Alignement: -Xyphose thoracique ( 20 à 50 ) Disque intervertébral:

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1 Présentation pour l UMF Gatineau 11 août ) Reconnaître les indicateurs de maladies potentiellement graves 2) Systématiser l approche thérapeutique de différents types de lombalgie 3) Choisir la médication appropriée 4) Recourir, au besoin, à différents traitements physiques 5) Réviser la thérapeutique selon l évolution et diriger en spécialité s il y a lieu 6) Systématiser le questionnaire et l examen clinique des lombalgies 7) Reconnaître les signes et symptômes d une lombalgie suggérant une condition urgente 8) Répertorier les facteurs de risque de chronicité de la lombalgie 9) Se servir adéquatement de la fiche «prise en charge d un patient présentant une lombalgie» 10) Préciser les indications des radiographies et autres examens diagnostiques

2 Alignement: -Xyphose thoracique ( 20 à 50 ) - - Lordose lombaire (20 à 80 ) Disque intervertébral: - Supporte 80% de la charge - Charnière entre vertèbres et facettes Central dans l évaluation Chercher changements spécifiques Identification de causes extra vertébrales Protocole orthopédique: - Inspection - Palpation - Amplitude - Examen neurologique - Examen vasculaire - Tests provocateurs

3 Gradation de force musculaire 5 Normal Amplitude complète contre gravité, résistance normale 4 Bonne Amplitude articulaire contre gravitéavec résistance 3 Moyenne Amplitude articulaire contre gravité 2 Faible Amplitude articulaire avec gravitééliminée 1 Trace Contraction musculaire, mais pas de mouvement articulaire 0 Zéro Pas de fonction musculaire

4 Atteinte radiculaire lombaire Racine Muscle affecté Réflexe Déficit sensoriel L2 Iliopsoas Crémastérien Partie antérieure de la cuisse L3 Quadriceps Patellaire Portions antérieure et latérale de la cuisse Babinski Hoffmann Clonus

5 Babinski Hoffmann Quand et laquelle: - Radiologie conventionnelle ( facile, peu coûteuse, bonne information) Indications: - Cervicalgie et lombalgie qui ne s améliorent pas après environ 6 semaines de traitement - Douleurs progressives ou constantes - Trauma - Symptômes systémiques - Cancer - Infection - Scoliose - Colonne dégénérative Excellent pour visualiser l os: - Condition dégénérative - Trauma CT avec myélo: - Pour lésion compressive - Post-chirurgie - Pacemaker (contrindication à l IRM)

6 - Excellent pour les tissus mous - Trauma atteinte ligamentaire - changements dans moelle - Avec gadolinium pour tumeurs, infections, chirurgies antérieures - IRM avec angio en préopératoire - IRM dynamique - Examen pancorporel d où l importance dans le dépistage - Tumeur métastatiques - Fractures - Spondylolyse - 10% de la population adulte (environ) - Présence autant chez les femmes que les hommes - Moyenne d âge 60 ans - Majorité ont une composante de sténose spinale associée - Lombalgie avec douleur aux membres inférieurs - Évaluation clinique: Douleurs ont tendance à ne pas s améliorer avec la position assise ou en flexion de la colonne

7 - IRM - CT + myélo préférable vu la rotation de la colonne - Traitement Fondamentalement conservateur Chirurgie dans cas réfractaires - Incidence légèrement moins fréquente que lombalgie - Pathophysiologie - Avec les années, diminution du contenu hydrique du disque, ce qui cause: diminution de la hauteur du disque; herniation discale + ou calcification; augmentation de la mobilité segmentaire; ostéophytose; arthrose facettaire; accrochage des racines - Amélioration des symptômes d habitude en quelques semaines - Examen physique: Vérifier mobilité de la colonne Flexion extension- flexion latérale rotation - Examen neurologique - Rayon X conventionnel - CT scan - IRM - Fracture - Arthrite inflammatoire - Infection - Tumeur d origine non cervicale Rhumatoïde Spondylite Discite Ostéomyélite Abcès épidural - Éliminer autres pathologies que la spondylose avant de débuter le traitement - Non chirurgical pour la majorité des cas - AINS - Modalités: chaleur, massage, etc. - Renforcement musculaire isométrique - Collet cervical mou - Chirurgical: la fusion cervicale pour cervicalgies est controversée

8 - Définition: compression nerveuse au niveau du foramen par: postérolatéral Disque mou Disque dur Intraforaminal Dégénérescence chronique du disque avec ostéophytes uncovertébraux Diminution de la hauteur du disque Hypertrophie facettaire Atteintes dans radiculopathie cervicale Racine Symptômes Moteur Réflexes C2 C3 C4 Céphalée occipitale postérieure, douleur aux tempes Céphalée occipitale, rétro-orbitale ou rétro- auriculaire Base du coup, douleur trapèze C5 Partie latérale du bras Deltoïde Biceps C6 Aspect radial avantbras, pouce, index, doigts Biceps, extension poignet C7 Majeur Triceps, flexion du poignet C8 T1 Annulaire et petit doigt Aspect cubital de l avant-bras Fléchisseur des doigts Muscles intrinsèques de la main Brachioradial Triceps - La racine C6 sort entre C5 et C6 - La racine C7 sort entre C6 et C7 - Les racines C6 et C7 sont les plus fréquemment atteintes - L absence d irradiation n élimine pas la compression radiculaire - Les douleurs peuvent irradier vers le trapèze et la région interscapulaire - Examen pour sensation, position, toucher et température - Examen pour neuromoteurs supérieurs ( Hoffmann, Babinski) - Instabilité de démarche pour éliminer une myélopathie cervicale - Manœuvres provocatrices - Atteinte neurones périphériques - Atteinte plexus brachial - Tendinopathie épaules coudes poignets - Atteinte viscérale - Maladie coronarienne - Cholécystite - Traitement non-chirurgical: - Physio modalités - Traction (à éviter dans myélopathie) - Collet cervical: diminution de l inflammation autour du nerf concerné et diminution du spasme musculaire. Ne pas utiliser plus que 2 semaines pour prévenir une atrophie musculaire - Médication: AINS Narcotiques (dans phase aigue si douleurs sévères) Relaxants musculaires Anti-dépresseurs Anti- convulsifs pour douleurs myélopathiques Corticoïdes par voie orale (doivent être utilisés à court terme) - Traitement chirurgical: - Indication: déficit sévère ou progressif ne répondant pas à un traitement conservateur

9 - Symptômes variés - Présentation subtile tôt dans la maladie - Période stable suivie de détériorations non prévisibles - Traitement précoce nécessaire avant que des changements irréversibles s installent dans la moelle: myélomalacie - Le patient échappe les objets facilement - Incapacité de manipuler les objets fins (ex.: bouton de chemise ou monnaie) - Difficulté à écrire - Engourdissements diffus sans dermatome précis - Signe de Lhermitte - Symptômes qui peuvent ou ne jamais être présents: Faiblesse subjective Incontinence urinaire ou fécale Cervicalgie Signe radiculaire - Absence de faiblesse musculaire majeure - Présence de changements proprioceptifs indiquent un état avancé de la maladie et dénotent un mauvais pronostic - Hyper-réflexie aux membres supérieurs et inférieurs dénote une compression de la moëlle - IRM approprié dans la majorité des cas - CT avec myélo pour documenter calcification du ligament longitudinal postérieur

10 - Chirurgical dans la majorité des cas - Si on opte pour un traitement nonchirurgical, il faut suivre le patient de très près: orthèse, anti-inflammatoires, exercices isométriques et stéroïdes en épidural. - Majorité de la population adulte va en souffrir - 2 e raison de consultation après les maladies respiratoires - 30% de changements présents à l IRM chez sujets asymptomatiques, dont 20% sous forme d hernie discale - Presque tous les sujets de 60 ans et + présentent des changements à l IRM - Cause majeure d incapacité chez les sujets de 50 ans et + - Fréquence égale chez les hommes et les femmes - Jusqu à 90% vont s améliorer en quelques semaines - Entorse musculaire ou ligamentaire - Arthropathie des facettes - Discogène - Spondylolisthesis - Sténose spinale - Diagnostic différentiel est extensif: Douleur lombaire mécanique + ou -douleur dans jambes ( 97%) Majorité sont qualifiées d entorses lombaires Douleurs non mécaniques ( à peu près 1%): néoplasie, infections, arthrite inflammatoire Origine viscérale (à peu près 2%): maladie d origine pelvienne, rénale, anévrysme de l aorte, maladie gastro-intestinale

11 - Gain secondaire - Définir le type de faiblesse quand et comment - Démarche - Examen neurologique - Tests provocateurs - Sensibilité superficielle - Simulation de douleur (ex.: reproduction de douleur lombaire en poussant sur la tête) - Surréaction - Atteinte régionale (ex.: engourdissement global sur un territoire non anatomique) - Distraction - AP + latéral de la colonne si symptômes présents pour plus que 6 semaines ou si histoire d infection ou de néoplasie - Vue oblique pour identifier le défaut dans pars - Flexion extension pour instabilité - IRM complémentaire à l histoire et à l examen physique, surtout si suspicion de néo et d infection, déficit neurologique et en post-chirurgical pour récidive - Différencier entre les deux est important - L historique, les traitements et les pronostics sont différents - Lombalgie aigue = incapacité moins que 3 mois chronique = plus que 3 mois ou douleurs récidivantes - Lombalgie aigue, sans atteinte neurologique majorité s améliore spontanément - Le traitement pour cette atteinte est non-chirurgical : acétaminophène, AINS, physio, manipulations - Le traitement est chirurgical pour des conditions avec pathologies sous-jacentes: tumeurs, syndrome de la queue de cheval, infections, fractures

12 - Incidence augmente entre 40 et 50 ans - Plus fréquent chez les hommes que les femmes - 2 à 4% finissent par une chirurgie - Niveau L5- S1 plus fréquemment atteint que L4- L5-90% vont s améliorer sans chirurgie, 3 mois post-apparition de symptômes - La plupart des hernies vont se résorber et/ou diminuer en grosseur - Douleur irradiant dans les jambes + ou lombalgie - Douleur suit le dermatome - L atteinte peut être motrice, sensorielle ou réflexe - La sciatalgie est le facteur le plus déterminant pour une hernie discale lombaire - L atteinte de la queue de cheval est rare - Le patient a tendance à garder la hanche et le genou fléchis et en rotation externe afin de diminuer la tension sur le nerf

13 -Examens provocateurs Slump Test. Illustration de Heather Platt, Test pour irritation du nerf fémoral ( comp/lif/lif156/test-femoralnerve_~mm jpg)

14 - Une hernie discale paracentrale L4- L5, va affecter la racine L5 - Un disque latéral intraforaminal ou extraforaminal (minorité des cas) va affecter la racine qui sort entre L4 et L5, soit la racine L4 - Une hernie axillaire peut affecter les deux racines - 6 semaines de traitement conservateur - Si non amélioration, indication chirurgicale - Préférable de ne pas attendre plus de 3 mois - Indication chirurgicale absolue, syndrôme queue de cheval et atteinte neurologique progressive - Indication chirurgicale relative: douleur radiculaire réfractaire, déficit neurologique qui ne s améliore pas, sciatalgie récidivante et déficit moteur - Technique chirurgicale: mini-incision vs. chirurgie ouverte dans les deux cas, la chirurgie améliore surtout la sciatalgie - Incidence: jusqu à 8% de la population - Diminution de l espace pour le sac dural, les nerfs et la queue de cheval - Sténose peut être congénitale, acquise ou une combinaison des deux - La sténose acquise peut être: Dégénérative Iatrogénique Néoplasique Traumatique Ou liée à d autres maladies telles que l acromégalie, la maladie de Paget et la spondylite ankylosante - Diagnostic le plus fréquent chez les parents de 65 ans et plus opérés pour le dos - Résultat d une cascade d événements - Dégénérescence discale - Changement de la charge au niveau des facettes articulaires - Hypertrophie facettaire, capsulaire et ligament jaune - Ligament jaune devient moins élastique - Avec la colonne en extension, le diamètre du canal diminue; il augmente en flexion

15 - Histoire: Sténose spinale est une maladie liée à l activité Douleur, paresthésie, faiblesse, lourdeur dans les membres inférieurs et les régions glutéales surviennent à la marche Les symptômes commencent en proximal et migrent en distal vs l atteinte vasculaire, où l opposé survient Diminution des douleurs en position assise vs l atteinte vasculaire où l arrêt de la marche diminue les douleurs Avec la progression de la maladie, le périmètre de marche diminue Symptômes plus fréquents en ordre décroissant: pseudo-claudication, engourdissement, faiblesse musculaire - Atteinte vasculaire - Pathologie aux hanches - Neuropathie périphérique - Les patients avec une sténose centrale ont des pseudoclaudications. Ceux avec une atteinte au niveau du récessus latéral et une sténose foraminale ont une composante radiculaire douleur au repos - Peut être essentiellement normal - Rechercher faiblesse musculaire, engourdissements et changement dans les réflexes - Ne pas oublier examen vasculaire - Test d extension lombaire est d habitude positif - Rayon X conventionnel - IRM - CT myélo - EMG pour éliminer une neuropathie périphérique - Chirurgical vs. conservateur : dépend du degré d incapacité ainsi que la corrélation entre l imagerie et l examen physique - Jugement est très important - Traitement non chirurgical: Acétaminophène AINS Narcotiques à utiliser avec prudence et à court terme et seulement si douleurs très sévères Gabapantin (anticonvulsif de 3 e génération, efficacité douteuse) Physio: efficacité peu claire Programme de renforcement de la musculature abdominale et aux membres inférieurs exercices en flexion du rachis souhaitables Stéroides en épidural traitement symptomatique et ne changera pas la progression naturelle de la pseudoclaudication

16 - Seulement si non amélioration avec traitement conservateur - Laminectomie est le traitement de choix - Indication pour fusion: déformation dans 2 plans et instabilité - 5 types: Dégénératif Isthmique Traumatique (fracture du pars) Dysplasique ( élongation du pars défaut facettaire disque) Iatrogénique (résection chirurgicale excessive) Définition: translation antérieure de la vertèbre du haut sur celle du bas, ce qui dénote une instabilité segmentaire Plus fréquent chez les femmes Plus fréquent au niveau de L4 L5 Peut causer des lombalgies, pseudoclaudication, + ou douleur radiculaire due à une sténose foraminale D habitude, le glissement ne dépasse pas 30% - Lombalgie mécanique qui diminue au repos - Les douleurs radiculaires augmentent à la marche - Peut être normal - D habitude diminution de l amplitude du rachis et contracture des ischio-jambiers - Traitement: Conservateur si pas de détérioration neurologique Traitement chirurgical: décompression + ou - fusion

17 - Présent dans 5% de la population - Plus fréquent chez les Inuits et les gymnastes (hyperextension fréquente du rachis) - Défaut dans le pars: spondylolyse - Plus fréquent au niveau L5- S1 - Le niveau L4- L5 est plus susceptible à la progression: le ligament ilio-lombaire stabilise L5 - La poussée de croissance augmente la chance de progression - Avec l âge, diminution de la progression - La classification se fait selon le degré de glissement, l angle de glissement et l inclinaison du sacrum - Lombalgie mécanique - Changement du patron de marche - Contracture ischio-jambiers - Radiculopathie L5 due à une sténose foraminale - Rayon X avec oblique de la colonne; scintigraphie osseuse si suspicion de spondylolyse, mais rayon X négatif - Tomographie axiale pour morphologie osseuse; - IRM - Non-chirurgical pour la majorité des cas: modification d activité, orthèse - Changements radiologiques peuvent persister même si symptômes s améliorent - Chirurgie: fusion L5- S1 insitu si moins de 50% de glissement - Pour glissement de plus de 50%, le traitement est chirurgical - Hématogène: 2 à 7% de toutes les ostéomyélites L incidence augmente entre 10 et 20 ans et les personnes âgées L infection commence au niveau des plaques terminales et s étend vers le disque, puis les corps vertébraux Discite affecte la colonne lombaire dans 60% dans cas, colonne thoracique dans 30% des cas et colonne cervicale dans 10% des cas. Staphylocoque doré dans 60% des cas, gram négatif dans 20% des cas

18 - Initialement le diagnostic est difficile à différencier d une atteinte dégénérative - Recherche de signe d atteinte systémique - Le diagnostic est d habitude tardif, à peu près 3 mois - Tests diagnostics: formule sanguine (qui peut être normale), vitesse de sédimentation et CRP, hémoculture positive dans 33% des cas - Radiographie conventionnelle - Le CT peut donner plus d informations - IRM: test de choix pour discite infectieuse - Médecine nucléaire - Majorité répondent à un traitement conservateur: Antibio Corset - Chirurgical si pas de réponse au traitement conservateur - Déficit neurologique - Progression de la déformation - Bactérie atypique - Champignons - Spirochète - Présentation clinique identique - Augmentation de l incidence avec les problèmes d immunodéficience - La tuberculose est la cause la plus commune et les vertèbres sont les os les plus fréquemment atteints - L atteinte est au niveau du corps vertébral et la région thoracique est statistiquement la plus affectée - Rayon X pulmonaire si suspicion de tuberculose - Rayon X de la colonne - IRM est l imagerie de choix - Pharmacothérapie - Chirurgical si abcès, déformation ou non amélioration avec traitement médical - Diagnostic définitif: biopsie vertébrale

19 - Pathologie intraspinale, mais extradurale - D habitude secondaire à une ostéomyélite vertébrale ou discite - L incidence augmente avec l immunodéficience - D habitude chez les 60 ans et + - Le staphylocoque doré dans 60% des cas et les gram négatif dans 20% - Variable - Retard de diagnostic dans 50% des cas - D habitude douleurs réfractaires à la colonne - Problèmes systémiques plus sérieux qu avec discite ou ostéomyélite - Risque augmenté d atteinte neurologique - IRM avec gadolinium est l examen de choix - Condition chirurgicale 1. Arthrite rhumatoïde 2. Spondylite séronégative Spondylite ankylosante Spondylite psoriatique Arthrite entéropathique Syndrôme de Reiter - Maladie auto-immune - Chronique - Systémique - D habitude commence entre 20 et 45 ans - 2% de la population - 70% sont des femmes - Facteur rhumatoïde présent dans 85% des cas - L atteinte dans rachis est limitée à la colonne cervicale: 60% en sont atteints - Instabilité atlanto-axiale - Subluxation vertébrale

20 - Cervicalgie: - Céphalée occipitale - Irritation C2 - Insuffisance vertébro- basilaire: vertige, nausée, vomissements, dysphagie et dysathrie - Myélopathie - Radiologie conventionnelle - Latérale de la colonne avec vue flexionextension - CT scan - IRM - Médical - Chirurgie pour douleur réfractaire et déficit neurologique, instabilité - Maladie chronique inflammatoire, séronégative, qui affecte en premier lieu la colonne - D habitude commence à la 3 e décennie - Ratio homme/femme = 3/1-95% ont HLAB 27 positif - Prédisposition génétique, mais mode de transmission génétique inconnu - Atteinte des enthèses vs. synovie dans l arthrite rhumatoïde - Érosion osseuse au niveau des enthèses suivie d une réaction osseuse et de l ankylose avec atteinte de toute la colonne - Sacroiliite

21 - Douleur lombaire chez patients plus jeunes - Douleur région glutéale et au niveau de sacro-iliaque - Raideur de la colonne avec diminution de l expansion thoracique - Premier signe radiologique est une érosion du côté iliaque de la sacroiliaque - Scintigraphie osseuse - IRM pour détection précoce Source: emedicine.com Source: emedicine.com 10% vont développer une spondylarthropathie La majorité ont un HLAB 27 positif L atteinte au niveau du rachis cervical a la même présentation clinique que dans l arthrite rhumatoïde Traitement identique à l arthrite rhumatoïde

22 Arthrite réactive post-infection: - symptômes débutent un mois suivant une urétrite ou entérite - Atteinte de la colonne dans 50% des cas - L atteinte au niveau de la colonne cervicale est rare - Atteinte au niveau de la colonne associée à une sacroiliite asymétrique - Traitement symptomatique 80% ont une atteinte de la colonne et sont HLAB 27 positif Spondylite peut être présente avec une colite ulcéreuse et la maladie de Crohn L atteinte est indépendante de la présentation intestinale et peut même la précéder Enthésopathie de la colonne- épaules, coudes, genoux, calcanéums Commun chez diabétiques et patients atteints de goutte Pas d atteinte aux sacro-illiaques Clinique: raideur et douleur thoracique et lombaire, atteinte cervicale (dysphagie stridor ), prédisposition à la myélopathie cervicale 1- Lombalgie mécanique ou sciatalgie (97% des cas) 2- Lombalgie non mécanique (1% des cas) 3- Atteinte viscérale ( 2% des cas) - Entorse lombaire (70%) - Atteinte dégénérative (10%) - Hernie discale (4%) - Sténose spinale (2%) - Fracture par compression ostéoporose (4%) - Spondylolisthesis (2%) - Fracture (traumatique )(< 1%) - Problèmes congénitaux ( < 1%) Xyphose Scoliose Vertèbre transitionnelle - Spondylolyse - Néoplasie (0,7%): Myélome multiple Métastase Lymphome et leucémie Tumeur moelle épinière - Infection (0,01%): Ostéomyélite Discite Abcès paraspinal Abcès épidural Zona

23 - Arthrite inflammatoire (0,3%) Spondylite ankylosante Arthrite psoriasique Syndrome de Reiter Maladie intestinale inflammatoire - Maladie de Scheuermann - Maladie de Paget - Maladie des organes pelviens: Prostatite Endométriose Maladie pelvienne inflammatoire chronique - Maladie rénale: Néphrolitiase Pyélonéphrite Abcès périnéphrique - Anévrisme de l aorte: - Maladie gastro-intestinale: Pancréatite Cholécystite Ulcère gastrique 1. Sciatalgie, hernie discale: - Urgence : syndrome queue de cheval (rétention urinaire, engourdissement périnée et partie interne des cuisses, douleur aux deux jambes avec faiblesse et engourdissement) - Déficit neurologique progressif - Persistance de déficit neurologique ne répondant pas à un traitement conservateur pour 6 semaines - Sténose spinale: atteinte neurologique progressive ou sévère lombalgie avec douleur persistante aux membres inférieurs qui s améliore à la flexion lombaire (corrélation de sténose à l imagerie) chirurgie élective - Spondylolisthésis: Déficit neurologique progressif ou sévère Lombalgie avec sciatalgie présentant une incapacité fonctionnelle qui dure plus de 1 an - AAOS, «Comprehensive Orthopaedic Review», (2009) - NETTER, Frank H., «Atlas d anatomie humaine», 4 e édition (2007) - HOPPENFELD, Stanley, «Physical Examination of the spine and extremities», (1976) - DEYO, Richard A. et James N. WEINSTEIN, «Low Back Pain», NEJM, Vol. 344, No.5

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