La collaboration avec les infirmières auxiliaires

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1 La vision contemporaine de l exercice infirmier au Québec Chapitre La collaboration avec les infirmières auxiliaires 57

2 4. La collaboration avec les infirmières auxiliaires La position de l OIIQ sur le rôle des infirmières auxiliaires s inscrit dans une perspective de vision renouvelée de collaboration avec les infirmières. Elle se fonde également sur une approche qui vise à assurer une réponse aux besoins des clientèles en matière d accessibilité, de continuité et de qualité des soins. La première partie de ce chapitre fait un survol des principaux éléments de contexte qui soutiennent l absolue nécessité de revoir les modalités de collaboration entre les infirmières et les infirmières auxiliaires. La deuxième partie présente plus spécifiquement une proposition de partage d activités professionnelles. 4.1 Les éléments de contexte liés à l évolution du système de santé Le système de santé a connu, ces dernières années, des changements majeurs. Parmi ces changements, il nous faut considérer de façon particulière les transformations mises en place en vue d implanter le virage ambulatoire. Ces transformations, qui ont contribué à diminuer de façon significative les séjours hospitaliers et le recours à l hospitalisation, ont aussi eu pour effet de modifier l organisation des soins et services ainsi que les modes de pratique. Dans les centres hospitaliers, la diminution de la durée de séjour a entraîné une augmentation de l intensité et de la complexité des soins. On y retrouve des clientèles requérant des soins généraux, spécialisés et ultraspécialisés qui sont liés à une situation d urgence, à une intervention chirurgicale qui peut être élective ou non, à un problème d ordre médical ou à une investigation 1. Les soins requis par ces clientèles dans des situations cliniques complexes et variées ont en outre exigé une présence accrue des infirmières au sein de ces établissements, ce qui a été reconnu par le Groupe de travail sur les soins infirmiers du ministère de la Santé et des Services sociaux 2. Dans les centres d hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), des soins et des services sont offerts aux personnes, en perte d autonomie fonctionnelle ou psychosociale, qui ne peuvent demeurer dans leur milieu de vie naturel malgré le soutien de leur entourage. Les clientèles comprennent notamment des personnes âgées, des adultes souffrant de maladies chroniques et dégénératives, des personnes nécessitant des soins palliatifs, des personnes requérant de la réadaptation et des personnes présentant un profil psychiatrique stable ou contrôlé 3. Dans ces milieux, les infirmières assurent la coordination des soins et des activités dans une organisation des soins et des services qui évolue de plus en plus selon une approche de milieu de vie 4. L OIIQ a déjà, dans un mémoire précédent, recommandé d encourager la 58

3 révision de la composition du personnel de soins en CHSLD afin d augmenter la présence d infirmières auxiliaires plutôt que de préposés aux bénéficiaires 5. Les CLSC offrent des services de santé et des services sociaux courants de première ligne ainsi que des services de nature préventive ou curative, de réadaptation ou de réinsertion. Des soins et des services y sont dispensés à la clientèle ambulatoire ou dans le milieu de vie naturel par les programmes de maintien à domicile pour les clientèles en perte d autonomie temporaire ou permanente. Ces clientèles comprennent entre autres des personnes qui, après une hospitalisation, ont besoin de soins aigus à domicile, des personnes âgées en grande perte d autonomie, des personnes en phase terminale ainsi que des personnes présentant des maladies chroniques, des problèmes cognitifs, une déficience physique ou intellectuelle et des problèmes de santé mentale 6. Parallèlement à ces changements, le virage ambulatoire a aussi eu pour conséquence de permettre aux infirmières de jouer un rôle important à Info- Santé et dans le développement de réseaux intégrés de services. Par ailleurs, dans ce contexte où les besoins en soins et en services des clientèles sont très diversifiés, les infirmières auxiliaires réclament, depuis des années, de pouvoir dispenser des soins à domicile sans faire des distinctions entre les clientèles requérant des soins aigus et celles de soins de longue durée ou de maintien à domicile, et cela à partir d une liste d actes. Le vieillissement de la population constitue un élément de contexte déterminant qu il ne faut surtout pas sous-estimer, car il aura un effet substantiel sur les valeurs de la société et sur l organisation et la prestation des soins et services 7. L avancement des connaissances et l évolution de la technologie et de la pharmacologie donnent lieu à d importantes percées thérapeutiques qui font en sorte que plus de personnes âgées peuvent dorénavant recevoir ces traitements. On constate actuellement que la très grande majorité des personnes âgées en perte d autonomie, des personnes handicapées et des personnes souffrant de troubles mentaux vivent dans leur milieu de vie et que les besoins de soins et de soutien dans le milieu de vie ont décuplé 8. Ces tendances lourdes exigent une reconfiguration des services qui se doit d être adaptée aux besoins des personnes âgées. On constate déjà que les approches qui ont pour but de maintenir les personnes âgées le plus longtemps possible dans leur milieu de vie ont pour effet de créer un alourdissement de la clientèle admise en CHSLD 9. Les établissements de santé doivent donc ajuster leur offre de service en fonction de cette clientèle de plus en plus nombreuse et prévoir une présence accrue de personnel qualifié pouvant assurer les soins de confort ainsi que les soins de base. Enfin, la pénurie d effectifs à laquelle le réseau de la santé et des services sociaux est présentement confronté et qui est susceptible de se maintenir constitue également un élément de contexte important à considérer. Plus que jamais, les professionnels sont interpellés sur la nécessité de travailler en équipe pour répondre aux besoins des patients. Il faut donc miser sur une collaboration optimale entre les professionnels et utiliser le potentiel de chacun afin d assurer l accessibilité et la continuité des soins. 59

4 4.2 Les éléments de contexte liés à la dynamique intradisciplinaire C est dans un contexte de pénurie que les premières écoles d infirmières auxiliaires ont été créées par des infirmières dans le but de combler un grand besoin de personnel. Au moment de la guerre de , des auxiliaires, formées par la Croix-Rouge, ont fourni une aide précieuse dans les hôpitaux en se vouant au bien-être des troupes. Prévoyant une évolution rapide des besoins en milieu hospitalier, des infirmières, qui avaient conservé un bon souvenir des services rendus par ces auxiliaires durant la guerre, ont décidé d ouvrir des écoles de formation pour des auxiliaires en nursing 10. C est en 1952 que la première école de gardesmalades auxiliaires a été ouverte au Québec par une infirmière 11. Depuis ce jour et jusqu à maintenant, la formation des infirmières auxiliaires a toujours été assurée par des infirmières. Au cours des premières années de leur existence, les infirmières auxiliaires ont été formées en vue de prendre soin des convalescents, des enfants et des malades chroniques. Les infirmières auxiliaires ont, par la suite, réclamé davantage de tâches et d actes. Un mouvement de revendication s est donc installé parmi les infirmières auxiliaires et s est renforcé, au cours des années subséquentes. Le législateur, en 1973, reconnaissait la profession d infirmière auxiliaire comme étant une profession à titre réservé. Le législateur a alors défini dans le Code des professions, à l article 37 p), le champ évocateur de la profession d infirmière auxiliaire : «dispenser les soins infirmiers que requiert le traitement des malades». Malgré le fait que les soins infirmiers que requiert le traitement des malades soient des composantes intrinsèques de l exercice de la profession d infirmière, les infirmières auxiliaires ont tenté depuis de démontrer que leur profession possède un champ d exercice qui leur est propre et qu elles ont un rôle autonome, presque exclusif, et qu elles possèdent les connaissances et habiletés pour prendre des décisions, et cela sans aucune autorité hiérarchique ou encadrement clinique de la part des infirmières. Pour favoriser l adaptation constante des champs d exercice professionnel, le législateur a inclus dans la loi constitutive de certains ordres professionnels d exercice exclusif un article leur créant l obligation d adopter un règlement pour déterminer parmi les actes normalement réservés à leurs membres ceux qui pouvaient être délégués à d autres personnes sans danger pour le public. Le Règlement sur les actes visés à l article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers qui peuvent être posés par des classes de personnes autres que des infirmières ou des infirmiers a été adopté à cette fin, en En vertu de ce règlement, 16 actes infirmiers ont été autorisés aux infirmières auxiliaires (voir l annexe 4). Force nous est de reconnaître que l objectif visé par le législateur n a pas été atteint, car l OIIQ est intervenu de façon régulière pour faire des mises au point à la suite d avis émis par l Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIIAQ) sur des actes qui 60

5 outrepassaient le cadre prévu et qui nous apparaissaient comme étant à risque de préjudice pour la clientèle. Des conseils d administration d établissements et des directions de soins infirmiers ont aussi subi des pressions de la part d infirmières auxiliaires qui revendiquaient des actes dits de la zone grise. En 1995, l OIIQ a entrepris des travaux de collaboration avec l OIIAQ en vue d actualiser la liste des actes autorisés. Dans le cadre de sa démarche de révision de l annexe A du Règlement, l OIIQ a pris en considération l évolution des besoins des clientèles, la liste des actes dits de la zone grise et les demandes adressées par les milieux. En janvier 1996, nous avons présenté à l OIIAQ une proposition de mise à jour de l annexe A, qui avait été adoptée par le Bureau (voir l annexe 5). L OIIAQ a par la suite fait parvenir une lettre à l OIIQ l informant de sa décision de surseoir aux négociations bilatérales entreprises directement avec nous en vue de mettre à jour l annexe A du Règlement. Les difficultés liées à l interprétation du champ évocateur des infirmières auxiliaires et à l application de ce règlement ont créé des barrières qui ont engendré une dynamique difficile de collaboration entre les infirmières et les infirmières auxiliaires qui, loin de s estomper, continue à s accentuer et nous interpelle au plus haut point eu égard à notre mission de protection du public. Il nous faut donc développer une nouvelle synergie de collaboration intradisciplinaire fondée sur des valeurs de confiance et de respect mutuel de l expertise de chacun. 4.3 La proposition d une nouvelle approche de collaboration entre les infirmières et les infirmières auxiliaires Les principes Dans le cadre de notre réflexion visant à rechercher une hypothèse de solution, une étude a été effectuée sur la réglementation concernant les infirmières auxiliaires ainsi que sur les approches de collaboration préconisées dans les autres provinces du Canada et dans des États américains 12. Nous avons dégagé de cette étude deux principes qui nous apparaissent les plus structurants dans le développement d une nouvelle approche de collaboration entre les infirmières et les infirmières auxiliaires. 61

6 Premier principe : la collaboration intradisciplinaire Dans plusieurs provinces et États américains, la formation représente un principe fondamental sur lequel reposent la réglementation de même que les modalités de collaboration entre les infirmières et les infirmières auxiliaires. En prenant en considération le niveau de formation, on reconnaît également que les infirmières et les infirmières auxiliaires partagent un corps commun de connaissances en soins infirmiers. Au Québec, la formation des infirmières auxiliaires, d une durée de deux ans, est dispensée au niveau secondaire. La formation des infirmières, qui se situe au niveau supérieur de formation des ordres d enseignement collégial et universitaire, est évidemment plus approfondie et étendue notamment en sciences de la santé, en pharmacologie et en sciences infirmières. Les infirmières acquièrent des connaissances plus poussées sur les plans de la prise de décision, de la pensée critique, du leadership, de la gestion des ressources et de la prestation de soins à haut risque. En raison des différences qui caractérisent leur formation, l étendue du champ d exercice des infirmières et des infirmières auxiliaires n est pas la même, le champ d exercice des infirmières auxiliaires étant évidemment compris dans celui des infirmières. Quand on fait référence à la collaboration entre les infirmières et les infirmières auxiliaires, il s agit donc d une collaboration intradisciplinaire basée sur la reconnaissance mutuelle de la différence au niveau de la formation mais également sur la complémentarité. Deuxième principe : le niveau de préjudice est lié à la situation clinique et non seulement à l exécution de l acte Le deuxième principe retenu repose sur la notion de niveau de préjudice et de compétence requise dans une situation clinique. Dans ce principe, la notion de compétence ne fait pas uniquement référence à l habileté à exécuter une technique. Elle comprend aussi l intégration des connaissances, des habiletés, des attitudes et du jugement clinique requis pour prodiguer les soins dans un contexte donné. Ce principe est très important : les infirmières auxiliaires ont toujours réclamé plus d actes, indépendamment du lieu d exercice et du contexte clinique. Leur approche constitue un frein à une collaboration renouvelée. Ce principe introduit aussi la nécessité de référer à des critères spécifiques pour décider de ce qu il est approprié de partager au niveau des activités professionnelles. La considération de critères rend en outre possible la détermination des clientèles auprès desquelles les infirmières auxiliaires peuvent intervenir et le niveau de supervision requis. Ces critères sont: la complexité de l activité ; la prévisibilité des résultats attendus (effets secondaires, complications) ; la disponibilité des ressources dans le milieu de soins pour une consultation et une intervention, lorsque cela s avère nécessaire. 62

7 4.3.2 Le partage d activités professionnelles entre les infirmières et les infirmières auxiliaires La prise en considération de ces principes sert de fondement à une nouvelle approche de collaboration avec les infirmières auxiliaires. Cette approche implique la modification du mécanisme de délégation d actes infirmiers tel que nous le connaissons actuellement. Elle comprend par ailleurs l établissement d une liste d activités professionnelles partagées entre les infirmières et les infirmières auxiliaires. Dans le cadre de la démarche visant à développer cette approche, il est tenu pour acquis que les infirmières auxiliaires pourront poser les actes qui sont autorisés dans le cadre de la réglementation actuelle. De plus, nous réitérons la proposition de mise à jour de l annexe A du Règlement que nous avons soumis en 1996 à l OIIAQ en intégrant la liste de ces actes qui recouvrait une bonne partie des actes compris dans la zone grise (voir l annexe 5). Nous pouvons en outre présumer que, dans une approche de partage d activités professionnelles, les infirmières auxiliaires pourraient prodiguer les soins infirmiers requis sous prescription infirmière, et ce, en référant à l énoncé 8 de la proposition de modification de l article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers. Elles pourraient de plus prodiguer des soins en partage restreint liés à l alimentation, à l élimination, aux soins respiratoires et aux soins des plaies et des altérations de la peau et des téguments sauf le débridement d une plaie ou d une brûlure, et ce, en référence à l énoncé 16 de la proposition de modification de l article 36. Dans ce mémoire, l OIIQ ne soumet pas une liste définitive d activités professionnelles qu il considère comme étant en partage entre les infirmières et les infirmières auxiliaires. Il souhaite miser sur l intention de collaboration manifestée récemment par l OIIAQ pour en arriver ultimement à s entendre sur une liste d activités professionnelles à déterminer qui, après avoir fait l objet d un consensus entre nos deux ordres, pourra être appliquée dans les milieux de soins selon les conditions fixées. Mais il demeure toutefois important de préciser que les activités relatives à l évaluation, au dépistage, au monitorage, au triage, à la télécommunication, aux prélèvements artériels et veineux, à l administration de sang et de dérivés, et à l administration de médicaments, notamment par voie intraveineuse, épidurale, intrathécale et intrapéritonéale, doivent être absolument considérées comme exclues. Étant donné que le partage d activités exclut les actes médicaux qui, compte tenu du haut niveau de complexité et de préjudices, sont réservés aux infirmières, certains secteurs de soins où ils sont omniprésents sont exclus aux infirmières auxiliaires. Ainsi, les infirmières auxiliaires ne peuvent intervenir auprès des clientèles en soins critiques. Ces clientèles, qui sont définies comme étant des personnes dont la vie ou l intégrité physique ou psychologique est menacée, se retrouvent dans les secteurs de pratique suivants : les soins intensifs chirurgicaux et médicaux, les soins intensifs coronariens, les soins en hémodynamique, les soins intensifs pédiatriques, les soins en néonatalogie, les soins en salle de réveil, les soins 63

8 d urgence, les soins aux grands brûlés et les soins psychiatriques aigus. Elles ne peuvent non plus dispenser des soins aigus à domicile, des soins au bloc obstétrical et à des femmes présentant une grossesse à risque, ni intervenir dans les services de santé courants et dans le cadre de programmes de prévention en santé communautaire et en santé publique Les conditions La prescription infirmière L approche proposée met aussi clairement en évidence la nécessité d assortir la notion de partage d activités professionnelles à celle de prescription infirmière car, quelle que soit la clientèle, l infirmière demeure responsable de l évaluation de l état de santé du patient et des résultats de soins, de la planification des soins et de la prestation de soins à haut risque. La prescription infirmière constitue donc un préalable indissociable de la proposition de partage d activités professionnelles. Dans la prescription infirmière, des directives cliniques claires et concises sont données à l infirmière auxiliaire. Ces directives cliniques doivent notamment comprendre des indications spécifiques quant aux conditions d application des soins infirmiers, aux signes ou symptômes à surveiller, aux priorités de soins, aux informations à être communiquées dans un délai déterminé et aux résultats attendus. La supervision Une condition de supervision est aussi liée à la proposition de partage d activités professionnelles en fonction de la situation de soins et des besoins des clientèles. La supervision requise peut alors être immédiate, sur place ou à distance : supervision immédiate : l infirmière est présente dans l unité et disponible pour intervenir, si nécessaire ; supervision sur place : l infirmière est présente dans le bâtiment et disponible dans un court délai ; supervision à distance : une infirmière est accessible dans un délai raisonnable. Une liste d activités en partage restreint assortie de conditions de prescription et de supervision permettrait d élargir les activités des infirmières auxiliaires actuellement limitées à 16 actes délégués. Elle offre entre autres la possibilité aux infirmières auxiliaires d intervenir avec plus d autonomie auprès de clientèles, notamment en soins gériatriques et de longue durée tant en CHSLD qu à domicile, là où les besoins sont le plus à la hausse. Elles peuvent alors adapter leurs interventions en fonction des directives cliniques comprises dans la prescription infirmière. Évidemment, elles devront consulter l infirmière responsable selon 64

9 les indications prescrites au plan de soins ou pour toute manifestation d instabilité dans la condition du patient. Dans un contexte où les ordres professionnels s engagent dans des travaux visant à moderniser le système professionnel, il apparaissait important de faire connaître à cette étape notre proposition de partage d activités professionnelles visant à instaurer une nouvelle dynamique de collaboration avec les infirmières auxiliaires. La réflexion en cours sur les professions dans les domaines de la santé et des services sociaux constitue, selon nous, une occasion privilégiée pour unifier les forces en soins infirmiers et considérer de façon globale les besoins des patients et de leur famille. 65

10 Références 1. Association des hôpitaux du Québec (1999). Identification des compétences requises par les infirmières et le personnel d assistance en fonction des clientèles du réseau de la santé et des services sociaux, Montréal, AHQ, p Groupe de travail sur les soins infirmiers (1997). Rapport final, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, p Association des CLSC et des CHSLD du Québec (2000). Les besoins futurs en soins infirmiers et en soins d assistance : adaptation de la main-d œuvre, Montréal, l Association, p Ibid., p Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (1998). Bilan et perspectives de l OIIQ sur la réforme du système de santé, Montréal, OIIQ, p Ibid., p Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux (2000). Les solutions émergentes : rapport et recommandations, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, p Ministère de la Santé et des Services sociaux (2001). Plan stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec, MSSS, p Association des hôpitaux du Québec, op. cit., p Desjardins, É., Giroux, S., et Flanagand, E.C. (1970). Histoire de la profession infirmière au Québec, Montréal, Association des infirmières et infirmiers de la province de Québec, p Ibid., p Alberta Association of Registered Nurses (1997). Guidelines for Registered Nurses, Edmonton, AARN. Arkansas State Board of Nursing (1998). Nurse Practice Act. Rules and Regulations, Little Rock, ASBN. Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick (1999). Critères de l AIINB pour la délégation de tâches infirmières aux infirmières et infirmiers immatriculés dans les foyers de soins, Fredericton, AIINB. Association of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador (2000). Guidelines Regarding Shared Scope of Practice with Licensed Practical Nurses, St. John s, ARNNL. College of Nurses of Ontario (1999). Medication Administration Standards for Registered Nurses and Registered Practical Nurses in Ontario, Toronto, CNO. College of Nurses of Ontario (2000). The Regulated Health Professions Act, Part B : Scope of Practice, Controlled Acts Model, Toronto, CNO. 66

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