Projet de vie personnalisé Questionnaire de pré-accueil

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1 Questionnaire rempli le : Projet de vie personnalisé Questionnaire de pré-accueil Par : Vous-même (futur(e) résident(e) ) Un Membre de la famille (nom- prénom- lien de parenté) :.. Autre (nom prénom - lien) : Le pré-accueil et l accueil en EHPAD sont des moments cruciaux pour toute personne âgée et sa famille. Cette phase est souvent source d appréhension pour chaque futur résident, car il doit quitter son domicile et intégrer une résidence, avec ses règles de vie en collectivité et de nouveaux rythmes de vie. C est pourquoi, nous avons conçu ce questionnaire afin d être au plus près de vos habitudes de vie. Son objectif est de nous donner les moyens de bien vous accueillir et de faciliter ainsi votre arrivée dans votre nouveau cadre de vie. Merci de remplir soigneusement chaque question même si cela vous semble un peu long. Rapportez-le lors de votre admission. A très bientôt L équipe de la résidence Liévin PETITPREZ

2 I / Identité / Etat civil NOM :.. PRENOM :. Date de naissance :.. Lieu de naissance :.. Sexe : Homme Femme II/ Histoire de vie / vie sociale Ou avez-vous vécu étant enfant?. Quel était le métier de votre mère? Quel était le métier de votre père?. Avez-vous des frères et sœurs? Si oui combien?.frères,.soeurs Merci de remplir le tableau suivant : NOM PRENOM ADRESSE ET TELEPHONE Avez-vous des liens avec vos frères et sœurs.? Si oui, lesquels?.. Souhaitez-vous nous faire part d événement marquant de votre enfance ou votre vie :..

3 III/ Lieu de résidence Où étiez-vous domicilié(e) avant votre entrée dans notre résidence? Maison de repos Hôpital Domicile Autre Chez un membre de votre famille Lien de parenté :.. Adresse :. Vous habitiez? En zone urbaine A la campagne Depuis combien de temps?... Et avant?... Type d habitation : Foyer logement Appartement Maison En famille Vivait seul (e) Aide pour le quotidien Vous bénéficiez de services à domicile? Si oui lesquels? (cochez les cases correspondantes) Portage des repas Aide soignante Aide ménagère Infirmière Auxiliaire de vie Bénévole Situation familiale Vous êtes (merci de préciser l année) : Marié(e) depuis : Veuf (ve) depuis : Divorcé(e) depuis : En vie maritale depuis : Célibataire

4 Avez-vous des enfants? Si oui, combien?... merci de compléter le tableau suivant : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE ET TELEPHONE Avez-vous des petits enfants? Si oui, combien?... merci de compléter le tableau suivant : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE ET TELEPHONE

5 Avez-vous des arrières petits-enfants? Si oui combien?... merci de compléter le tableau suivant : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE ET TELEPHONE Vie professionnelle Quelle était votre profession?.. Et celle de votre conjoint? Avez-vous exercé d autres métiers? Si oui lesquels?.

6 Vos habitudes alimentaires Que prenez vous au petit déjeuner? Café Thé Chocolat Café au lait Lait froid Lait chaud Autre, précisez :. Pour accompagner la boisson : Tartines Pain au chocolat Brioche Croissant biscottes Autre : Pour accompagner votre pain : Beurre Confiture, précisez si possible : Miel Chocolat (pate a tartiner) Autres :.. Avez-vous l habitude de prendre un gouter? Si oui, lequel :.. Avez-vous l habitude de consommer du vin à table? A quel repas :. Avez-vous l habitude de consommer de la bière à table? A quel repas : Avez-vous l habitude de prendre un apéritif? Dans temps en temps

7 Avez-vous un gros appétit? Aimez-vous discuter à table? Avez-vous besoin d un tiers pour? Couper la viande Peler un fruit Ouvrir un yaourt Se servir à boire Autres :. Avez-vous l habitude de prendre une collation en soirée? Si oui, laquelle et vers quelle heure? Vos gouts alimentaires Suggestions J aime Je n aime pas Bœuf Porc Volaille Agneau Gibier Les plats en sauce Poissons Crustacés Charcuterie Œufs Pates Riz Légumes verts Légumes blancs Légumes cuits Légumes crus Potages Fromage Laitage Fruits Pâtisseries Je ne peux pas manger Remarques particulières

8 Vous êtes? Plutôt salé Plutôt sucré Entrées préférées : Plats préférés :..... Desserts préférés :.. Boissons préférées :.... Texture alimentaire : Normale Mixée Lisse Vos gouts vestimentaires Quelle est votre couleur préférée en matière vestimentaire? Quel style vestimentaire préférez-vous? (plusieurs choix possibles) Original Classique Elégant Décontracté Si vous êtes une femme vous êtes plutôt? Jupe Robe Pantalon

9 Si vous êtes un homme vous êtes plutôt : Chemise et pantalon Pull/Polo/ tee shirt et jean Autres :. Prendre soin de soi Aimez-vous prendre soin de vous? Avez-vous l habitude d aller chez l esthéticienne? Avez-vous l habitude de vous maquiller? Avez-vous l habitude de vous parfumer? Précisez si besoin : Avez-vous l habitude d aller chez le coiffeur? Si oui, à quelle fréquence : Avez-vous l habitude d aller chez le pédicure? Si oui, précisez à quelle fréquence :. Concernant votre sommeil A quelle heure avez-vous l habitude de vous coucher? Dormez vous bien? Si non, pourquoi?. Vous réveillez vous souvent? Vous levez vous seul(e) la nuit?

10 Avez-vous déjà chuté la nuit? Si oui, pourquoi?... Prenez vous une collation avant de vous coucher? Si oui laquelle :. Sur quel type de lit dormez-vous habituellement? Lit 1 personne Lit 2 personnes Lit médicalisé Lit avec barrières Lit avec sonnette A quelle heure avez-vous l habitude de vous réveiller?.. Avez-vous l habitude de faire la sieste? Si oui, plutôt : Le matin après le petit déjeuner L après midi après manger Vos loisirs, passions, collections Quelles sont vos activités principales? Aidez vous du tableau suivant, il vous suffit de cocher les activités que vous aimez pratiquer : ACTIVITES COCHEZ SI VOUS PRATIQUEZ ACTIVITES Aller au restaurant Chantre dans une chorale Théâtre Danser (fêtes, thé dansant) Cinéma La pêche Concert / opéra La chasse Aller au marché Participer aux commémorations Allez voir ma famille Peindre Aller voir mes amis dessiner Le bricolage La promenade en foret Le jardinage Les voyages Lire La marche Ecouter de la musique Pratiquer une religion Visiter les musées La cuisine Autre : Autre : COCHEZ SI VOUS PRATIQUEZ

11 Pratiquez-vous un sport? Si oui, précisez :. Pratiquiez-vous un sport en particulier étant plus jeune? Si oui, précisez :. Regardez-vous la télévision? Si oui, aimez-vous certains programmes en particulier?.. Écoutez-vous de la musique? Si oui, quel genre?... Quelle radio?.. Aimez-vous lire? Si oui vous êtes plutôt : (plusieurs réponses possibles) Journal Magazine Livres Précisez le genre de livre : Êtes-vous un collectionneur? Si oui, quel type de collection : Merci de votre participation Nous tiendrons compte de ce questionnaire afin de vous accueillir dans les meilleures conditions L équipe de la résidence Liévin Petitprez

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