Douleur thoracique Pathologie coronaire

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1 Douleur thoracique Pathologie coronaire Pr Hervé Le Breton Service Cardiologie, CHU Rennes Vendredi 12 Mars 2010

2 Plan 1- CAT devant une «douleur thoracique» 2- Généralités sur l athérosclérose 3- Les Syndromes Coronaires aigus 4- Le traitement médical 5- Les gestes de revascularisation coronaire

3 1- Conduite à tenir devant une douleur thoracique? Problème diagnostique fréquent et «parfois» difficile... Toute douleur thoracique n est «pas coronarienne»...

4 Douleur thoracique d origine cardiaque d origine pulmonaire d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale

5 Eliminer les étiologies pour lesquelles le pronostic vital est engagé! Dissection de l aorte Embolie pulmonaire Sd coronaire aigu Décision d hospitalisation???

6 Face à une douleur thoracique : L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Le terrain La douleur Attention aux idées «reçues»

7 L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Diagnostic «quasi»fait Diagnostic?

8 Problème de diagnostic? Importance de l électrocardiogramme Mais il peut être normal

9 Si problème diagnostique après l interrogatoire, l examen clinique, et l ECG, apport de : L échocardiographie ++ Dosages répétés de troponine, D-dimères Radiographie thoracique Epreuve d effort Angioscanner

10 Troponine Pas d élévation avant la 3 ème 4 ème heure / début de la douleur Un dosage «normal» n élimine pas une douleur coronarienne La troponine peut s élever dans d autres circonstances que l infarctus du myocarde par occlusion coronaire (ex. embolie pulmonaire, OAP)

11 Pour conclure sur ce premier chapitre, importance de l interrogatoire et de l examen clinique mais vous pourrez toujours être «surpris» November 24, 2005

12 Ou alors

13 2- L athérosclérose coronaire

14 Evolution «progressive» ou «brutale» de la plaque

15 Différents «tableaux cliniques» L ischémie myocardique silencieuse L angor stable Les syndromes coronaires aigus

16 Tests d ischémie Epreuve d effort Scintigraphie myocardique d effort Echographie d effort Echocardiographie de stress (dobutamine ± atropine) IRM de stress

17 3- Les syndromes coronaires aigus -> Syndromes coronaires aigus avec sus décalage persistant du segment ST SCA ST+ -> Syndromes coronaires aigus sans sus décalage persistant du segment ST SCA ST-

18 Désobstruction en urgence

19 Prévenir les événements CV majeurs Stratifier le risque Troponines? ANGOR INSTABLE INFARCTUS ST-

20 1 Troponines? ANGOR INSTABLE INFARCTUS ST-

21 cas clinique n 3 Mr M. Jean Luc, admission le 4 Avril 08, 18 heures - Homme, 45 ans - Tabagisme actif à 27 paquets-années - Hypercholestérolémie non traitée - 85 kg / 1m83 - Fabricant de foie gras...

22 Histoire récente - Douleur thoracique constrictive, irradiant vers le bras gauche, de survenue et de cédation spontanée Durée 30 minutes - Consulte son MG : la douleur a disparu - Consulte en semi-urgence un cardiologue en ville Récidive douleur spontanée au cabinet ECG percritique

23 - Régression de la douleur et des signes ECG sous TNT - Transfert par SAMU à l accueil cardiologique

24 ECG ADMISSION Tn à l admission : 5 ng /ml

25 Quelle prise en charge?

26 Etape 1 : Evaluation initiale, diagnostic SCA sans sus décalage persistant du segment ST Tn T ou TnI, creatinine, NFS plaquettes, bilan d hémostase

27 Etape 2 : Le diagnostic de SCA ST- est fait : mise en route du traitement oral et IV 1- Prévenir l occlusion coronaire (et donc l infarctus du myocarde ST+) -Association de deux anti agrégants plaquettaires: * ASPIRINE : 160 à 250 mg per os * CLOPIDOGREL (PLAVIX) avec une dose de charge Au moins 300 mg (1cp à 300 mg) En pratique 600 mg

28 - Un anticoagulant est associé aux deux anti agrégants plaquettaires. Plusieurs choix possibles * HBPM : LOVENOX : 100 u/kg/12 heures * Fondaparinux : ARIXTRA (anti Xa) * Bivalirudine : ANGIOX (antithrombine)

29 2- Prescription d un anti-ischémique * β bloquant per os en l absence de contre - indication * Trinitrine IV? Si Plusieurs douleurs spontanées dans les 24 heures 3- Prescription d une statine à fortes doses * Atorvastatine (Tahor ) 80 mg

30 La prise en charge va ensuite dépendre des informations suivantes : La biologie et en particulier les troponines à l admission, répétées entre 6 et 12 H Monitoring du segment ST (quand disponible) Réponse au traitement anti angineux «facteurs de risque» et score de risque

31 Stratégie? INVASIVE URGENTE Patients à «haut risque» d évolution vers l occlusion aigue et l infarctus ST + Angor persistant ou réfractaire (e.g evolving MI without STabnormalities) Angor récidivant malgré un traitement antiangineux intense avec sous décalage du ST (>2mm) ou ondes T - profondes Instabilité hémodynamique (choc) ou signes cliniques d insuffisance cardiaque Arythmie mettant en jeu le pronostic vital (FV, TV) CORONAROGRAPHIE IMMEDIATE (a GPIIbIIIa inhibitor (Tirofiban, Eptifibatide) should be added in symptomatic patients bridging the time to catheterization)

32 Stratégie? INVASIVE PRECOCE De nombreux patients répondent au traitement antiischémique mais sont à «risque élevé» et nécessitent la programmation «précoce» d une coronarographie Le «timing» dépend des «conditions locales» mais la coronarographie doit être réalisée dans les 72 heures. CORONAROGRAPHIE DANS LES 72 HEURES

33 Stratégie? NON INVASIVE OU INVASIVE «ELECTIVE» Pas de récidive angineuse Pas de signes d insuffisance cardiaque Pas d anomalies de l ECG initial et d un second ECG (6-12h) Pas d élévation de troponine (dosage initial et entre 6 et 12h) TEST D ISCHEMIE AVANT LA SORTIE

34 Traitement à l admission - Anti IIb -IIIa Agrastat - Aspirine 160 mg /j - Plavix Dose de charge de 600 mg (2 cp à 300) puis 75 à 150 mg/j pendant 7 jours puis 75 mg/j - HBPM Lovenox 100 u/kg x 2 - β bloquant -TNT IV

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38 Ordonnance de sortie Aspirine Plavix 75 mg / j 75 mg / j Statine fortes doses Atorvastatine 80 mg / j Anti ischémique (β-) IEC àdiscuter Natispray 1 an

39 2 Syndrome coronaire aigu ST +

40 Le diagnostic positif de l infarctus du myocarde Forme typique: douleur et signes ECG La douleur douleur angineuse prolongée souvent intense résistante à la trinitrine et aux antalgiques signes d accompagnement: pâleur, sueurs, malaises, troubles digestifs Examen clinique normal en l absence de complications; TA plutôt basse

41 Le diagnostic positif de l infarctus du myocarde L ECG Systématique devant toute douleur thoracique, épigastrique ou dorsale prolongée Aspect souvent typique: Signes électriques directs dans le territoire de l artère occluse Signes électriques indirects en miroir

42 Aspect «ECG» souvent «typique» à la phase aigue de l infarctus Sus-décalage ST * Tenir compte du délai de réalisation de l ECG / au début de la douleur 2 dérivations contiguës * Exploration «complète» > 2 mm V1 à V3 > 1 mm dans les autres dérivations

43 Modifications ECG caractéristiques selon le délai / début de la douleur: - Premières minutes: ondes T amples pointues, positives, symétriques - Premières heures: sus décalage du ST englobant l onde T : Onde de Pardee - 4 heures: onde Q de nécrose, larges (> 4/100s), «séquelle»

44 ECG: topographie de l infarctus Infarctus inférieur : D2D3VF Infarctus postéro- basal: V7V8V9, miroir++ CD ou CX Infarctus antérieur: V2V4-V5 Infarctus latéral: V5V6-D1VL Infarctus antérieur étendu: V2-V6; D1VL IVA Infarctus septal profond: V2V5-D2D3VF IVA +/- CD

45 Infarctus antérieur étendu; 1ere heure; occlusion IVA proximale

46 Infarctus postéro basal à J3

47 Formes cliniques Présentation clinique Douleur atypique: intensité, siège, formes digestives ECG Modifications préalables gênant l interprétation: BBG, pace maker,wpw

48 Enzymes cardiaques composants cellulaires libérés du fait de la nécrose Myoglobine Élévation précoce (2h), non spécifique CPK, fraction MB Plus spécifique Elévation 3-4 h 4 jours Les troponines (I et T) Composant du filament fin myofibrillaire Isoforme cardiaque spécifique: diagnostic certitude Masse nécrosée Elevation 4-5 ème heure 10 jours

49 Troponines CPK MB 3 à 6 heures Myocardial infarction redefined Europ Heart J 2000;21:

50 Homme, 74 ans 78 kg / 1m69 Hypercholestérolémie (pravastatine) Pas d antécédant connu

51 douleur thoracique (chez lui, à Fégréac ) Début douleur Appel MG 15h30 16h 1ère intervention médicale (MG) 16h30 Départ SMUR Redon Arrivée SMUR 16h51 (11 km) 17h11

52 L importance des délais ++++ De Luca G et al

53

54 Circuit à privilégier Appel direct du centre 15 Ambulance médicalisée Diagnostic et prise en charge pré-hospitalière

55 ECG à 17h15 soit 1h45 après le début de la douleur

56 V7 V8 / V4R Diagnostic initial

57 Prise en charge de la douleur, dyspnée, anxiété

58 Objectif du traitement en phase aigue: Reperfusion le plus vite possible dans les douze premières heures +++ Entre 12 et 24 heures, discuter > 24 heures : pas de bénéfice chez un patient cliniquement stable

59 Stratégies de reperfusion

60 Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (1) Aspirine - à tous les patients dès que possible à 325 mg per os ou mg IV Clopidogrel - dès que possible - dose de charge d au moins 300 mg voir 600 mg - suivie d une dose de 75 mg / jour

61 Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (2) Anti GPIIb IIIa : - Reopro : bolus IV + perfusion sur 12 h

62 Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (3) anticoagulants Héparine non fractionnée 60 u / kg si anti GPIIb IIIa utilisés sinon 100 u/kg HBPM Peu de données pour les recommander dans l angioplastie primaire. Bivalirudine : Angiox

63 La fibrinolyse : alternative à l angioplastie primaire

64 Fibrinolyse : risque hémorragique Hémorragies intracérébrales : 0,9 à 1 % dans les essais récents Facteurs prédictifs: -Age -Faible poids - Sexe féminin - ATCD atteinte cérébrovasculaire - Chiffres tensionnels élevés à l admission Saignements majeurs extra-cérébraux : 4 à 13% (souvent au point de ponction artérielle )

65 Fibrinolyse : contre indications

66 Fibrinolyse Délai d administration recommandé: «dans les 30 minutes suivant l arrivée de l ambulance» Coronarographie systématique au décours de la fibrinolyse, Assez rapidement dans un délai de 3 à 24 heures suivant la fibrinolyse.

67 Fibrinolyse: traitement anti-thrombotique associé ASPIRINE 150 à 325 mg per os ou mg IV ISIS 2 (Lancet 1988) CLOPIDOGREL (Plavix )

68 Fibrinolyse: traitement anti-thrombotique associé Héparine non fractionnée Bolus IV de 60 u / kg sans dépasser 4000 u Perfusion 12 U /kg sans dépasser 1000 u / h TCA à 3, 6, 12 et 24 h Enoxaparine (LOVENOX ) Bolus IV : 30 mg Injection SC : 15 plus tard 1mg/kg/12h Patients > 75 ans: Pas de bolus 0,75 mg/kg sans dépasser 75 mg Insuffisance rénale: 1 dose / 24 h

69 Vous avez traité votre patient par l association Métalyse, aspirine, plavix, Lovenox (ainsi qu une injection de Morphine en IV) et décidé d un transfert vers un centre de cardiologie interventionnelle. Vous observez des signes de reperfusion pendant le transfert (diminution de la douleur, régression du sus décalage, RIVA)

70 Fin de l histoire.

71

72 CD après aspiration

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74 Les complications de l infarctus du myocarde

75 Complications précoces (phase hospitalière) Mortalité 5 à 7 % - complications mécaniques - complications rythmiques complications hémodynamiques - autres Complications tardives Mortalité 10 à 12 % (1ère année) - les troubles du rythme - l insuffisance cardiaque - l insuffisance coronaire

76 Complications précoces 1- Complications mécaniques Rupture de la paroi libre du VG 3 à 5 %, mort subite par tamponnade, parfois Σ de fissuration La rupture septale Communication entre les 2 ventricules asymptomatique insuffisance cardiaque sévère Souffle caractéristique «en rayon de roue» L insuffisance mitrale ischémique Infarctus inférieur Dysfonction ou rupture de pilier

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79 Complications précoces 2- Troubles du rythme - Arythmies ventriculaires+++ Fibrillation ventriculaire Précoce voire inaugurale: arrêt cardiocirculatoire Tachycardies ventriculaires Extrasystoles ventriculaires constantes RIVA (rythme idioventriculaire accéléré) - Arythmies auriculaires plus rares Fibrillation auriculaire

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84 3- Troubles de conduction Complications précoces Bloc auriculo ventriculaire Associé à des nécroses étendues Gravité particulière dans les infarctus antérieurs mal toléré, entrainement par stimulateur transitoire,mortalité 70% Mieux toléré dans les infarctus inférieurs, mortalité 10 à 15 % Presque toujours régressif Bloc sino auriculaire - Infarctus inférieurs, nécrose OD/VD

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86 Complications précoces 3- Complications hémodynamiques (1) Insuffisance ventriculaire gauche - Degré variable, mauvais pronostic - tacycardie galop oedeme radiologique choc cardiogénique (nécrose > 40%, complications mécaniques ) Diminution de index cardiaque avec augmentation des pression de remplissage (PCAP>20mmHg) Mortalité spontanée > 80% Choc vagal Bradycardie hypotension (diminution des pressions de remplissage) Infarctus inférieurs

87 Autres complications Complications précoces Péricardite: 15 à 20 %, nécroses étendues thromboemboliques Thrombose veineuse Thrombose intracardiaque et embolies systémiques Angor précoce: Angor instable

88 Complications tardives (1) 1- L insuffisance cardiaque Nécroses étendues, remodelage ventriculaire Degré variable, traitement non spécifique, transplantation cardiaque 2- les troubles du rythme ventriculaire Tachycardie ventriculaire Parfois mal tolérées (Mort subite) 3- Anévrysme pariétal Insuffisance cardiaque, troubles du rythme 4- L insuffisance coronaire résiduelle Évolution des lésions coronaires, angor, réinfarctus

89 Infarctus anterieur étendu à 1 mois: anévrysme ventriculaire

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92 Complications tardives (2) 5- La mort subite Principale cause de décès dans la première année (10 à 15 %) Origine rythmique (tachycardie ventriculaire rapide ou fibrillation ventriculaire) prenant son origine de la cicatrice ou de la zone bordante de l infarctus Sujets à risque - dysfonction VG (FEVG<40%) - Troubles du rythme ventriculaires au holter ECG - Potentiels tardifs positifs - Ischémie résiduelle spontanée ou déclenchée - 6- Péricardite tardive (rare): Dressler

93 4- Le traitement médical au long cours Les statines +++ Les anti agrégants plaquettaires +++ Les anticoagulants : NON! (sauf indication spécifique) Les anti-ischémiques Les inhibiteurs de l enzyme de conversion

94 Les statines Pravastatine Elisor Vasten Pravadual (prava + aspirine 81mg) Simvastatine Zocor Atorvastatine Tahor Rosuvastatine Crestor Cibles lipidiques: Cholesterol total < 2 gr LDL cholesterol < 1 gr Surveillance: CPK si douleur musculaire Cytolyse hépatique (SGPT, SGOT / an)

95 Les anti agrégants plaquettaires Asprine : 75 mg / jour dans l angor stable Le moins cher Plavix (Clopidogrel) 75 mg / jour (1cp) Génériqué (sept 2009) si contre indication à l aspirine ou en association avec l aspirine: 1 an après un SCA 1 mois après un stent non actif 1 an après un stent actif Efient (prasugrel) : 60 mg / 10 mg (SCA dilaté) < 75 ans > 60 kg Pas d ATCD d AVC Pas de «risque hémorragique»

96 Les anti agrégants plaquettaires +++ D autres vont arriver Ticagrelor Brilinta

97 Les anti ischémiques β bloquants Inhibiteurs calciques Activateurs des K+ Dérivés nitrés Acébutolol Amlodipine Nicorandil Risordan Metoprolol Diltiazem Monicor Aténolol Verapamil Trinitrine bisoprolol

98 Les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Captopril / Elanapril / Lisinopril / Ramipril / Perindopril Attention à atteindre les posologies cibles Surveiller la fonction rénale et la kaliémie Toux sous IEC (ARAII) Systématique dans le post infarctus avec altération de la fonction VG, HTA, diabète, insuffisance rénale

99 5- Les gestes de revascularisation

100 La coronarographie est l étape préalable indispensable Centre hospitalier Universitaire de Rennes

101 CORONAROGRAPHIE

102

103 Apport de la coronarographie Bilan anatomique des lésions coronaires Pas d information sur le retentissement fonctionnel des lésions Préalable indispensable à un geste de revascularisation Analyse de la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire Atteinte valvulaire associée Etude de la vasomotricité coronaire

104 LES RISQUES Décès Infarctus AVC Allergie à l iode Complications vasculaires ++ Troubles du rythme Insuffisance rénale

105 Staff médico-chirurgical

106 Le pontage aorto-coronaire Coronaire droite Tronc coronaire gauche

107 Greffons utilisables Veine saphène interne Artères thoraciques internes gauche et droite ± Artère radiale

108 Risque opératoire (1) L infarctus myocardique post-opératoire 4% Lit d aval de l artère pontée Qualité de la revascularisation (complète ou non, greffons artériels) L AVC 1,5% Age des patients, artériopathie, Geste sur l aorte ascendante (α proximale, CEC)

109 Risque opératoire (2) L hémorragie postopératoire 1-3% Impose la reprise chirurgicale Décaillotage et vérification de l hémostase La tamponnade 2-4% Drainage chirurgical en urgence, Echocardiographie systématique.

110 Risque opératoire (3) Le décès post-opératoire 1-3,5% Age > 60 ans, Sexe, BPCO, Artériopathie extra cardiaque, IDM < 3 mois, Fraction d éjection VG, Insuffisance rénale, AVC avec séquelle fonctionnelle.

111

112 Angioplastie coronaire (1) Angioplastie : technique Même installation / coronarographie Anesthésie locale et prémédication Même voie d abord artérielle Angioplastie au ballon presque toujours associée à la mise en place d une endoprothèse ou stent coronaire

113 Angioplastie coronaire

114 Centre hospitalier Universitaire de Rennes

115 1986 STENT

116 Ballonnet en place

117 L ATC. L occlusion aigue ou subaigue Mécanismes : thrombus dissection artérielle Importance du traitement pharmacologique préventif : anticoagulant et antiagrégant (s) plaquettaire(s) Stent +++ (traitement des dissections, optimisation du résultat immédiat)

118 L ATC. L infarctus du myocarde. Le pontage en urgence < 1 % -> 1 / Mortalité < 1%. Complications locales au point de Ponction ++ (intérêt de l abord radial)

119 Angioplastie coronaire (3) Angioplastie : technique Complications Importance de l environnement pharmacologique (anti-agrégant) Les résultats à «moyen terme»: le problème (presque résolu) de la resténose

120 Durée de l association Stent non actif : 1 mois Stent «actif» : 6 mois à 1 an Si SCA : 9 mois à 1 an

121 TAXUS Technology 3 Components Paclitaxel Polymer Platform Binds tubulin Microtubular dynamics Multicellular Multifunctional Uniformity Durability Controlled Release Kinetics (Biphasic) Express stent Tandem Architecture Flexibility & deliverability Maverick balloon

122 «Problèmes» des stents «actifs» Le coût > 1200 euros Indications «LPPR» Risque de thrombose tardive > 1 an? Non si indications respectées

123 ATC ou PAC chez les pluritronculaires?

124

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