Prévenir durablement les Troubles Musculo-Squelettiques dans les établissements de santé

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1 Prévenir durablement les Troubles Musculo-Squelettiques dans les établissements de santé OUTILS ET MÉTHODES POUR RÉDUIRE L ABSENTÉISME ET FAVORISER LE MAINTIEN DANS L EMPLOI Le contexte régional Les TMS : de quoi s agit-il? La démarche de prévention Favoriser le maintien dans l emploi Mai 2013

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3 Édito Les ressources humaines sont un enjeu majeur pour les établissements de santé. Si elles représentent un poste important des dépenses, c'est aussi une richesse extraordinaire au travers de la qualification de ces professionnels du dialogue social et du pilotage managérial de la qualité. Pour autant l'absentéisme qui est au centre des préoccupations des établissements, des partenaires sociaux et de l'ars nécessite que l'on passe tous de l'étape de l'observation collective à l'action coordonnée. C'est pourquoi l'ars s'engage de façon volontariste depuis sa création aux côtés des établissements de santé et des partenaires sociaux pour conjointement prévenir et lutter contre l'absentéisme "évitable". C'est ainsi qu'est née l'idée d'une collection des démarches de progrès en RESSOURCES HUMAINES à l'initiative de l'ars Haute-Normandie et du comite régional Haute-Normandie des ressources humaines. Ce premier livret, portant sur la prévention durable des risques des troubles musculo-squelettiques (TMS), se veut un des outils aux services des établissements, des professionnels de santé et des partenaires sociaux. Amaury de Saint-Quentin Directeur général Agence régionale de santé de Haute-Normandie

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5 Table des matières INTRODUCTION... 6 LES TMS : DE QUOI S AGIT-IL?... 8 LA DÉMARCHE DE PRÉVENTION Structurer la démarche Fiche pratique 1 : Les acteurs concernés par la démarche Fiche pratique 2 : Document de cadrage de la démarche Repérer les situations à risque Fiche pratique 3 : Construire des indicateurs pertinents Analyser les situations de travail Fiche pratique 4 : Questions pour l analyse des situations de travail Fiche pratique 5 : Observer et questionner le travail Fiche pratique 6 : Analyser les problématiques de travail Transformer les situations de travail La démarche de recherche de solutions Fiche pratique 7 : Etudier des solutions L implantation et le suivi des solutions L évaluation des transformations Fiche pratique 8 : Evaluer les transformations Pérenniser la prévention des TMS FAVORISER LE MAINTIEN DANS L EMPLOI DES RETOURS D EXPERIENCE DU TERRAIN... 35

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7 Introduction L absentéisme lié aux troubles musculo-squelettiques (TMS) est une réalité à laquelle nombre d établissements de santé sont confrontés. Certains ont depuis plusieurs années, pris en compte ce problème et mis en place des actions pour lutter contre l apparition des TMS : formations, achats de matériel. Mais souvent, les résultats de ces actions ne sont pas à la hauteur des investissements. En effet, pour agir, il est nécessaire de définir les caractéristiques des TMS et de préciser quels moyens l établissement peut mobiliser pour lutter contre leur apparition. Telle est l ambition de ce guide : comment structurer une démarche durable de prévention dans les établissements de santé, en proposant des outils et une méthode, pour à terme, réduire l absentéisme et favoriser le maintien dans l emploi. Eléments de contexte régional L analyse des données du tableau de bord social 2011 de la Région Haute-Normandie met en évidence un fort taux d absentéisme dans les établissements de santé : on atteint, tous établissements confondus, un taux de 10,4% d absentéisme. L absentéisme long, représenté par le cumul des congés longue maladie, des congés longue durée (CLM/CLD), des accidents de travail (AT) et des maladies professionnelles (MP) représente 44% de l absentéisme total soit jours soit 1294ETP. Il est en augmentation par rapport à 2009 ; il représentait alors 39,6% de l absentéisme total. Une importante proportion est due aux Congés de Longue Maladie ou de Longue Durée (28,8%), mais la partie liée aux Accidents de Travail (10,24%) et Maladies Professionnelles (4,8%) sur laquelle les actions de prévention doivent tenter d agir, est en grande partie liée aux Troubles Musculo-Squelettiques (TMS). L étude des bilans sociaux des établissements de santé de Haute Normandie montre que les premières causes des maladies professionnelles (MP) sont les maladies du rachis et les hernies discales, et celles des Accidents de Travail (AT), les efforts de soulèvement et les problèmes de manutention. De même, la synthèse annuelle des données sociales hospitalières de 2008, réalisée par la Direction Générale de l Offre de Soins, portant sur 140 établissements de plus de 300 agents, démontre que 19% des AT sont dus à des efforts de soulèvement, 63% des MP sont dues à des pathologies articulaires, et 16% des MP sont dues à des affections chroniques du rachis lombaire (les deux entrant dans la catégorie des TMS). Les personnels les plus touchés sont les personnels des services de soins : les ASH (agent des services hospitaliers), les AS (aide-soignante), les IDE (Infirmière Diplômée d'état) et les IDE de psychiatrie. Pourquoi ce guide? L Agence Régionale de Santé (ARS) de Haute-Normandie a décidé de faire de la prévention des TMS et du retour à l emploi, souvent problématique à la suite de TMS, un axe majeur d amélioration de la qualité de vie au travail dans le cadre des Contrats Locaux d Amélioration des Conditions de Travail (CLACT). C est pourquoi, l ARS a sollicité l Association Régionale pour l'amélioration des Conditions de Travail (ARACT) de Haute Normandie pour accompagner trois établissements à la prévention durable des troubles musculosquelettiques (TMS), et élaborer un outil de transfert méthodologique pour tous les établissements de la région. Les expérimentations et lieux retenus, ont été des services du centre hospitalier de Gisors, du CHI Eure Seine et de l hôpital de La Musse. Comment utiliser ce guide? Ce guide se compose de 3 parties : Les TMS et leurs impacts en termes de santé au travail et de maintien dans l'emploi Les étapes de la démarche de prévention avec des fiches pratiques utiles pour une appropriation et une aide dans la démarche Des pistes d amélioration pour une politique de maintien dans l emploi. Des retours d expérience se trouvent en fin d ouvrage ainsi que des liens et de la bibliographie sur le sujet. 6

8 Les établissements témoignent «Quels premiers retours d expérience faites-vous de l intervention coordonnée par l ARS, de l ARACT de Haute Normandie?» L intervention de l ARACT à La Musse, soutenue par l ARS, a permis de conforter l hôpital dans sa démarche de prévention continue des TMS. En effet, les initiatives mises en place depuis plusieurs années ont été mises en exergue et valorisées, incitant l établissement à les poursuivre. La présence de l ARS tout au long du suivi de l intervention par l ARACT était importante pour La Musse ; elle a permis de communiquer en interne sur l importance de cet enjeu». Au CH de Gisors, le fait que l absentéisme lié aux troubles musculosquelettiques soit une problématique reconnue par la tutelle a permis de mettre en œuvre des actions sur chaque site. Le choix gradué des engagements des différents sites s est traduit sur le CH de Gisors par un recentrage sur les moyens et matériels peu voire non utilisés. Au CHI Eure-Seine, avoir un intérêt commun (ARS, directions, agents) de la prise en charge de la santé au travail et particulièrement des risques tels que les TMS à travers cet accompagnement a permis : la sensibilisation de l équipe de direction et des équipes de soins, la perspective d associer les établissements pour améliorer la qualité des démarches, le partage des expériences entre les établissements, l identification d actions d amélioration à mettre en œuvre notamment en matière de formation continue, de modalités d intervention de l Ecole du Dos, de questionnement sur la non utilisation de matériels adaptés par les agents». Le travail effectué par l ARACT a permis l articulation avec le contrat local d amélioration des conditions de travail (CLACT) : formations et matériels financés dans le cadre de ce projet». 7

9 Les TMS : de quoi s agit-il? Rachis cervical Epaule Coude Rachis lombaire Poignet, main, doigts Genou Cheville Les TMS (troubles musculo-squelettiques) sont des maladies qui touchent les tissus situés autour des articulations. Ils sont liés à des sollicitations excessives de situations de travail et commencent par des douleurs ou des sensations désagréables, mais réversibles au départ. Si ces sollicitations se répètent dans le temps, les capacités de récupération de l organisme peuvent être dépassées et des lésions constituées vont apparaître : Inflammation des tendons (épaules, coudes, avant-bras, poignets surtout) Dégénérescence des articulations vertébrales (rachis cervical et lombaire) Compression de nerfs (syndrome du canal carpien, sciatique) Atteinte des muscles (surtout du cou et des épaules) Ce qui fait la gravité de la problématique des TMS, c est qu ils démarrent insidieusement par de petits signes auxquels on ne prête pas forcément attention, ou que l on relie difficilement au travail (douleurs nocturnes), et surtout, qui ne paraissent pas mériter qu on les signale. Mais si la situation n évolue pas, ils peuvent entraîner des pertes de capacités très handicapantes dans la vie professionnelle comme dans la vie privée, avec un risque d exclusion professionnelle et de ce fait, de précarité. La clé de la prévention se trouve là : pouvoir agir sur les situations de travail aussi précocement que possible. Hors du travail, la personne régule elle-même la situation dans laquelle elle se place : elle va rapidement aménager son environnement si celui-ci rend une activité inconfortable, adapter son rythme à son état, s arrêter si elle en ressent le besoin. Au travail, tout dépend de la capacité d action sur sa situation de travail et des marges de manœuvre dont le professionnel dispose pour s organiser. Il doit trouver le moyen de faire le travail au mieux sans avoir mal. Le travail engage dans des activités où le professionnel va privilégier son objectif : faire du travail de qualité, parfois au détriment de sa santé, si les conditions ne permettent pas de tenir ces deux exigences en même temps. C est à cette exigence du travail bien fait que se heurtent les démarches tentant de faire changer la façon de travailler sans prendre en compte les conditions dans lesquelles ce travail se fait. 8

10 La façon de travailler ne se décide pas à proprement parler : elle se construit, au fil du temps, avec l expérience, en fonction des conditions d apprentissage dans lesquelles le professionnel est placé, et en fonction des conditions d exécution du travail qu il rencontre. C est un compromis fait à tous moments entre toutes les exigences auxquelles il fait face dans le travail : atteindre l objectif qu il s est fixé, en tenant compte des moyens à sa disposition, de ses connaissances à cet instant, des consignes données, de son propre état. L organisation du travail va jouer un rôle majeur sur la manière de travailler, sur le geste professionnel. Elle va permettre ou non de disposer des marges de manœuvre pour faire face aux aléas dans le travail, et de trouver les moyens d atteindre l objectif malgré les éventuelles difficultés rencontrées. Rien n est jamais totalement prévisible ; la capacité d adaptation de l être humain lui permet de trouver des réponses appropriées pour que le travail soit fait ; mais c est aussi ce qui peut le conduire à aller au-delà de ses limites (limites variables selon les personnes, et imprévisibles). Le seul moyen d agir est d identifier les contraintes existantes dans les situations de travail qui exposent au risque de TMS. Il faut rechercher l association de facteurs organisationnels qui altèrent les conditions de réalisation du geste professionnel, dans sa dimension biomécanique (ce qui se voit) mais aussi psychosociale (comment le geste est vécu, et produit). Le geste professionnel, c est : Le mouvement qui se voit (amplitude, posture) Et ce qui ne se voit pas : l intention, la stratégie, le sens et l utilité de l action Les chiffres des TMS dans la Fonction Publique Hospitalière, en % des Maladies Professionnelles 94% des arrêts de travail 56% des causes d allocations temporaires d invalidité Et en général 1 ère Maladie Professionnelle en France Progression d environ 20% par an 72% de salariés ressentent au moins une douleur associée aux TMS (enquête ANACT 2010) 56% des causes d allocations temporaires d invalidité Progression environ 20% par an 9

11 Facteurs organisationnels Organisation des soins Conception des locaux Conception des équipements Management Gestion des compétences Facteurs psychosociaux : Sens du travail Relations de travail Autonomie Stress Caractéristiques individuelles Facteurs biomécaniques : Postures contraignantes Répétitivité Efforts excessifs Caractéristiques des patients Gestion de la relation patient Planification des activités Structuration des collectifs de travail Structuration de la communication Coordination entre services En fait, il n y a pas de barrière étanche entre les effets du travail pour l établissement (qualité des soins, performance) et les effets du travail sur la santé (altération ou construction de la santé). Il faut donc aller voir ce qui se passe sur le terrain, pour comprendre les difficultés rencontrées, et comment les salariés les gèrent, quelles ressources ils mobilisent. Cette démarche va permettre de repérer les facteurs facilitants ou contraignants des situations de travail sur lesquels l établissement pourra agir. Il n existe pas de solutions toutes faites : même si l on connaît les catégories de facteurs de risques à rechercher, ils se retrouvent toujours différemment selon les situations, car chaque situation a sa spécificité. Appliquer des solutions qui ont fonctionné ailleurs, sans analyse préalable, se solde souvent par un échec : matériel non utilisé car mal adapté, risque déplacé, surcoût pour corriger la situation après-coup. Que coûtent les TMS? Coût moyen des soins : (CNAMTS 2007) Tendinite de la coiffe des rotateurs (épaule) : Epicondylite (coude) : Syndrome du canal carpien : Sciatique : Coûts indirects : 2 à 7 fois plus Absentéisme Aménagement de poste Perte de temps Perte de qualité 10

12 LA DÉMARCHE DE PRÉVENTION Pourquoi? Engager une démarche de prévention peut s avérer essentiel lorsque l établissement est confronté à un fort taux d absentéisme dû aux TMS, lorsqu apparaissent des difficultés à maintenir des agents dans leur emploi ou encore lorsque des situations de travail repérées comme problématiques car génératrices de TMS, peinent à s améliorer. En effet, si la démarche est bien menée, elle apportera des améliorations sur des champs insoupçonnés au départ. En favorisant le dialogue social, l analyse des situations de travail permet de révéler des problématiques ou au contraire des ressources qui auront un impact sur la santé des agents et sur la performance de l établissement. Dans quel but? L objectif de la démarche est de révéler la réalité des situations de travail pour en faire un objet partagé et central dans l établissement et lui redonner une place de facteur de décision. La démarche doit permettre que le travail soit connu, discuté, débattu, que les professionnels puissent ensemble se poser les bonnes questions et trouver les réponses appropriées : en somme redonner les moyens de faire du travail de qualité en sécurité. Le but final doit être la réelle recherche d amélioration. Comment? La bonne question n est pas d évaluer si une situation est bonne ou mauvaise, mais d en rechercher les difficultés à l origine de TMS. Cela passe par la prise en compte de toutes les situations de travail : situations du quotidien, situations d urgence, modes dégradés; une situation temporaire peut tout à fait occasionner un risque grave. Personne ne connaît mieux le travail que ceux qui le font : il faut donc s appuyer sur les professionnels de terrain qui sont les mieux placés pour analyser les contraintes rencontrées et les stratégies ou ressources utilisées. Les étapes 5. Pérenniser 4. Transformer 1. Structurer 3. Analyser 2. Repérer 1. Bien structurer la démarche est une condition de réussite : s accorder sur les objectifs, associer les bonnes personnes, communiquer, mobiliser, 2. Il faut ensuite faire l état des lieux de la problématique TMS dans l établissement : recueillir et croiser les données qui permettront de cibler les situations prioritaires à analyser, 3. Analyser les situations de travail pour identifier les facteurs sur lesquels on pourra agir, 4. A partir de ces pistes d action, rechercher les solutions les plus appropriées, les étudier, puis les mettre en œuvre, 5. Finalement, organiser le suivi des transformations, et intégrer la démarche au fonctionnement de l établissement. A côté de cette démarche de prévention, il est utile de structurer également les démarches de maintien dans l emploi pour mieux prendre en compte les salariés pour qui le travail devient difficilement tenable. 11

13 Les établissements témoignent «Quels sont pour vous les enjeux en termes de prévention des troubles musculo squelettiques?» Au CHI Eure-Seine, les enjeux en termes de prévention des TMS sont : d une part des enjeux humains immédiats : les aspects humains, sociaux, la qualité de vie au travail du point de vue de l individu et du service ce sont aussi des enjeux économiques : prévenir les TMS limite l absentéisme, les recrutements pour remplacement, la gestion de l absentéisme (qui impacte l encadrement, la DRH, les collègues) des enjeux relatifs à la qualité de prise en charge des patients des enjeux humains et économiques différés : retour à l emploi, reclassement, aménagement des postes Le CHI veut mettre en œuvre une politique d anticipation, donc de prévention des TMS : en sensibilisant les acteurs de direction, les acteurs de l encadrement, les acteurs de terrain par des formations en lien avec des matériels et un environnement adaptés avec un dispositif institutionnel facilitateur du retour à l emploi». A La Musse, l enjeu principal de la prévention du risque TMS est la réduction des accidents de travail liés, notamment, à la manutention, et par voie de conséquence la réduction de l absentéisme de l hôpital. Mais ce n est pas le seul enjeu, il s agit également d améliorer les conditions de travail des professionnels, leur permettre d exercer leur activité le plus longtemps possible dans de bonnes conditions en leur mettant à disposition le matériel d aide nécessaire, en les formant, en mettant en place les organisations adéquates. Il s agit de préserver la santé des salariés pour garantir leur maintien dans l emploi et assurer à chacun un déroulement de carrière complet. Pour La Musse, l objectif qui sous tend la démarche est de créer les conditions d une organisation propice au bien être et à la qualité de vie au travail; le travail est alors une source de satisfaction, d épanouissement professionnel du salarié au bénéfice de son entreprise, et plus particulièrement à l hôpital, au bénéfice du patient». 12

14 Structurer la démarche Une démarche de prévention réussie passe surtout par un projet bien structuré. Voici les étapes à ne pas négliger. S engager dans la démarche Avoir une volonté forte de la Direction générale de s engager dans la démarche de prévention Mobiliser Pour le CH de Gisors, «l engagement de la Direction, porteur du projet, est primordial pour améliorer les conditions de travail.» La volonté d agir doit être partagée dans l établissement : sensibiliser à la problématique et clarifier les enjeux de la démarche pour les acteurs internes Associer les bons acteurs (cf. Fiche pratique 1 page 12) La prévention est un travail d équipe, dans lequel tous les acteurs de l établissement peuvent être concernés à un moment ou un autre. Leur participation pertinente au projet se fait d autant mieux qu ils sont associés à la démarche dès le début. Il n y a pas besoin pour tous de participer à tout, tout le temps, mais de pouvoir jouer son rôle dans le projet au bon moment. Mettre en place le pilotage et les moyens Des espaces d échange sont nécessaires pour la réalisation de la démarche : Instance décisionnelle : Comité de pilotage Structure le projet de prévention des TMS Décide des actions à mettre en œuvre Confronte différents points de vue : lieu de débat, de réflexion et d action autour de la problématique des TMS S appuie sur la compréhension du travail réel (utilise la production du groupe de travail) Groupes de travail Analysent les situations de travail Proposent des pistes d action Evaluent les actions mises en place Font le lien avec les autres salariés des situations analysées, et avec le groupe de pilotage Se mettre d accord sur l objet de travail Le comité de pilotage commence par définir en commun et s entendre sur ce que sont les TMS, les objectifs de la démarche, l approche choisie, les ressources Il est très utile de consigner ces choix dans un document de cadrage (cf. Fiche pratique 2 page 13), pour : Formaliser l engagement de l établissement dans la démarche S obliger à définir précisément l objet de travail et les moyens mis en œuvre Garder la mémoire du projet, suivre son évolution, ce qui est très précieux en cas de changements d acteurs. Informer, communiquer La démarche doit être connue dans l établissement avant d analyser des situations de travail et pour favoriser la participation de tous. Il faut aussi informer régulièrement de l avancement de la démarche en cours (par exemple par un point régulier en CHSCT). Les salariés des situations de travail analysées doivent recevoir des informations précises sur le travail d analyse puis les actions choisies, avant les transformations. Prévoir le suivi des actions Mieux vaut anticiper l évaluation des actions, et décider dès le départ quels indicateurs utiliser pour le suivi au long cours, comment évaluer les transformations. 13

15 Fiche pratique 1 : Les acteurs concernés par la démarche CP GT RS Participe au Comité de Pilotage Participe au(x) groupe(s) de travail Participe à la recherche de solutions Direction Acteurs Partenaires sociaux Médecin / infirmier du travail Direction des Ressources Humaines Direction des soins Service ou chargé de Prévention Formateur manutention / référent TMS Professionnels de terrain Encadrement Services Techniques Service Achats Service Logistique Service Informatique Service Qualité CP RS CP GT RS CP CP RS CP RS CP GT CP GT GT RS GT RS RS RS RS RS RS Rôles dans le projet de prévention des TMS Initie et porte la démarche de prévention Porte le pouvoir décisionnel et la vision stratégique de l ensemble de l établissement Fournit les moyens nécessaires à la démarche (humains, temps, budget) Gère la communication sur le projet auprès de la hiérarchie et des salariés Portent le point de vue des salariés, une vision du terrain Participent au diagnostic et à la recherche de solutions Relaient aux salariés les informations sur le déroulement du projet Dispose de connaissances essentielles sur l état de santé des salariés et les situations de travail sollicitantes Contribue à l état des lieux sur la question des TMS dans l établissement Dispose des données démographiques et sociales utiles à l état des lieux Contribue à l état des lieux sur la question des TMS dans l établissement Relie la démarche de prévention à la politique de gestion des ressources humaines Rôle stratégique pour la définition d actions dans ce champ Porte le pouvoir décisionnel sur l organisation des soins Dispose d informations sur les difficultés de fonctionnement des services Dispose de connaissances sur les risques présents, de données sur les accidents de travail et maladies professionnelles Contribue à l état des lieux sur la question des TMS dans l établissement et au suivi des indicateurs Intègre l analyse du risque TMS au Document Unique Dispose d une bonne connaissance des risques liés à la manutention des patients Contribue à l état des lieux sur la question des TMS dans l établissement Font remonter la réalité du terrain, les contraintes et aléas quotidiens, l expertise de leur métier, leur vision du sens du travail et leurs critères de qualité Participent au diagnostic et à la recherche de solutions Chaque métier relié à la situation analysée doit être représenté : paramédical, médical, hôtelier, etc. Porte le pouvoir décisionnel sur l organisation du travail, la planification des équipes Porte le point de vue des contraintes de ce travail d organisation au quotidien Doit être associé à la réflexion pour agir sur la structuration de l organisation du service Contribuent aux corrections / à la mise en place de nouveaux équipements Sont concernés par les choix de matériels dont ils géreront l entretien Contribuent à la recherche de solutions techniques Rôle crucial sur la prévention en choisissant du matériel plus ou moins adapté Utilise les enseignements de la démarche pour le choix de matériel Sont concernés par les choix des services qu ils approvisionnent Et vice-versa, l organisation des approvisionnements est à penser dans une cohérence globale de fonctionnement De même, les choix concernant le système d information doivent se faire en cohérence avec le travail à réaliser Doit être associé à la réflexion pour agir sur la définition des critères de qualité, qui ont un impact stratégique sur le travail réalisé 14

16 Fiche pratique 2 : Document de cadrage de la démarche Ce document sert à définir toute la structure du projet, et peut être évolutif. Il ne faut pas hésiter à prendre le temps de le construire : il garantit le bon déroulement et l efficacité de la démarche. Tout l intérêt est de le construire collectivement ; les acteurs extérieurs de prévention peuvent aussi aider à enrichir le projet. Sujet Définition des TMS Contenu Sur quelle définition des TMS peut-on se mettre d accord dans l établissement? (cf. chapitre Les TMS : de quoi s agit-il? page 6) Ex : prend-on en compte les maladies professionnelles reconnues ou les TMS diagnostiqués par le médecin du travail? Objectifs Quelles sont les attentes concernant ce projet? Sur quels objectifs y a-t-il consensus? Contexte Conditions de réussite Besoins Résultats attendus Pilotage Etapes Moyens Communication Quels sont les éléments déclenchants du lancement de cette démarche? Dans quel cadre s inscrit le projet? Y a-t-il déjà eu des démarches réalisées pour la prévention des TMS? Quel en a été le résultat? Réfléchir collectivement à ce qui peut compliquer la démarche : quels sont les points de vigilance dans l établissement? Comment peut-on les contourner? Que serait une démarche ratée/ réussie? Sur quelles compétences s appuyer pour réussir? Y a-t-il besoin de formation préalable sur le sujet, la méthodologie? Y a-t-il besoin d accompagnement pour certaines phases? Quels sont plus précisément les résultats escomptés? Quels indicateurs utiliser pour suivre les résultats? Comment évaluer les transformations? Qui recueillera et analysera les données? Qui pilotera ce projet, en fera le suivi, organisera le processus? Attention : le rôle de pilote est à différencier de celui de porteur du projet : la démarche doit rester portée par la Direction, qui impulse la volonté de mise en œuvre et doit restée impliquée tout au long du projet Comment la démarche va-t-elle être organisée pour cet établissement? Il faut tenir compte des spécificités de chaque établissement pour adapter au mieux la démarche au contexte. Quelles sont les ressources envisageables pour le projet? Humaines (compétences, temps dédié) Matérielles Financières Comment communiquer en interne sur la démarche? Qui en sera chargé? A quels moments, sur quoi? Si à ce stade, les acteurs ne peuvent se mettre d accord sur ces éléments, cela signifie que le projet n est pas mûr pour démarrer : mieux vaut approfondir un peu plus le sujet, travailler sur les conditions préalables à la réussite de ce projet, se faire aider. Car une fois mis en route, les attentes des participants seront fortes ; si ces attentes sont déçues, la participation future à des projets sera beaucoup plus difficile. Après cette première concertation, le document gagne à être alimenté comme un journal du projet. 15

17 Repérer les situations à risque Après avoir bien posé les objectifs, et commencé à construire le pilotage de la démarche, il faut déterminer par quoi commencer pour travailler. La démarche implique d analyser les situations de travail pour savoir comment les améliorer. Or, analyser ne se traduit pas par une simple visite des lieux qui permettrait de «voir» les risques ; il sera nécessaire de regarder plus longuement le travail et d interroger les professionnels de terrain pour comprendre ce qui se passe. Cela prend du temps, on ne peut analyser toutes les situations de l établissement en une seule fois, il va donc falloir faire des choix et définir des priorités. «Situation de travail»? Ce terme remplace celui plus courant de «poste de travail» qui fait surtout penser aux aspects techniques ou spatiaux. La situation de travail englobe plus largement l activité de celui qui travaille, et tout ce avec quoi il travaille, y compris ce qui n est pas matériel (cf. schéma p. 19). Construire des indicateurs Un bon moyen d y parvenir et de repérer les situations les plus à risque est de disposer d indicateurs (données chiffrées) dans différents domaines qui permettent de visualiser où les situations de travail sont le plus problématiques. La construction de ces indicateurs a plusieurs objectifs : Le ciblage des situations à risque Le partage des points de vue sur la situation, la création de repères communs dans l établissement Le pilotage au long terme pour définir les grandes orientations de la politique de prévention. Quelles données utiliser? Organisation Un indicateur unique ne suffit pas : on arrive à faire «parler» des données en croisant différents champs. Les TMS témoignent de la difficulté à maintenir en même temps les performances voulues et sa santé : cela peut s exprimer par des problèmes de santé, mais aussi de qualité de service. Effets performance Situation de travail Effets santé Population / RH On peut de même, à côté de ces indicateurs relatifs aux effets du travail, regarder ceux qui sont relatifs aux contraintes présentes dans les situations de travail, analyser la composition des populations selon les situations, les métiers, les secteurs. C est l ensemble de ces croisements qui permettra de voir quelles situations réunissent le plus d effets négatifs du travail et de sources de contraintes possibles. Ces indicateurs vous donnent un état des lieux, une sorte de photographie de la situation à un instant T. 16

18 Attention! Veillez à utiliser des indicateurs qui mesurent réellement ce qu ils sont censés mesurer. Certains indicateurs sont très complexes à obtenir, par exemple on ne mesure pas réellement la qualité des soins aussi facilement que la production d une usine. N hésitez pas à recueillir l opinion des salariés eux-mêmes, qui ont leur propre idée de la qualité qu ils souhaitent fournir, pour être au plus près de la réalité du travail. Que choisir? Au CHI Eure Seine, la démarche a montré «la complexité de la mesure de l évolution des TMS et l impact de facteurs multiples pas toujours mesurables (stress, conditions globales de travail)». L ensemble des données que l on pourrait récupérer est très vaste. Les indicateurs ne doivent pas devenir une «usine à gaz» qui serait vite abandonnée. Il faut choisir ce qui va correspondre le mieux à sa situation ; les bons indicateurs seront ceux qui sont adaptés à sa propre utilisation : Avec une échelle d analyse pertinente pour comparer des situations : analyser par secteurs, par services, par unités éventuellement Dynamiques : certains indicateurs sont utiles surtout par leur évolution sur le long terme, à croiser avec les changements survenus dans l établissement par exemple Simples pour en débattre collectivement et assez faciles à obtenir pour les suivre régulièrement Adaptés à l évaluation des résultats de la transformation. 17

19 Fiche pratique 3 : Construire des indicateurs pertinents Exemples de données à utiliser pour construire des indicateurs Domaine Indicateurs et données utilisables (non exhaustifs) Mode d analyse possible Santé / sécurité Accidents de travail Maladies professionnelles déclarées Jours d arrêt AT/MP Restrictions d aptitude, inaptitudes Age / ancienneté à l apparition de TMS Nombre de salariés avec douleurs, douleurs gênant le travail, sous traitement. Insatisfaction, plaintes Nombre Taux (nombre rapporté aux ETP 2 ou jours travaillés) Evolution annuelle Analyse des types de MP, AT, restrictions : proportion reliée aux TMS Performance / qualité de 1 Population Organisation service / de soins Exemples possibles aussi variables que les situations examinées : Durée moyenne de séjour Infections nosocomiales événements indésirables Durée de recherche de service d hospitalisation après urgences Nombre de patients en attente pour la radiologie, aux urgences Proportion de retour à domicile après court séjour en gériatrie Satisfaction des patients Comparaison objectif prévu / résultat réel Evolution annuelle ou mensuelle (selon le type et l objectif de l indicateur) Créer des indicateurs à partir de données Age, genre, ancienneté Proportion moins de 35 ans / plus de 50 ans Proportion titulaires / contractuels, durée de contrat Qualifications, statuts Absentéisme (hors maternité, longues maladies ) Turn over Difficulté à pourvoir des postes Climat social, conflits Structures d âge, de genre, d ancienneté de la population Taux d absentéisme, de turn over Evolution annuelle Type de patients traités Nombre de patients à traiter par unité de temps Ratio soignants/ patients Temps de transmission Horaires de travail Définition des rôles, marges d autonomie, clarté de la ligne hiérarchique Changements d organisation Comparaison organisation prévue / réelle Evolution Un indicateur est une valeur mesurable qui renseigne sur une dimension que l on cherche à connaître. Il faut d abord savoir exactement ce que l on veut mesurer, et dans quel sens on considèrera que cette valeur évolue positivement ou négativement (ex : la satisfaction des patients, au mieux, est supposée être élevée, et au contraire les douleurs des salariés faibles). Le plus souvent les chiffres sont à rapporter à l effectif de salariés pour faire des comparaisons efficaces : par exemple le nombre d AT par service sera certainement plus important avec 100 personnes que 10, on s intéresse donc plutôt à un taux qui compare la même chose pour tous. Les données non chiffrées (ex : clarté des rôles) peuvent quand même être des variables (pas du tout/un peu/beaucoup/tout à fait, selon les salariés ou oui/non) qui aboutissent à des chiffres (proportion de salariés jugeant que les rôles sont clairement définis). Ce type de données n existe généralement pas au départ mais il peut être intéressant de les construire pour les croiser avec d autres indicateurs. 1 Indicateurs très variables selon l établissement: l essentiel est de bien définir ce que signifie la notion de performance ou de qualité pour voir ce qu il est pertinent de choisir. Ex : la durée moyenne de séjour d un patient plus ou moins longue peut être considérée comme un facteur de qualité ou de non-qualité selon la spécialité. Cette notion de qualité nécessite une grande vigilance et la concertation! 2 Equivalent Temps Plein 18

20 Lire les indicateurs L important n est pas de comparer les indicateurs à un seuil puisque tous n ont pas de seuil d alerte connu, mais de regarder : Les évolutions dans le temps sur les mêmes indicateurs, en s interrogeant sur les variations constatées par rapport à l historique de l établissement Les comparaisons entre situations : il est intéressant d aller voir de plus près un service qui cumule plus d AT, d absentéisme, de conflits, de douleurs articulaires que les autres. Il est possible de définir entre professionnels de l établissement, un niveau d alerte, en analysant et en débattant des indicateurs et de leur analyse au sein du comité de pilotage. Des indicateurs différents selon l utilisation et les étapes de la réflexion Le saviez-vous? Les méthodes basées uniquement sur le repérage de facteurs biomécaniques ne suffisent pas à repérer le risque de TMS : il arrive que les facteurs biomécaniques soient peu présents mais les TMS élevés, et vice versa. De plus, pour certains critères il n existe pas de seuil certain de risque. Travailler sous un rythme contraint par une file d attente, l attente de votre travail par des collègues, sont des exemples de «dépendance organisationnelle», souvent reliée à l existence de TMS. Parmi la foule d indicateurs possibles, il faut sélectionner ceux qui sont adaptés à l objectif qui va évoluer au fil de la démarche ; il est donc normal de passer par des étapes intermédiaires avant d en arriver aux indicateurs qui seront utilisés au long terme pour piloter la prévention. Le niveau de détail et le contenu de l indicateur sont variables selon ce que l on veut en faire : Etapes Objectif Exemples d indicateurs (non exhaustifs) 1. Structurer et lancer la démarche 2. Cibler les situations, prioriser les analyses Sensibiliser, alerter Repérer Nombre de déclarations de maladies professionnelles (MP) Nombre de diagnostics de TMS Taux d absentéisme lié aux AT, aux maladies ordinaires, aux MP Taux de roulement de personnel Localisation des pathologies selon les secteurs, les services, les métiers, les équipes, l âge, l ancienneté Croisement date d apparition des pathologies / âge / ancienneté / service 3. Analyser le travail Comprendre Croisements : Evolution du nombre de MP / évolution du type de patient Proportion de salariés avec douleur / classes d âge ou d ancienneté, statut, type de contrat Croisement des indicateurs santé et RH / indicateurs performance et organisation liés au contexte de la situation analysée 5. Pérenniser la démarche Piloter Evolution du nombre de MP déclarées Evolution du nombre de salariés atteints Evolution des taux d absentéisme, d AT, de roulement Cartographie des restrictions d aptitude, des postes aménagés Les indicateurs présentés ici ne sont qu un exemple de ce qu il est possible de faire ; tout comme les solutions, aucune liste d indicateurs ne peut correspondre parfaitement à tous. Le choix des indicateurs nécessite un travail d élaboration à réaliser en commun. Par exemple, une proposition d indicateurs et de leur utilisation peut être faite par les services RH, santé au travail, prévention, puis débattue en groupe de pilotage pour les adapter à une compréhension et des objectifs communs. 19

21 Exemples d utilisation des indicateurs Des tableaux de bord Pour visualiser d un coup d œil une synthèse de données choisies : Indicateurs santé / RH Taux de professionnels avec 1 TMS Taux d absentéisme Taux de professionnels avec restrictions Service X (2012) Etablissement (2012) 15% 11% 6% 5% 2% 4% Indicateurs organisation Taux de patients avec GIR < 3 Ratio prescrit AS / patients Ratio réel AS / patients Service X (2012) Etablissement (2012) 50 % 20% 1/10 1/10 1/15 1/12 Dans cet exemple les flèches représentent l évolution entre 2011 et 2012 pour le même indicateur. A côté du chiffre, elles précisent si la situation s améliore ou se dégrade, sans surcharger le tableau des chiffres de plusieurs années. Des graphiques (Données fictives et/ou transposées de situations réelles) Pour représenter une répartition ou une évolution, des croisements. Pyramide des âges % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Comparaison pourcentage de TMS diagnostiqués / TMS déclarés en MP (2008) Gériatrie SLD Gériatrie SSR Médecine Déclarations MP TMS diagnostiqués 100% 80% Pourcentage de salariés exposés à des facteurs de charge physique (2012) Croisement âge/ancienneté/tms 60% 20 40% 20% ancienneté % Postures contraignantes pénibles Efforts pénibles Gestes répétitifs pénibles Lingerie Cuisine Administratif âge Salariés sans TMS Salariés avec TMS 20

22 Analyser les situations de travail Analyser une situation de travail, c est aller questionner le travail sur le terrain : Que font les professionnels? Que doivent-ils faire, et comment font-ils pour y arriver? Que se passe-t-il en réalité? Qu est-ce qui leur complique le travail? Qu est-ce qui est plus difficile ou plus pénible dans le travail? Quelles sont les sources de ces difficultés? A quoi sont-elles dues? Mais aussi qu est-ce qui fonctionne bien, et comment fait-on pour que cela fonctionne bien? L analyse des situations de travail passe par 3 grandes étapes : Décrire le travail : ce qui se voit (observer), et ce qui ne se voit pas (poser des questions) : (cf. Fiche pratique 4 page 20) Rechercher les effets du travail sur la santé comme sur le service rendu (positifs ou négatifs) Comprendre ce qui fait que le travail se fait comme cela (cf. Fiche pratique 6 page 27) Comment comprendre une situation de travail? Une situation de travail s examine toujours dans son ensemble : aucun facteur isolé n a de sens, il faut regarder tous ces éléments : Les moyens techniques Les salariés Caractéristiques personnelles : âge, sexe, caractéristiques physiques Expérience, acquis de formation Qualification, statut Etat instantané : fatigue, rythmes biologiques L organisation du travail Procédures, consignes Répartition des tâches Rythmes de travail, délais, urgences Critères de qualité Matériel, produits utilisés : quantité à disposition, fiabilité, degré d usure, facilité d utilisation Moyens de communication Outil informatique Le travail Ses objectifs, les tâches prescrites : ce qui doit être fait, comment cela doit être fait, pour arriver à quel résultat L activité réelle : Ce qui est fait en pratique Ses effets Sur la santé des salariés Sur la production / le service rendu Ce sur quoi le travail agit : Patients / Clients / Usagers / matières premières : Caractéristiques Variations Ecart aux caractéristiques prévues L environnement de travail Espaces de travail, de circulation, de stockage Ambiances physiques : bruit, éclairage Produits chimiques, rayonnements, poussières L important avant de rechercher tout de suite des solutions au problème est d abord d analyser la situation, c est-à-dire bien identifier les liens entre les caractéristiques de la situation de travail, l activité réelle et les effets du travail. Les solutions efficaces passent par une vision complète des contraintes et des facteurs ressources présents dans la situation. 21

23 Fiche pratique 4 : Questions pour l analyse des situations de travail Décrire une situation de travail Caractéristiques du / des salariés : âge, ancienneté, état de santé, qualification, statut, formation (durée, organisation) Objectif du travail réalisé Rôle dans le processus global de l établissement / du service Quel est le travail à faire? Pour quoi faire? Qui? Où? Caractéristiques de l espace de travail : disposition des locaux, environnement de travail, risques présents Faire un schéma du/des lieu(x) de travail Comment doit être fait le travail? (consignes, procédures, description de poste) Comment se fait le travail réellement? Composition des équipes de travail, répartition des rôles, temps et lieux d échange, stabilité / rotations Hiérarchie : Qui détermine, planifie le travail? Comment? Autres fonctions/ services en lien (ex : approvisionnement) Avec qui? Situation de travail Quand? Rythmes de travail, horaires, pauses Délais, cadences A partir de quoi? Avec quoi? Caractéristiques de tout ce que les salariés utilisent pour travailler (équipement, petit matériel, supports de communication, logiciels) : disponibilité, état d usure, besoins liés à leur utilisation Qu est-ce qui n est pas utilisé? Pourquoi? Comment s organise le partage de matériel? Caractéristiques de ce sur quoi le travail agit, ce que le travail transforme : matières premières/ produits, patients / clients / usagers Ces questions servent de guide pour comprendre le fonctionnement de la situation en allant voir sur place le travail. L organisation d entretiens permet d entrer dans les détails et de mieux comprendre ce qui se passe. 22

24 Comment observer? Sortir des a priori sur la situation, chercher à avoir un regard neuf : ne pas juger, chercher à comprendre Regarder ce que font les salariés et non ce qu ils sont censés faire Essayer de gêner le moins possible le travail, ne pas intervenir dans la situation Avant d observer : prévenir et bien expliquer le but des observations, le fondement de la démarche pour créer la confiance (rien de ce qui sera observé ne doit pouvoir donner lieu à une sanction!) Compléter les observations de questions (cf. page précédente) pour pouvoir comprendre Ne pas se contenter d une observation mais chercher la variabilité du travail, car le travail «normal» peut être rare, et beaucoup de variables peuvent le modifier; par exemple comparer le travail : En situation habituelle / dégradée, préparée/ en urgence Avec différents salariés : novices/expérimentés, titulaires/ intérimaires, A différents moments : journée/ nuit, affluence faible/forte, pendant/hors vacances, semaine/week-end Avec différents types de patients, de matières premières, de matériel (selon l activité regardée) Quelles données recueillir? Le déroulement des actions avec leur contexte : que se passait-il à ce moment là? Conseil pour l action Les observations seront encore plus riches si elles sont réalisées par un binôme paritaire, et si possible d un autre corps de métier ou autre service que les salariés observés. Les faits et non des a priori : faites vous expliquer si vous n êtes pas tout à fait sûr de comprendre ce qui se passe. Ce sont justement ces interrogations qui vous ferons avancer dans la compréhension. Ce qui paraît flou, bizarre, incompréhensible, est souvent une piste intéressante à condition de se garder de juger le travail observé, de chercher vraiment à comprendre pourquoi on en arrive là et surtout pas de chercher un responsable. Différencier faits et interprétations : un exemple «Dans le service X, la durée des toilettes n est pas la même pour tous les patients» est un constat objectif. Pour l expliquer, on peut faire plusieurs hypothèses : il semble que «les patients plus dépendants occasionnent plus de manutentions, ce qui rend leur toilette plus longue» ou au contraire «les aides-soignantes accompagnent les patients les plus autonomes à faire leur toilette eux-mêmes, ce qui prend plus de temps». Ces interprétations peuvent être bonnes ou mauvaises : pour le savoir il faut retourner «enquêter» 23

25 Quelles actions observer? (cf. Fiche pratique 5 page 23) Les postures et gestes Les déplacements Les prises d information Les communications Les coopérations Les tâches interférentes Au CHI Eure Seine, la démarche a montré la complexité et la diversité des réponses à apporter : organisations, prises en charge des patients, spécificité de l environnement». Quels que soient les «observables» choisis, ils n ont d intérêt qu en les reliant au contenu de l activité. Par exemple l information «l infirmière se penche» n apporte quelque chose que si on sait pour faire quoi : ramasser un papier par terre, regarder l expression du patient qu elle aide à marcher Comment analyser? Les entretiens et observations vont mettre en lumière des constats, des faits, qu il faut ensuite expliquer : qu est-ce qui fait qu on en arrive là? Au fil de la démarche, des hypothèses d explication sur les liens entre l activité et les caractéristiques de la situation vont apparaître : ce sont des interprétations qu il faut vérifier. Il est alors utile de réunir en groupe de travail les salariés concernés pour passer en revue les problématiques identifiées et analyser ensemble leurs origines : c est ce travail commun qui permettra de comprendre sur quels facteurs agir pour faciliter le travail (cf. Fiche pratique 6 page 25). 24

26 Fiche pratique 5 : Observer et questionner le travail Observer n a de sens qu en mettant en relation ce que l on voit avec l activité. N oubliez pas, en même temps que vous observez, de systématiquement vous demander : Que cherche à faire le professionnel? Que peut-on remarquer dans la situation de travail à cet instant qui explique ce qu on observe? Que peut-il y avoir dans l organisation du travail qui l explique? Ce n est pas le professionnel qu on évalue (savoir s il utilise de «bonnes» postures ou non) mais la situation de travail : s il utilise telle posture sollicitante, comment cela se fait-il? Peut-être manque-t-il de formation, mais n y a t-il rien d autre sur lequel on puisse agir? Quelques bonnes questions pour aborder les difficultés du travail Combien de temps faut-il pour être à l aise dans ce travail? Comment y avez-vous été formé? Quels sont les patients plus difficiles à prendre en charge? les matières premières les plus compliquées à travailler? les dossiers les plus difficiles à traiter? Pourquoi? Une astuce, Préférez les questions ouvertes (celles qui ne conduisent pas à des réponses en oui ou non). Si vous demandez si le travail est difficile, on vous dira le plus souvent non, même s il y a des choses à améliorer. Cela ne permet pas d avancer beaucoup! Y a-t il des soins / manipulations / productions / opérations (etc.) plus difficiles à réaliser que les autres? Pourquoi? Est-ce qu il y a des outils ou des équipements qui posent des problèmes quand on les utilise? Est-ce qu il est parfois difficile de tenir les objectifs, de suivre le rythme? Quand, pourquoi? Quels sont les incidents qui vous pénalisent le plus? Est-ce qu il y a d autres choses qui rendent certaines étapes plus difficiles? Pouvez-vous faire le travail de la façon qui vous paraît la plus appropriée? Comment évaluez-vous l ambiance? (relations avec les collègues, la hiérarchie, les autres services ) Finalement, qu est-ce qui est le plus problématique à ce poste? Avez-vous des idées d améliorations pour ce poste? Analyser les manutentions et déplacements d objets ou de personnes Evaluer les caractéristiques de la «charge» manipulée Peut-on se placer près de la charge ou non? (à cause d obstacle, dangerosité, souillure ) Est-elle à hauteur appropriée? Est-elle jugée lourde ou légère? Est-ce qu on peut la saisir facilement? Est-ce qu elle est encombrante? Faut-il la transporter loin? Sur le trajet, y a-t-il des obstacles, des marches, des pentes, un terrain glissant? Demande-t-elle beaucoup d effort pour la pousser/tirer au départ? La personne peut-elle aider à la manœuvre ou non (s accrocher, pousser sur ses jambes)? Evaluer les caractéristiques des équipements ou de l organisation Quel est l état du matériel? Combien de fois une même charge est-elle mobilisée pendant une même opération? L équipement est-il facile à utiliser? Est-il possible de se faire aider facilement? Est-il possible de prévoir son travail à venir pour éviter d être à la course (bon facteur de risque)? L équipement qui aide la manipulation est-il disponible en quantité suffisante? Facilement accessible? A-t on le temps d expliquer, de rassurer le patient? Y a-t il d autres facteurs qui limitent l utilisation de matériel d aide? 25