RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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1 QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS L bjet de ce questinnaire est d btenir des renseignements sur vtre état de santé actuel et passé et de furnir au médecin des infrmatins à ce sujet. La finalité de ce questinnaire cnfidentiel est de permettre au médecin de se cncentrer sur les aspects médicaux qui vus cncernent persnnellement et de prévir des examens bien ciblés. Veuillez remplir cnsciencieusement ce questinnaire chez vus, et le rapprter le jur de vtre examen. Si vus n êtes pas certain de la manière de répndre à l une u l autre questin, laissez la de côté, vus en parlerez au médecin le jur de l examen Si vus avez déjà participé à un check-up dans le passé, remplissez essentiellement les infrmatins qui nt changé depuis. Nm :.. Nm de jeune fille :.. Prénm :.. Date de naissance.. Sexe : M F Matricule Sécurité Sciale :... Adresse privée : Emplyeur :... Prfessin :.. Date d entrée dans la sciété :... Médecin traitant :.. NB : Pur la partie médicale si vtre répnse est «ui», nircissez la case et utilisez la clnne pur vs cmmentaires, si la répnse est nn laissez la case en blanc. 1

2 QUESTIONNAIRE MEDICAL Antécédents persnnels : * Avez-vus u avez-vus eu dans le passé des maladies imprtantes ayant nécessitées un traitement? Si ui précisez lesquelles : Ø Maladies Ø Date... * Avez vus eu des interventins chirurgicales? Si ui précisez lesquelles : Ø Interventins chirurgicales Ø Date... * Avez vus des allergies? Si ui précisez lesquelles : *Avez-vus des maladies pur lesquelles vus êtes sus traitement chrnique? Si ui précisez lesquelles : (par ex : hypertensin, diabète, chlestérl, stéprse)

3 Antécédents Familiaux OUI Cmmentaire *Prenez vus de façn régulière des médicaments? Smnifères Tranquillisants Antidépresseurs Antihypertenseurs Antidiabétiques Médicaments pur le chlestérl Médicaments pur le cœur Médicaments pur l estmac Médicaments pur les pumns Autres (à préciser) *Un membre de vtre famille a-t-il suffert u suffre-t-il des affectins suivantes? Si ui, veuillez préciser le lien de parenté. Infarctus... Accident vasculaire cérébral( «Attaque») :... Hypertensin artérielle... Diabète... Hyperchlestérlémie... Cancer du cln («grs intestin :... Cancer du sein... Cancer de l utérus/ vaires... Autres cancers... Autres maladies

4 QUESTIONNAIRE MEDICAL Etat général OUI Cmmentaire Vus cnsidérez-vus en mauvaise san- té? Avez-vus pris du pids durant les der- niers mis? Si ui cmbien? Avez-vus perdu du pids durant les der- niers mis? Si ui cmbien? Avez vus des trubles du smmeil? Avez-vus ressenti ces derniers temps une fatigue excessive? Avez-vus présenté ces derniers temps une perte d appétit? Ressentez-vus une ppressin u une duleur dans la pitrine? Ressentez vus des palpitatins? Présentez-vus fréquemment des pertes de cnnaissance/ syncpes? Avez-vus des varices? Avez-vus une tux persistante? Autres 4

5 Appareil digestif/ Appareil ur-génital Ø Appareil digestif OUI Cmmentaire Avez-vus des trubles digestifs? Avez-vus des crampes u des brûlures d estmac? Avez-vus des prblèmes de transit (diar- rhées, cnstipatin)? Avez-vus u avez vus eu du sang dans les selles? Suffrez-vus d hémrrïdes? Autres? Ø Appareil ur-génital OUI Cmmentaire Avez-vus des prblèmes urinaires? Avez-vus une incntinence urinaire? Autres? 5

6 QUESTIONNAIRE MEDICAL Appareil lcmteur / Dermatlgie / Divers Ø Appareil lcmteur OUI Cmmentaire Suffrez-vus de duleurs articulaires? Suffrez-vus de duleurs du ds? Si ui à quel niveau? Autres Ø Dermatlgie OUI Cmmentaire Avez-vus des grains de beauté qui se snt mdifiés récemment? Avez-vus nté une mdificatin au ni- veau de vtre peau? Autres Ø Stress *Avez-vus remarqué une mdificatin de vtre caractère? Oui Nn *Vus sentez-vus déprimé(e)? Oui Nn *Avez-vus des difficultés dans vtre vie prfessinnelle? Oui Nn *Avez-vus des difficultés dans vtre vie persnnelle? Oui Nn 6

7 Gynéclgie (Questinnaire cncernant seulement les femmes) Ø Gynéclgie *Cnsultez-vus annuellement un gynéclgue? Date du dernier frttis Date de la dernière mammgraphie Oui Cmmentaire... *Avez-vus eu des grssesses? Nmbre de grssesses : Nmbre d enfants : *Avez-vus eu des prblèmes durant vs grssesses? *Etes-vus ménpausée? Si ui prenez-vus un traitement substitutif? *Etes-vus prteuse de stérilet? *Prenez-vus une cntraceptin rale?

8 QUESTIONNAIRE SUR VOTRE QUALITE DE VIE Tabac / Alcl / Activité physique Ø Tabac *Etes-vus fumeur? Oui Nn Si ui : depuis cmbien de temps?... Nmbre de cigarettes u de cigares/ jur :... Avez-vus déjà arrêtez? Cmbien de fis?... * Etes-vus ancien fumeur? Oui Nn Si ui : Date d arrêt :... *Suhaitez-vus arrêter de fumer? Oui Nn Ø Alcl *Cnsmmez-vus de l alcl de façn : Jurnalière Hebdmadaire Occasinnelle Ressentez-vus le besin de diminuer vtre cnsmmatin d alcl? Oui Nn. Ø Activité physique *Pratiquez-vus une activité physique? Oui Nn Si ui : la u lesquelles?... A quel rythme?... *Utilisez-vus les escaliers au lieu de l'ascenseur? Oui Nn *Suhaitez-vus amélirer vs perfrmances physiques? Oui Nn 8

9 Alimentatin Ø Alimentatin *En ce qui cncerne les repas, prenez-vus : un petit déjeuner : Jamais Parfis Tujurs un repas de midi : Jamais Parfis Tujurs un repas du sir : Jamais Parfis Tujurs *Mangez-vus : Tus les 1x par 2x par 3x par Jamais jurs semaine semaine semaine Fruits-Légumes Pissn Viande blanche Laitage Sandwich Plats préparés Sucreries/pâtisseries *Buvez-vus du? : Jus de fruit : Jamais Parfis Tujurs Sda : Jamais Parfis Tujurs Lait : Jamais Parfis Tujurs *Etes-vus végétarien? Oui Nn * Grigntez-vus entre les repas? Oui Nn *Faites-vus des repas d affaire? Oui Nn Si ui cmbien par semaine?... *Suhaitez-vus perdre du pids? Oui Nn *Suhaitez-vus mieux vus nurrir? Oui Nn 9

10 QUESTIONNAIRE MEDICAL Stress / Autres Ø Divers Veuillez vus munir de vtre carnet de vaccinatin Avez-vus d autres sujets qui vus préccupent? Ø Autres *Suffrez-vus de? : Burdnnements d reille Oui Nn Migraines Oui Nn Vertiges Oui Nn Trubles de la digestin Oui Nn Démangeaisns Oui Nn Furmillements dans les membres Oui Nn Trubles de la mémire Oui Nn Ballnnements/nausées Oui Nn 10

11 QUESTIONNAIRE MEDICAL REMARQUES 11

12 Assciatin pur la Santé au Travail du Secteur Financier 45, bd Prince Henri L-1724 Luxemburg tél: fax: www. astf. lu A L D 12