses: le segment vertébral moyen Analyse des trois colonnes (Louis) Analyse des structures discoligamentaires: le segment mobile rachidien

6 Traumatismes du rachis cervical

7 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur Le rachis cervical supérieur : C1 et C2 Conçu pour la rotation (ligaments alaire, transverse) Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

8 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur

9 Traumatismes du rachis cervical Etude du rachis cervical supérieur

10 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde 1. Les fractures apicales (du sommet) Elles sont très rares, ne font pas redouter d instabilité et sont traitées par un simple collier 2. Les fractures horizontales, (en os cortical) Les plus fréquentes. Stables ou instables, elles consolident difficilement (60 % de pseudarthrose). Elles sont surtout déplacées en arrière. 3. Les fractures OBAV (oblique en bas et en avant), Le trait est à la base et le déplacement est antérieur. 4. Les fractures OBAR (oblique en bas et en arrière), Le trait est dans le col et elles peuvent se déplacer en arrière. Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

11 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

12 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

13 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Fractures des pédicules de C2 Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

14 Traumatismes du rachis cervical Fractures de l odontoïde Fractures des pédicules de C2 Traumatismes du rachis cervical Rachis cervical supérieur

15 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Le rachis cervical inférieur : C3 à C7 Flexion extension Segment mobile rachidien Segment vertébral moyen Segment moyen Segment mobile rachidien Peu de classifications officielles mis à part celle d Argenson. Clichés simples et dynamiques, scanner rachidien, IRM (trois premières semaines)

16 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Classification d Argenson.

17 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Lire dans les lignes du cou

18 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Clichés dynamiques

19 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Le scanner Reconstructions sagittales

20 Traumatismes du rachis cervical

21 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur

22 Traumatismes du rachis cervical

23 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur

24 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur

25 Traumatismes du rachis cervical Atteinte du rachis cervical inférieur Cas particuliers: déficit neurologique et imagerie «standard» normale

26 Traumatismes du rachis dorso-lombaire

27 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Denis 1982 Les trois colonnes Définition de l instabilité: atteinte d au moins deux des trois colonnes

28 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Fractures de l apophyse transverse Fractures de l apophyse articulaire Fractures de l isthme interarticulaire Fractures de l apophyse épineuse Classification de Denis 1982 Fractures dites «mineures»

29 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Denis 1982 Fractures dites «majeures» Type de fracture Compression (47.8 %) Burst (fracture éclatement) (14.3 %) Seat-belt fracture (ceinture de sécurité) (4.6 %) Fracture-luxation (16.2 %) Colonnes impliquées antérieure moyenne postérieure compression indemne indemne ou distraction compression compression indemne indemne ou compression compression ou déplacement rotatoire distraction distraction ou déplacement rotatoire distraction Distraction ou déplacement rotatoire

30 Traumatismes du rachis dorso-lombaire A: Fractures en compression B: Fractures en distraction C: Fractures en rotation Classification de Magerl 1994 Les trois types de fracture

31 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Magerl 1994 Argenson et Coll, Rev chir Orthop 1996

32 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Classification de Magerl 1994 Augmentation du risque neurologique selon le mécanisme: Type A: 21 % de troubles neurologiques (A1: 2.5 %; A2: 24 %; A3: 32 %) 979 fractures Type B: 41 % de troubles neurologiques 190 fractures Type C: 52 % de troubles neurologiques 95 fractures Argenson et Coll, Rev chir Orthop 1996

33 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Fracture de T12

34 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Exemple de fracture-tassement de T11 (compression) Image initiale Cliché + 5 ans

35 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Burst fracture de L1 (compression)

36 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Burst fracture de L1 (compression)

37 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Burst fracture de L1 (compression)

38 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 6 mois

39 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 3 mois

40 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Mesures de suivi des fractures de type A CV: Cyphose vertébrale CR cyphose régionale CVA: collapsus vertébral antérieur: (1-(hauteur mur ant/hauteur mur post)) X 100 Niveau étudié Segment analysé Angulation physiologique T11 T10-T12 9 T12 T11-L1 7 L1 T12-L2 1 L2 L1-L3-8 L3 L2-L4-18 L4 L3-L5-33 L5 L4-S1-36

41 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples

42 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 1 an

43 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples 2009, djibouti. Légionnaire, chute lors d un PC

44 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples + 2 ans

45 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples AVP moto + 1 an

46 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples

47 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Fracture-luxation T9-T10

48 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples Fracture-luxation T9-T10

49 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples

50 Traumatismes du rachis dorso-lombaire Exemples

51 Synthèse Classification du patient: Exempt de tout déficit neurologique (ASIA E). Déficit neurologique incomplet (ASIA B-D). Déficit neurologique complet (ASIA A). Lésion stable ou instable?? Eléments anatomiques différents selon les étages Diverses classifications, mais qui, finalement, se rejoignent

52 Synthèse Fracture stable: Traitement symptomatique Fracture instable: Pas de déficit: immobilisation, chir peut être différée Déficit neurologique incomplet: immobilisation, chir en urgence. Déficit neurologique complet: (immobilisation) Chir peut être différée

53 Aptitude au sport?? Décision médico-militaire Traitement orthopédique: durée minimale de trois mois (corset avec lever précoce, kinésithérapie). Inaptitude TAP définitive ou temporaire: dépend de l alignement du rachis (même pour une fracture stable, consolidée). Fracture compression simple: inaptitude temporaire de principe, variable de 6 mois à un an minimum. Aucune garantie d aptitude retrouvée, selon l évolution du foyer fracturaire.

54 Janvier 2012 Aptitude au sport?? Décision médico-militaire

55 Juillet 2013 Aptitude au sport?? Décision médico-militaire

56 Aptitude au sport? Décision médico-militaire Traitement chirurgical: durée de l inaptitude au service minimale de trois mois (lever précoce plus ou moins corset, kinésithérapie). Inaptitude TAP: définitive car matériel d ostéosynthèse. Aptitude au service discutée au cas par cas.

57 Aptitude (2012) 1. Sans signe neurologique : - sans séquelle clinique, sans déformation ; G 1 à 2 - avec syndrome rachidien (raideur, douleurs) ; G 2 à 4 - avec cyphose régionale modérée ; G 2 à 4 - avec cyphose régionale sévère ; G 4 à 6 - avec scoliose résiduelle (voir index 35) ; - avec instabilité résiduelle ; G 3 à 6 - avec matériel d'ostéosynthèse en place : - à l'engagement ; G 5 - en cours de carrière. G 2 à 5 2. Avec séquelles neurologiques : - séquelles radiculaires, suivant la topographie ; G 2 à 6 - séquelles médullaires, suivant le niveau et l'importance. G 5 à 6

58 Aptitude (2012) 1.Attitude scoliotique (sans rotation des corps vertébraux) suivant importance. G 1 à 3 2. Scoliose vraie (avec rotation des corps vertébraux sans anomalie congénitale ou acquise des vertèbres) : - au dessous de 15 C ; G 2 - de 15 à 30 C ; G 2 à 4 - supérieure à 30 C. G 4 à 6 3. Accentuation de la cyphose dorsale physiologique (suivant l'importance de la déformation, la symptomatologie et le morphotype). G 2 à 6 4. Hyperlordose lombaire isolée (suivant le degré, l'importance de la déformation, la symptomatologie et le morphotype). G 2 à 6 5. Cervicarthrose, dorsarthrose, lombarthrose, selon symptomatologie. G 3 à 5

59 Traumatismes ouverts rachidiens balistiques

60 Traumatismes ouverts rachidiens balistiques Classification Classification de Carayon (1954): selon la trajectoire du projectile. En pratique: 2 types de lésion médullaire: - lésions directes de la moelle: résultent de l action directe d un projectile ou d esquilles osseuses. - lésions indirectes de la moelle: consécutives au passage au voisinage de la colonne d un projectile à grande vitesse.

61 Traumatismes ouverts rachidiens balistiques Lésion médullaire directe

62

63 Traumatismes ouverts rachidiens balistiques Lésion médullaire indirecte

64 Traumatismes ouverts rachidiens Chirurgie fonctionnelle: passe après les gestes de sauvetage Excision/parage des orifices projectilaires Si déficit incomplet: Laminectomie centrée, esquillectomie, ouverture durale ( ou régularisation de la plaie durale) Évacuation des agents compressifs intra duraux Réfection de l étanchéité balistiques Principes de prise en charge

65 Traumatismes ouverts rachidiens balistiques En pratique Les lésions instables cervicales sont léthales. L immobilisation en préhospitalier est de plus en plus contestée. Il peut exister un déficit neurologique en l absence de lésion traumatique rachidienne.

66 Hernie discale «asymptomatique» et aptitude au sport - Hernies discales sans symptômes: 30% de la population générale Boden et al, J Bone Joint Surg am 1990; 72: Dégénérescence discale: aggravée par manque d activités sportives, travail de nuit, mais sans traduction clinique significative. Elfering A et al, Spine 2002; 27 (2): Dégénérescence discale et lombalgies chez le sujet jeune: facteur prédicitif d évolution radiologique défavorable, mais sans traduction clinique. Warls E, Spine 2007; 32 (6): 681-4

67 Dégénérescence discale et parachutisme Modifications rachidiennes liées à l activité parachutiste 74 instructeurs de saut (moyenne d âge: 33 ans) Evaluation clinique et radiologique après période de sauts (nombre moyen: 410) 54 modifications rachidiennes (47.4 %: douteuses, 9.6%: légères, 10.9 %: modérées, 5.5%: sévères) FDR: âge, expérience. 2 cas: aggravation d un SPL: inapte parachutisme. Tous les segments lombaires atteints (prédominance: L5S1, T12L1) Dans tous les cas: aucune corrélation entre aggravation radiologique et la prévalence et la gravité de lombalgies. - Bar Dayan, J R Army Med Corps 2003; 149: 260-4

68 Hernie discale opérée et reprise des activités : en pratique Patient opéré d une hernie discale lombaire: - 5 à 10 jours d hospitalisation - 1 mois et demi de convalescence. - reprise en poste sédentaire, 1 mois et demi mois: reprise progressive des activités physiques et sportives mois: levée des inaptitudes (TAP: 6 10 mois) USA: - 1 mois de convalescence - 2 mois de rééducation et de réadaptation à l effort. - 3 mois de reprise des activités physiques et liées à la spécialité du soldat mois: levée de toutes les inaptitudes ( notamment TAP) - si évolution clinique défavorable: Evaluation clinique à + 1 an («physical profile») pour déterminer si le patient peut rester ou non dans l armée.

69 Hernie discale opérée et aptitude: en pratique (2)

70 Hernie discale et aptitude au sport - servir: conclusion Uniquement la clinique! Respecter les règles de bonne pratique sur les prescriptions d examens complémentaires. Les règles d aptitude sont elles évolutives? Arthroplasty in the Military: a preliminary experience with Prodisc C and ProDisc-L Tumalian et al, Neurosurg Focus 2010, 28 (5): E 18

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