Programme Vacances-Été Programme de soutien à la participation

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1 Programme Vacances-Été Programme de soutien à la participation Formulaire d évaluation des besoins de l enfant Avis Pour que la demande d accompagnement soit évaluée par le comité, toutes les informations demandées doivent être fournies par le répondant de l enfant. Le formulaire doit être transmis à l Organisme offrant le camp de jour le 1 er avril au plus tard. Organisme gestionnaire : Site désiré : Groupe d âge désiré : À compléter par le répondant de l enfant 1. IDENTIFICATION a) L enfant participant au programme Prénom Adresse Téléphone (résidence) Âge Date de naissance (jj/mm/aaaa) Sexe (F/M) b) Les parents ou les répondants Prénom Lien avec l enfant Téléphone (résidence) Téléphone (cellulaire, bureau ou autre) Prénom Lien avec l enfant Téléphone (résidence) Téléphone (cellulaire, bureau ou autre) c) L enfant : - A-t-il reçu un diagnostic : Oui Non Si oui, lequel : - Est-il en attente d un diagnostic? Oui Non

2 d) Les ressources de l enfant (intervenant, psychologue, éducateur(trice) spécialisé(e), travailleur(euse) social(e), orthophoniste etc.) Intervenants CRDIQ IRDPQ Centre jeunesse CSSS Qc-Nord CSSS Vieille- Capitale École de l école Titre Téléphone (poste) Titre Téléphone (poste) Titre Téléphone (poste) 2. ÉVALUATION DES MESURES À METTRE EN PLACE POUR FACILITER LA PARTICIPATION DE L ENFANT 2.1 Précisez la nature des limitations de l enfant Intellectuelle Légère Moyenne Sévère Autisme et troubles envahissants Asperger TED non spécifié Autisme du développement (TED) Motrice Visuelle Auditive Trouble du langage et de la parole Expression Compréhension Mixte Trouble déficitaire de l attention Avec hyperactivité Sans hyperactivité (TDA/TDAH) Psychique (santé mentale) Comportement problématique Opposition Anxiété Agressivité Passivité Santé restrictive (ex. : allergies sévères, épilepsie, diabète) Autre(s) 2

3 2.2 Évaluation de l attitude et des comportements de l enfant Est-ce que l enfant adopte les comportements suivants? Comportements OUI OCCASIONNELLEMENT NON Mord Crache Frappe Bouscule Crie Utilise un langage inapproprié Opposition aux consignes et aux règles S éloigne du groupe (fugue) Brise le matériel Intolérance au bruit Éveil sexuel Difficulté avec les transitions d activités Difficulté à gérer les situations imprévues Difficulté à déroger de ses routines ou rituels Inconfort tactile (n aime pas être touché) Autre : De quelle façon l accompagnateur doit intervenir en présence de l un de ces comportements? 2.3 Évaluation du degré de supervision Lors des situations de vie énoncées, l enfant a besoin a) Autonomie Habillement (ex. : se vêtir, attacher ses souliers) Hygiène personnelle Précisez : Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Aucune aide Alimentation (ex. : repas et collation) Prise de médicaments Gérer ses effets personnels (ex. : boîte à lunch, sac à dos, etc.) Rester avec le groupe Éviter les situations dangereuses (conscience du danger) 3

4 b) Participation aux activités Stimulation à la participation Interaction avec les adultes Interaction avec les autres enfants Fonctionnement en groupe Activité de motricité fine (bricolage, manipulations, insertions, etc.) Activité de motricité globale (sports, jeux psychomoteurs, ballon, etc.) Baignade c) Communication Communication avec les autres Compréhension des consignes Se faire comprendre d) Déplacement (Si l enfant se déplace en fauteuil roulant, passez à la question suivante) Marche en terrain accidenté Marche sur de longues distances Escaliers Autobus e) Aide à la mobilité Utilisation d un fauteuil roulant Utilisation d une marchette Utilisation d une canne ou de béquilles f) Aide à la communication Utilisation de pictogrammes, tableau, ordinateur Langage des signes Gestes Oui Non Précisez Oui Non Précisez 2.4 L enfant a-t-il des peurs ou des phobies? NON OUI Précisez : 2.5 Existe-t-il une raison qui empêcherait ou limiterait la participation de l enfant à certaines activités spéciales ou sorties comme : sortie en autobus scolaire, piscine, canot, randonnée en vélo, randonnée pédestre, sortie prolongée (plus de 24 heures), etc.? 2.6 Autres renseignements nous permettant de mettre en place des services ou mesures facilitant une meilleure participation de l enfant ayant un besoin particulier. (ex. : horaire imagé, pauses, carnet de route, récompenses, ciseaux adaptés, etc.) : 4

5 2.7 Quels sont les forces et les intérêts de l enfant? 2.8 Votre enfant participe-t-il à d autres activités de loisir pendant la période des mois de septembre à mai? NON OUI Précisez l activité : Si oui, bénéfice-t-il des services d accompagnement pour participer à cette activité? NON OUI 2.9 Votre enfant s inscrit-il pour la première fois au camp de jour? OUI NON Si non, précisez le nom du site fréquenté : Votre enfant bénéficiait-il d un service d accompagnement? NON OUI 2.10 Section à compléter par l Organisme si l enfant n a pas reçu ou est en attente d un diagnostic : Décrire les raisons justifiant la demande d accompagnement :, titre et coordonnées du responsable de l Organisme ayant complété cette section : 3. HORAIRE DE FRÉQUENTATION DE L ENFANT L horaire régulier du camp de jour est de 9 h à 16 h. De plus, tous les sites offrent le service de surveillance animée (service de garde) avant et après l horaire régulier. Horaire du service de surveillance : 07h30 h à 9h00 en avant-midi et 16h00 à 17h30 en après-midi. Le Programme de soutien à la participation permet à votre enfant d avoir un accompagnement durant l horaire régulier ainsi que durant la surveillance animée. Toutefois, il se peut que la personne qui accompagne votre enfant ne soit pas la même en tout temps. 5

6 Pour chacune des semaines, complétez la grille horaire représentant les périodes de fréquentation de l enfant au camp de jour. Tout changement à l horaire devra être signalé au moins 24 heures à l avance. Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5 Semaine 6 6

7 Semaine 7 Semaine 8 4. SIGNATURE ET AUTORISATION DU PARENT OU TUTEUR Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets. J autorise les personnes directement impliquées dans la gestion du Programme de soutien à la participation à contacter les personnes ressources dont les coordonnées sont mentionnées dans ce formulaire, et ce, afin d obtenir des renseignements complémentaires. Je m engage à informer le personnel de tout changement pouvant avoir un impact sur la participation de mon enfant au camp de jour. Signature Date 7

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