RAPPORT D OBSERVATIONS DEFIINITIVES

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1 Date d envoii à fin de notification : 18/04/20144 Datee de communicabilité : 11/04/20144 ROD.0620 RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES Institut départemen ntal Albert Calmette à Camiers (Département du Pas-de-Calais) SUIVI DE LA REPONSE DE L ORDONNATEUR 14, rue du Marché au Filé Arras cedex Téléphone : Télécopie :

2 SOMMAIRE SYNTHESE... 3 RAPPEL A LA REGLEMENTATION... 4 RECOMMANDATIONS... 4 I. PROCÉDURE... 5 II. OBSERVATIONS DEFINITIVES... 5 I - PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT... 5 II - LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES... 6 A - SCHEMA REGIONAL D ORGANISATION DES SOINS (SROS) POUR VOLETS MEDICAUX... 6 B - LE PROJET D ETABLISSEMENT... 6 C - LE CONTRAT PLURIANNUEL D OBJECTIFS ET DE MOYENS (CPOM)... 6 III - L ACTIVITE... 7 IV - LA FIABILITE DES COMPTES... 8 A - L ABSENCE D INVENTAIRE... 8 B - LES AMORTISSEMENTS... 9 C - LES PROVISIONS... 9 D - LES REPORTS DE CHARGES E - CONCLUSION V - L EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIERE ( ) A - UNE RENTABILITE ELEVEE B - L AISANCE FINANCIERE Un fonds de roulement élevé a - Du côté des financements stables b - Du côté des biens stables Un besoin en fonds de roulement élevé et stable Une trésorerie élevée VI - LES PERSPECTIVES FINANCIERES VII - LES CONTRÔLES EXTERNES SUR LA QUALITE DU SERVICE A - LA CERTIFICATION DU SECTEUR SANITAIRE B - LES CONTROLES EXTERNES DU SECTEUR MEDICO-SOCIAL VIII - L ARGENT DE POCHE DES HOSPITALISES ET HEBERGES INCAPABLES MAJEURS ANNEXE /23 -

3 Synthèse L institut départemental Albert Calmette (IDAC) de Camiers comprend un secteur médical de 62 lits et places en pédopsychiatrie, une structure alternative d accueil spécialisée (SAAS) de 30 places pour adultes et un secteur médico-social de 190 lits et places. Au cours de la période , le taux d occupation des structures pédopsychiatriques traduit une sous-activité. Il oscille entre 70 et 80 % selon les années. L absence d inventaire nuit à la fiabilité des comptes. L établissement se trouve dans l impossibilité de mesurer exactement les moyens financiers nécessaires au renouvellement de ses immeubles et meubles corporels qui étaient évalués à plus de 39 M au 31 décembre Au cours de la période , la capacité d autofinancement et le taux de marge brute sont élevés. Le fonds de roulement, de 9 M fin 2012, constitué, pour l essentiel, de capitaux propres, révèle une aisance financière qui aurait dû éviter à l établissement de recourir, en avril 2012, à un emprunt d un montant de avec des intérêts de sur une durée de 20 ans. Même s il est stable, de l ordre d 1,8 M, le besoin en fonds de roulement révèle une augmentation des créances à l égard des tiers payants de en 2012, en raison d une émission de titres élevée au cours de la période complémentaire. La trésorerie sans emploi est aussi très élevée puisqu elle atteignait 7 M, fin Au cours de la période et malgré l absence de données relatives à l activité prévisionnelle pour les années , les prévisions financières attachées au plan global de financement pluriannuel (PGFP) révèlent un fonds de roulement qui, a minima, serait de 5,6 M et de l ordre de 4 M pour la trésorerie. Dans ces conditions, le projet de contracter deux nouveaux emprunts pour un capital de 2,2 M et des intérêts de , sur le fondement d un taux d intérêt de 3 % et sur une durée de 20 ans, ne semble pas nécessaire. - 3/23 -

4 Rappel à la réglementation 1. Reprendre les provisions pour risques et charges devenues sans objet. Recommandations 2. Rédiger les annexes prévues par l article 2 du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens , afin de donner un contenu aux quatre orientations stratégiques. 3. Etablir l inventaire des biens meubles et immeubles. 4. Recourir à l épargne disponible plutôt qu à l emprunt pour financer les investissements. - 4/23 -

5 I. PROCÉDURE L examen de la gestion de l institut départemental Albert Calmette (IDAC) de Camiers a porté sur la période courant à partir de l année La lettre d engagement de l examen de gestion a été adressée, le 7 juin 2013, à M. Nivesse, directeur de l IDAC et à M. Jean-Marie Krajewski, maire de Berck-sur-Mer et président du conseil de surveillance. L entretien préalable, prévu par l article L du code des juridictions financières a eu lieu, le 18 octobre 2013, avec M. Nivesse, directeur de l IDAC de Camiers. Après avoir examiné les réponses de l IDAC et de l agence régionale de santé du Nord Pas-de-Calais, la chambre a formulé, lors de sa séance du 26 février 2014, les observations reproduites ci-après : II. OBSERVATIONS DEFINITIVES I - PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT L IDAC de Camiers est un établissement public de santé mentale (EPSM) appartenant au secteur psychiatrique du littoral. Au 31 décembre 2012, la capacité théorique de l établissement était la suivante : - un secteur médical de 62 lits et places en pédopsychiatrie : 10 lits d hôpital à temps plein ; 50 places d hôpital de jour ; 2 places d hospitalisation de nuit ; - un secteur médical de 30 places au titre d une structure d accueil alternative spécialisée (SAAS) en psychiatrie adulte ; - un secteur médico-social comprenant : une maison d accueil spécialisée (MAS) de 90 lits (accueil d adultes polyhandicapés) ; un établissement d hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) de 62 lits ; un institut médico-éducatif (IME) de 38 lits et places. Pour tenir la comptabilité de ces structures, l IDAC établit quatre budgets : un budget principal et trois budgets annexes relatifs à la MAS, à l EHPAD et à l IME. En 2012, selon le tableau de bord des indicateurs financiers de l hôpital, les comptes de résultat annexes représentaient 51,35 % des charges totales d exploitation. A la même date, toutes activités confondues, l actif brut était de 52 M, l actif net de 35 M, et le budget total d environ 25 M. - 5/23 -

6 II - LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES Les orientations stratégiques sont fixées pour le seul secteur sanitaire. A - Schéma régional d organisation des soins (SROS) pour volets médicaux Le point XVI du volet «psychiatrie» du schéma régional de l organisation sanitaire (SROS) pour présente la déclinaison des implantations relatives aux structures psychiatriques. Qu il s agisse de la psychiatrie générale ou de la psychiatrie infanto-juvénile, le SROS prévoit, soit le maintien, soit l augmentation des moyens dans la zone du littoral sans indiquer les établissements concernés, comme le montre le tableau qui figure ci-après. LITTORAL Psy Générale Implantation des Autorisé Installé Cible structures HC HJ à + 1 HN à + 2 PFT à + 1 AT à + 5 CC à + 1 CPC Psy infanto juvénile Autorisé Installé Cible HC à + 1 HJ à + 5 HN à + 2 PFT à + 2 CC HC : hospitalisation complète HJ : hôpital de jour HN : hôpital de nuit AT : appartement thérapeutique CPC : centre de post-cure CC : consultations au centre médico-psychologique PFT : prise en charge familiale thérapeutique B - Le projet d établissement Le conseil d administration a validé, le 20 décembre 2007, le projet d établissement Au moment de l intervention de la chambre en 2013, aucun nouveau projet d établissement n était en cours d élaboration. Consécutif à la parution le 25 juin 2013 du volet santé mentale du SROS-PRS, le retard pris dans la préparation du projet à venir risque de provoquer une discontinuité dans les actions menées en lien avec les orientations stratégiques de l établissement. Selon le directeur de l établissement, le projet médical, premier acte de l élaboration du projet d établissement, était prêt, mais la procédure d élaboration a été interrompue dans l attente de la parution du projet régional de santé (PRS). C - Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) Le directeur de l IDAC et le directeur général de l agence régionale de santé du Nord Pas-de-Calais ont conclu un CPOM pour la période , avec effet au 1 er juillet /23 -

7 L objet du contrat comprend deux articles. Le premier présente les fondements et les quatre orientations stratégiques : - faire progresser le pilotage interne de l établissement ; - améliorer la qualité et la sécurité des soins, également avec la recherche et la formation ; - développer les coopérations territoriales tant sanitaires que médico-sociales et sociales ; - améliorer l organisation de l offre et du parcours de soins. L article 2 du CPOM précise que les modalités de réalisation intéressant les orientations stratégiques sont déclinées dans les annexes du présent contrat dans un délai de 6 mois. La chambre observe que trois annexes déclinant les trois premières orientations stratégiques ont été établies sous la forme de documents de travail non finalisés ; de même, la quatrième est inaboutie. Les indicateurs associés à la réalisation de chaque orientation ne sont pas non plus définis. La chambre recommande à l établissement de compléter le CPOM avec les annexes prévues. A cet effet, l IDAC a créé un nouveau service des affaires générales notamment pour traiter ce sujet. Ainsi, le projet sera finalisé dès que l agence régionale de santé aura validé le CPOM. III - L ACTIVITE Grâce à l état de prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) 2013, il est possible d apprécier l activité de l IDAC qui révèle une sous-occupation des structures installées comme en témoignent les tableaux d activité pour la période 2007 à 2012, tant pour le secteur sanitaire que pour le secteur médico-social (IME). Secteur sanitaire : taux d occupation en indice Journées théoriques Pôle Boulogne 0,66 0,66 0,74 0,65 0,72 0, Pôle Montreuil Ternois 0,84 0,72 0,63 0,67 0,67 0, Pédopsychiatrie intersectorielle 0,60 0,65 0,82 0,65 0,9 0, SAAS 0,29 0,82 0,89 0, ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Pôle Boulogne Pôle Montreuil Ternois Pédopsychiatrie intersectorielle SAAS Source : IDAC de Camiers tableaux d activité des services. Au Pôle Montreuil Ternois, l hôpital de jour d Auchy a ouvert le 13 octobre La Structure alternative d accueil spécialisée (SAAS) a ouvert le 15 juin Les SAAS sont des concepts du Nord Pas-de-Calais sur budgets sanitaires, ayant vocation à prendre en charge «des personnes présentant des troubles stabilisés mais qui ne sont ni ré-insérables, ni susceptibles d être pris en charge dans le secteur médico-social, compte tenu de leur état de santé.» - 7/23 -

8 Secteur médico-social (taux d occupation) Journées théoriques MAS 0,99 0,99 0,98 0,99 0,98 0, IME 0,93 0,89 0,66 0,75 0,87 0, puis à partir de 2009 EHPAD 0,97 0,98 0,98 1,01 0,97 0, ,2 1 0,8 0,6 0,4 MAS IME EHPAD 0, Source : IDAC de Camiers tableaux d activité des services. L unité Gaïa a été ouverte en A l EHPAD, la structure d hébergement temporaire existe depuis avril 2012 L EPSM n établit pas de prévisions d activité au-delà de 2013, sauf de manière sommaire et avec beaucoup de prudence, pour la pédopsychiatrie, sur cinq ans, pour les pôles de Montreuil et de Boulogne. L ordonnateur justifie cette situation par le fait que l activité clinique sur cinq ans ne peut être calculée que sous réserve que les conditions actuelles de fonctionnement soient maintenues (personnel médical et soignant, répartition des unités, locaux ), que les conditions de vie liées à l environnement dans le secteur soient les mêmes et que les structures des partenaires n évoluent pas. IV - LA FIABILITE DES COMPTES L examen de la fiabilité des informations contenues dans les comptes constitue un préalable à l analyse financière. Il importe, en effet, que soit présenté au conseil de surveillance un document budgétaire fiable et sincère lui permettant d orienter l action de l établissement en toute connaissance de cause. La fiabilité des comptes a porté sur le compte financier 2012 dont la maquette réglementaire 1 a été profondément remaniée. A - L absence d inventaire La connaissance de l actif immobilisé est essentielle pour apprécier la situation patrimoniale de l établissement, notamment en ce qui concerne les modalités de renouvellement de ses immobilisations. La confection du tableau des immobilisations (état F10) et du tableau des amortissements (état F11) dont l élaboration incombe au comptable, impose une connaissance précise de l actif immobilisé. 1 Arrêté du 27 novembre 2012 (NOR : AFSH A) relatif au compte financier des établissements publics de santé. - 8/23 -

9 L IDAC de Camiers ne dispose pas de l inventaire des biens meubles et immeubles prévu par les instructions comptables, même si un étiquetage physique a été engagé en L annexe 1 du CPOM «pilotage interne de l établissement» 2, même si elle est établie seulement sous la forme de document de travail, prévoit la mise en place de l outil «Ophélie» pour la réalisation de l inventaire, à partir de En décembre 2013, cet objectif n est pas atteint. L établissement reste à la recherche d un logiciel adapté pour la réalisation de l inventaire. La mise en œuvre de cette action prévue au CPOM permettra à l établissement de mieux connaître son patrimoine. B - Les amortissements L état F2 au compte financier 2012 recense les méthodes utilisées pour le calcul des amortissements des immobilisations entrées dans le patrimoine au cours de l exercice Tous les biens sont amortis selon la méthode linéaire. Pour ce qui concerne la reconstruction de l EHPAD mis en service le 1 er avril 2012, l IDAC pratique un taux d amortissement de 2,5 %, inférieur au taux réglementaire indicatif de 3,33 % à 5 %, tout en conservant pour les autres biens immobilisés dans la catégorie «bâtiments» le taux de 3,33 %. Pour une valeur brute de , sur le fondement d un taux de 2,5 %, l annuité de l amortissement est de ; sur le fondement de 3,33 %, l annuité serait de S agissant des équipements, l établissement a fait le choix de pratiquer des taux d amortissement particulièrement bas, 6,66 %, inférieurs au taux réglementaire indicatif situé entre 10 et 15 %, pour limiter l augmentation du prix de journée intéressant l EHPAD. Ce faisant, l établissement se prive de ressources d autofinancement pour assurer le renouvellement de ses immobilisations. En revanche, les taux d amortissement décidés pour les catégories «matériel informatique», «outillage», «automobiles et matériel roulant», «mobilier», «matériel de bureau», «agencements et installations» et «logiciels» sont conformes aux taux réglementaires indicatifs. C - Les provisions Le solde du compte 142 «Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations» ,37 est destiné à l absorption des surcoûts du titre 4 «Charges d amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles» dans le cadre : - de la reconstruction de l EHPAD ; - de la création d une structure alternative d accueil spécialisée (SAAS) 3 en 2012 ; - de la création de l hôpital de jour d Auchy. Chaque année, une reprise sur provision est donc effectuée à hauteur des surcoûts constatés. 2 3 Orientation stratégique n 1 : faire progresser le pilotage interne de l établissement fiche action n 2 : assurer la soutenabilité financière et patrimoniale. Les SAAS sont des concepts du Nord Pas-de-Calais sur budgets sanitaires, ayant vocation à prendre en charge «des personnes présentant des troubles stabilisés mais qui ne sont ni ré-insérables, ni susceptibles d être pris en charge dans le secteur médico-social, compte tenu de leur état de santé.» - 9/23 -

10 S agissant des comptes 1518 «Autres provisions pour risques», 1572 «Provisions pour gros entretien ou grandes révisions» et 158 «Autres provisions pour charges», dans la mesure où les provisions sont sans objet, il y a lieu de procéder à leur reprise pour un montant total de ,10, conformément à l instruction comptable M21. D - Les reports de charges Le tableau de bord des indicateurs financiers de l hôpital fait ressortir un taux de charges sur exercices antérieurs 4 de 1,12 en 2012, alors qu il était de 0,63 en 2011, à comparer avec un taux médian des hôpitaux de 0,1. Source : DGFIP, tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital La hausse en 2012 s explique par : - les contributions rétroactives dues à la CNRACL et à l IRCANTEC au titre des validations de service accompli par les agents de l établissement ; - les heures syndicales mutualisées dues par l établissement, conformément à la situation rétroactive établie par l ARS du Nord Pas-de-Calais. En conséquence, cette hausse du taux de charges sur exercices antérieurs est propre à l exercice E - Conclusion La réalisation de l inventaire et la reprise de provisions devenues sans objet seraient de nature à améliorer la fiabilité des comptes. 4 Charges sur exercices antérieurs rapportées aux charges des comptes 60 à [602 + max (6286, 6586)] des comptes de résultats annuels (CRA). - 10/23 -

11 V - L EVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIERE ( ) Les faits marquants de l exercice 2012, dans le domaine financier, portent sur : - l augmentation des dettes financières en raison du nouvel emprunt contracté pour la reconstruction de l EHPAD ; - l augmentation des provisions réglementées due aux crédits non reconductibles alloués par la tutelle ( ) pour la maison d accueil spécialisée (MAS) ; - une reprise sur le même compte de provision de ,63 pour compenser la démolition de bâtiments existants. Ces circonstances limitent la comparaison de certains postes des états financiers, d un exercice sur l autre. A - Une rentabilité élevée A partir du compte de résultat toutes activités confondues, il est possible de suivre la formation du résultat (exploitation, financier, courant, exceptionnel et net). En milliers d' Résultat d'exploitation Résultat financier Résultat courant Résultat exceptionnel Excédent Source : comptes de résultat toutes activités confondues. Le résultat d exploitation varie en fonction des produits d exploitation (+ 2,83 %) et des charges d exploitation (+ 2,61 %). Les charges de personnel ont notamment augmenté de 3,2 %, en moyenne, entre 2010 et L évolution du résultat exceptionnel qui est observée en 2012 est fonction des provisions et des reprises sur provisions liées au renouvellement des immobilisations. Source : DGFIP, tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. - 11/23 -

12 En 2012, le taux de marge brute 5 est de 11,87, proche de la valeur maximale retenue pour le dixième décile des hôpitaux comparés, 12,70. A partir du compte de résultat toutes activités confondues, la capacité d autofinancement de l organisme est la suivante sur les trois derniers exercices. En milliers d Résultats des comptes de résultat Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions (C 68) Reprises sur dépréciations et provisions (C 78) Valeur comptable des éléments d actifs cédés (C 675) Produits des cessions d éléments d actif (C 775) Quote-part des subventions d investissement virée au résultat de l exercice CAF/IAF de l exercice Source : comptes financiers état C4. Le taux de CAF 6, de 10,65 en 2012, est très important. Il est proche de la valeur maximale retenue pour le dixième décile des hôpitaux comparés, soit 10,90. DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. 5 6 Le ratio de taux de marge brute est un ratio complémentaire du précédent. Il permet de mesurer la «marge» que l EPS dégage sur son exploitation «courante» pour financer ses charges financières, d amortissements et de provisions, c est-à-dire pour financer ses investissements. Ce ratio est complété par deux autres ratios mesurant respectivement, d une part la part des amortissements dans la marge brute et celle des frais financiers d autre part (cf. Indicateurs R 36 et R 37). Par définition, le taux de marge brute doit être supérieur au taux d autofinancement. En effet, le taux d autofinancement mesure uniquement la part des amortissements (et des provisions) dans les «produits courants» de fonctionnement ; le taux de marge brute prend en compte, non seulement les amortissements et les provisions mais aussi les frais financiers. Il s agit donc d un ratio très important. Son niveau«médian» est certes variable selon les catégories d EPS, mais le taux de marge brute doit être supérieur au taux d autofinancement. Dans le cas contraire, cela signifie que l hôpital ne pourra pas couvrir en totalité ses amortissements et les intérêts de la dette. La définition relative au taux de marge brute et aux commentaires mentionnés ci-dessus peut être téléchargée à l adresse : qui publie le tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé février Capacité d autofinancement rapportée aux produits réels d exploitation. - 12/23 -

13 B - L aisance financière Tableau des bilans fonctionnels En milliers d Financements stables Capitaux propres Amortissements Emprunts et dettes assimilées Provisions pour risques et charges Biens stables Immobilisations incorporelles Immobilisations corporelles Immobilisations financières Créances de l article FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL Créances Dettes BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT Liquidités = disponibilités Financements à court terme TRESORERIE Equilibre financier FONDS DE ROULEMENT BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT TRESORERIE Source : comptes financiers Un fonds de roulement élevé Exprimé en nombre de jours de charges courantes, en 2012, le fonds de roulement net global (FRNG) était de 160,69, supérieur au 10ème décile supérieur de 156,75 pour les hôpitaux comparés. Le montant élevé du FRNG est représentatif d une épargne disponible. - 13/23 -

14 DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital a - Du côté des financements stables Les capitaux propres sont élevés, 26,301 M. Ils représentent 52,76 % du total des financements stables en A la même date, les amortissements, 17,136 M, constituent le deuxième poste avec 34,37 % du total. Les emprunts et dettes assimilées, troisième et dernier poste, atteignent 6,05 M, soit 12,14 % du total. La durée apparente de la dette 7 en mois, est de 29,19, proche du 1 er décile retenu pour les hôpitaux comparés et inférieure à la médiane de 55,29. Source : DGFIP, tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. De même le taux d indépendance financière 8 médiane de 30,66 % pour les comparaisons d hôpitaux. est de 18,89 %, en 2012, contre une 7 8 Dette à long et moyen terme rapportée à la capacité d autofinancement. Dette à long et moyen terme rapportée aux capitaux permanents. - 14/23 -

15 DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. Dans ces conditions, l IDAC apparaît peu endetté malgré un recours discutable à l emprunt en 2012 pour financer la reconstruction de l EHPAD. En effet, l établissement a contracté un emprunt intitulé «pex phare et prêt copropriétés» pour un montant de sur une durée de 20 ans au taux effectif global de 3,032 %, soit un total d intérêts au terme du contrat qui atteint ,24. Or, au moment où l établissement a emprunté, il disposait d un fonds de roulement, synonyme d épargne cumulée, qui était supérieur à 6 M. Le directeur a fait valoir que, face aux difficultés actuelles pour emprunter, il avait saisi une occasion tout en faisant remarquer que les ressources d emprunt ont été mobilisées au dernier moment. Il avance encore la nécessité d anticiper la réalisation des opérations inscrites au programme pluriannuel d investissement. Cependant, l IDAC va supporter des frais financiers injustifiés à hauteur de ,24 durant vingt ans. b - Du côté des biens stables En 2012, les immobilisations corporelles, 38,926 M, représentent 95,49 % du total. Le taux de renouvellement des immobilisations 9 de 6,02, est proche de la médiane pour les hôpitaux comparés, 6,47. DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. 9 Rapport entre le montant des investissements réalisés au cours de l exercice et le total de l actif immobilisé. - 15/23 -

16 De même, le taux de vétusté 10 de 63,8, était proche du minimum, pour les hôpitaux comparés, 62,27. DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. Sous réserve d une mise à jour de l inventaire et de l actif immobilisé, le taux de renouvellement des immobilisations et le taux de vétusté révèlent que l IDAC assure le renouvellement comptable de ses immobilisations et de ses équipements. 2 - Un besoin en fonds de roulement élevé et stable Exprimé en nombre de jours de charges courantes en 2012, le BFR était 33,39 contre une médiane de 6,84 pour les comparaisons d hôpitaux. DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. Au vu des états des restes à recouvrer au 31 décembre 2012, l augmentation des créances est due à la prise en charge massive de titres de recettes au cours de la journée complémentaire, période d un mois postérieure au 31 décembre, durant laquelle sont régularisées, d une manière qui devrait rester exceptionnelle, les opérations qui ne peuvent être enregistrées avant. Or, il a été constaté une émission importante de titres de recettes émis à l égard des tiers payants durant cette journée complémentaire. Il serait souhaitable d émettre les titres au fil de l eau et avant le 31 décembre. 10 Les amortissements des équipements rapportés aux actifs bruts concernés. - 16/23 -

17 3 - Une trésorerie élevée En 2012, la trésorerie de l IDAC équivalait à 127,29 jours de charges courantes, position proche du maximumm observé, soit 143,866 jours, pour la comparaison entre hôpitaux. DGFIP : tableaux de bord des indicateurs financiers de l hôpital. Le fonds de roulement alimente la trésorerie après couverture du besoin en fonds de roulement. La trésorerie au cours de l année et des premiers moiss de l année 2013 est importante et confirme son origine structurelle comme le confirment les éléments fournis par le comptable public Milliers d' Trésorerie 2 janvier février mars avril mai juin juilletj août septe octobr novem mbre e bre décem bre 7408 Source : trésorerie d Etaples. Du côté des liquidités, le niveauu des disponibilités est e redevenuu très élevé en 2012, 7,197 M, après une baisse sensible à 4,798 M, liée au paiement dess travaux relatifs r à la reconstruction de l EHPAD. - 17/23 -

18 Avec des taux de marge brute et d autofinancement satisfaisants, l IDAC connaît une rentabilité élevée. Une épargne cumulée et une trésorerie abondantes montrent que l établissement dispose d une aisance financière que ne viennent pas démentir les perspectives financières. VI - LES PERSPECTIVES FINANCIERES L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2013 (annexe 1) comprend des éléments relatifs : - à l activité ; - aux comptes de résultats (sanitaire, EHPAD, MAS et IME) ; - au programme pluriannuel de financement ; - au plan global de financement pluriannuel (PGFP) et - au tableau des effectifs rémunérés. La présentation de l EPRD fait l objet d une note succincte limitée à l année Il existe peu de données sur l activité prévisionnelle intéressant le secteur sanitaire et aucune sur le secteur médico-social. En conséquence, les hypothèses qui sous-tendent les prévisions des années 2014 à 2017 ne permettent pas de les étayer. En juillet 2013, avec la remarque relative à la baisse de la CAF prévisionnelle qui permet de couvrir l annuité des emprunts, l ARS du Nord-Pas-de-Calais a approuvé l EPRD 2013 alors que les hypothèses optimistes relatives à la capacité d autofinancement prévue ne sont pas validées par les réalisations observées sur la période pour ce qui concerne les produits de l activité, les charges de personnel, la marge brute prévisionnelle et le taux de marge prévisionnelle. Les hypothèses retenues au cours de la période révèlent que la capacité d autofinancement serait en moyenne d 1,280 M, soit un montant supérieur au remboursement des dettes financières, de l ordre de 0,500 M par an. Toutefois, cette variation de la CAF se fonde sur les hypothèses suivantes : des produits de l activité qui augmenteraient de 2,04 % alors qu ils ont augmenté d 1 %, en moyenne, entre 2010 et 2012 et même une diminution de 0,5 %, après neutralisation de l aide de 1,047 M perçue en 2012 ; des charges de personnel de 2,01 % alors qu elles ont augmenté de 3,2 %, en moyenne, entre 2010 et 2012, même si elles ont augmenté de seulement 2,5 % entre 2011 et 2012 ; la marge brute prévisionnelle serait de l ordre d 1,5 M, contre 2,75 en 2012 ; le résultat comptable prévisionnel et la projection du compte de résultat du CRPP serait de 0 alors qu il était de 0,185 M en 2012 ; En conséquence, les perspectives de constitution de la capacité d autofinancement paraissent peu vraisemblables quand elles sont comparées aux données rétrospectives. - 18/23 -

19 Sur la période , l équilibre financier prévisionnel se présenterait comme suit : - le fonds de roulement varierait entre un minimum de 5,786 M en 2016 et un maximum de 7,638 M. En 2017, le fonds de roulement serait encore de 6,26 M ; - le besoin en fonds de roulement (BFR) serait à peu près constant, à hauteur de 1,6 M, tout en notant comme l ARS du Nord Pas-de-Calais, que les créances du BFR devraient être plus réduites, 15 jours, alors que pour l IDAC, elles atteindraient 47 jours ; - la trésorerie varierait entre un minimum de 4,1 M en 2016 et un maximum de 5,93 M en Le graphique ci-dessous fait une présentation prospective du fonds de roulement, du besoin en fonds de roulement et de la trésorerie : FR 7,3 7,6 6,3Equilibre 5,7 6,2 financier prévisionnel BFR 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 T 5,6M 5,9 4,6 4 4,5 i 8 l 7 6 l d ' 5 i 4 o 3 2 n 1 s FR 7,3 7,6 6,3 5,7 6,2 BFR 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 T 5,6 5,9 4,6 4 4,5 Source : PGFP Malgré l importance du fonds de roulement prévisionnel, l IDAC envisage de recourir à l emprunt pour financer ses nouveaux investissements : 1,835 M en 2014 et 0,4 M en Sur le fondement d un taux d intérêt fixé à 3 % et sur une durée de 20 ans, le coût total du prêt de 2,235 M en capital serait de ,4 d intérêts. L approbation du PGFP appelle, pour la chambre, des commentaires : - le montant élevé du fonds de roulement net global prévisionnel n a pas suscité de réaction de l autorité de tutelle bien que la combinaison des articles D et D du code de la santé publique impose de prendre en compte la structure du haut de bilan pour l approbation du PGFP, ce qui aurait permis d arbitrer entre l utilisation du fonds de roulement disponible et le recours à l emprunt ; ce que ne conteste pas l agence régionale de santé du Nord Pas-de-Calais dans sa réponse ; - les hypothèses relatives à la capacité d autofinancement s écartent des taux d évolution qui sont inférieurs au cours de la période , elles manquent ainsi de robustesse ; - le montant des opérations d investissement prévues pour 2013 est de et non de /23 -

20 Au cours de la période et malgré l absence de données relatives à l activité prévisionnelle pour les années , les prévisions financières attachées au plan global de financement pluriannuel (PGFP) révèlent un fonds de roulement qui, a minima, serait de 5,6 M et de l ordre de 4 M pour la trésorerie. Dans ces conditions, le projet de contracter deux nouveaux emprunts pour un capital de 2,2 M et des intérêts de sur le fondement d un taux d intérêt fixé à 3 % et sur une durée de 20 ans ne semble pas nécessaire, malgré les tensions et difficultés rencontrées en matière de recours à l emprunt depuis 2011, argument soulevé par l ARS du Nord Pas-de-Calais. VII - LES CONTRÔLES EXTERNES SUR LA QUALITE DU SERVICE A - La certification du secteur sanitaire Tous les quatre ans, la Haute autorité de santé (HAS) met en œuvre une procédure obligatoire d évaluation externe. La HAS a pour objectifs de mettre en place un système d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Son intervention se fonde sur un référentiel, le manuel de certification. En février 2013, la HAS a rédigé le rapport de certification pour ce qui concerne l IDAC de Camiers. Elle a prononcé une certification avec trois recommandations relatives à la gestion administrative du patient qui ont été suivies d effet. B - Les contrôles externes du secteur médico-social Selon l article L du code de l action sociale et des familles (CASF), les établissements et services font procéder à l évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations par un organisme extérieur. Les résultats de cette évaluation externe sont communiqués à l autorité ayant délivré l autorisation. A ce titre, un cabinet extérieur, commandité par l IDAC, a procédé, en 2010, à l évaluation de l établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), avant sa reconstruction, et de la maison d accueil spécialisée (MAS). Selon les résultats de l étude, le projet d humanisation devait poursuivre sa réflexion sur le développement du lieu de vie et la prise en charge de la personne dans la maison d accueil spécialisée. A la suite du rapport, l IDAC a mis au point un plan d action validé comportant 166 actions dont certaines ne sont pas encore réalisées, comme la création d un espace dédié au personnel, l adoption d un système de gestion de projets individualisés au secteur médico-social, des réunions régulières d usagers ou de réunions mixtes usagers/professionnels, la formalisation d une procédure commune de gestion des dossiers administratifs et médicaux, l installation d éclairages moins agressifs dans les chambres, la mise en place d un partenariat avec les réseaux (HAD) pour ce qui concerne l accompagnement en fin de vie, l établissement d un bilan étiologique dans le cadre de l incontinence urinaire et la réflexion sur le remplacement de l infirmière diplômée d Etat (IDE) de nuit. - 20/23 -

21 S agissant de l institut médico-éducatif (IME), les deux derniers paragraphes de la conclusion méritent d être mentionnés parce qu ils résument les points forts et les points faibles de l organisme : «L établissement cherche à individualiser, au maximum, l accompagnement de l enfant par une écoute et une adaptation de ses attentes et besoins et par une forte écoute et attention de l ensemble des professionnels de la structure. Il est important, il est nécessaire aujourd hui de définir une coordination médicale afin d assurer un suivi de la prise en charge de l enfant dans sa globalité. Cette dynamique et cette richesse de savoir-faire restent à formaliser au sein du projet d établissement afin de pérenniser la démarche entreprise et de la communiquer dans un souci de reconnaissance du travail des équipes.» En outre, l EHPAD a été soumis à une évaluation par le département du Pas-de-Calais en Des pistes d amélioration concernaient, notamment, un dossier individuel complet intégrant le projet de vie pour chaque résident. Les activités étaient en nombre insuffisant. La gestion des médicaments était chronophage pour les infirmières de l EHPAD. Le partenariat était pauvre sur les aspects de la psychiatrie et des soins palliatifs. Le nombre de lits d hébergement temporaire était supérieur aux besoins. VIII - L ARGENT DE POCHE DES HOSPITALISES ET HEBERGES INCAPABLES MAJEURS Par décision du 1 er juillet 2009, le directeur de l IDAC a confié la gérance de tutelle à un agent de l établissement. La procédure de paiement de l argent de poche passe par huit régies et deux sous-régies réparties sur les différents sites de l établissement. L ordonnateur a produit l ensemble des décisions de nomination des régisseurs et sous-régisseurs. Ces documents sont régulièrement actualisés. Cependant, l ordonnateur ne procède pas aux contrôles sur place des régisseurs, contrairement à ce que prévoit l article R du code de la santé publique. * * * - 21/23 -

22 ANNEXE - 22/23 -

23 - 23/23 -

24 ROD.0620 REPONSE AU RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES Institut départemen ntal Albert Calmette à Camiers (Département du Pas-de-Calais) Ordonnateur en fonction pour la période examinée : - M. Georges Nivesse : Réponse de 2 pages (commune à cellee du ROD consacré c auxx dépenses de personnel médical et non médical) «Les destinataires du rapport d observationss disposent d un délai d un mois pourr adresser au greffe de la chambre régionale des comptess une réponse écrite. Dès lors qu elles ont été adressées dans le délai précité, ces réponsess sont jointess au rapport.. Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs» (article 42 de la loi du 21 décembre 2001). 14, rue du Marché au Filé Arras cedex Téléphone : Télécopie :