PRISE EN CHARGE DE L INFECTION MATERNO-FŒTALE BACTÉRIENNE: POUR UN USAGE RATIONNEL DES ATB

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1 PRISE EN CHARGE DE L INFECTION MATERNO-FŒTALE BACTÉRIENNE: POUR UN USAGE RATIONNEL DES ATB Amina BARKAT, MD, PhD, Service de médecine et réanimation néonatale, Chis de Rabat

2 Introduction 2 L infection : cause fréquente de morbidité et de mortalité chez le nouveau-né. Antibiothérapie = urgence! Protocoles adaptés Protocoles à évaluer Objectif: préserver la vie oui, mais la flore intestinale aussi et le capital santé le long du cycle de vie! 12/01/2019

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4 Infection = une des principales causes de décès NN Causes de décès Effectif % Prématurité ,65% DRNN: Maladies des membranes hyaline ,23% Inhalation méconiale 19 2,21% Autres 61 7,09% SS Total (DRNN) ,53% Infection: Infection materno-fœtale 90 10,47% Infection nosocomiale ,86% Infection communautaire 23 2,67% SS Total (Infection) ,00% Malformation congénitale 67 7,79% Aberration chromosomique 3 0,35% Asphyxie périnatale 84 9,77% Syndrome hémorragique 68 7,91% Source: audit multicentrique sur les causes des décès NN 2010

5 L ATB peut être néfaste Conséquences individuelles à court terme courte cure d ATB change rapidement le microbiome, parfois de façon définitive Réduction de l effet barrière sensibilité plus grande à certaines infections (d autant plus que la flore est en cours d installation) Translocation Prolifération d espèces (ou de souches) résistantes Robert Cohen SMURNEP 2018

6 L ATB peut être néfaste Conséquences individuelles à long terme Allergie Maladies auto-immunes Susceptibilité aux infections Obésité Cancers Madan et al. Curr Opin Pediatr. 2012

7 PLAN Quels germes chez nous? Place de la CRP et sa valeur dans notre contexte? Quelle RBP nationale?

8 Quels germes responsables de l IMF bactérienne au Maroc?

9 Etude multicentrique: Maternité Souissi Rabat: accouchements/an CNSR: accouchements/an CNRNN: 3000 hospitalisations/ CS/ 5000 HJ Laboratoire de recherche Chis de Rabat/FCE

10 Méthodologie Recrutement sur 5 mois: Femmes en consultation prénatale 3T: PV, ECBU N-nés AT, in born, hospitalisés pour IMF, et symptomatiques

11 Résultats mamans N = 500 Germes identifiés % PV U SGB 22 0 E.coli 10 9 Klebsiella ECBU positifs

12 Résultats n-né N= 500 Germes identifiés % H EA LG SGB E.coli Klebsiella % hémoc + 25 % PP +

13 Conclusions préliminaires Portage strépto B : 22% (étude antérieure 20%) IU surtout BGN Chez les n-nés: Prédominance strépto B sur les hémoc +

14 Place de la CRP et sa valeur dans notre contexte?

15 Contexte Situations à risque infectieux : fréquentes (20% des accouchements intra-chis) Nécessité de protocoles pour : Réduire l utilisation abusive et prolongée d ATB Réduire la séparation mère-n-né

16 Matériel et méthodes : Etude prospective à la maternité souissi de rabat 1er juin 2011 au 30 septembre 2011, Critères d inclusion: nouveau nés symptomatiques ou non, nés dans un contexte infectieux

17 Matériel et méthodes : Définition d un contexte infectieux Une rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures Une prématurité inexpliquée par une autre cause Une fièvre maternelle> 38 C dans le 48 heures qui précédent ou dans les 24 heures qui suivent l accouchement Une infection urinaire ou génitale documentée non traitée ou traitée depuis moins de 72heures Une souffrance fœtale inexpliquée Un portage maternel de streptocoque B sans traitement per partum ou TTT insuffisant

18 Matériel et méthodes : Deux groupes identifiés Groupe 1 Groupe 2 Nouveau nés asymptomatiques: Laissés auprès de leur mères en maternité, un examen clinique est effectué par les pédiatres de la maternité le premier jour et le 2 ème jour de vie CRP de 24h demandée, Si la CRP est >à 20 mg/l : hospitalisation Si la CRP< 6 mg/l : nouveau-né non infecté Si la CRP est comprise entre 6 et 20 : refaite 12 à24 heures après Nouveau nés symptomatiques à la naissance Hospitalisés immédiatement, un bilan est réalisé : NFS, CRP, hémoculture et des prélèvements périphériques Chez tous les nouveau nés traités une CRP de 48h était réalisée après début du traitement l antibiotheraie est arrêtée si la CRP est <6 et l hémoculture et le reste du bilan est négatif à H 48, avec clinique normale

19 Résultats N=369 6% 184 Masculin 185 Féminin 94% à terme prématuré

20 Résultats N=369 Répartition selon Les critères de l anamnèse

21 Résultats N=369

22 Contexte d IMF Eléments anamnéstiques Nouveau né asymptomatique n=337 (91%) Nouveau né symptomatique n=32 (9%) Un seul élément anamnéstique ou plus Nouveau né chez sa mère : surveillance + CRP à H24 CRP négative n= 283 CRP entre6 et 20 mg( n=16) Contrôle CRP 12à 24H après CRP>20mg /l ( n=38) n= 288 (85%) Sortie et contrôle clinique proche Négative n=5 Positive n=11 Hospitalisation Bilan ( NFS, HC, PL, Rx T ) Antibiothérapie CRP à H48 de traitement

23 Contexte d IMF Eléments anamnestiques Nouveau-né asymptomatique Nouveau-né symptomatique n=32 Hospitalisation Bilan- CRP-NFS- PL-Rx Thorax Traitement AB : Céfotaxime+gentamicine+/- Ampiciline selon la sévérité CRP de 48H de traitement CRP de 48H négative HC- Arrêt AB explorer si symptomatologie résiduelle n=5(15%) CRP H48>20, IMF confirmée : continuer le traitement et CRP de fin de traitement n=17(85%)

24 Population N= 369 Symptomatique n=32 (9%) Asymptomatique n= 337 (91%) Hospitalisés n= 32 Hospitalisation secondaire n=49 (15%) Non hospitalisés n=288 (85%) IMF n=16(50%) IMF+ n=16(50%) IMF + n=35 (71%) IMF - n=14 (29%) IMF retenue n=51 (13.8% du total)

25 Résultats Bactériologie (5%): 2 ECBU +: E-coli 1 PL : strept B 1 Hémoc : staph doré Méningite néonatale: 6 cas

26 Conclusion la CRP de 24 heures est : fiable chez les nouveau-nés asymptomatiques, permet d éliminer les nouveau-nés non infectés et, par conséquent, ces nouveau-nés suspects n ont pas besoin d être séparés de leur mère Une surveillance clinique étroite à 1, 12 et 24 heures est indispensable.

27 CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOUVEAU-NE A RISQUE D INFECTION MATERNO-FŒTALE BACTERIENNE RBP Marocaine 2013

28 Quelles sont les définitions? Quels sont les germes les plus fréquents? Quand penser à une IMF bactérienne? Quels sont les situations à risque? Quels sont les signes cliniques? Quelles attitudes en fonction des situations à risque?

29 Quelles sont les définitions? Les infections materno-fœtales (IMF) bactériennes, sont des infections à début précoce, contractées par le fœtus suite à une contamination verticale périnatale. Le nouveau-né à risque infectieux englobe tout nouveau-né exposé à un risque de contamination verticale périnatale, qu il soit asymptomatique ou symptomatique.

30 Quels sont les germes les plus fréquents? L épidémiologie bactérienne est variable en fonction des pays. Les germes incriminés sont surtout l Escherichia coli et le streptocoque B. Mais, d'autres bactéries peuvent également jouer un rôle.. Au Maroc, On ne connaît pas la prévalence du portage du streptocoque B mais les quelques études faites sont en faveur de la prédominance de ces deux germes.

31 Quand penser à une IMF Bactérienne? Quelles sont les situations à risque? Ces situations sont recherchées pendant la grossesse, pendant l accouchement et dans le post partum. L objectif de les rechercher est de dépister les infections à temps et de les traiter. Elles sont recherchées par l anamnèse et par l examen clinique.

32 Quels sont les données à rechercher à l anamnèse pour identifier les situations à risque? 1. Pendant la grossesse (Facteurs maternels) Infection urinaire maternelle confirmée au 3ème trimestre. Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l accouchement. Leucorrhées fétides et/ou purulentes. Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours précédant l accouchement. Atcd d infections à SGB

33 Quels sont les données à rechercher à l anamnèse pour identifier les situations à risque? 2. Lors de l accouchement Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures. Fièvre maternelle > 38 C en début de travail et sup à 38.5 durant le travail. Tableau de chorioamniotite (voir définition dans la question RBP infection maternelle ) Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance fœtale. Anomalies du monitoring fœtal sans cause obstétricale (tachycardie, ) Liquide amniotique fétide. Placenta avec des microabcès. Prématurité sans cause évidente. Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l un des jumeaux.

34 Quels sont les données à rechercher à l examen clinique pour identifier les situations à risque d une infection bactérienne grave? Il faut rechercher les signes d une infection bactérienne grave à chaque contact avec le nouveau-né : Fièvre (sup à 37,8 C) ou hypothermie (< à 35 C) Signes hémodynamiques : teint gris, marbrures, tachycardie (sup 170 b/min), bradycardie (inf 100 b/min), augmentation du (temps de recoloration)tr au niveau du troc sup à 3 sec, Hypotension artérielle. Signes respiratoires : détresse respiratoire, tachypnée, geignement, apnées et pauses respiratoires Signes neurologiques : somnolence, troubles de conscience, troubles de tonus, (reflexes archaïques diminués), fontanelle tendue, convulsions Signes cutanées : purpura, ictère précoce (avant 48h), pustules cutanées nombreuses (sup à 10) ou sévères Signes digestifs : diarrhées, refus de tétée, ballonnement abdominal Hépato-splénomégalie Rougeur ombilicale gagnant la peau (omphalite) Ecoulement de pus de l oreille Conjonctivite purulente Intérêt de la surveillance clinique (appareil) post accouchement

35 RBP Françaises

36 Attention Un examen clinique normal ne permet pas à lui seul d éliminer une infection MF chez un nouveau-né à risque Tout nouveau-né qui va mal sans raison apparente est suspect d infection L IMF n a pas de signes spécifiques

37 QUELLES ATTITUDES EN FONCTION DES SITUATIONS À RISQUE?

38 Quelles attitudes en fonction des situations à risque? Comment classer les situations à risque? les facteurs de risque d IMf sont classés en Critères majeurs et critères mineurs : Critères Majeurs : Tableau de chorioamniotite Rupture de la poche des eaux de plus de 18 heures. Fièvre maternelle > 38 C en début de travail et sup à 38.5 C durant le travail. Liquide amniotique fétide. Placenta avec des microabcès. Un signe d infection bactérienne grave Grossesse gémellaire avec infection de l un des jumeaux

39 Quelles attitudes en fonction des situations à risque? Comment classer les situations à risque? les facteurs de risque d IMf sont classés en Critères majeurs et critères mineurs : Critères Mineurs : Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures, mais inf à 18h Leucorrhées fétides et/ou purulentes, prurit vaginal Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l accouchement. Accouchement à domicile. Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l un des jumeaux. Prématurité sans cause évidente Anomalies du monitoring fœtal sans cause obstétricale (tachycardie, ) Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance fœtale. Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours précédant l accouchement.

40 Classification Traitement UN critère majeur Prévenir l hypoglycémie. OU Donner la première dose d antibiotique. UN critère mineur ou plus Et examen clinique anormal UN critère mineur ou plus Et examen clinique normal Pas d éléments en faveur d une infection materno-foetale POSSIBILITE D NFECTION MATERNO-FŒTALE INFECTION MATERNO-FŒTALE PEU PROBABLE PAS D INFECTION MATERNO-FŒTALE Expliquer à la mère comment tenir au chaud le nouveau-né durant le trajet à l hôpital. Transfert d urgence au service de pédiatrie pour hospitalisation et prise en charge Revoir après 2 jours. Expliquer à la mère comment prendre soin du nouveau-né à domicile. En cas d apparition de signes d infection MF rejoindre prise en charge au dessus Expliquer à la mère comment prendre soin du nouveau-né à domicile.

41 Quelle attitude en cas de possibilité d infection bactérienne? Comment Prévenir l hypoglycémie? En mettant le nouveau-né au sein, précocement, si le reflexe de succion est conservé et en dehors de toute contre indication Dans le cas contraire, une alimentation par gavage doit être mise en place par le lait maternel en cas d absence de contre indication à l alimentation En cas de contre indication à l alimentation orale, une perfusion par du sérum glucosé 10% doit être mise en place. Comment tenir au chaud le nouveau-né durant le trajet à l hôpital? En le portant dans les bras de la mère et en le nourrissant au sein si la succion et conservée et l alimentation n est pas contre indiquée Les nouveau-nés en détresse vitale, nécessite un transfert médicalisé, en incubateur Si un incubateur de transport n est pas disponible, le bébé doit être correctement couvert, avec un bonnet et enveloppé dans un sac en plastique, à fin d éviter les déperditions thermiques.

42 Quelle attitude en cas de possibilité d infection bactérienne? Quelles recommandations pour transférer d urgence le nouveau-né au service de pédiatrie pour hospitalisation et prise en charge? Après mise en condition et prévention de l hypoglycémie et de l hypothermie, le nouveau né est transféré au niveau du service de pédiatrie, avec une fiche de transfert dûment renseignée, expliquant les données périnatales et les gestes faits, ainsi qu un relevé de l état de l enfant depuis sa naissance. Quelle antibiothérapie( ATB) donner et à quelle dose? Administrer une première dose d antibiotique à base d'ampicilline avant le transfert, par voie intraveineuse ou intramusculaire, à la dose de 200 mg/kg.

43 Quelle attitude en cas d hospitalisation pour infection materno-fœtale bactérienne? Dès hospitalisation, le nouveau-né doit bénéficier d une prise en charge adaptée, comportant : Une évaluation des constantes vitales (Température, FC, TA, Score de Silverman) et une mise en condition en fonction de son état ; Un bilan urgent doit être mis en place, comportant : Des prélèvements périphériques, si le nouveau-né est âgé de moins de 6h. Ils comportent un prélèvement gastrique et l écouvillonnage des orifices (anus /oreille/ ombilic), deux orifices différents Une hémoculture : Gold standard Une ponction lombaire est réalisée en cas de signes neurologiques et si le bilan infectieux est positif Une NFS Une CRP à 24 h de vie Un traitement est démarré en urgence : Traitement symptomatique : Une ATBthérapie probabiliste, intraveineuse, est engagée sans délais.

44 Quelle antibiothérapie? L ampicilline est démarrée en première intention à dose méningée, associée à un aminoside Les C3G sont indiquées si : On isole un germe résistant à l ampicilline Le nouveau-né ne s améliore pas cliniquement et/ou biologiquement Si méningite

45 Quelle est la durée d ATB? Si à 48 h de traitement, le bilan bactériologique -, le bilan inflammatoire - et le nouveau-né asymptomatique : l antibiothérapie est arrêtée Si à 48h la bactériologie (hémoculture) est positive, l infection est certaine, la durée de l antibiothérapie est de 7 j minimum Si la PL est positive, l infection est certaine, la durée de l ATB est de 15 à 21j en dehors de complications, Si la bactériologie est négative et le bilan inflammatoire positif et/ ou le nouveau-né symptomatique, la durée de l ATB est de 7 j Si la bactériologie est négative, le bilan inflammatoire positif et le nouveau-né asymptomatique, la durée de l ATB dépend de la clinique et la biologie, elle varie de 5 à 7j

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47 En conclusion Pathologie fréquente Exemple de travail multidisciplinaire périnatal Mise en place de protocoles, les réévaluer: meilleur garant pour préserver notre écologie bactérienne Limiter l usage des CG3 aux indications Attention aux durées : savoir arrêter.. Nécessité de travaux nationaux à large échelle

48 Septembre Barcelone