École Aquajoue ÉCOLE AQUAJOUE - INSCRIPTION HIVER 2013 ANNÉE MOIS ANNÉE MOIS JOUR. Un formulaire par participant

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1 École Aquajoue Renseignements : ou Aucune inscription par téléphone Consultez la programmation des activités aquatiques aux pages 49 à 53 ou sur Par Internet Sur Pour les résidants de Brossard : du 5 au 17 décembre. Pour les non-résidants : du 12 au 17 décembre. Places disponibles visibles en temps réel. Confirmation d inscription par courriel. Paiement par carte de crédit seulement (un accès Internet est disponible à la bibliothèque municipale - voir horaire d ouverture à la page 32). Par la poste Pour les résidants de Brossard : du 5 au 17 décembre. Pour les non-résidants : du 12 au 17 décembre. Remplir le coupon d inscription au bas et le retourner avec un chèque émis à l ordre de École Aquajoue (aucun chèque postdaté) à : École Aquajoue , boul. Pelletier, Brossard J4X 1M8. En personne Du 18 au 20 décembre, de 13 h 30 à 16 h, au bureau de l École Aquajoue , boul. Pelletier (entrée arrière porte n o 12). Paiement par chèque ou argent comptant seulement. NOTES : La servicarte de chaque participant doit être valide au moment de l inscription (voir p. 9). Dans le cas d une inscription en personne, vous devez la présenter. Aucune confirmation d inscription, sauf dans le cas d une inscription par Internet. Un coupon par participant, par session. Photocopie de coupon acceptée. L École Aquajoue se réserve le droit de jumeler, déplacer ou annuler des cours par manque d inscriptions. ÉCOLE AQUAJOUE NUMÉRO DE SERVICARTE (SOUS LE CODE BARRE) Un formulaire par participant DU PARTICIPANT PRÉ DU PARTICIPANT COORDONNÉES DU PAYEUR PRÉ CODE DE L ACTIVITÉ 1 er choix 2 e choix 3 e choix Coût total $ TÉLÉPHONE TRAVAIL POSTE COURRIEL Espace réservé à l administration ARGENT :A CHÈQUE :C COÛT REÇU PAR DATE CODE

2 RESPONSABLE DE L ACTIVITÉ DATE LIMITE D INSCRIPTION A.R.J.B. (Association récréative des jeunes de Brossard) 9 janvier 2013 Club de tai chi 7 janvier 2013 L.N.D.B. (Loisirs Notre-Dame de Bonsecours de Brossard) 21 décembre 2012 Maison de la famille de Brossard Atelier : La discipline, un jeu à découvrir Atelier : Trouver les mots pour s écouter Ateliers parents-poupons Gardiens avertis Réseau Internet de Brossard 22 janvier mars janvier mars 2013 En tout temps Troupe État d Anse 7 janvier 2013 Ville de Brossard Musique Voir procédure p. 39 ADRESSE DE RETOUR DU COUPON D INSCRIPTION C.P. 124 Brossard J4W 3L9 5860, rue de la Cigogne Brossard J4Z 0A1 3095, boulevard de Rome, bureau , boulevard de Rome 3205, boulevard de Rome 3750, rue Berne Brossard J4Z 2P2 Ville de Brossard Inscription 2001, boulevard de Rome Brossard J4W 3K5 PROCÉDURE Remplir le coupon d inscription en page 63. Dans le cas d une inscription à une activité physique, répondre aux questions pertinentes à l activité au verso du coupon. Paiement : chèque fait au nom de l organisme responsable; un chèque par activité, par participant. Poster le coupon d inscription, accompagné de votre chèque ou de vos chèques, à l organisme responsable de l activité en respectant la date limite (voir tableau ci-haut). NOTES : Chaque participant doit posséder une servicarte valide au moment de son inscription (voir page 9). Photocopie du coupon d inscription acceptée. Inscriptions traitées sur la base du «premier arrivé, premier servi». Les coupons d inscription incomplets ou erronés ne pourront être traités. Aucune confirmation écrite ou par téléphone; nous vous appelons seulement s il y a un problème.

3 NUMÉRO DE SERVICARTE (SOUS LA ) PRÉ M F PAYÉ PAR : () COURRIEL : CODE(S) DE L ACTIVITÉ : RESPONSABLE : NUMÉRO DE SERVICARTE (SOUS LA ) PRÉ M F PAYÉ PAR : () COURRIEL : CODE(S) DE L ACTIVITÉ : RESPONSABLE : NUMÉRO DE SERVICARTE (SOUS LA ) PRÉ M F PAYÉ PAR : () COURRIEL : CODE(S) DE L ACTIVITÉ : RESPONSABLE :

4 Informations générales Depuis combien d années pratiquez-vous cette activité? Dans quel calibre ou catégorie étiez-vous l an dernier? À quelle position jouez-vous régulièrement? Problèmes physiques (asthme, diabète, etc.) : Pour l activité de gymnastique seulement, numéro d assurance-maladie : Je suis intéressé(e) à être instructeur(e) ou bénévole. Au nom du participant inscrit, je m engage à respecter tous les règlements. Informations générales Depuis combien d années pratiquez-vous cette activité? Dans quel calibre ou catégorie étiez-vous l an dernier? À quelle position jouez-vous régulièrement? Problèmes physiques (asthme, diabète, etc.) : Pour l activité de gymnastique seulement, numéro d assurance-maladie : Je suis intéressé(e) à être instructeur(e) ou bénévole. Au nom du participant inscrit, je m engage à respecter tous les règlements. Informations générales Depuis combien d années pratiquez-vous cette activité? Dans quel calibre ou catégorie étiez-vous l an dernier? À quelle position jouez-vous régulièrement? Problèmes physiques (asthme, diabète, etc.) : Pour l activité de gymnastique seulement, numéro d assurance-maladie : Je suis intéressé(e) à être instructeur(e) ou bénévole. Au nom du participant inscrit, je m engage à respecter tous les règlements.

5 À REMPLIR POUR LES INSCRIPTIONS AU COMPTOIR SEULEMENT UN FORMULAIRE PAR PARTICIPANT Reçu # FORFAIT MULTIACTIVITÉS Lundi 4 mars Cosmodôme NUMÉRO DE CLIENT (SOUS LE CODE BARRE) Mardi 5 mars RécréOFUN Mercredi 6 mars Glissade sur tube DU PARTICIPANT PRÉ DU PARTICIPANT Jeudi 7 mars Aquadôme et film Vendredi 8 mars Southpark Forfait 5 sorties 160 $ NO CIVIQUE RUE APP. TÉLÉPHONE MAISON DATE DE NAISSANCE PAYÉ PAR: NUMÉRO DE CARTE DU PAYEUR (SOUS LE CODE BARRE) DU PAYEUR ÂGE AU 30 SEPTEMBRE 2011 PRÉ DU PAYEUR ADRESSE (SI DIFFÉRENTE DE CELLE DU PARTICIPANT) N O CIVIQUE RUE APP. SEXE M F Service de garde : lundi mardi mercredi jeudi vendredi NATATION jour(s) x 6 $/jour : $ camp 1 dernier niveau de natation réussi : service de garde 30 $ SOCCER camp 130 $ service de garde 55 $ DANSE stage 160 $ service de garde 40 $ THÉÂTRE camp 195 $ service de garde 40 $ TÉLÉPHONE TRAVAIL NUMÉRO D ASSURANCE SOCIALE COURRIEL : Chèque joint : $ À REMPLIR POUR LES INSCRIPTIONS EN LIGNE ET AU COMPTOIR NUMÉRO D ASSURANCE MALADIE DE L ENFANT DATE D EXPIRATION PERSONNES À JOINDRE EN CAS D URGENCE: DÉPART DE L ENFANT: Par lui-même Avec un parent, un tuteur ou une autre personne - Nom: INFORMATION MÉDICALE L enfant souffre-t-il de maladies, allergies ou malaises particuliers? Non - Oui - Précisez : L enfant a-t-il en sa possession une dose d adrénaline (Épipen, Ana-kit, Ritalin) Non - Oui - Nom du médicament : (Dès l arrivée de l enfant au camp, le parent ou tuteur devra remplir un formulaire d autorisation de prise de médicament) L enfant présente-t-il des problèmes physiques ou psychologiques particuliers? Non - Oui - Précisez : Y a-t-il des activités auxquelles l enfant ne peut participer? Non - Oui - Précisez : En signant la présente, j autorise la direction du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction du camp le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance, ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s il est impossible de me joindre, j autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d une intervention chirurgicale, des injections, l anesthésie et l hospitalisation. Je reconnais également, qu en cas d urgence, le consentement aux soins médicaux n est pas nécessaire si la vie de mon enfant est en danger ou son intégrité menacée et que le consentement ne peut être obtenu en temps utile. J autorise également le camp à utiliser ou à permettre l utilisation, à des fins publicitaires, dans des brochures, revues, journaux, Internet ou tout autre outil de communication, de matériel photographique ou cinématographique sur lequel apparaît mon enfant et réalisé pendant son séjour au camp. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du camp. Date du parent ou tuteur de l enfant (dans le cas d un enfant de 14 ans ou plus)

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