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1 MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE DOSSIER D INSCRIPTION AU Certificat de Spécialisation Croisière Associé au BPJEPS Mention Voile Date limite de retour des dossiers : 8 NOVEMBRE ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom : Prénom :... Nom d usage (si mariée) : Date de naissance :./ / Ville et département de naissance :. Pays de naissance : Nationalité Française Autre (à préciser) :... Votre domicile avant la formation Votre domicile pendant la formation Adresse : Code postal :... Ville :. Adresse Code postal... Ville... PHOTO D IDENTITE A COLLER Téléphone fixe.. /.. /../../.. Portable (obligatoire).. /.. /.. /.. /.. Courriel PROCEDURE D INSCRIPTION Deux dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents. La plupart des pièces sont identiques aux 2 dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant d exemplaires que demandés 1. DOSSIER CREPS Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l organisme de formation et de passer vos tests de sélection. 2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE) Ce dossier permet de vous enregistrer auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d état. Ces deux dossiers sont à envoyer à l adresse suivante: AVANT LE 8 NOVEMBRE 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI CREPS de Montpellier Service Formation 2 avenue Charles Flahault Montpellier LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE QUE LORSQUE TOUS LES DOSSIERS SERONT COMPLETS. 1 Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative 2, Avenue Charles Flahault B.P MONTPELLIER FONT-ROMEU Cedex

2 2. STATUT (avant l entrée en formation) FORMATION & DIPLOMES Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP BEP BEPC BAC BAC+2 BAC+3 et+ Dernier diplôme obtenu Date DIPLOMES OUI NON DISCIPLINE DATE D OBTENTION Partie commune du BEES1er degré BEES 1er degré ou BPJEPS B.A.P.A.A.T Autres diplômes (BAFA, CQP ) Demandeur d emploi OUI NON Si Oui : SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Date d inscription au Pôle Emploi. /. /. N d inscription au Pôle Emploi... Indemnisation ARE OUI NON Bénéficiaire du RSA OUI NON Salarié OUI NON Si Oui CDD CDI INTERIM Travailleur Indépendant OUI NON Etudiant (lycéen ou collégien) OUI NON Si non, date de sortie du système scolaire :. /. /. VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON Si oui, lequel (nom, adresse) :.. Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :. Possédez-vous un diplôme fédéral? OUI NON Si oui, lequel?... Avez-vous déjà enseigné? OUI NON A titre bénévole A titre professionnel Si oui, dans quelle structure?. Auprès de quels publics?. Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON 2

3 3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du «nom du diplôme visé» doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT NOM PRENOM TELEPHONE 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION Frais d inscription : Coût pédagogique de la formation : (formation professionnelle) autofinancement Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA ( AGE- FOS PME, UNIFORMATION ) Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et effectuez vos formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com) Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l ordre de l Agent comptable du CREPS de Montpellier 3

4 PIECES A JOINDRE 3 photos d identités dont une à coller sur la fiche d inscription (mettre le nom au dos) 2 enveloppes simples (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à l adresse du candidat et affranchies au tarif en vigueur Une photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l enseignement de l équitation datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement) Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout autre tire équivalent reconnu par la sécurité civile Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD Attestation de droits de sécurité sociale en cours de validité Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d emploi) Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel...) et vous octroyant des dispenses Photocopie du BPJEPS Mention Voile FINANCEMENT : Un chèque de correspondant aux frais d inscription, à l ordre de l Agent comptable du CREPS (le chèque restera acquis à l établissement) Deux chèques de caution de 50% du montant de la formation (1 500 chacun) correspondant aux frais pédagogiques, à l ordre de l Agent comptable du CREPS. En cas de prise en charge, les chèques vous seront restitués après l entrée en formation, à la réception des justificatifs nécessaires. Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées (figure en page 6 du présent dossier) Déclaration sur l Honneur : Je soussigné( e ).. déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait le.. Signature du candidat 4 «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.

5 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Certificat de Spécialisation CROISIERE CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT Je soussigné (nom.)..., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.. et déclare qu il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités Nautiques (préciser la discipline).. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) Remettre le certificat original dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 5

6 1 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Certificat de spécialisation (CS) du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport CROISIERE Organisme de Formation : CREPS LR Numéro d habilitation : Candidat NOM :... Nom d usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (8/11/2013) le au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS avant le 8 novembre 2013 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES

7 2 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat pendant la durée de sa formation : CP :... Ville :... :... Adresse mail (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mention et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par CREPS Montpellier Lieu de Formation : Mèze et Agde Début de la formation : 14/01/2014. Fin de la formation : 18/04/2014 et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1)

8 3 Pièces à joindre Pièces fournies Une photo d identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l emplacement prévu Une photocopie recto verso de la carte d identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité (Photocopie du permis de conduire non recevable) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni) Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté Une enveloppe dos cartonné au format A4 affranchie d un timbre de 5,18 sur laquelle doit être collé : 1 imprimé autocollant «RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION» (à retirer dans un bureau de La Poste) et rempli très lisiblement de la façon suivante : Zone adresse destinataire : Indiquer l adresse à laquelle devra vous être envoyée la notification de résultat (diplôme, notification de réussite partielle, courrier d ajournement, ) à l issue de votre formation. Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement : Nom / Nom d usage (d épouse)/ Prénom Zone adresse expéditeur : DRJSCS de Montpellier Pôle FMQ 3 Avenue Charles FLAHAULT MONTPELLIER cedex 5 Veillez à bien donner l adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d adresse en cours de formation à la DRJSCS. Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile. Il est à noter qu aucun diplôme ne peut faire l objet d un envoi par courrier simple Une copie de l'attestation de réussite à l unité d enseignement «prévention et secours civiques de niveau 1» ou tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...) * A NOTER : l attestation d initiation fournie lors de la JAPD n est pas une attestation de formation aux premiers secours et n est pas recevable comme telle. Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense (candidats ayant entre 18 et 25 ans) OU Une copie de l attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n ayant pas fait la JAPD) copie du diplôme du BPJEPS Spécialité Activités Nautiques mention Voile copie du diplôme du de "moniteur fédéral croisière" 2ème degré pour les personnes dispensées du test technique d entrée en formation ATTENTION! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION!

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