INSCRIPTION. Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos)!

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1 INSCRIPTION Je soussigné(e) Nom : Prénom : Né(e) le : A: Nationalité Profession : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. Bureau : Tél. Domicile : Portable Mail : Demande à participer à une formation en vue de la présentation à l examen du permis moto ĂƚĠŐŽƌŝĞ Ğƚ Ϯ ĐŽŶĚƵŝƚĞ ĞŶ ϱ ũžƶƌɛ Je joins à ma demande : 4 photos d identité (norme passeport) 1 photocopie du permis de conduire (recto-verso) 1 photocopie de la carte d identité (recto-verso) 1 lettre Suivie 20gr (achat en bureau de poste) 5 timbres postaux au tarif normal 1 acompte de 290 à l'ordre du CFM à verser l'or de l'inscription dans nos locaux. 1 Photocopie du dernier avis d'imposition Pour les personnes de moins de 25 ans : 1 Photocopie Attestation de recensement 1 Photocopie Journée d appel à la défense 1 Photocopie de l assr 1 ou 2 (si pas de permis voiture) Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos)! Merci d'envoyer votre dossier en "Recommandé avec AR" pour éviter tout retard ou perte! Fait le : RC Nîmes B / Numéro Siret Nîmes Signature :

2 ATTESTATION D HÉBERGEMENT Je soussigné(e), Nom Prénom né(e) le.. à.... demeurant certifie sur l honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné depuis plus de trois mois : Mme, Melle, M (*) Nom Prénom né(e) le.. à... de nationalité Fait à le.. Signature (*) Rayer la mention inutile JOINDRE : la photocopie de la carte nationale d identité ou la carte de séjour, ainsi que la dernière facture d électricité ou quittance de loyer. Article Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de d'amende.

3 N 14866*01 Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature Nom de naissance Prénom(s) Réf 02 (Nom figurant sur votre acte de naissance) DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE (par inscription à l'examen ou attestation d'une formation) (Art. R à R , R , R et R du Code de la route) Numéro NEPH (à remplir par l'administration) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de naissance Commune de naissance Pays pour l'étranger (Dans l'ordre de l'état civil) (Ex : nom d époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme Téléphone portable (Recommandé) (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Code postal Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune Courriel (Recommandé) Catégorie de permis demandée (1) AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Formations complémentaires FIMO(3) CAP/BEP/BAC-PRO/TP Dernière catégorie obtenue le : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) Jour Mois Année AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE À Dernière catégorie obtenue : Par examen Par échange Si par échange veuillez indiquer le code pays LE CANDIDAT DÉCLARE : être en instance d'examen : - dans le même ou un autre département - pour la même ou une autre catégorie comprendre et lire couramment le français devoir conduire un véhicule aménagé LE CANDIDAT A CHOISI : de suivre une formation selon la formule : - de l'apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.) - de la conduite supervisée Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension judiciaire du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire. (5) Fait à, le OUI NON LE CANDIDAT EST : OUI NON porteur d'un dispositif de correction de la vision (verres correcteurs, lentilles de contact...) atteint à sa connaissance d'une affection et/ou d'un handicap susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou de donner lieu à la délivrance d'un permis de conduire de validité limitée (4) titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire Signature du demandeur La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route). Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne Représentant légal (si mineur) Je soussigné(e), nom prénom né(e) le demeurant à PHOTOGRAPHIE code postal commune agissant au nom du demandeur (2) déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et l'autorise à se présenter aux épreuves de l'examen du permis de conduire. À le Signature du représentant légal Je souhaite reçevoir mes identifiants de suivi de distribution de mon permis : Par courrier Par courriel (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s) ; (2) Pièces justificatives à joindre à la demande ; (3) En cochant cette case, le candidat s'engage à suivre la FIMO dans un délai inférieur à un an suivant la date de réussite de l'épreuve en circulation ; (4) En cas de doute consulter son médecin traitant ; (5) Sauf pour les personnes nées après le 31 décembre 1987 non titulaires du BSR et candidates à la seule catégorie AM. CACHET DE L'ÉCOLE DE CONDUITE (s'il y a lieu) Numéro d'agrément délivré à l'école de conduite La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles et du Code pénal. réf Berger -Levrault (1211), tel. :

4 CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A et A2 Conduite 5 jours Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 dont le siège social est sis circuit de Lédenon LEDENON inscrite au RCS sous le N , N Agr E délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci après dénommée le CFM d une part, Et * Madame, Mademoiselle, Monsieur,demeurant * rayer les mentions inutiles. Ci après dénommé l élève, d autre part. Il a été arrêté et convenu ce qui suit : 1. OBJET DU CONTRAT : L élève a choisi de s inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU 5 JOURS. L inscription à un stage de formation n est définitive qu après versement par l élève au CFM de l acompte minimum et de la remise des pièces à fournir. 2. PROGRAMME DE FORMATION : Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés à la piste privée du CFM sur le circuit de Lédenon LEDENON. Les programmes de formation peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la réglementation. Cette formule correspond à 21 heures effectives de formation dispensées par JOURNEES de 7 heures, comprenant un enseignement théorique et pratique : plateau et circulation. Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l arrêté de juillet 1995, prévoit un minimum de 8 heures de plateau et 12 heures de circulation (ces heures incluent la théorie et la pratique). Il est par ailleurs entendu que les heures de formation circulation de peuvent pas être transformées en formation plateau et ce, conformément avec ledit Programme National de Formation. Ce contrat inclus une présentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de Cette méthode correspond à l attribution des places en première demande. L élève se rendra directement et par ses propres moyens sur la Piste privée du CFM circuit de Lédenon LEDENON. Tout changement de date d examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates d examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d intempéries, d absence d inspecteurs, d insuffisance de places, etc. sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée. 3. MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS : Un contrôle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L élève s engage donc à se procurer et réviser le livre de code moto et à en apprendre les fiches relatives aux questions orales de l examen plateau. Le CFM dispensera la formation pratique, dite plateau, de l élève sur la piste privée du circuit de Lédenon LEDENON. Le CFM possédant un parc moto, il formera l élève sur l un de ses véhicules.

5 L élève devra également avoir une tenue adaptée à la pratique de la conduite moto, c est-à-dire qu il devra porter des bottes ou des chaussures montantes, un pantalon et un blouson de préférence moto (pas de coupe vent), des gants homologués (NF,CE ou EPI), un casque homologué à sa taille avec dispositifs réfléchissants, quelle que soit la saison. Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N m contracté auprès de la compagnie LE GAN ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre VILLEURBANNE. Le CFM n a pas contracté de garantie financière. 4. REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION : Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l élève à effectuer des sorties en circulation et c est également avec son accord que l élève pourra s inscrire aux examens. An cas de litige un examen blanc sera effectué. Dans le cas exceptionnel où les épreuves du permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute sécurité et dans le respect des instructions, le moniteur pourra prendre la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement. Les horaires de formation doivent être impérativement respectés. 5. PRIX DE LA FORMATION : Le montant total TTC de ce Forfait conduite s élève à 690 : les frais d inscription Evaluation 21 heures de formation conduite (2) 1 présentation à l épreuve plateau (1) 1 présentation à l épreuve circulation (1) (1) En cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec à la conduite, vous devrez vous acquitter de la somme de 80 (frais d'accompagnement + Gestion dossier). (2) Toute heure supplémentaire de conduite, 40 / heure. Toute formation débutée est entièrement due, en cas d abandon de la part de l élève il ne sera procédé à aucun remboursement. Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au delà le CFM se réserve le droit d en modifier les conditions et termes voire d annuler l inscription de l élève. 6. MODALITES DE REGLEMENT : à l inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.) au premier jour de formation 7. OBLIGATIONS DES PARTIES : Les parties s engagent à se comporter de façon loyale l une envers l autre. Fait en deux exemplaires dont un est remis à chacune des parties. A L élève, le Pour le Gérant * Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente. 2

6 CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A et A2 Conduite 5 jours Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 dont le siège social est sis circuit de Lédenon LEDENON inscrite au RCS sous le N , N Agr E délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci après dénommée le CFM d une part, Et * Madame, Mademoiselle, Monsieur,demeurant * rayer les mentions inutiles. Ci après dénommé l élève, d autre part. Il a été arrêté et convenu ce qui suit : 1. OBJET DU CONTRAT : L élève a choisi de s inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU 5 JOURS. L inscription à un stage de formation n est définitive qu après versement par l élève au CFM de l acompte minimum et de la remise des pièces à fournir. 2. PROGRAMME DE FORMATION : Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés à la piste privée du CFM sur le circuit de Lédenon LEDENON. Les programmes de formation peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la réglementation. Cette formule correspond à 21 heures effectives de formation dispensées par JOURNEES de 7 heures, comprenant un enseignement théorique et pratique : plateau et circulation. Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l arrêté de juillet 1995, prévoit un minimum de 8 heures de plateau et 12 heures de circulation (ces heures incluent la théorie et la pratique). Il est par ailleurs entendu que les heures de formation circulation de peuvent pas être transformées en formation plateau et ce, conformément avec ledit Programme National de Formation. Ce contrat inclus une présentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de Cette méthode correspond à l attribution des places en première demande. L élève se rendra directement et par ses propres moyens sur la Piste privée du CFM circuit de Lédenon LEDENON. Tout changement de date d examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates d examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d intempéries, d absence d inspecteurs, d insuffisance de places, etc. sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée. 3. MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS : Un contrôle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L élève s engage donc à se procurer et réviser le livre de code moto et à en apprendre les fiches relatives aux questions orales de l examen plateau. Le CFM dispensera la formation pratique, dite plateau, de l élève sur la piste privée du circuit de Lédenon LEDENON. Le CFM possédant un parc moto, il formera l élève sur l un de ses véhicules.

7 L élève devra également avoir une tenue adaptée à la pratique de la conduite moto, c est-à-dire qu il devra porter des bottes ou des chaussures montantes, un pantalon et un blouson de préférence moto (pas de coupe vent), des gants homologués (NF,CE ou EPI), un casque homologué à sa taille avec dispositifs réfléchissants, quelle que soit la saison. Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N m contracté auprès de la compagnie LE GAN ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre VILLEURBANNE. Le CFM n a pas contracté de garantie financière. 4. REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION : Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l élève à effectuer des sorties en circulation et c est également avec son accord que l élève pourra s inscrire aux examens. En cas de litige un examen blanc sera effectuer. Dans le cas exceptionnel où les épreuves du permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute sécurité et dans le respect des instructions, le moniteur pourra prendre la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement. Les horaires de formation doivent être impérativement respectés. 5. PRIX DE LA FORMATION : Le montant total TTC de ce Forfait conduite s élève à 690 : les frais d inscription Evaluation 21 heures de formation conduite (2) 1 présentation à l épreuve plateau (1) 1 présentation à l épreuve circulation (1) (1) En cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec à la conduite, vous devrez vous acquitter de la somme de 80 (frais d'accompagnement + Gestion dossier). (2) Toute heure supplémentaire de conduite, 40 / heure. Toute formation débutée est entièrement due, en cas d abandon de la part de l élève il ne sera procédé à aucun remboursement. Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au delà le CFM se réserve le droit d en modifier les conditions et termes voire d annuler l inscription de l élève. 6. MODALITES DE REGLEMENT : à l inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.) au premier jour de formation 7. OBLIGATIONS DES PARTIES : Les parties s engagent à se comporter de façon loyale l une envers l autre. Fait en deux exemplaires dont un est remis à chacune des parties. A L élève, le Pour le Gérant * Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente. 2