Principes d un régime hypoprotidique et circuit de distribution des produits spéciaux et/ou des médicaments

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1 Chapitre Principes d un régime hypoprotidique et circuit de distribution des produits spéciaux et/ou des médicaments 4 Sommaire Principes de l élaboration d un régime hypoprotidique Éducation des parents Principales difficultés rencontrées dans la réalisation d un régime hypoprotidique strict Circuit de distribution des produits spéciaux et des médicaments utilisés dans le traitement des maladies héréditaires du métabolisme Le traitement de nombreuses maladies héréditaires du métabolisme (MHM) repose sur la «thérapie nutritionnelle», utilisant des aliments diététiques spécifiques que développent des groupes pharmaceutiques spécialisés et qui sont ensuite commercialisés par la Pharmacie centrale des Hôpitaux. On peut schématiquement distinguer trois groupes de MHM accessibles à un traitement diététique, les maladies d intoxication protéique, les maladies d intoxication par les sucres et les maladies énergétiques qui requièrent un régime contrôlé en lipides. Les maladies d intoxication protéique requièrent un régime hypoprotidique. Il s agit de maladies dites d «intoxication» où le sujet s intoxique de façon aiguë ou chronique du fait de l accumulation d un ou de plusieurs métabolites toxiques en amont du bloc enzymatique. En parallèle, il existe des déficits de métabolites en aval du déficit enzymatique. La thérapie nutritionnelle vise à limiter ou à exclure les précurseurs toxiques et à pallier les carences. Les amino-acidopathies, les aciduries organiques, les déficits du cycle de l urée et autres hyperammoniémies congénitales nécessitent un régime hypoprotidique. Ces maladies ont un pronostic qui dépend : du caractère total ou partiel du déficit enzymatique ; de la toxicité plus ou moins grande du ou des substrats accumulés ; de l importance pour l organisme du ou des produits déficitaires ; de l existence ou non de voies métaboliques de suppléance ; de la rapidité du diagnostic et de la mise en route du traitement (durée d exposition à des concentrations élevées du toxique) ; de l environnement : épisodes de catabolisme, suivi du régime en effet, le substrat toxique peut être apporté par l alimentation (intoxication exogène) mais aussi par le catabolisme protidique (intoxication endogène). de la pathologie : régime hypoprotidique plus strict pour la leucinose, la phénylcétonurie et l homocystinurie que pour les déficits du cylce de l urée, les aciduries organiques et les thyrosinémies (Annexe II). Le(a) diététicien(ne) calcule et élabore des régimes en tenant compte de leurs contraintes (limitation des protéines, utilisation de protéines de bonne qualité nutritionnelle, prescription d un mélange d acides aminés (AA)), des goûts et des habitudes alimentaires du patient tout en répondant aux apports nutritionnels recommandés selon l âge [1-3]. Principes de l élaboration d un régime hypoprotidique Le but du traitement est de limiter le métabolite toxique en contrôlant directement l apport de ce toxique, ou de son (ses) précurseur(s), apporté par l alimentation [4-7]. Il se peut que ce métabolite ait une synthèse endogène (par exemple, production de NH3 lors d un catabolisme, ou production de propionate par la flore propiogène intestinale). Dans la plupart des cas, il sera nécessaire de trouver un équilibre entre un apport suffisant (éviter les risques de carence) et non excessif (en fonction de la tolérance individuelle ; un apport MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:59 26/01/12 14:38:57

2 60 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme exogène excessif entraîne une accumulation du métabolite toxique). Lorsque l apport excessif survient dans le contexte d un épisode de catabolisme, on parle de production endogène : fièvre, chirurgie, stress, perte d appétit, diarrhée Les besoins minimum en protéines varient peu durant les trois premières années de vie dans la mesure où les besoins de la croissance diminuent progressivement alors que les besoins pour la maintenance augmentent en parallèle. Ensuite, ils augmentent par palier progressif jusqu à l âge adulte. Selon l activité enzymatique résiduelle plus ou moins grande, le besoin minimum pourra être augmenté d une quantité définissant la tolérance du patient, qui ne devra pas être dépassée. Celle-ci, propre à chaque patient, doit être évaluée précisément, et réévaluée régulièrement. C est pourquoi il est difficile de fixer des normes. Ce chapitre a pour but de transmettre notre expérience des patients traités dans notre service. En aucun cas, les chiffres ne peuvent s appliquer à tous les patients qui doivent être évalués séparément. Une alimentation hypoprotidique nécessite une classification des aliments en fonction de leur composition en protéines et de leur valeur nutritionnelle. Certains aliments sont autorisés à volonté car ils n apportent pas de protides, d autres sont interdits car trop riches en protides, et d autres sont contrôlés : ce sont ces derniers qui apporteront les protides en quantité limitée selon la tolérance définie et indispensable au développement de l enfant. Le régime hypoprotidique strict s accompagne : d aliments hypoprotidiques qui représentent un complément énergétique indispensable pour assurer un apport calorique (énergie) suffisant et favoriser ainsi l anabolisme protidique ; d une supplémentation en minéraux, vitamines et oligo-éléments, en fonction des apports recommandés pour l âge, sous peine d induire des carences nutritionnelles. Cette supplémentation est le plus souvent apportée par le mélange d acides aminés lorsque la pathologie le justifie : celui-ci étant un aliment complet ; d un mélange d acides aminés spécifique de certaines MHM, administré au moins en deux prises journalières, pour compléter l apport azoté, prévenir la carence en acides aminés non précurseurs du déficit, et dans les autres acides aminés essentiels (AAE), et dans certains cas pour épurer le toxique en excès en favorisant l anabolisme protéique (ex : phénylcétonurie, leucinose). Classification alimentaire La composition générale des principaux aliments est facilement trouvée dans différentes tables nutritionnelles de référence. En revanche, la composition spécifique en AA ne se trouve que dans certaines tables et il est important de toujours se référer à la même table donnée par le diététicien. Nous classons les aliments en trois catégories (interdits, contrôlés, autorisés à volonté). Pour les aliments contrôlés, un système de part pondérale est utilisé, en fonction de leur composition en protéines, afin de faciliter la bonne compréhension du régime par les familles et de permettre une variété des menus. Nous encourageons les familles à lire l étiquetage nutritionnel des aliments industriels afin d augmenter les possibilités de choix alimentaire. Aliments totalement interdits Ce sont ceux qui contiennent une trop forte proportion de protéines. Aliments d origine animale (LEU = 10 % des protéines animales ; PHE = 5 % des protéines animales ; MET = 3 % des protéines animales ; les précurseurs AA des acidémies propioniques (AP) et acidémies méthylmaloniques (AMM) = méthionine + thréonine + valine + isoleucine = 21 % des protéines) : viandes, poissons, œufs, charcuterie y compris jambon, saucisson, rillettes, pâtés, poissons en conserve : thon, sardines, anchois fromage à pâte molle et fromage à pâte dure ; fromage blanc ; tous les produits laitiers (fromages, fromages blancs, yaourts, petits suisses, desserts lactés du commerce : flans, glaces contenant du lait, crèmes ) pour les leucinoses, phénylcétonuries et homocystinuries ; bouillons concentrés de viande : viandox gélatine ; friandises : nougat, caramel au lait, confiseries à base de gélatine, pâtes de fruits à base de gélatine, meringue Aliments d origine végétale (LEU 5 % des protéines végétales ; PHE = 2 à 4 % des protéines végétales, MET 1 à 2 % des protéines végétales) : céréales et leurs dérivés : pâtes, farines, pains, pain de mie, biscottes, pâtisseries, gâteaux secs, pâtes à tarte, riz, semoule ; légumes secs : lentilles, pois, pois chiches, fèves, haricots MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:60 26/01/12 14:38:57

3 Principe d un régime hypoprotidique et circuit de distribution des produits spéciaux et/ou des médicaments 61 fruits secs ou oléagineux : amandes, noix, noisettes, pistaches, cacahuètes, olives, graines (tournesol/ citrouille) ; chocolat. Aliments permis à volonté Ce sont ceux qui ne contiennent pas (ou en quantités négligeables) de protides. Lipides = corps gras : toutes les huiles, beurres, margarines végétales. Glucides = produits sucrés : sucre sous toutes ses formes : sucre candi, sucre cristallisé, sucre en poudre, sucre glace, sucre en morceaux, caramel liquide, sucettes aux fruits, bonbons acidulés, bonbons à la menthe confitures, gelées (sans gélatine), miel ; sirop de fruits, limonades, sodas (rappel : non sucré à l aspartame pour les phénylcétonuries). Certaines farines : Maïzena, tapioca, arrow root. Vermicelle de soja. Condiments : sel, poivre, vinaigre, épices (thym, laurier, muscade, cumin, cerfeuil, cannelle ) Compotes, fruits frais sauf banane, fruits au sirop. Aliments hypoprotidiques : farine, pâtes, pain, biscuits, riz, semoule, biscottes, boissons et boissons énergétiques, chocolat, substituts d œufs, barres énergétiques. C est sur cette catégorie que le patient peut jouer spontanément s il a encore faim après avoir consommé la totalité de sa tolérance protidique. Aliments contrôlés Ils représentent les aliments qui apportent la quantité journalière indispensable en acides aminés contrôlés, en fonction de la tolérance du patient. Il s agit de : lait et produits laitiers : lait de femme, lait de vache, laits infantiles : 1 mesurette de lait 1 er âge = 0,4 à 0,65 g de protéine. Avant l âge de 6 mois, âge de la diversification, les protéines autorisées selon la tolérance seront apportées par des laits infantiles ou du lait maternel quand cela est possible de façon exclusive. Après la diversification, le % de lait sera diminué au profit de protéines végétales. Le lait en quantité infime est autorisé une fois la diversification faite car il représente une source de protéines de bonne qualité nutritionnelle, fromages fondus (La vache qui rit, Samos ), en fonction de la tolérance protéique, 1 portion de fromage fondu équivaut en moyenne à 2 g de protéines. Rappel : il sont interdits pour les régimes hypoprotidiques très stricts, c est-à-dire ceux contrôlés en leucine, en méthionine ou en phénylalanine, d autres laitages pourront être autorisés (voir chapitres «Déficits du cycle de l urée» et «Aciduries organiques») pour des tolérances > 15 g de protéines/j ; pommes de terre, légumes verts après l âge de 5 mois ; fruits frais ou au sirop, compote, banane. Le plus souvent, nous faisons une moyenne des fruits (1 compote = ½ part de leucine pour les leucinoses, ½ part de phénylalanine pour les phénylcétonurie et 1 fruit = 0,5 g de protéines pour les déficits de cycle de l urée et les aciduries organiques). Ils sont comptés dans le calcul et notés sur le régime de sortie sous forme d un fruit en dessert mais les parents ne calculent pas de part sauf pour la banane car elle est plus riche en protéine ; pour les régimes dont la tolérance le permet : le riz est compté en équivalent de la pomme de terre ; pour les plus grands et si la tolérance le permet (> 20 g de protéines/j), on peut intégrer à la ration une petite quantité de biscuits du commerce (< à 2 g de protéines par unité de vente) en équivalence. Il est tout à fait possible d établir des recettes en équivalence de nos plats traditionnels mais il faut tenir compte de la quantité de protéines qu apporte chaque aliment afin de ne pas dépasser la ration journalière et/ ou d y intégrer des aliments hypoprotidiques de substitution aux aliments interdits. Système des parts pondérales Le système des parts pondérales est un système d équivalence dont la présentation plus simple permet aux patients de varier les menus sans risque d erreurs. Il consiste à choisir une unité arbitraire de l acide aminé contrôlé en fonction de la maladie. Une liste d équivalence des poids correspondant à «une part» est donnée aux parents pour tous les aliments autorisés (voir annexe III). Ainsi, l éducation du patient et de sa famille portera sur la connaissance des aliments autorisés à volonté, interdits, contrôlés, et du système des parts pondérales pour les aliments autorisés. Phénylcétonurie : 1 part = 20 mg de phénylalanine (Annexes IV et VIII). Leucinose : 1 part = 50 mg de leucine (Annexes V et IX). MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:61 26/01/12 14:38:58

4 62 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Homocystinurie : 1 part = 10 mg de méthionine (Annexes VI et X). Déficits du cycle de l urée ou aciduries organiques : 1 part de protéines animales ou végétales = 2 g de protéines (Annexe VII). Certaines équipes médicales utilisent la valine comme AA référent pour les aciduries organiques : 1 part = 25 mg de valine. Sachant que le sujet doit consommer X parts par jour, il choisira dans les différentes tables qui lui sont fournies lors de l éducation nutritionnelle. Il utilise les conversions pour varier la composition des menus à partir de la répartition quantitative et qualitative de la journée calculée et donnée par la diététicienne. Les parts représentent un poids, un volume, et une valeur énergétique très différent(e), il faut donc tenir compte du rapport protéines/calories. L expérience montre que ce système est rapidement compris grâce à une éducation précoce, progressive et répétée. La contrainte imposée par la pesée des aliments s estompe avec les années, car avec une certaine habitude, les patients arrivent à faire la translation poids/volume. Il permet une relative précision dans le calcul de l apport protidique et en AA mais nécessite un contrôle avec la balance de temps en temps. Aliments hypoprotidiques Grâce aux technologies alimentaires, il est possible d utiliser l amidon des céréales dépourvu de protéines pour fabriquer des aliments ressemblant à leur équivalent protidique (Annexe XI). Les aliments hypoprotidiques sont indispensables pour un apport énergétique suffisant et ils sont autorisés à volonté. Ce sont des aliments sans protéines qui vont remplacer les féculents (pain, pâtes, riz, farine, semoule, pâte à tarte, biscottes, biscuits sucrés et salés), mais aussi le lait, certaines friandises ou compléter l apport énergétique sous forme de barres énergétiques diverses, etc. Il est également proposé certaines boissons hypercaloriques : Duocal, Maxijul Duobar. Adjonction de mélanges d acides aminés Le risque de carence en AA essentiels dans les régimes les plus stricts rend indispensable l utilisation de mélanges d AA sans le (ou les) acide(s) aminé(s) impliqué(s) dans la MHM pour couvrir l apport azoté minimum recommandé. Leur rôle est essentiel pour maintenir un bilan métabolique et nutritionnel satisfaisant. Il faudra toujours les administrer en deux prises journalières minimum. Bien que d un goût souvent prononcé, ils sont bien acceptés chez le nourrisson habitué dès son plus jeune âge. Ils peuvent en revanche être difficiles à faire accepter chez l enfant et l adolescent au long court ou chez un enfant diagnostiqué tardivement qui a déjà acquis ses préférences alimentaires, bien qu actuellement les sociétés fassent un gros effort quant à l aromatisation et aux différentes propositions de présentation (texture, conditionnement, parfum). Ils seront donnés avec des repas (souvent le petit déjeuner et le goûter), comme des médicaments, et seront dilués ou non dans un petit volume d eau sucrée, sirop, jus de fruits, confiture, miel. Ils favorisent : l anabolisme en apportant les acides aminés non concernés par le déficit enzymatique et dont la carence serait limitante à la croissance : c est le cas de la leucinose (mélange d AA sans leucine, valine, isoleucine), de la phénylcétonurie (mélange d AA sans phénylalanine), des aciduries organiques (mélange d AA sans valine, isoleucine, méthionine, thréonine) (8), de l homocystinurie (mélange d AA sans méthionine), de la tyrosinémie (mélange d AA sans tyrosine et sans phénylalanine). Dans les déficits du cycle de l urée, on peut ajouter un mélange d acides aminés essentiels en cas de carence [9] car ils produisent moins de déchets azotés en théorie que si l on augmente l apport protidique provenant des aliments. Adjonction élective de certains AA sous forme médicamenteuse. C est le cas des déficits du cycle de l urée qui nécessitent l adjonction d un ou deux AA (qui sont diminués car situés en aval du déficit métabolique) : arginine et/ou citrulline selon le déficit enzymatique. Dans l intolérance aux protéines dibasiques, l administration de citrulline peut pallier la carence en arginine et en ornithine car son système de transport est différent de celui de l arginine. L administration de lysine per os est inutile car non réabsorbée. 1 g de protides naturelles = 1,2 g d AA en termes d azote. Adjonction de minéraux, vitamines et oligo-éléments Les minéraux, vitamines et oligo-éléments sont nécessaires, et doivent couvrir les apports nutritionnels recommandés pour l âge. Ces apports peuvent être apportés par des poudres, par exemple : PFD1 et 2 (Mead Johnson), Energivit (SHS) ; apportent aussi beaucoup de calorie, Pediatric Seravit ou Phlexyvit MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:62 26/01/12 14:38:58

5 Principe d un régime hypoprotidique et circuit de distribution des produits spéciaux et/ou des médicaments 63 (SHS) (SHS ; n apportent quasiment pas de calories), (Hydrosol Polyvitaminé (Roche ; ne couvre que les besoins en vitamines, pas de minéraux donc rarement utilisés), Potion RDR (AP-HP) ; apporte du fer et certains oligo-éléments. Lorsque la pathologie nécessite une supplémentation en AA, les besoins en minéraux, vitamines et oligoéléments sont couverts par le mélange d acides aminés, limitant ainsi le nombre de médicaments à administrer chaque jour. Il est cependant nécessaire de vérifier par le calcul la couverture des apports nutritionnels conseillés (ANC ; ancien terme : AJR = apports journaliers recommandés) en tenant compte de la tolérance protidique, de la prescription médicale d acides aminés et des habitudes alimentaires et de corriger le cas échéant d éventuelles carences. Régimes Régime de croisière Il correspond au régime apportant la quantité de protides que le patient est capable de métaboliser. Il est à donner : à l état de base ; après évaluation de la tolérance individuelle du patient ; adapté régulièrement en fonction de l âge et de l évolution de la tolérance. Son but est de : maintenir un bon équilibre métabolique ; maintenir une croissance staturo-pondérale normale ; éviter tout catabolisme ; satisfaire les envies de l enfant (il restera toujours des aliments proscrits). Son principe est de : contrôler et couvrir les apports nutritionnels recommandés pour l âge ; adapter les contraintes du régime aux habitudes alimentaires de la famille et aux goûts de l enfant. Régime d urgence En cas de risque de décompensation aiguë de la maladie, avec majoration de l intoxication par le catabolisme protidique (intoxication endogène), un régime d urgence sera préconisé pour prévenir la décompensation. Il a pour but : de supprimer les apports de métabolites toxiques (épurer) ; de bloquer le catabolisme endogène ; de relancer l anabolisme endogène par un apport énergétique glucido-lipidique suffisant. Les apports énergétiques dépendent de l âge de l enfant (voir annexe I) et de son appétit habituel. Il peut s agir d une alimentation orale réalisée au domicile. Mais si le patient ne peut pas manger suffisamment, il sera donné par une nutrition entérale à débit continu 24 h/24, réalisée soit au domicile si la famille dispose du matériel et après accord médical en fonction de l état clinique, soit à l hôpital en cas contraire. Il peut être nécessaire d utiliser la voie veineuse en cas d intolérance digestive. La version orale du régime d urgence doit être connue des parents ainsi que la version entérale. Elle doit être également en permanence dans le dossier médical du patient car elle doit pouvoir être préparée à tout moment du jour et de la nuit en cas d hospitalisation de «proximité». Dans le régime d urgence, le mélange d AA spécifique de la maladie en cas de leucinose, phénylcétonurie, tyrosinémie ou homocystinurie est indispensable. En revanche, en cas de décompensation d une acidurie organique, ce mélange d AA doit être interdit car il peut majorer une hyperammoniémie. Il sera alors repris au décours de la décompensation. Il sera bien sûr supprimé en cas de décompensation d un déficit du cycle de l urée. Le régime d urgence doit être adapté au fur et à mesure de la croissance de l enfant à ses nouveaux besoins nutritionnels. Il faut y adjoindre le traitement médicamenteux spécifique de chaque maladie (par exemple des épurateurs, voir chapitre spécifique). Régime de semi-urgence Il s agit d une étape intermédiaire dans laquelle on ne donne que la moitié de la tolérance en protéine, soit pour prévenir l aggravation vers une éventuelle décompensation (en diminuant le risque d accumulation de toxique), soit à la suite de la mise en place du régime d urgence lors d une décompensation. Il permet de réintroduire les protéines de manière progressive afin d éviter une charge brutale qui pourrait entraîner à nouveau un déséquilibre métabolique. Dans les pathologies où le mélange d AA a été supprimé lors du régime d urgence, il ne sera pas réin- MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:63 26/01/12 14:38:59

6 64 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme troduit dans le régime de semi-urgence mis en place à l hôpital car cela complique l interprétation des résultats biochimiques. Il doit bien sûr couvrir les besoins énergétiques de l enfant. Il peut être donné par voie orale et/ou entérale suivant l appétit plus ou moins retrouvé de l enfant. Principales causes de déséquilibre d un régime hypoprotidique En cas d augmentation des paramètres biochimiques toxiques : des apports excessifs en protides (erreur dans la réalisation du régime, erreurs de calculs des parts, chapardage) ; le catabolisme endogène lors d une maladie infectieuse intercurrente ou alors d une insuffisance d apport énergétique : faible appétit, refus des aliments hypoprotiques ; le mélange d AA non pris ou insuffisant pris dans certaines pathologies. En cas de paramètres biochimiques trop bas : une tolérance réelle sous-évaluée ; des apports non pris dans la totalité : erreurs de calcul des parts, avec apport énergétique suffisant ; adaptation du régime non faite (augmentation de la tolérance avec l âge). Éducation des parents Dans tous les cas, la prescription diététique doit être accompagnée d une formation adaptée permettant aux parents de préparer eux-mêmes le régime et ce qu il implique. L éducation nutritionnelle est donc primordiale et nécessite un temps qu il faut prendre en compte dans la prise en charge d un nouveau patient. Elle doit être reprise régulièrement, notamment au moment de la diversification, puis expliquée à l enfant, afin de préparer son autonomisation. Elle comprend : connaissance des nutriments ; calcul du régime (nombre de parts) au quotidien ; apprentissage de recettes intégrant les aliments hypoprotidiques ; connaissance du régime d urgence et des circonstances le justifiant ; circuit d approvisionnement des aliments hypoprotidiques et du mélange d acides aminés. Principales difficultés rencontrées dans la réalisation d un régime hypoprotidique strict Difficultés à maintenir un apport régulier de PHE, LEU, MET ou protéines Non-compliance au système pondéral. Reprendre l éducation des parents. Utiliser des menus types. Faire la relation poids/volume des parts selon l appétit de l enfant. Penser à compenser au dîner les parts non prises de la journée. Éviter cependant de faire une charge en protéines sur un seul repas et de laisser l enfant en quasi-état de jeûne dans la journée. Varier les menus pour limiter les erreurs et le manque d appétit. vérifier la bonne compréhension du système de parts. fournir des recettes. adapter au mieux les habitudes alimentaires de la famille aux contraintes du régime. Difficulté à maintenir un rapport protéine/calorie satisfaisant. Non-compréhension du système de parts. Difficulté à augmenter l apport protidique en fonction de l évolution de la tolérance notamment à l adolescence quand la tolérance augmente beaucoup et permet d élargir le choix des aliments. Difficultés d ordre psychologique De l enfant 6-12 mois : petits «caprices». 16 mois-3 ans : recherche d autonomie, opposition, chapardage. 3-6 ans : confrontation à la normalité, affirmation du moi. Adolescent : confrontation à la normalité, représentativité du soi. Des parents Anxiété. Laxisme, ou refus des interdits (négation) : introduction d aliments interdits : ce sont les parents qui vont induire des frustrations à l enfant qui n aurait pas demandé par lui-même et donc qui n aurait pas connu tel aliment interdit ; les parents induisent alors un besoin à l enfant. Culpabilité. Lassitude. Attitude surprotectrice. MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:64 26/01/12 14:38:59

7 Principe d un régime hypoprotidique et circuit de distribution des produits spéciaux et/ou des médicaments 65 Difficultés à utiliser les aliments hypoprotidiques Non-compréhension de l importance d un apport énergétique suffisant. Le goût est différent des aliments habituellement consommés (gâteaux, pain ). Difficulté à utiliser ces aliments dans une recette «normale». Refus de cuisiner. Il convient de : Reprendre l éducation des parents. Suggérer des recettes ou des idées de base. Adapter les recettes aux menus familiaux. Associer une éducation culinaire à l éducation théorique diététique. Susciter l envie. Difficultés d acceptabilité du mélange d AA : goût, odeur, «caprice» du jeune enfant. Il est possible de choisir un mélange plus concentré ce qui permettra de diminuer la quantité de poudre prescrite pour une même quantité d AA, mais le goût sera plus prononcé, ou de choisir au contraire un mélange moins concentré qui plaira davantage à l enfant (mais la quantité sera alors plus importante). Proposer des idées de préparation pour masquer le goût. Insister sur l aspect essentiel du mélange. Difficultés souvent liées à l acceptation parentale du mélange. Proposer la variété des mélanges : suivant les marques, le goût, l arôme, la présentation changent. Lassitude de l adolescent à devoir prendre un médicament, difficulté à se sentir différent des autres. Difficultés sociales Intégrer le régime dans la vie en communauté : cantine (plateaux-repas), vacances, famille. Circuit de distribution des produits spéciaux et des médicaments utilisés dans le traitement des maladies héréditaires du métabolisme Phénylcétonuries L organisation diffère un peu dans la mesure où la prise en charge du régime de cette pathologie est à la base de celle des autres pathologies. Lors de la 1 re hospitalisation, au moment du diagnostic, une 1 re ordonnance doit être établie indiquant le mélange d acides aminés choisi, l adjonction (ou non) d un produit énergétique spécial (type Energivit, PFD1 ) et la quantité journalière prescrite. Après accord de la Pharmacie hospitalière, les parents doivent s y présenter munis de l attestation de leur carte vitale pour que l ordonnance soit honorée. Celle-ci est établie pour 1 mois. Simultanément, une 2 e ordonnance, établie sur un ordonnancier particulier, fourni par l AGEPS (et réactualisé tous les ans après la Commission d alimentation décidant du choix des mélanges d acides aminés pouvant être en stock à l AGEPS), doit être adressée à celle-ci (AGEPS ZI, 13 rue Lavoisier, Nanterre), pour 3 mois, accompagnée de données administratives : les nom, prénom, date de naissance de l enfant ; l attestation de sa carte vitale indiquant la date d ouverture de ses droits ; la photocopie du PIRES remplie par le médecin hospitalier du centre de traitement ; les coordonnées de la pharmacie de quartier où la livraison doit être faite (il n y a pas de frais de port à payer). L AGEPS établit ainsi un «dossier», ce qui permet par la suite aux parents de lui adresser uniquement les ordonnances, et à l AGEPS d adresser les factures aux CPAM. Les parents doivent toujours avoir un stock suffisant d environ 3 semaines et prévoir le renouvellement des ordonnances toujours établies par le médecin hospitalier du centre de traitement. Lors de la diversification de l alimentation, les ordonnances d aliments hypoprotidiques doivent également être demandées sur un ordonnancier spécial «aliments hypoprotidiques» fourni également par l AGEPS et réactualisé tous les ans. Celles-ci seront établies pour 3 mois. Les parents doivent gérer leurs stocks afin de ne pas être en rupture d un aliment hypoprotidique. Ils peuvent également s adresser directement à une société pouvant fournir certains aliments hypoprotidiques non remboursés par la CNAM (Société Taranis DHN). Dans ce dernier cas, les frais sont à leur charge et selon le poids de l envoi, il y a des frais de port, mais cela permet d élargir le choix d aliments hypoprotidiques. Autres maladies héréditaires du métabolisme Les ordonnances de mélanges d acides aminés faites sur ordonnanciers de 100 % doivent être établies pour 1 mois, renouvelables 6 fois. Le type de mélange doit être explicite : mélange X sans, sans, sans pour telle pathologie (de façon à éviter les erreurs) ; il doit y être indiqué la quantité journalière utilisée, et sur la 1 re ordonnance doit être inscrit : traitement instauré au cours de l hospitalisation, à ne pas interrompre à domi- MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:65 26/01/12 14:39:00

8 66 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme cile, cela afin d assurer la prise en charge en attendant la mise en place du 100 % CNAM (il n existe pas d ordonnancier préétabli pour chaque pathologie). Les acides aminés électifs tels que L-valine et L- isoleucine (pour les leucinoses), la L-citrulline pour les déficits du cycle de l urée (hormis pour la citrullinémie), la glycine pour les acidémies isovalériques sont à ajouter sur cette même ordonnance. Une liste de médicaments spécifiques pour chaque pathologie a été établie pour qu ils soient distribués par l AGEPS uniquement ou fabriqués par celles-ci (phénylbutyrate de sodium, potion RDR, potion vitaminique : Phlexyvits ou Pediatric Seravit, Calogen ) ; se trouvent uniquement en pharmacie hospitalière à mettre sur une ordonnance de 100 %. Cette liste contient également les médicaments, vitamines, minéraux, oligo-éléments faisant partie intégrante du traitement de chaque pathologie permettant leur remboursement à 100 % mais distribués dans les pharmacies de ville : L-carnitine, sirop d arginine, citrate de bétaïne ou vitamine spécifique lorsqu il existe une vitamino-sensibilité. Ces derniers doivent donc être inscrits sur une autre ordonnance en indiquant «Maladie héréditaire du métabolisme 17 e Maladie prise en charge à 100 %». Lors du remplissage du protocole PIRES par le médecin hospitalier, les médicaments indispensables au traitement doivent être clairement indiqués. Si l enfant a une alimentation per os, contenant des aliments hypoprotidiques, le circuit à l AGEPS de Nanterre est le même que celui indiqué pour les PCU mais le renouvellement se fait tous les six mois au lieu de trois. Il est possible, pour les aliments hypoprotidiques comme pour les AA, de se fournir directement à Paris à l adresse suivante : délivrance aux particuliers située dans l hôpital de l Hôtel-Dieu à Paris : UPHARMA, 2 rue d Arcol, Paris 4 e (après avoir téléphoné au ), munis d une ordonnance en cours de validité et de l attestation de carte vitale pour les patients habitant la région parisienne. Les ordonnances doivent être gérées par la famille qui sera livrée chez elle ou chez son pharmacien habituel sans aucun frais de port. Elles peuvent aussi être gérées par la pharmacie hospitalière du CHU régional pour les acides aminés. La famille doit alors se déplacer pour aller chercher les produits. Cas d alimentation entérale Les ordonnances de «matériel» sont à adresser au service prestataire choisi. Celui-ci gère, en plus du matériel, les ordonnances des médicaments et/ou produits spéciaux délivrés par l AGEPS (à l exception des aliments hypoprotidiques), en liaison avec le service hospitalier. Tout changement de quantité doit faire l objet d une nouvelle ordonnance pour le prestataire. Une ordonnance de produits à utiliser en cas de «régime d urgence» est également à adresser au prestataire. Matériel et produits spéciaux sont ainsi fournis en même temps à la famille. Les médicaments disponibles à la pharmacie de quartier restent à gérer par la famille. MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:66 26/01/12 14:39:00

9 Annexe I Apports énergétiques recommandés 67 Annexe I Apports énergétiques recommandés Âge Apport énergétique (kcal) 1 mois mois mois mois mois mois mois mois mois mois mois mois 955 Fille 2 ans 980 Garçon 2 ans Fille 3 ans Garçon 3 ans Fille 4 ans Garçon 4 ans Fille 5 ans Garçon 5 ans Fille 6 ans Garçon 6 ans Fille 7 ans Garçon 7 ans Fille 8 ans Garçon 8 ans Fille 9 ans Garçon 9 ans Fille 10 ans Garçon 10 ans Fille 11 ans Garçon 11 ans Fille 12 ans Garçon 12 ans Fille 13 ans Garçon 13 ans Fille 14 ans Garçon 14 ans Fille 15 ans Garçon 15 ans Fille 16 ans Garçon 16 ans Fille 17 ans Garçon 17 ans Fille 18 ans Garçon 18 ans Source : ANC MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:67 26/01/12 14:39:00

10 68 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Annexe II Moyenne de la tolérance en protéines dans les MHM Âge Leucinose Phénylcétonuries Leu mg/j Équivalent protéique g/j * Phe mg/j Équivalent protéique g/j* Aciduries organiques (AMM AP) Protéines g/j Déficits de cycle de l urée Protéines g/j 1 mois 250 2, mois an , ans ans ans ans F. tardives > 15 ans voir Variable selon la compliance (F. tardives) > 25 * le régime est beaucoup plus restreint en protéines que dans les déficits du cycle de l urée et les aciduries organiques. MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:68 26/01/12 14:39:01

11 Annexe III Tableau des parts de protéines dans les légumes 69 Annexe III Tableau des parts de protéines dans les légumes Rappel : 1 part = 2 g de protéines Quantité de légumes à peser pour 1 part Légumes 35 g Petits pois 55 g Artichaut, choux de Bruxelles, concentré de tomates, pois gourmands cuits 60 g Chou vert frisé cru 65 g Brocoli, champignons de Paris cru, chou romanesco, épinard 70 g Pois gourmands crus 75 g Maïs 80 g Cœur de palmier 85 g Asperges, haricots verts crus, cresson 100 g Avocat, chou fleur cru, germes de soja, pomme de terre crue, mâche 105 g Bette à carde, champignon de Paris cuit, chou vert frisé cuit 110 g Chou fleur cuit, chou rave 120 g Betterave, pomme de terre vapeur 125 g Céleri-rave, patate douce crue 135 g Chou rouge, haricots verts cuits, poireau cru, 145 g Chou blanc, fenouil, patate douce cuite 155 g Panais 165 g Courgettes, pâtisson cru, salade 200 g Potiron cru, tomate cuite 220 g Carotte crue, navet cru, oignon, poivron, endive, tomate crue 250 g Aubergine, poireau cuit 285 g Potiron cuit, concombre, navet cuit, radis 330 g Carotte cuite Source : Consensus national des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:69 26/01/12 14:39:01

12 70 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Annexe IV Tableau des parts de phénylalanine dans les légumes Rappel : 1 part = 20 mg de phénylalanine Quantité de légumes à peser pour 1 part Légumes 10 g Avocat, chou vert frisé, petits pois 15 g Artichaut, brocoli, cresson, épinard, maïs 20 g Bettes, champignons de Paris crus, chou de Bruxelles et romanesco, cœur de palmier, mâche, patate douce, pois gourmands, pomme de terre 25 g Germes de soja, haricots verts, concentré de tomate 30 g Asperge, chou fleur, salade, 35 g Haricots verts cuits, panais, poireau cru 40 g Betterave, céleri-rave 45 g Courgette 50 g Chou rave 55 g Aubergine, carotte crue 60 g Potiron 65 g Chou blanc, oignon, poireau cuit 70 g Poivron, tomate cuite 80 g Chou rouge cru 85 g Céleri branche cuit, potiron, radis 90 g Endive, tomate crue 100 g Carotte cuite, fenouil 105 g Concombre 115 g Navet cru 140 g Navet cuit Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:70 26/01/12 14:39:01

13 Annexe V Tableau des parts de leucine dans les légumes 71 Annexe V Tableau des parts de leucine dans les légumes Rappel : 1 part = 50 mg de leucine Quantité de légumes à peser pour 1 part Légumes 15 g Pois gourmands, petits pois 20 g Chou vert, frisée, épinard, maïs 25 g Artichaut 30 g Champignon de Paris, chou de Bruxelles, chou romanesco, cœurs de palmiers, cresson 35 g Avocat, brocoli, haricots verts crus, mâche 40 g Chou vert frisé cuit, germes de soja, patate douce, pomme de terre crue 45 g Asperge, chou fleur 50 g Salade, poireau cru, concentré de tomate 55 g Haricot vert cuit 65 g Céleri-rave, chou rouge cuit 70 g Courgette, betterave, chou rave, pâtisson, panais 90 g Chou blanc 95 g Aubergine, poireau cuit 105 g carotte crue, poivron 110 g Chou rouge cru, potiron, potimarron cru 120 g Oignon 130 g Céleri branche cuit, endive, tomate cuite 135 g Radis 145 g Potiron, potimarron cuit 150 g Navet cru 155 g Céleri branche cru 160 g Tomate crue 165 g Fenouil 170 g Concombre 185 g Carotte cuite 190 g Navet cuit Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:71 26/01/12 14:39:02

14 72 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Annexe VI Tableau des parts de méthionine dans les légumes Rappel : 1 part = 10 mg de méthionine Quantité de légumes à peser pour 1 part Légumes 10 g Petits pois 20 g Artichaut, champignon de Paris épinard, maïs 25 g Avocat, brocoli, chou romanesco, cœur de palmier, patate douce 30 g Chou de Bruxelles, chou vert frisé cru, haricots verts, pomme de terre 35 g Chou fleur 40 g Asperge, mâche 50 g Bette, betterave, cresson, salade, panais 55 g Céleri-rave, chou vert frisé cuit, courgette, haricots verts cuits, poireau cru, concentré de tomate 50 g Chou rave 60 g Chou rouge, pâtisson 70 g Chou rave, pois gourmands cuits 75 g Chou blanc 90 g Potiron, navet cru, pois gourmands crus, poivron cuit 100 g Oignon, poireau cuit 110 g Aubergine, navet cuit, tomate cuite 125 g Carotte crue, potiron cuit 140 g Céleri branche cuit, radis rose, tomate crue 165 g Concombre 175 g Fenouil 200 g Céleri branche cru, endive 250 g Carotte cuite Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:72 26/01/12 14:39:02

15 Annexe VI Tableau des parts de protéines dans les fruits 73 Annexe VII Tableau des parts de protéines dans les fruits Rappel : 1 part = 2 g de protéines Quantité de fruits à peser pour 1 part Fruits 80 g Goyave 90 g Fruit de la passion 95 g Pomme cannelle 145 g Abricot, cassis, groseille, mûre 165 g Framboise 175 g Kiwi 185 g Banane 190 g Carambole, cerise, nectarine 200 g Litchi 210 g Grenade 220 g Pêche 240 g Melon 250 g Orange 265 g Figue 275 g Mirabelle 280 g Raisin blanc et noir 285 g Citron, mandarine, myrtille, prune 300 g Fraise 315 g Pamplemousse blanc 330 g Papaye, pastèque 365 g Pamplemousse rose 370 g Ananas 390 g Mangue 525 g Poire 740 g Pomme Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:73 26/01/12 14:39:02

16 74 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Annexe VIII Tableau des parts de phénylalanine dans les fruits Rappel : 1 part = 20 mg de phénylalanine. Quantité de fruits à peser pour 1 part Fruits 30 g Fruit de la passion 40 g Abricot, banane, 45 g Carambole, cassis, groseille, kiwi 50 g Mûre 55 g Framboise, pamplemousse 65 g Goyave, orange 70 g Grenade 80 g Citron, mandarine 85 g Cerise, melon, myrtille 90 g Mirabelle 95 g Ananas 105 g Fraise, pêche, raisin blanc et noir 110 g Figue 135 g Pastèque 145 g Prune 180 g Nectarine, poire 200 g Mangue 285 g Pomme 400 g Papaye 500 g Pamplemousse rose Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:74 26/01/12 14:39:03

17 Annexe VIII Tableau des parts de leucine dans les fruits 75 Annexe IX Tableau des parts de leucine dans les fruits Rappel : 1 part = 50 mg de leucine Quantité de fruits à peser pour 1 part Fruits 30 g Goyave 50 g Fruit de la passion 65 g Abricot, figue, carambole 75 g Banane, kiwi 80 g Cassis, groseille, mûre 95 g Framboise 120 g Grenade 125 g Myrtille 145 g Fraise 150 g Figue 155 g Mirabelle 160 g Mangue 165 g Cerise 170 g Melon 185 g Pêche 210 g Ananas 225 g Raisin blanc et noir 230 g Orange 265 g Poire 280 g Citron, mandarine, pastèque 315 g Papaye 335 g Prune 355 g Nectarine 415 g Pamplemousse blanc 500 g Pamplemousse rose Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:75 26/01/12 14:39:03

18 76 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Annexe X Tableau des parts de méthionine dans les fruits Rappel : 1 part = 10 mg de méthionine Quantité de fruits à peser pour 1 part Fruits 40 g Fruit de la passion, kiwi 50 g Carambole 65 g Cassis, goyave, groseille, mûre 75 g Framboise 85 g Ananas, melon 90 g Mandarine, myrtille, orange 95 g Grenade 100 g Cerise, citron, litchi, pêche 110 g Raisin blanc et noir 120 g Mirabelle 125 g Banane, prune 165 g Abricot, figue, nectarine, pamplemousse blanc, pastèque 200 g Mangue, pamplemousse rose 500 g Fraise, papaye, poire g Pomme Source : Consensus des diététiciens SFEIM MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:76 26/01/12 14:39:03

19 Annexe XI Ordonnance de commande des aliments hypoprotidiques 77 Annexe XI Ordonnance de commande des aliments hypoprotidiques DATE NOM ET PRENOM DU PATIENT ADRESSE DE LIVRAISON CACHET DU MEDECIN SIGNATURE DU MEDECIN ORDONNANCE POUR 1 MOIS ARENOUVELER FOIS AGE DU PATIENT 1. PRODUITS A TENEUR REDUITE EN PROTEINES Quantités Unités Quantités Unités PAIN TRANCHE LOPROFIN SHS 400 G BT BOITES GAUFRETTES CHOCOLAT LOPROFIN SHS 100 G BT BOITES PAIN TARANIS LNS (4 petits pains de 45G) 180 G BT BOITES GAUFRETTES VANILLE LOPROFIN SHS 100 G BT BOITES BISCOTTES TARANIS LNS 250 G BT BOITES CAKES ABRICOT TARANIS LNS (6 cakes de 40G) 240 G BT BOITES TOASTS SANAVI LNS 200 G BT BOITES CAKES CITRON TARANIS LNS (6 cakes de 40G) 240 G BT BOITES CRACKERS NATURE LOPROFIN SHS 150 G BT BOITES CAKES POIRE TARANIS LNS (6 cakes de 40G) 240 G BT BOITES CRACKERS HERBES LOPROFIN SHS 150 G BT BOITES CAKE MIX CHOCOLAT LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES CRACKERS HERBES DE PROVENCE TARANIS LNS 100 G BT BOITES DESSERT GLACE VANILLE LOPROFIN SHS 150 G SC SACHETS CRACKERS TOMATE TARANIS LNS 100 G BT BOITES LP BAR ABRICOT MILUPA NUTRICIA (3 barres de 25G) 25 G UN 3 X BARRES SNACKYBILLES EMMENTAL TARANIS LNS (1 sachet) 40 G SC SACHETS LP BAR FRUITS FORET MILUPA NUTRICIA (3barresde25G) 25 G UN 3 X BARRES SUBSTITUT DE FROMAGE LNS (6 tranches de 20g) 120 G BT BOITES VITA BIWI BARRE CHOCOLAT VITAFLO (7 barres de 25G) 25 G UN 7 X BARRES FARINE MIX LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES 2. BOISSONS MIX PAIN ET PATISSERIE TARANIS LNS (2 x 500g) 1 KG BT BOITES DALIA LIQUIDE TARANIS LNS (24 briques de 200ML) 200 ML FL 24 X FLACONS SUBSTITUT D'UFS LOPROFIN SHS (2 x 250g) 500 G BT BOITES DALIA POUDRE TARANIS LNS 400 G BT BOITES SUBSTITUT DE BLANC DUF LOPROFIN SHS 100 G BT BOITES LOPROFIN LAIT SHS (27 tétrabricks de 200ML) 200 ML FL 27 X FLACONS PATE A PIZZA HAMMERMUHLE LNS (2 pâtes de 125g) 250 G BT BOITES PROZERO BRICK VITAFLO (18 bricks de 250ML) 250 ML FL 18 X FLACONS ANIMAL PASTA LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES DESSERT A BOIRE POUDRE FRAISE TARANIS LNS 400 G BT BOITES CONCHIGLI TARANIS LNS 250 G BT BOITES DESSERT A BOIRE POUDRE VANILLE TARANIS LNS 400 G BT BOITES COQUILLETTES TARANIS LNS 500 G BT BOITES DESSERT A BOIRE POUDRE YAOURT TARANIS LNS 400 G BT BOITES COUSCOUS TARANIS LNS 500 G BT BOITES 3. PRODUITS ENERGETIQUES SANS PROTEINE FUSILLI PATES TORSADEES LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES DUOBAR CARAMEL BARRE SHS (8 barres de 45G) 45 G UN 8 X BARRES PATES ALPHABETS SANAVI LNS 500 G BT BOITES DUOCAL LIQUIDE SHS (flacon verre) 250 ML FL FLACONS PENNE MACARONI LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES SS DUOCAL POUDRE SUPER SOLUBLE SHS 400 G BT BOITES RIZ LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES ENERGIVIT POUDRE SHS 400 G BT BOITES RIZ SANAVI LNS 500 G BT BOITES PFD 1 MEAD JOHNSON BMS 450 G BT BOITES SEMOULE TARANIS LNS 500 G BT BOITES MAXIJUL POUDRE SUPER SOLUBLE SHS (4sachetsde132G) 132 G SC 4 X SACHETS SPAGHETTI COURTS TARANIS LNS 500 G BT BOITES 4. VITAMINES, MINERAUX ET OLIGOELEMENTS SPAGHETTI LOPROFIN SHS 500 G BT BOITES PHLEXYVITS COMPRIMES SHS (180 comprimes) CP 180 X COMPR TAGLIATELLES LOPROFIN SHS 250 G BT BOITES PHLEXYVITS SACHET SHS (30 sachets de 7G) 7 G SC 30 X SACHETS CEREALES LOOPS LOPROFIN SHS 375 G BT BOITES SERAVIT PEDIATRIQUE NON AROMATISE SHS 200 G BT BOITES CEREALES LP-FLAKES MILUPA NUTRICIA 375 G BT BOITES 5. AROMES BISCUITS CARAMEL SANAVI LNS 125 G BT BOITES AROME CASSIS VITAFLO (30 sachets de 4G) 4 G SC 30 X SACHETS BISCUITS FRAISE SANAVI LNS 125 G BT BOITES AROME CERISE VANILLE SHS (20 sachets de 5G) 5 G SC 20 X SACHETS BISCUITS PEPITES CHOCOLAT TARANIS LNS 100 G BT BOITES AROME CITRON VITAFLO (30 sachets de 4G) 4 G SC 30 X SACHETS BISCUITS SABLES TARANIS LNS 120 G BT BOITES AROME FRAMBOISE VITAFLO (30 sachets de 4G) 4 G SC 30 X SACHETS COOKIES CACAO CHIPS SANAVI LNS 150 G BT BOITES AROME ORANGE VITAFLO (30 sachets de 4G) 4 G SC 30 X SACHETS COOKIES PEPITES CHOCOLAT TARANIS LNS 135 G BT BOITES AROME TROPICAL VITAFLO (30 sachets de 4G) 4 G SC 30 X SACHETS GALETTES VANILLE SANAVI LNS 200 G BT BOITES 6. EPAISSISSANTS GAUFRETTES NATURES HAMMERMUHLE LNS 100 G BT BOITES MAGIC MIX PICOT LNS 300 G BT BOITES Octobre 2010 MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:77 26/01/12 14:39:03

20 78 Prise en charge médicale et diététique des maladies héréditaires du métabolisme Références 1. Goulet O, Vidalhet (2002) Alimentation de l enfant en situation normale et pathologique. Coll. Progrès en pédiatrie Doin, Paris 2. Ricour C (1996) Traité de nutrition, Maloine, Paris 3. Apports nutritionnels conseillés Ambroise Martin coordonnateur CNERNA-CNRS-AFSSA 3 e édition 2000 Edition TEC & DOC 4. Martin DW, Mayes PA, Rodwell VW (1989) Précis de biochimie, Harper éditions 5. Acosta PB (2009) Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders. Sudbury, MA, Jones & Bartlett Publ 6. Kabra M (2002) Dietary management of inborn errors of metabolism. Indian J Pediatr 69: Leonard JV (2006) Komrower lecture: treatment of inborn errors of metabolism: a review. J Inherit Metab Dis 29: Yannicelli S (2006) Nutrition therapy of organic acidaemias with amino acid-based formulas: emphasis on methylmalonic and propionic acidaemia. J Inherit Metab Dis 29: Singh RH (2007) Nutritional management of patients with urea cycle disorders. J Inherit Metab Dis 3: MP_1_de Lonlay_N.indd Sec1:78 26/01/12 14:39:09