I Laffont, F Coroian, J Froger, B Coulet

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1 I Laffont, F Coroian, J Froger, B Coulet Département de Médecine Physique et de Réadaptation, Montpellier/Nîmes Département de Chirurgie Orthopédique, CHU de Montpellier

2 «Complications Neuroorthopédiques» Désordres orthopédiques qui peuvent survenir dans l évolution d une affection neurologique

3 Paralysie Spasticité Troubles neurologiques Troubles orthopédiques Rétractions Raideurs Dégradation des capacités fonctionnelles

4 Anomalies neurologiques Spasticité, dystonie Trouble de la commande Parésie Co-contractions Mais également Troubles sensitifs Troubles cognitifs Sous utilisation

5 Anomalies neurologiques Spasticité, dystonie Trouble de la commande Parésie Co-contractions Conséquences Orthopédiques Altérations musculaires Rétractions tendineuses Raideurs articulaires +/-

6 Déformations réductibles Troubles orthopédiques Déformations fixées Troubles neurologiques Des solutions thérapeutiques différentes

7 Fonctionnelles Membre inférieur+++ Douloureuses Hygiéniques Membre supérieur+++ Esthétiques

8 La spasticité est un symptôme fréquent Déformations orthopédiques: 18% des patients Conséquences fonctionnelles Délais de survenue Phase précoce <3 mois Récidives d AVC Corrélé à la sévérité de l AVC Première année+++ Phase tardive

9

10 Membre Supérieur

11 Adduction et rotation médiale Grand pectoral Grand rond/grand dorsal Sous scapulaire Intrication Capsulite et algodystrophie Omarthrose Traitement toujours médical

12 Surtout première année Favorisée puis entretenue par la subluxation de l épaule et les microtraumatismes répétés ++++ Compliquée de capsulite ruptures tendineuses étirements plexiques 35% des patients en rééducation initiale Prévention +++

13 L épaule de l hémiplégique est FRAGILE++++

14 Evolution en deux phases Phase chaude Phase froide Examens complémentaires inutiles Raideurs secondaires

15 Le syndrome épaule main Maintenir la coaptation glénohumérale équipe de rééducation ET équipe soignante ++++

16 Flexion et pronation Brachial Brachio-radial Biceps Conséquences fonctionnelles peu importantes Peut même avoir une utilité Traitement très souvent médical

17 Flessum du poignet Flessum des doigts longs et du pouce Conséquences hygiéniques ou de confort Indications «fonctionnelles» rares Traitement médical et/ou chirurgical

18 Membre Inférieur

19 Muscles en cause Quadriceps Triceps Retentissement fonctionnel variable Risque de gonalgies Traitement médical ou chirurgical Rééducation Toxine Allongement Achille Appareillage

20 Muscles en cause Quadriceps Retentissement fonctionnel +++ Traitement médical

21 Rare Ischio jambiers AVC sévères Retentissement fonctionnel +++ Traitement médical

22 Varus Equin de la cheville Anomalies au niveau des orteils

23 Muscles en cause Triceps TA, TP Retentissement fonctionnel important Traitement médical et volontiers chirurgical+++

24 Muscles en cause Extrinsèques: FCO et LFH Intrinsèques: CFO, interosseux et lombricaux Retentissement fonctionnel +++ Chaussage Douleurs à la marche Traitement médical ou chirurgical

25 Muscle en cause LEH Retentissement fonctionnel +++ Chaussage Douleurs Traitement médical

26

27 Pharmacologie

28 Antispastiques oraux Baclofene, Dantrolene sodium, Benzodiazépines, Tizanidine, autres. Mais Effets secondaires Possible effet délétère sur la récupération Non recommandés en première intention

29 Pharmacologie Pharmacologie Techniques physiques/ Rééducation rééducation Techniques Physiques

30 Kinésithérapie Peu de preuves formelles d efficacité sur spasticité et rétractions importantes Malgré une littérature abondante Mais intérêt certain Prévention Education du patient

31 1. Méthodes neuro-développementales 2. Etirements musculaires 3. Renforcement musculaire 4. Réentraînement à l effort 5. Auto-rééducation

32 Concept de Bobath Pas de preuve de la supériorité des méthodes issues de ces concepts sur la spasticité et les troubles neuro-orthopédiques

33 Action directe sur le muscle Modification de l hyperexcitabilité des motoneurones: discutée (Al Zamil 1995, Bakheit 2005) Amélioration clinique de la spasticité: littérature abondante mais parfois discordante, pas d étude sur la durée de l effet (Carrey 1990, Bressel 2002) Prévention des rétractions: peut être, mais à condition d appliquer des durées très longues (Tardieu 1988, Ada 2005, de Jong 2006)

34

35 Le renforcement musculaire ne majore pas la spasticité (Morris 2004, Ada 2006, Pak 2008) Peu d études publiées sur l utilisation du RM dans le traitement de la spasticité Lourençao P 2008: Biofeedback+FES+OT

36 10 patients SEP, EDSS 1 à 4 Mesure MAS triceps et examens électrophysiologiques Trois sessions de 20 minutes: Cyclo-ergomètre mb sup, Cyclo-ergomètre mb inf et repos 2010

37 Evaluation 10 puis 30 minutes après l effort Efficacité clinique et électrophysiologique sur la spasticité Plus marquée pour les exercices effectués avec les membres inférieurs

38 Compréhension Appropriation Répétition des exercices+++

39 Orthèses de prévention Orthèses de postures Flinn SR 2014, Copley 2013, Jo 2013, Basaran 2012, Jung 2011, Tyson 2011

40 Littérature discordante Plus abondante pour l appareillage du membre supérieur et sur l AVC De faible qualité méthodologique Absence de preuve d efficacité sur le moyen et le long terme

41 Ondes de choc Plate formes vibrantes Thermothérapie Cryothérapie Ultra sons Electrothérapie?

42 Efficacité suggérée par deux études (Manganotti 2005, Amelio 2010) 1 séance de traitement, efficacité trois mois Action essentiellement musculaire

43 patients, >9 mois post AVC Placebo Washout Shockwawes

44 Manganotti 2005

45 Plate-formes vibrantes Plusieurs études suggèrent une efficacité Par action sur l inhibition présynaptique des fibres IA Deux études contrôlées Chan patients AVC, ECR Une seule séance de PFV Effet positif clinique et électro-physiologique sur la spasticité du triceps Pang patients AVC, ECR PFV 15 minutes, 3 jours/semaine, 8 semaines Effet positif sur la spasticité à la fin du programme, rémanent à 1 mois

46 Plate-formes vibrantes Miyara 2014

47 L application de froid diminue la spasticité de façon transitoire (Gracies 2001, Harlaar 2001) Diminution de la sensibilité à l étirement des fuseaux neuro-musculaires Diminution de la sensibilité de la peau aux afférences nociceptives Cold packs ou spray: 20 minutes d application pour 30 à 60 minutes d efficacité Les études sur les applications de chaleur sont encore moins nombreuses (Matsumoto 2006, Lee 2008)

48 Quelques études suggèrent une efficacité (Sahin 2011, Ansari 2007) Action sur les Fuseaux Neuromusculaires et action sur le muscle lui même Protocole proposé (Ansari 2006, 2007, 2009): US en continu, 15 sessions de 10 minutes sur 5 semaines, 1 Herz, 1,5 Watts/cm2

49 Plusieurs études suggèrent une certaine efficacité (Miller 2007, Ping Ho Chung 2010) Action sur l excitabilité des motoneurones? Effet possiblement lié à la durée du traitement (Miller 2007)

50 Le travail musculaire et le réentrainement à l effort ne sont pas contre-indiqués dans la parésie spastique L appareillage et la physiothérapie ont un intérêt suspecté mais non démontré dans le traitement de la spasticité: orthèses, ultra sons, TENS, techniques vibratoires, ondes de choc, thermo et cryothérapie Les étirements ont une efficacité immédiate sur la spasticité mais leurs effets à long terme sur la spasticité et sur la prévention des rétractions sont incertains L auto-rééducation a une efficacité fortement suspectée et doit être proposée

51 Pharmacologie Pharmacologie Techniques physiques/ Rééducation rééducation Techniques Physiques Interventions médicales médicales

52 Toxine botulique A Blocage partiel de la jonction neuromusculaire Réversible, durée 3 mois Efficacité démontrée dans la littérature Effets secondaires rares Intérêt de l intensification de la rééducation dans les suites de l injection++

53 Intrication fréquente Algodystrophie épaule Pathologie dégénérative articulaire Injection de corticoides Visco-supplémentation

54 Phénol glycériné ou alcool au contact d un tronc nerveux Hors AMM, pas en première intention Sous repérage par électrostimulation ou repérage échographique Trois sites possibles: Nerf Obturateur Nerf Musculo-cutané Anse des pectoraux

55 Pharmacologie Pharmacologie Techniques physiques/ Techniques Physiques Rééducation rééducation Interventions médicales Interventions médicales Gestes chirurgicaux Gestes chirurgicaux

56 Membre supérieur: indications non fonctionnelles +++ Membre inférieur indications fonctionnelles +++

57 A visée «orthopédique» Allongements musculotendineux Stabilisations articulaires Ostéotomies Transferts tendineux A visée «neurologique» Neurotomies, radicotomies, thermo-coagulations, gestes médullaires, stimulation cérébrale profonde

58 Chirurgie «non fonctionnelle» Nursing Douleurs

59 Allongements tendineux Neurotomie du nerf musculo-cutané

60

61 Allongement du tendon d Achille Hémi-transfert du muscle tibial antérieur Arthrodèse du médio-pied Ténotomie des fléchisseurs d orteils

62 Programme de trois mois: 6 semaines d immobilisation 4 à 6 semaines de rééducation

63 Bons résultats fonctionnels: 80% des patients: suppression de l appareillage Amélioration de la marche Diminution des chutes 2012

64 Ténotomie des fléchisseurs à la base des orteils Excellents résultats+++

65 Ne pas attendre Stratégie médicochirurgicale Bien préciser les objectifs Bons résultats

66

67 Médecin Traitant Paramédicaux Médecin de MPR Chirurgien

68 Rééducation et auto-rééducation Installation correcte Chirurgie Déformations réductibles Troubles neurologiques Troubles orthopédiques Déformations fixées Traitements médicaux locaux Ne pas attendre indéfiniment

69 Place très importante des équipes qui suivent ces patients après le retour à domicile Dépistage et prévention Le traitement de première intention est l injection de Toxine botulique intramusculaire La chirurgie peut être proposée rapidement en cas de rétraction Stratégie multi-disciplinaire Consultations de suivi post-avc

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