Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2016 RENSEIGNEMENTS.

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1 PRESTATIONS SOCIALES Dossier Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2016 DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde BP Dijon cedex secteur public secteur privé secteur supérieur RENSEIGNEMENTS Demandeur Conjoint(e) ou concubin(e) N INSEE (sécurité sociale) Nom d'usage (nom d'épouse) Nom de famille (nom de naissance) Date de naissance Commune de naissance Adresse personnelle N de téléphone Adresse électronique Situation familiale du demandeur Position du demandeur (1) Célibataire Veuf (ve) (1) Divorcé(e) PACS Marié(e) Séparé(e) Vie maritale Depuis le... en activité en retraite autre (préciser). Depuis le.. Grade du demandeur Profession du conjoint Dénomination et adresse complète du lieu d exercice Depuis le.. Position du demandeur (1): Fonctionnaire titulaire ou stagiaire Non titulaire : contrat du au Retraité(e) : dernier grade : dernière affectation : Veuf (ve) ou orphelin d un agent de l éducation nationale : Nom et prénom de l'agent décédé : Dernier grade : Dernière affectation :

2 DÉCLARATION CONCERNANT LES ENFANTS A CHARGE au moment de la demande NOM Date de à charge Situation scolaire Naissance oui non ou professionnelle DÉCLARATION CONCERNANT LES RESSOURCES DU FOYER PERÇUES EN 2014 REVENUS ANNUELS PERÇUS EN 2014 PAR L ENSEMBLE DES PERSONNES VIVANT AU FOYER AU MOMENT DE LA DEMANDE Aide à la détermination du Quotient Familial Académique (Q.F.A.) pour les ASIA Revenu Fiscal de Référence (voir ligne intitulée revenu fiscal de référence de l'avis d'imposition N-2) / 12 = (1) Revenu mensuel (1) Nombre de parts / (2) QUOTIENT FAMILIAL ACADEMIQUE Nombre de parts (2) Agent seul 1 Agent + conjoint 2 Agent + conjoint + enfant(s) 2 + 0,5 par enfant Agent seul + enfant(s) en garde exclusive 1,5 + 0,5 par enfant Agent seul + enfant(s) en garde alternée 1,25 + 0,25 par enfant Aide à la détermination du Quotient Familial (Q.F.) pour les PIM Revenu brut global (voir ligne intitulée revenu brut global de l'avis d'imposition N-2) Nombre de parts fiscales (voir avis d imposition) / QUOTIENT FAMILIAL En cas de changement : - veuvage, séparation dans l année N, neutralisation des ressources du conjoint sur présentation de pièces justificatives. - situation nouvelle de chômage année N d'un membre du foyer (sauf agent), abattement de 30 % sur les revenus d'activités salariales de l année N-2 de la personne au chômage sur présentation de pièces justificatives. - mariage, PACS ou concubinage au cours de l'année N, seront pris en compte les revenus N-2 des deux personnes IBAN : RÉFÉRENCES BANCAIRES OU POSTALES FR Les informations communiquées sont utilisées dans le cadre de la gestion de diverses prestations d action sociale. L agent peut, en application de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, demander à y avoir accès et dispose d un droit de rectification

3 Pièces à fournir obligatoirement Vous demandez des prestations sociales pour la première fois cocher les pièces fournies Le dossier initial 2016 complété et signé Dernier arrêté d affectation pour les agents en activité Arrêté de placement en position de retraite, pour les retraités Contrat de travail ou arrêté d'affectation pour les agents non titulaires Dernier bulletin de salaire Livret de famille page afférant à la situation familiale et aux enfants (en cas de séparation ou de divorce fournir la notification pour la garde de(s) l'enfant(s)) ou Contrat de PACS Avis d imposition 2015 sur les revenus 2014 (toutes les pages) Combien d avis d imposition à fournir? - Vous êtes mariés ou pacsés: 1 pour le ménage ou 1 pour chacun des membres du couple - Vous vous êtes mariés en 2014 : 3 (un pour chacun en qualité de célibataire et un commun) - Vous vivez maritalement au moment de la demande : 2 (1 pour chacun des membres du couple) - Vous avez un ou plusieurs enfant(s) à charge au sens de l action sociale non rattaché(s) fiscalement à votre foyer fiscal : avis d imposition de ou des enfants Relevé d identité postal ou bancaire mentionnant le nom et prénom complet du demandeur (pour un couple ayant un compte joint les deux noms et prénoms doivent apparaître) Certificat de scolarité pour tous les enfants à charge (3) de 16 ans à 24 ans (y compris ceux pour lesquels vous ne sollicitez pas de prestation) ou ou Contrat d apprentissage pour tous les enfants à charge (3) de 16 ans à 24 ans (y compris ceux pour les lesquels vous ne sollicitez pas de prestation) Attestation de Pôle Emploi pour tous les enfants à charge (3) de 16 ans à 24 ans (y compris ceux pour lesquels vous ne sollicitez pas de prestation) justifiant qu aucune allocation n est versée (3) L'âge limite pour la notion d enfant à charge au titre de l action sociale d initiative académique est de 25 ans (date anniversaire) au moment de la demande. Vous avez demandé des prestations sociales en 2015 cocher les pièces fournies Le dossier initial 2016 complété et signé Dernier bulletin salaire Contrat de travail ou arrêté d'affectation pour les agents non titulaires Avis d imposition 2015sur les revenus 2014 (toutes les pages) Combien d avis d imposition à fournir? - Vous êtes mariés ou pacsés: 1 pour le ménage ou 1 pour chacun des membres du couple - Vous vous êtes mariés en 2014 : 3 (un pour chacun en qualité de célibataire et un commun) - Vous vivez maritalement au moment de la demande : 2 (1 pour chacun des membres du couple) - Vous avez un ou plusieurs enfant(s) à charge au sens de l action sociale non rattaché(s) fiscalement à votre foyer fiscal : avis d imposition de ou des enfants Tout changement survenu depuis le dépôt de votre dossier en 2015, doit être justifié (nouveau RIB, nouveau arrêté d affectation, naissance, divorce, veuvage, etc..) ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) :, certifie sur l honneur avoir fourni toutes les pièces justificatives cochées et demandées et l exactitude des renseignements mentionnés. Je m engage à signaler à l administration tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation au cours de la période de validité du présent dossier. Fait à le Signature : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article 150 du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la sécurité sociale).

4 ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADÉMIQUE Exercice 2016 Aide compensatoire à l éloignement professionnel DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde BP Dijon cedex Ne pas attendre la date limite d envoi pour déposer le dossier Tout dossier incomplet sera rejeté Période Septembre Octobre RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM d'usage (nom d'épouse) NOM de famille (nom de naissance) Date de naissance Adresse personnelle complète Nom et lieu de l établissement d exercice Etes-vous logé(e) par nécessité absolue de service? : oui non Références bancaires ou postales IBAN :FR Avez-vous déjà déposé une demande d action sociale d initiative académique en 2016? oui non Distance domicile / travail demandeur : Km (1) Distance domicile / travail du conjoint :.Km (1) Combien d aller/retour effectuez-vous par semaine? Combien de nuits rester sur place?... (1) La distance de référence retenue est celle fournie, de ville à ville, par le site web mappy.com (itinéraire le plus court) Pièces à fournir obligatoirement : - arrêté d'affectation ou de nomination ou contrat de travail - attestation de l employeur du conjoint justifiant le lieu de travail - justificatif de la nomination tardive (le cas échéant) - emploi du temps du demandeur - justificatif du 2 ème hébergement lié à l éloignement professionnel (quittance de loyer, facture EDF) - justificatif de la résidence familiale (facture EDF, quittance de loyer) au nom du demandeur - relevé d identité bancaire ou postal en cas de changement après le dépôt du dossier initial ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) :.., sollicite l attribution de l action sociale d initiative académique, objet de la présente demande et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements et des pièces fournies. Je m engage à signaler à l administration tout changement. Fait à, le.. Signature La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article L du code de la Sécurité Sociale et article du Code pénal). L organisme débiteur peut vérifier l exactitude des déclarations qui lui sont faites (article L du code de la sécurité sociale).

5 PARTIE RESERVÉE AU RECTORAT Critères QFA OUI NON Date limite d envoi ou de dépôt 10/11/2016 Résidence principale est située dans un département limitrophe 3 jours travaillés par semaine Personnel non titulaire Personnel titulaire nommé à titre provisoire Personnel titulaire nommé à titre définitif si oui : et Distance du conjoint lieu d activité et lieu d habitation 20Km Nbre de km ou Date de nomination tardive ou Personnel ayant un ou plusieurs enfants en garde alternée AED, AESH Personnels bénéficiant d'un logement ou d indemnités à ce titre Personnel ayant obtenu une dérogation pour ne pas occuper un logement de fonction Personnel bénéficiant d une indemnisation au titre du même déplacement Montant Forfait déplacements (1) 80 % de la dépense d hébergement (2) Total (1 + 2) Montant maximum 70.X 0,8 =. 250 Contrôle de régularité du dossier La présente demande : correspond ne correspond pas aux critères de présentation du dossier fixés par l arrêté rectoral du 3 mars 2016 Domaine(s) dans le(s) quel(s) le dossier n est pas conforme aux critères : Le recteur de l'académie de Dijon décide : d octroyer une aide d un montant de : de ne pas octroyer d aide IMPUTATION BUDGÉTAIRE Public : Privé : Pour le recteur et par délégation le chef de la division du budget académique et de la performance Laurent MEUNIER