Épicondylite : histoire naturelle et étude critique des différents traitements
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- Aurélien Lachance
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1 Épicondylite : histoire naturelle et étude critique des différents traitements O. Fichez* M o t s - c l é s Épicondylite - Technopathie du tennis. L histoire naturelle de l épicondylite se heurte à un écueil de taille : l inconnu de son évolution spontanée. Il est par ailleurs étonnant de voir à quel point le terme d épicondylite constitue un fourre-tout anatomopathologique dans lequel sont rangés pêle-mêle les lésions téno-osseuses, les dérangements intra-articulaires, la pathologie du ligament annulaire et les lésions neurotronculaires du radial (1, 11, 12). Notre propos s attachera dans un premier temps à affiner le profil de la victime, en ne s attachant qu à la considération d une unité fonctionnelle téno-osseuse constituée par le tendon commun des épicondyliens, son insertion et la corticale osseuse sous-jacente. échographique retrouvé dans une étude de Roger n est pas synonyme de lésion pathogène ; enfin, les lésions chondrales, avec, chez l adolescent, la recherche systématique d une maladie de Panner. Les atteintes neurotronculaires du nerf radial, au niveau de l engagement de sa branche motrice sous l arcade de Fröhse, constituées par les deux faisceaux d insertion du court supinateur, qui n est aponévrotique que dans 60 % des cas (figure 1). LA NOTION D UNITÉ FONCTIONNELLE TÉNO-OSSEUSE : DEUX COROLLAIRES Premier corollaire Il convient tout d abord d éliminer, au titre du diagnostic différentiel, deux autres étiologies d épicondylalgie. Les lésions intra-articulaires : les franges synoviales pathologiques, retrouvées trois fois sur 101 arthroscopies effectuées par Bonvarlet ; les ménisques huméro-radiaux, dont le fréquent constat * Centre de rhumatologie-traumatologie du sport, Le Saint-Louis, place Pierre-Coullet, Saint-Raphaël. Figure 1. Anatomie de l arcade de Fröhse. La Lettre du Rhumatologue - n décembre
2 L arcade de Fröhse ne présente pas l exclusivité des compressions du nerf radial, puisque Laulan, en 1994, et surtout Guy Foucher, en 1998, ont décrit quatre sites potentiels de compression : au niveau de la tête radiale ; au niveau du passage du nerf sous l ERCB (extenseur radiali carpi brevis) (figure 2), ce qui permet d expliquer, par le seul fait de ces compressions neurotronculaires, pourquoi l on peut avoir un test isométrique positif de ce 2 e radial sans pour autant qu il y ait une épicondylite ; par une compression inhérente à un récurrence de l artère radiale ; enfin, au niveau de l arcade de Fröhse. Figure 2. Trajet du nerf radial. Deuxième corollaire Il est nécessaire de réconcilier les différents constats anatomopathologiques de la littérature. Les lésions propres du tendon Nous avons retenu la classification macroscopique de la Hughston Sports Medicine Foundation en quatre stades : 18 Type I : infiltrat œdémateux avec effilochage du 2 e radial sans déchirure franche. Type II : déchirure superficielle du 2 e radial. Type III : petite rétractation avec avulsion partielle du 2 e radial sans rupture capsulaire. Type IV : avulsion complète du 2 e radial avec rétractation évidente et rupture capsulaire. Quel est le support histologique de ces lésions macroscopiques du tendon? Essentiellement un infiltrat mucopolysaccharidique, avec prolifération vasculaire et plus ou moins réaction fibroblastique autour du collagène sans cellularité inflammatoire majeure. Il n y a donc pas de réaction inflammatoire vraie. Ce descriptif correspond ni plus ni moins à une tentative de cicatrisation tendineuse. Y a-t-il une spécificité histologique de l épicondylite chronique? La réponse, sans ambiguïté, est fournie par un travail de la Mayo Clinic, comparant 11 épicondylites chroniques versus 12 études cadavériques : le support des épicondylites chroniques reposait macroscopiquement sur 100 % d atteinte de l ERCB, 100 % de dégénérescence hyaline et 92 % de prolifération vasculaire, contre aucun cas anormal dans l étude cadavérique. Les lésions propres de la corticale. Dupond, en 1983, décrit de véritables microfractures corticales, qui peuvent évoluer soit vers la consolidation et la guérison, soit vers la non-consolidation, avec constitution de micro-pseudarthrose ; ces différents scénarios expliquent peut-être la nécessité de décliner l histoire de l épicondylite au pluriel et d adapter certaines thérapeutiques à ces formes anatomopathologiques. Ainsi peut-on affiner le scénario de cette histoire : la victime est l unité fonctionnelle téno-corticale des épicondyliens, l agression est mécanique, pouvant générer diverses entités, du simple œdème à la rupture initiale ostéo-corticale, l intrigue repose, à l évidence, sur une tentative de réparation, dont une large part évoluera vers la guérison. QUELLE EST L ÉVOLUTION NATURELLE DE L ÉPICONDYLITE? Fréquence La réponse à cette question est difficile, car on note un biais statistique de 50 % de patients ayant présenté une épicondylalgie et qui ne consultent jamais en milieu médical. La prévalence de l épicondylite serait de 5,2/1 000 aux États- Unis, rejoignant ainsi un travail des Laboratoires Menarini sur consultations en milieu sportif qui faisait apparaître une proportion de 5 % au niveau du coude, la proportion passant à 33 % dans la population des tennismen. Évolution vers l épicondylite chronique Peut-on affiner le profil de l épicondylite chronique rebelle, candidate potentielle au traitement chirurgical, sachant que le pourcentage de résistance au traitement conservateur est de l ordre de 4 à 10 %? Deux éléments ressortent : L âge : nous avons repris les données de la littérature concernant 489 tennismen opérés par diverses équipes ; l âge moyen La Lettre du Rhumatologue - n décembre 2001
3 était de 42,9 ans et le sex-ratio de deux hommes pour une femme. Le niveau technique : on remarque une plus grande fréquence de l épicondylite chez le joueur débutant, illustrée par une étude publiée en 1995 dans Clinics in Sports Medicine faisant valoir : une technique impropre avec effet délétère, un manque de coordination, une condition physique insatisfaisante, amenant à un mauvais placement par rapport à la balle, un décentrage dans le tamis, responsable d effets vibratoires et d un couple de torsions. Les auteurs notaient, en outre, une différence significative selon que les joueurs pratiquaient le revers à une main ou le revers à deux mains. L influence de la technique 1. Développons ces notions techniques en ayant dans un premier temps conscience de la spécificité de la sollicitation musculaire chez le tennisman, mise en exergue par l étude de P. Calmels en 1990 (4), comparant 15 joueurs de tennis à 13 témoins et mettant en évidence une augmentation très significative de la force des extenseurs du poignet, et surtout du rapport extenseur sur fléchisseur. Cette sursollicitation des extenseurs chez le tennisman étant acquise, J.R. Blackwell et K.J. Cole (3) ont comparé 8 joueurs débutants à 8 joueurs de première et deuxième série sur des critères cinématiques et électromyographiques lors des différentes séquences de la gestuelle du revers. En cinématique : il en ressort une position coude et olécrâne en avant chez le débutant, alors que la tête de raquette passe en avant chez le joueur confirmé. Chez ce même joueur confirmé, le poignet est à 23 d extension au moment de la frappe, alors que, chez le débutant, ce poignet est encore en flexion à 13, ce qui suppose un retard gestuel l obligeant à une contraction excentrique des extenseurs au moment de la frappe. Ces éléments ont été corroborés à l électromyographie, montrant une sursollicitation excentrique des extenseurs chez le débutant, dont on connaît l effet délétère et qui confirme, d un point de vue thérapeutique, la nécessité des principes rééducatifs de Stanish. 2. Deuxième élément différentiel entre joueur débutant et joueur confirmé, le centrage de la balle dans le tamis, avec deux conséquences : l induction d énergie vibratoire, en restant prudent sur la corrélation potentielle entre cette énergie vibratoire et son effet iatrogénique, la majoration du couple de torsion sur la raquette, induite par ce décentrage, générant une crispation du grip dont la pathogénie nous semble majeure. Concernant les effets vibratoires, nous avons retenu deux études : a) Une première étude de C. Benesis (2), grâce à des capteurs piézoélectriques placés dans le manche et le cœur de la raquette, enregistre, en fonction du décentrage, une plus grande amplitude et un temps d amortissement plus long de la vibration. b) Une seconde étude, publiée en 1995 par la Key Biscane Association dans Clinics in Sports Medicine, confirme les données précédentes. Les auteurs ont par ailleurs astucieusement comparé le devenir vibratoire selon que la raquette était tenue ou non tenue (figure 3), et ont supposé que toute l énergie vibratoire n apparaissant pas sur le premier graphe a été absorbée par le poignet et le coude. L autre élément intéressant de cette étude concerne le comparatif vibratoire entre cadre et corde, les physiciens faisant valoir que cette énergie est proportionnelle à la masse, soit environ 15 g pour les cordes et 300 g pour le cadre. Figure 3. Il est donc tout à fait improbable que l énergie induite par la vibration du cordage puisse générer un effet délétère rendant vraisemblablement obsolète (même si c est agréable par l atténuation de l effet diapason) l utilisation de dumpers à titre préventif du tennis-elbow. Enfin, l autre point fondamental du décentrage repose sur la majoration du couple de torsion, qui va obliger à serrer plus fort sa raquette et sursolliciter la force du grip, générant une mise en tension néfaste des épicondyliens (5). Revers à deux mains, revers à une main La dernière réflexion concernant le profil de ces populations à risque épicondylien est celle de la nette différence statistique de fréquence de l épicondylite chez des joueurs pratiquant le revers à une main comparativement à ceux pratiquant le revers à deux mains. Paradoxalement, une étude de C.E. Giangarra, en 1993 (6), n objective pas de différence statistiquement significative entre les deux méthodes au cours d enregistrements électromyographiques des extenseurs lors de la préparation, de l accélération, de l impact et de l accompagnement de revers. Cependant, l auteur, dans son étude cinématographique, fait valoir une moindre pronation de l avant-bras au cours du revers à deux mains, ainsi qu une plus grande stabilité du coude au moment de l impact. Cette technique à deux mains suppose La Lettre du Rhumatologue - n décembre
4 en outre une synergie rotatoire du bassin, du tronc et de l épaule, sans mouvement parasite du poignet et du coude lors de la frappe. EXAMEN CLINIQUE DE L ÉPICONDYLITE L interrogatoire Il portera sur la symptomatologie, dont le début est le plus souvent progressif, alors qu un début brutal pourrait faire craindre un arrachement ou une déchirure. Cet interrogatoire portera également sur des éléments différentiels qui seraient un blocage, un ressaut ou un claquement évocateur d un dérangement intra-articulaire, des paresthésies ou une fatigabilité du bras faisant évoquer une origine neurogène. L interrogatoire s enquerra bien sûr d éléments techniques : changement de raquette, changement de technique, variation du cordage, plombage en tête de raquette, bilan ophtalmologique... Enfin, on fera pratiquer des tests isométriques ; s il ne fallait en retenir qu un, ce serait celui mettant en jeu le 2 e radial (ERCB), par l extension contrariée du 3 e métacarpien (le 1 er radial s insère sur la face dorsale du 2 e métacarpien, le 2 e radial sur la face dorsale du 3 e métacarpien (figure 5). À l inspection On recherchera un empâtement para-épicondylien, évocateur d une insersite, un gonflement rétro-condylien devant faire évoquer une cause intra-articulaire. La palpation Elle s effectue coude fléchi à 90, avant-bras soutenu par l examinateur, et reproduit une douleur précise, épicondylienne (figure 4). Figure 5. Insertion du 2 e radial sur la base dorsale du 3 e métacarpien. Test isométrique. PROPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES Figure 4. Palpation de l épicondylite. On s enquerra de l absence de douleur de l interligne et de l absence de douleur en aval, à l entrée de la branche motrice du nerf radial, sous l arcade de Fröhse. La mobilisation passive est libre ou parfois discrètement limitée en extension, toute limitation plus importante de la flexionextension, a fortiori de la prono-supination, devant faire évoquer un processus intra-articulaire. 20 Corrections techniques Forts de ces notions techniques que nous avons abordées, une question intéressante serait de savoir si une épicondylite générée par un défaut tennistique patent serait susceptible, sans autre forme de traitement, de répondre favorablement à une modification gestuelle. Une étude a été conduite par F.W. Ilfed (10) au Cedars Sinai Hospital de Los Angeles, sur 57 patients souffrant d épicondylite, parmi lesquels 39 présentaient un défaut évident, soit en coup droit, soit au service, soit au revers. Cinq sur 39 furent totalement soulagés par les seuls conseils techniques au bout de trois mois. Les traitements préconisés par la suite furent pour le moins hétéroclites, avec toutefois différenciation de deux sous-populations : l une présentant une épicondylite depuis moins de 6 mois au moment du traitement, avec 90 % de bons résultats, l autre présentant une épicondylite depuis plus de 6 mois au moment du traitement, avec 82 % de bons résultats à 3 ans. Il est impossible d aborder le traitement de l épicondylite chez le tennisman sans dispenser un certain nombre de conseils techniques concernant le matériel. La Lettre du Rhumatologue - n décembre 2001
5 La raquette doit être légère, d un poids inférieur à 350 g, en matériaux composites, en bannissant les plombages en tête de raquette. La tension du cordage doit se situer entre 22 et 24 kg pour un moyen tamis. Le manche de la raquette : les études de la littérature sont contradictoires à ce sujet. Il semble logique de considérer qu un trop gros manche pourrait générer une perte d adhérence augmentant, de fait, l effet de torsion. À l inverse, un manche trop petit va générer une crispation avec une sursollicitation musculo-tendineuse du coude. Le vieux principe connu de tous qui consiste à laisser un interstice correspondant à la largeur de l index entre le pouce et la pulpe des doigts nous semble rester d actualité. Les dumpers : nous avons vu le peu d effet des dumpers mis au niveau du cordage, mais, à l inverse, leur effet potentiel au niveau du cadre est intéressant. Les grip bands : une étude publiée en 1992 par H. Hatze (9) a reproduit un système robotique très élaboré du bras, permettant de tester 26 qualités de grips différentes sur deux critères : l amortissement de la vibration, et le coefficient de glissement ou couple de torsion. Dans cette étude, la vitesse de balle à l impact était de 20 m/s. Il en ressort que, quelle que soit la qualité du grip, si la bande est trop serrée, celle-ci ne présente aucune atténuation sur l effet vibratoire, alors qu à l inverse, ces grips annihilent une part de ces vibrations lorsqu ils sont peu serrés. Les bracelets de prévention : W.G. Harding, dans Physician and Sports Medicine, en 1992, a effectué une revue de la littérature (8). Le principe de base, d après cette étude, consiste à modifier la direction du 2 e radial, à diminuer l intensité de la contraction, mais surtout à réaliser en quelque sorte une nouvelle insertion du 2 e radial en raccourcissant la longueur efficiente de celui-ci et en shuntant l épicondyle en amont de cette néo-insertion (figure 6). E. Nirschl, dans l American Journal of Sports Medicine, en 1986, compare trois types de bracelets : deux portés à la partie supérieure de l avant-bras, un porté au niveau du poignet. Figure 6. Principe actif du bracelet antibrachial. Leur efficacité a été appréciée sur la cinématographie et l électromyographie. Il en résulte que tous ces bracelets diminuent l activité musculaire de l avant-bras, mais que seuls les deux bracelets portés à la partie supérieure de l avant-bras diminuent les forces transmises au niveau du coude, alors que, à l inverse, le bracelet du poignet majore cette transmission. Enfin, il n est pas question d aborder ce versant technique sans insister sur : l exigence d une bonne condition physique et la nécessité d un échauffement, l obligation des étirements épicondyliens après un match, coude tendu, avant-bras en hyperpronation, poignet en flexion (figure 7), les règles hygiéno-diététiques inhérentes à tout sportif de haut niveau incluant une bonne hydratation. Figure 7. Étirement des muscles radiaux. TRAITEMENT MÉDICAL DE L ÉPICONDYLITE Physiothérapie par laser optique Une étude norvégienne concernant 15 traitements par laser gallium arsenide versus 15 placebos a montré une action discrètement significative sur l échelle visuelle de la douleur, des tests dynamiques et la force du grip au milieu et en fin de traitement, mais pas de différence significative à la 4 e semaine. Ces mêmes auteurs ont comparé 15 lasers, versus protocole de cyriax par ultrasons et massages transverses, avec un effet significatif, ici, du traitement par ultrasons cyriax au 15 e jour et à la 6 e semaine. Une étude très détaillée de Papadopoulos publiée en 1996 dans Clinical Rehabilitation, randomisée en double aveugle, laser versus placebo, appréciée sur l échelle visuelle de la douleur et les tests cliniques, n a pas montré de différence significative entre les deux groupes, hormis une légère supériorité du placebo sur l échelle de la douleur. La Lettre du Rhumatologue - n décembre
6 Les interactions sont complexes entre radiation optique et tissus mous, et l absence d effet significatif probant de ces thérapeutiques ne ferme pas la porte à l opportunité de poursuivre des recherches dans ce sens. Physiothérapie par ultrasons Les publications sont rares, cette technique étant le plus souvent intégrée dans des protocoles de réhabilitation type cyriax. Nous avons toutefois retrouvé deux études : l une de Binder, en 1985, ultrasons versus placebo, montrant 63 % de bons résultats dans le cadre de la physiothérapie pour 29 % de bons résultats au placebo ; l autre de Lundeberg, en 1988, montrant une efficacité relative ultrasons versus repos, mais pas de différence significative ultrasons versus placebo. Acupuncture et mésothérapie La plupart des études ne montrent pas d effet significatif de l acupuncture, même si un travail publié dans le British Journal of Rheumatology en 1994 comparant deux groupes de 24 patients, acupuncture versus simulacre d acupuncture sans piquer la peau, a montré un effet antalgique à court terme, sans que les auteurs présagent de l évolution à long terme. La mésothérapie : en dépit de l impression subjective d une certaine efficacité, nous n avons pas retrouvé dans la littérature d étude rigoureuse permettant de conclure dans un sens ou dans l autre. Ondes de choc extracorporelles Cette technique plus connue sous le terme de lithotrition a émergé en rhumatologie du sport à propos des traitements des calcifications de la coiffe des rotateurs. Une étude allemande publiée en mars 1996 dans Bone and Joint Surgery a randomisé 100 épicondylites en deux groupes : l un bénéficiant d un traitement effectif de impulsions de 0,08 millijoule/mm 2 en trois séances séparées d une semaine, l autre d un traitement de 30 impulsions de 0,08 milllijoule/mm 2, selon les mêmes séquences assimilables à un traitement placebo. Les patients traités par ondes de choc extracorporelles présentent 48 % de bons et très bons résultats, 42 % de résultats acceptables, pour 6 % de bons et très bons résultats du groupe placebo et 24 % de résultats significatifs. Il est à noter par ailleurs que des études expérimentales animales n ont pas montré de modification histologique du tendon. Le mécanisme d action reste incertain, les auteurs faisant valoir, entre autres, un effet antalgique par feed-back sur la corne postérieure. La corticothérapie locale dans le traitement de l épicondylite Nous retiendrons quatre études récentes : 1. Un travail publié en 1996 par J. Verhaar et al. (13), comparant 106 épicondylites randomisées en deux groupes : corticothérapie locale versus physiothérapie + cyriax, incluant les techniques manipulatoires de Mills. À 6 semaines, les auteurs concluent à un effet incontestable de la corticothérapie par rapport au cyriax, relatant 68 % de bons et excellents résultats, versus 24 % dans le groupe cyriax Un travail suédois publié en 1995 a été réalisé sur 109 épicondylites évoluant depuis plus de 8 mois. Deux protocoles thérapeutiques ont été retenus : corticoïdes + Xylocaïne,versus corticoïdes + bupivacaïne (Marcaïne 0,25 adrénalinée, qui est un anesthésique à action longue, différent de la Xylocaïne, anesthésique à action courte). Les résultats à 6 semaines confirment cette notion de très bonne efficacité des traitements corticoïdes locaux, mais il se dégage, au 3 e mois, la notion d une nette dégradation avec récurrence algique (figure 8). Paradoxalement, alors que ces patients n ont bénéficié que d une injection à J0, la courbe s incline à nouveau, objectivant une amélioration très significative à un an. Cette notion de résurgence au 3 e mois et le tableau algique substantiel à cette époque doivent amener à une grande prudence dans la reprise sportive trop précoce et semblent être une incitation à réitérer une 2 e injection, entre la 6 e semaine et le 3 e mois. Figure Un travail de Price et al. comparant trois groupes d épicondylites ayant bénéficié de 10 mg de triamcinolone, 20 mg de triamcinolone et 25 mg d hydrocortisone n a pas permis de retrouver de différence significative entre ces trois populations, cet élément incitant à l utilisation de faibles doses de corticoïdes. Les mêmes auteurs, étudiant la fréquence des syndromes hyperalgiques postinfiltratoires, ont randomisé deux populations d épicondylites, l une traitée par corticoïdes, l autre par lignocaïne, toutes deux bénéficiant d un volume de 2 ml par injection : de manière tout à fait étonnante, la fréquence du syndrome hyperalgique ne présentait pas de différence significative entre corticoïdes et anesthésie, ce qui innocente les corticoïdes et met en accusation le volume, ces auteurs préconisant des injections de 0,5 à 1 ml en péritendineux, sans que s impose à eux la nécessité d adjoindre un anesthésique local. À noter : nous restons par ailleurs perplexes devant le nombre d études outre-atlantique mettant en jeu des corticoïdes fluo- suite page 23 La Lettre du Rhumatologue - n décembre 2001
7 .../... rés, qui, compte tenu de leur potentialité atrophiante, restent pour nous une contre-indication en cas de tendinopathie. 4. Enfin, E. Haker et T. Lundeberg (7), en 1993, ont randomisé chez des tennismen 61 épicondylites chroniques en trois groupes : traitement par bracelet antibrachial porté pendant 3 mois lors des activités physiques, attelles d extension au poignet, portées pendant 3 mois, infiltration de 0,3 ml de Marcaïne et de 10 mg de Kenacort en 0,2 ml, avec suivi objectif et subjectif à 2 semaines, 6 semaines, 3, 6 et 12 mois. Les résultats tant subjectifs qu objectifs sont significativement favorables aux injections de corticostéroïdes à la 6 e semaine et au 3 e mois, mais non significatifs aux 6 e et 12 e mois. Cette étude met par ailleurs en évidence l inefficacité relative de l attelle d immobilisation, les auteurs préconisant l association de ces différentes techniques (figure 9). CONCLUSION Au vu de ces éléments, notre attitude pratique est la suivante : Infiltrations péritendineuses, en bannissant le principe encore bien ancré d injection intratendineuse multifocale de corticostéroïdes. Une petite quantité, de l ordre de 1 ml, semble s imposer. Association à une attelle dans les 15 jours suivants, en ayant conscience de l inefficacité relative à court terme de cette technique lorsqu elle est isolée. En relais, nous préconisons un bracelet antibrachial porté à la partie supérieure de l avant-bras lors des activités physiques. La notion potentielle de récurrence algique au 3 e mois nous incite à préconiser une seconde injection, non pas au 15 e jour mais entre la 6 e semaine et le 3 e mois, si, et seulement si, il y a résurgence algique. Enfin, il nous paraît inconcevable d autoriser une reprise sportive avant un reconditionnement musculaire des extenseurs des poignets, avec l évidente nécessité d un travail de renfort excentrique selon les concepts de Stanish ; cela suppose implicitement, par ce principe rééducatif, des tests isométriques et excentriques rigoureusement indolores. Bibliographie Figure 9. Courbe appréciant l amélioration comparative corticoïdes locaux versus bracelet antibrachial versus attelle. Nous conclurons par quelques réflexions personnelles sur l ambiguïté du traitement corticoïde face à ces récurrences et à leur iatrogénie potentielle, qui peut s exercer classiquement à deux niveaux : immédiatement et à long terme. Immédiatement, ce sont les classiques syndromes hyperalgiques : comme nous le précisions, l étude de Price et al. semble innocenter les corticoïdes dans ces syndromes hyperalgiques et met en accusation le volume. D un point de vue pratique, il nous semble de fait justifié de proposer des injections de 0,5 à 1 ml sans que s impose l adjonction d un anesthésique local. Les iatrogénies à long terme : il est vraisemblable que l ambiguïté persiste et qu un petit nombre de cas puissent être aggravés par des corticoïdes, sans parler, bien évidemment, de la multiplicité des injections, dont on connaît l effet délétère. Nous contre-indiquons les corticoïdes fluorés. 1. Alnot JY, Boulate B. Les épicondylalgies : diagnostic et traitement. Revue d une série de 31 cas opérés. Rev Chir Orthop 1991 ; 77 : Benesis C. Tennis et épicondylites. Rôle de la technique et du matériel. In : La main du sportif (direction Y. Allieu), Expansion Scientifique Française. Paris, 1995 : Blackwell JR, Cole KJ. Wrist kinematics differ in expert and novice tennisplayers performing the backhand stroke : implications for tennis elbow. Journal of Biomechanics 1994 ; 27 : Calmels P, Salfati Rieffel C, Abeillon G, Domenach M, Minaire P. Relation entre le rapport fléchisseurs-extenseurs du poignet et l épicondylite du joueur de tennis. Journal de Traumatologie du Sport 1990 ; 7 : De Smet L, Fabry G. Grip strength in patients with tennis elbow : influence of elbow position. Acta Orthop Belg 1996 ; 62 : Giangarra CE, Conroy B, Jobe FW, Pink M, Perry J. Electromyographic and cinematographic analysis of elbow function in tennis players using single - and double - handed backhand strokes. American Journal of Sports Medicine 1993 ; 21 : Haker E, Lundeberg T. Elbow-band, splintage and steroids in lateral epicondylalgia (tennis elbow). Pain Clinic 1993 ; 6 : Harding WG III. Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician and Sports Medicine 1992 ; 20, 8 : Hatze H. The effectiveness of grip bands in reducing racquet vibration transfer and slipping. Medicine and Science in Sports and Exercise 1992 ; 24 : Ilfed FW. Can stroke modification relieve tennis elbow? Clin Orthop 1992 ; 276 : Nierschl RP, Petrone FA. Tennis elbow. J Bone Joint Surg 1979 ; 61A : Parier J, Demarais Y, Poux D. Le tennis-elbow. Gazette Médicale 1992 ; 99 : Verhaar JAN, Walenkamp GHIM, Van Mameren H, Kester ADM, Van der Linden AJ. Local corticosteroid injection versus Cyriax type physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg (Br) 1996 ; 78 : La Lettre du Rhumatologue - n décembre
8 AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Quels sont les deux diagnostics différentiels à envisager dans le cadre d une lésion téno-osseuse des épicondyliens, et quels sont les arguments cliniques qui permettent de les évoquer? 2. Commenter la positivité ou la négativité des différents tests isométriques. S il ne fallait en retenir qu un, lequel retiendriez-vous? 3. Le niveau technique du joueur de tennis vous paraît-il être un élément d induction d une épicondylite? Précisez dans quel sens. RÉPONSES FMC 1. Deux diagnostics sont à évoquer : Une lésion intra-articulaire : la notion à l anamnèse de blocage vrai, la notion clinique d un épanchement intra-articulaire, de même que la limitation fonctionnelle passive, notamment lors des mouvements de prono-supination, plaident en faveur d une lésion intra-articulaire, ce qui devra toujours amener aux investigations complémentaires, notamment radiographiques. L autre diagnostic différentiel à envisager est celui des lésions neurotronculaires, notamment de la branche motrice du nerf radial lors de son engagement sous l arcade de Fröhse, qui est une expansion aponévritique du court supinateur. 2. La positivité des tests isométriques concerne les chefs téno-musculaires qui s insèrent sur le relief épicondylien, parmi lesquels le cubital postérieur et l extenseur commun des doigts, 1 er et 2 e radial. Néanmoins, s il ne fallait en retenir qu un, ce serait le test du 2 e radial ou extenseur radiali carpi brevis, que l on met en jeu par l extension contrariée du 3 e métacarpien. Il faut toujours tester en isométrie les supinateurs qui sont un argument pour une atteinte neurotronculaire de la branche motrice. Un élément amusant sémiologique différentiel vis-à-vis de l insersite des épicondyliens repose sur un test positif en supination contrariée sans que l on retrouve de douleur aux tests isométriques du 2 e radial, et qui plaide alors pour une atteinte de la branche motrice du nerf radial dans l arcade de Fröhse isolée. 3. Il est important de s enquérir du niveau technique du joueur, la fréquence de l épicondylite étant inversement proportionnelle à ce niveau technique. Ainsi, ces épicondylites sont rarement retrouvées chez les joueurs de haut niveau, et cela tient vraisemblablement à la position du poignet lors de l impact de balle en revers en extension. À l inverse, le retard gestuel chez le débutant entraîne une frappe de balle en flexion moyenne du poignet à 13, favorisant du même coup une contraction excentrique des extenseurs au moment de la frappe, un mauvais centrage dans la raquette et une crispation sur le grip, sources potentielles d insersite. 24 La Lettre du Rhumatologue - n décembre 2001
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