PROTOCOLE INFIRMIER. Administration du Naloxone (Narcan ) chez l usager. symptômes de dépression respiratoire ANES-2013-OC-04

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1 PROTOCOLE INFIRMIER TITRE Surveillance clinique subséquente à l administration d un opiacé RÉFÉRENCE À UNE ORDONNANCE COLLECTIVE Non Oui-identifiez Administration d oxygène 50% par masque facial chez l usager recevant des opiacés soit par voie per os, intramusculaire, intraveineuse, sous-cutané ou transdermique qui présente des symptômes de dépression respiratoire ANES-2013-OC-03 VERSION DU PROCHAINE RÉVISION Administration du Naloxone (Narcan ) chez l usager recevant des opiacés soit par voie per os, intramusculaire, intraveineuse, sous-cutané ou transdermique qui présente des symptômes de dépression respiratoire ANES-2013-OC-04 INTERVENANTS CONCERNÉS Infirmière et infirmière auxiliaire. CONDITIONS D APPLICATION Usager de 14 ans et plus en CH ou en CHSLD ayant reçu un médicament opiacé. Critères d exclusion Usager sous ordonnance d un autre protocole (ACP, épidurale, bloc plexique, rachidienne ou autre). Phase terminale (fin de vie). S adresse à l usager qui est très près de mourir, et vise à lui donner le plus de confort possible. Le contrôle de la douleur et le support affectif et spirituel du malade et de ses proches sont particulièrement importants. Cela peut requérir une sédation palliative, c est-à-dire d induire et de maintenir un sommeil léger à profond pour soulager les symptômes même si cela peut hâter la mort sans la causer directement. (Tiré de «Prescription de niveau de soins» CSSS Gatineau). INSTRUCTIONS A) L infirmière procède à l évaluation initiale de l usager avant l administration d une première dose d opiacé, ou si la dose est augmentée soit plus de 50% ou s il y a un changement de molécule. (O.I.I.Q. 2011). L infirmière auxiliaire contribue au dépistage et à l évaluation de la douleur et informe l infirmière des particularités le cas échéant. (O.I.I.A.Q. 2010).

2 Page 2 of 12 1) L infirmière ou l infirmière auxiliaire : Vérifie au dossier de l usager les allergies et/ou les réactions antérieures de l usager à des médicaments. Initie l utilisation du formulaire «Paramètres mesurables et surveillance de l analgésie par opiacés» CSSSG Effectue la prise complète des signes vitaux : Pouls, TA, Respiration (fréquence, amplitude, rythme), sédation, saturation, ronflement et l évaluation de la douleur (se référer à la Règle de soins infirmiers «Évaluation de la douleur» RSI-006). L astérisque * inscrite dans les paramètres de surveillance de base, indique une situation qui demande une intervention infirmière. L infirmière avise le médecin en stat si l état de santé de l usager ne s améliore pas suite aux actions recommandées. L infirmière avise le médecin lors de sa prochaine tournée si des actions posées par l infirmière ont permis de rétablir les normalités des paramètres de surveillance. La surveillance des paramètres lors d administration d opiacés s ajoute à la prise des signes vitaux de routine ou prescrite (TA, FC, T o ). Ces données indiquées au dossier serviront de point de comparaison lors des mesures subséquentes. 2) L infirmière inscrit sur le formulaire «Paramètres mesurables et surveillance de l analgésie par opiacés» : 2.1. Les facteurs de risque de dépression respiratoire (à compléter par l infirmière) Personne âgée (65 ans et plus) Usager naïf aux opiacés moins de 1 semaine Insuffisance rénale ou hépatique Syndrome d apnée du sommeil Obésité (IMC supérieur à 30) Maladie pulmonaire (MPOC, asthme, pneumonie, épanchement pleural, etc.) Troubles neurologiques ou neuromusculaires Traumatisme crânien Consommation récente d alcool ou de drogue Personne souffrant de douleur intense sans exposition récente aux opiacés ou exposée depuis peu Polypharmacie, surtout : benzodiazépines (ex : Ativan, Serax, etc.) anticonvulsivants (ex : Dilantin) antihistaminiques (ex: Gravol, Benadryl) haloperidol, droperidol, metoclopramide clonidine Important : Les usagers difficilement soulagés de leur douleur se retrouvent souvent avec une combinaison de divers médicaments ce qui augmente le risque de dépression du système respiratoire.

3 Page 3 of Les paramètres de surveillance de base sont à vérifier immédiatement avant l administration de la première dose du médicament d opiacé Le degré de sédation 0 éveillé et alerte 1 parfois somnolent, éveil facile *2 somnolent, s éveille mais s endort durant la conversation *3 endormi profondément, s éveille difficilement ou pas du tout à la stimulation et/ou ronflements L amplitude et le rythme respiratoire AMPLITUDE N : normale P : profonde S : superficielle RYTHME R : régulier I : irrégulier A : période d apnée La fréquence respiratoire 0 fréquence plus grande ou égale à 10/min *1 fréquence 6-9/min *2 fréquence plus petite que 6/min La saturation pulsative en oxygène (SPO 2) à l air ambiant 0 Niveau de saturation plus grand ou égal à 92 % *1 Niveau de saturation plus petit ou égal à 91% L intensité de la douleur 0 Pas de douleur Douleur légère Douleur modérée * Douleur forte à intolérable La tension artérielle et la fréquence respiratoire B) L infirmière procède à l évaluation en cours d évolution durant la période où l usager reçoit un médicament opiacé. L infirmière auxiliaire contribue à l évaluation en cours d évolution durant la période où l usager reçoit un médicament opiacé et informe l infirmière des particularités le cas échéant. Si l opiacé est débuté depuis une période plus petite ou égale à 24 heures suivant l administration de la première dose d opiacé, l infirmière ou l infirmière auxiliaire inscrit les paramètres évalués au formulaire «Paramètres mesurables et surveillance de l analgésie par opiacés». 1) Elle effectue la prise des paramètres de base : soit la respiration (fréquence, amplitude, rythme), la sédation et les ronflements.

4 Page 4 of La fréquence respiratoire 0 fréquence plus grande ou égale à 10/min *1 fréquence 6-9/min *2 fréquence plus petite que 6/min 1.2 L amplitude et le rythme respiratoire AMPLITUDE N : normale P : profonde S : superficielle R : régulier I : irrégulier A : période d apnée RYTHME 1.3 Le degré de sédation 0 éveillé et alerte 1 parfois somnolent, éveil facile *2 somnolent, s éveille mais s endort durant la conversation *3 endormi profondément, s éveille difficilement ou pas du tout à la stimulation et/ou ronflements 1.4 Échelle de ronflements 0 aucun 1 légers *2 forts, suggérant une obstruction des voies aériennes 2) Fréquence de la surveillance de l usager sous opiacés depuis une durée plus petite ou égale à 24 heures. Opiacé par voie IM, SC, IV Après chaque dose, évaluer les paramètres de surveillance : q 30 min X 2 q 2 h X 2 Opiacé par voie PO Courte action Après chaque dose, évaluer les paramètres de surveillance : q 1 h X 2 q 2 h X 1 Longue action Après chaque dose, évaluer les paramètres de surveillance : q 1 h X 2 q 2 h X 6 Timbre d opiacé (Duragesic, Fentanyl ou autre) Après chaque application, évaluer les paramètres de surveillance : q 8 h

5 Page 5 of 12 Important : Reprendre la surveillance clinique depuis le début si la dose est augmentée; soit plus de 50% ou s il y a un changement de molécule. L évaluation de la respiration (fréquence, amplitude, rythme) et des ronflements doivent se faire si possible avant de stimuler ou de réveiller l usager afin de ne pas fausser l évaluation. Ajuster par la suite la fréquence des évaluations selon l état de santé de l usager. Toute utilisation d opiacé doit tenir compte de l état général de l usager, de l évaluation de la douleur et des résultats obtenus suite à l administration. Informer verbalement et/ou par le plan de travail, les membres de son équipe de la démarche de dépistage ou d évaluation, ou de tout changement significatif dans le suivi de l évaluation de la douleur. Documenter au dossier les résultats de l évaluation de toute nouvelle douleur en précisant les éléments pertinents. Documenter au dossier l évaluation et le suivi du traitement, y compris les effets médicamenteux indésirables observés. L infirmière doit inscrire un constat approprié au PTI concernant les effets indésirables de la médication et qui demandent une surveillance accrue ou s il y a présence de changement significatif. L infirmière doit inscrire dans les directives infirmières au PTI de se référer au protocole ou spécifier davantage sur la fréquence de la surveillance clinique. L évaluation relève de l infirmière. L infirmière auxiliaire contribue selon son champ d activité et selon les directives infirmières inscrites au PTI. Tableau synthèse Paramètres de surveillance de base Temps zéro : Pouls / TA / Respiration (fréquence, amplitude, rythme) Sédation/ Douleur / Saturation / Ronflement Post administration : Respiration (fréquence, amplitude, rythme) / Sédation / Ronflement Opiacé débuté depuis une période plus petite ou égale à 24 heures Voies IM, SC, IV Voie P.O. Courte action Voie P.O. Longue action Avant l administration Par la suite q 30 min X 2 Puis q 2h X 2 Timbre d opiacé (Duragesic, fentanyl ou autre) Avant l administration Par la suite q 1 h X 2 Puis q 2 h X 1 Avant l administration Par la suite q 1 h x 2 Puis q 2 h X 6 Avant l administration Par la suite q 8h

6 Page 6 of Interventions de l infirmière 3.1 Paramètres visés : Aucune intervention requise Échelle Cote Respiation 0 Sédation 0-1 Ronflement 0-1 aturation Si un des paramètres ou plus est hors des paramètres visés, appliquer les actions ci-dessous Situation 1 Échelle Cote Respiration *1 Sédation *2 Ronflement *2 Saturation *1 Actions de l infirmière 1. Si l usager a un timbre d opiacé (Duragesic, fentanyl ou autre); l enlever, nettoyer la région. 2. Administrer de l O 2 50% par masque facial selon l ordonnance collective «Administration d oxygène 50% par masque facial chez l usager recevant des opiacés soit par voie per os, intramusculaire, intraveineuse, souscutané ou transdermique qui présente des symptômes de dépression respiratoire» ANES-2013-OC Surveillance chaque 15 minutes de la saturation, jusqu au retour des paramètres visés (saturation plus grande ou égale à 92 %). Par la suite, maintenir la surveillance de la saturation à chaque 30 minute pour une durée de 2 heures. 4. Aviser le médecin en stat si aucune amélioration 5. L infirmière avise le médecin lors de sa prochaine tournée si des actions posées par l infirmière ont permis de rétablir les normalités des paramètres de surveillance. 3.3 Si un des paramètres ou plus est hors des paramètres visés, appliquer les actions ci-dessous 1. Aviser le médecin traitant en stat. Situation 2 Échelle Cote Respiration *2 Sédation *3 Actions de l infirmière 2. Administrer de l O 2 50% par masque facial selon l ordonnance collective «Administration d oxygène 50% par masque facial chez l usager recevant des opiacés soit par voie per os, intramusculaire, intraveineuse, souscutané ou transdermique qui présente des symptômes de dépression respiratoire» ANES-2013-OC Si présence d un timbre d opiacé (Duragesic, fentanyl ou autre); l enlever et nettoyer la région.

7 Page 7 of Surveillance chaque 15 minute la saturation, jusqu au retour des paramètres visés (saturation plus grande ou égale à 92 %). Par la suite, maintenir la surveillance de la saturation chaque 30 minutes pour une durée de 2 heures. 5. Chez les usagers de 18 ans et plus, administrer Naloxone (Narcan ) selon l ordonnance collective «Administration du Naloxone (Narcan ) chez l usager recevant des opiacés soit par voie per os, intramusculaire, intraveineuse, sous-cutané ou transdermique qui présente des symptômes de dépression respiratoire» ANES OC a) Pour usager dans un centre hospitalier : Installer un accès veineux avec un soluté de NaCl 0.9 % si aucune voie IV n est déjà disponible. b) Pour usager dans un centre d hébergement : Administration du médicament par voie sous-cutané à privilégier. 7. Si aucun accès veineux disponible après 2 tentatives d installation d un soluté, administrer par voie S/C le Naloxone selon les indications. 8. Répéter l administration de Naloxone jusqu à l obtention des paramètres visés au niveau de la respiration et de la sédation. (pour un maximum de 2 doses) 9. Chez les usagers de moins de 18 ans, obtenir une ordonnance individuelle IMPORTANT Le Naloxone a une durée d action plus courte que celle des opiacés. Les symptômes de dépression respiratoire peuvent donc réapparaître rapidement après l administration du Naloxone. Naloxone Intraveineuse Sous-cutané Début 1-2 min 2 à 5 min Pic Durée 5 min 15 min * 20 min ad 4 heures La durée d action varie selon la dose et la voie d administration 3.3 Lors de l atteinte des paramètres visés Échelle Cote Respiration 0 Sédation 0-1 Réévaluer les paramètres de surveillance à chaque 15 minutes pour une durée de 2 heures puis par la suite à chaque 4 heures pour une durée de 24 heures suivant la dernière dose de Naloxone. Suivre les ordonnances individuelles du médecin. ANNEXES

8 Page 8 of 12 Annexe 1 Informations complémentaires tableau pharmacologique Tableau 1.1 Cinétique des opiacés Tableau 1.2 Informations complémentaires de la médication de longue action Tableau 2 Dépresseurs SNC non opiacés Tableau 3.1 Doses équianalgésiques approximatives Tableau 3.2 Doses équianalgésiques approximatives Tableau 4 Allergie opiacés / selon structure chimique Annexe 2 Formulaire «Paramètres mesurables et surveillance de l analgésie par opiacés» RÉFÉRENCES 1. Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11 th edition. New York: McGraw-Hill, Reisine T and Pasternak G. Opioid Analgesics and Antagonists. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11 th edition. New York: McGraw-Hill, MacPherson, R. The Pharmacological Basis of Contemporary Pain Management. Pharmacology & Therapeutics. 2000; 88, Atcheson R and Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, editor. Management of Acute and Chronic Pain. London: BMJ Books, Collège des Médecins du Québec. L analgésie à l urgence. Lignes Directrices Collège des Médecins du Québec. Montréal, CMQ, Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec. Avis sur la surveillance clinique des clients qui reçoivent des médicaments ayant un effet dépressif sur le système nerveux central. Montréal, OIIQ, Gélinas C. Prévenir la dépression respiratoire liée à certains médicaments. Perspective Infirmière. 2004; 2(2), 1-5. Conférence de consensus, Société Française d Anesthésie et de Réanimation. Prise en Charge de la Douleur Postoperatoire Chez l Adulte et l Enfant. Paris, SFAR, Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec. Inspection professionnelle, surveillance générale. Bureau 9. de surveillance de l exercice infirmier DSIPP, CSSS Gatineau. Règle de soins «Évaluation de la douleur» 2008 RSI-006.Révisée en août 2011 RELIÉ À UNE MÉTHODE DE SOINS NON OUI IDENTIFIEZ Injection sous-cutanée Insertion de canule intraveineuse de moins de 13 cm Administration d un médicament intraveineux par bolus via tubulure RÉDIGÉ PAR : Marie-Josée Deschênes & Johanne Lafrenière, BSc. inf. Conseillères en soins infirmiers Adopté par le directeur des soins infirmiers et pratiques professionnelles Le 8 juillet 2014 Signature de Monsieur Gilles Coulombe Date

9 Page 9 of 12 Tableau 1 Tableau 1.1 Cinétique des opiacés Opiacé Début d action (min) Pic d action (min) Durée action (h) Tableau 1.2 IM/SC IV PO/IR IM/SC IV PO/IR IM Codeine Fentanyl Hydromorphone Meperidine Methadone ND PO(aigu) ad (chronique) Morphine Oxycodone ND (PO) Informations complémentaires de la médication de longue action MÉDICAMENT VOIE ADMINISTRATION DÉBUT ACTION PIC ACTION DURÉE ACTION Orale courte action min 1-1,5 h 4-6 h orale longue action min 3-4 h 12h Codéine (Contin) SC min min 4-6 h IM min min 4-6 h orale courte action min min 4-5 h Hydromorphone orale longue action 12 h (Contin) min 4-5 h 12h SC et IM 15 min min 4-5 h IM et SC min min 2-4 h Mépéridine IV < 5 min orale courte action min min orale courte action comprimé 30 min 60 min 4-5 h orale courte action liquide 20 min 60 min 4-5 h sublingual 2 min Morphine orale longue action 12 h 60 min 4-5 h 12 h SC min 1-1,5 h 4-5 h IM min 0,5-1 h 4-5 h IV 5-10 min 15 min 4-5 h Oxycodone orale courte action (Supeudol/Oxy.IR) min min 3-6 h orale longue action min 3 h 12 h (Oxy contin) timbre 6-8 h 24 h 72 h Fentanyl IM/SC 7-15 min min 1-2 h IV Immédiat 5-15 min 30-60min Transmuqueuse (buccale) 5-15 min min selon niveau sanguin Méthadone orale courte action min 1,5-2 h 4-8 h (aigu) ad h (chronique) ANNEXE 1

10 Page 10 of 12 Tableau 2 Dépresseurs SNC non opiacés (liste non exhaustive) Classes Exemples Antiémétiques Antidépresseurs Antihistaminiques Antipsychotiques Barbituriques Benzodiazépines Relaxants musculaires Dimenhydrinate(Gravol), Metoclopramide (Maxeran), Prochlorpérazine (Stemetil) Amitriptyline(Elavil), Doxepine (Sinequan) Diphenhydramine (Benadryl), Hydroxyzine (Atarax) Haloperidol (Haldol), Chlorpromazine (Largactil) Phénobarbital, Thiopental Diazépam (Valium), Lorazépam (Ativan), Midazolam (Versed) Cyclobenzaprine (Flexeril) Tableau 3.1 Doses équianalgésiques approximatives (mg) * dose maximale PO/IR IM/SC IV Codéine Fentanyl 75µg 50µg Hydromorphone Mépéridine * Morphine Oxycodone N/D Tableau 3.2 Doses équianalgésiques approximatives Fentanyl timbre transdermique 50 µg/hre Morphine SC : 50 mg/24 hres PO : 100 mg/24 hres Hydromorphone SC: 10 mg/24 hres PO : 20 mg/24 hres Tableau 4 : Allergies opiacés/ selon structure chimique 1. Naturels Codéine Notes Morphine 1. Si allergie à un analgésique naturel ou 2. Semi-synthétiques Hydromorphone Oxycodone Hydrocodone semi-synthétique, utiliser un synthétique 2. Histamino-libération : morphine > hydromorphone > fentanyl 3. Les allergies réelles aux opiacés sont rares. 3. Synthétiques Meperidine Fentanyl Methadone

11 Page 11 of 12 ANNEXE 2

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