INSCRIPTION AVANT LA RENTREE SCOLAIRE PIECES A JOINDRE OLIGATOIREMENT AU DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 INSCRIPTION AVANT LA RENTREE SCOLAIRE PIECES A JOINDRE OLIGATOIREMENT AU DOSSIER DE CANDIDATURE PHOTOCOPIE DU LIVRET DE FAMILLE FICHE INFIRMERIE + photocopie vaccins, mutuelle et sécurité sociale Imprimé «DEMANDE DE PRELEVEMENT», accompagné d un RIB BULLETINS DE L ANNEE EN COURS (1 er et 2 ème trimestre) 1 PHOTO D IDENTITE (mettre nom et prénom de l enfant au dos) ATTENTION : Si divorce ou séparation, PHOTOCOPIE DE L ATTIBUTION DE LA GARDE DE L ENFANT + AUTORISATION D INSCRIPTION DU 2 ème RESPONSABLE LEGAL (feuille jointe) PIECES A JOINDRE OLIGATOIREMENT DES QUE POSSIBLE CERTIFICAT DE SORTIE (EXEAT) BULLETIN DU 3 ème TRIMESTRE MENTIONNANT L AVIS DE PASSAGE (pour les 6 ème joindre la notification de passage) RELEVE DE NOTES DU BACCALAUREAT (pour les élèves de 1 ère et Terminale)

2 INSCRIPTION EN COURS D ANNEE SCOLAIRE PIECES A JOINDRE OLIGATOIREMENT AU DOSSIER DE CANDIDATURE FRAIS DE DOSSIER : un chèque de 50 (mettre nom et prénom de l enfant au dos) BON DE COMMANDE SWEAT / POLO - pour les collégiens : un chèque correspondant au montant de la commande (mettre nom et prénom de l enfant au dos) Imprimé «DEMANDE DE PRELEVEMENT», accompagné d un RIB FICHE DE COULEUR MENTIONNANT LA CLASSE ET LES OPTIONS SOUHAITEES BULLETINS DE L ANNEE PRECEDENTE 1 PHOTO D IDENTITE (mettre nom et prénom de l enfant au dos) PHOTOCOPIE DU LIVRET DE FAMILLE FICHE INFIRMERIE LES REGLES DE VIE EN COLLEGE OU EN LYCEE SIGNEES CHARTE INFORMATIQUE ATTENTION : Si divorce ou séparation, PHOTOCOPIE DE L ATTIBUTION DE LA GARDE DE L ENFANT + AUTORISATION D INSCRIPTION DU 2 ème RESPONSABLE LEGAL (feuille jointe) CERTIFICAT DE SORTIE (EXEAT) RELEVE DE NOTES DU BACCALAUREAT (pour les élèves de 1 ère et Terminale)

3 PIECES A JOINDRE OLIGATOIREMENT AU DOSSIER DE CANDIDATURE FRAIS DE DOSSIER : un chèque de 50 (mettre nom et prénom de l enfant au dos) BON DE COMMANDE SWEAT / POLO - pour les collégiens : un chèque correspondant au montant de la commande (mettre nom et prénom de l enfant au dos) Imprimé «DEMANDE DE PRELEVEMENT», accompagné d un RIB FICHE DE COULEUR MENTIONNANT LA CLASSE ET LES OPTIONS SOUHAITEES BULLETINS DE L ANNEE PRECEDENTE CERTIFICAT DE SORTIE (EXEAT) 1 PHOTO D IDENTITE (mettre nom et prénom de l enfant au dos) PHOTOCOPIE DU LIVRET DE FAMILLE FICHE INFIRMERIE LES REGLES DE VIE EN COLLEGE OU EN LYCEE SIGNEES CHARTE INFORMATIQUE RELEVE DE NOTES DU BACCALAUREAT (pour les élèves de 1 ère et Terminale) ATTENTION : Si divorce ou séparation, PHOTOCOPIE DE L ATTIBUTION DE LA GARDE DE L ENFANT + AUTORISATION D INSCRIPTION DU 2 ème RESPONSABLE LEGAL (feuille jointe)

4 INSCRIPTION A L INTERNAT DES ELEVES SCOLARISES A NOTRE DAME PIECES A JOINDRE OLIGATOIREMENT A LA FICHE DE PRE-INSCRIPTION CONVENTION D HEBERGEMENT SIGNEES PAR LE CHEF D ETABLISSEMENT DE NOTRE DAME CERTIFICAT D INSCRIPTION A NOTRE DAME 1 PHOTO D IDENTITE (mettre nom et prénom de l enfant au dos) PHOTOCOPIE DU LIVRET DE FAMILLE FICHE INFIRMERIE Imprimé «DEMANDE DE PRELEVEMENT», accompagné d un RIB ATTENTION : Si divorce ou séparation, PHOTOCOPIE DE L ATTIBUTION DE LA GARDE DE L ENFANT + AUTORISATION D INSCRIPTION DU 2 ème RESPONSABLE LEGAL (feuille jointe)

5 SITUATION FAMILIALE ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1),.., demeurant, atteste sur l honneur ne pas être en mesure de fournir les coordonnées (adresse, numéro de téléphone), du père, de la mère (2), de mon enfant, scolarisé(e) en classe de au collègelycée privé Saint François de Sales à Evreux. (1)(2) Rayer les mentions inutiles Fait à, le. Signature

6 DIVORCE OU SEPARATION En cas de divorce ou de séparation, merci de bien vouloir faire remplir cette autorisation écrite d inscription de votre enfant au 2 ème responsable légal (père ou mère). Sans cette autorisation qui doit être fournie avant l inscription définitive, aucune inscription ne sera possible. Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1),.., demeurant., autorise Madame, Monsieur (2) à scolariser mon enfant, au collège-lycée privé Saint François de Sales à Evreux. (1)(2)(3) Rayer les mentions inutiles Fait à, le. Le père, la mère (3) Signature

7 COLLEGE LYCEE PRIVES Année scolaire : SAINT-FRANCOIS DE SALES 8 rue Portevin EVREUX CEDEX Tel : INFIRMERIE NOTE CONFIDENTIELLE de renseignements médicaux NOM.Prénom. Né(e) le..à Nationalité classe Adresse.... Représentant légal Tél. :. Portable 1- Tél. domicile 2- Tél. travail du père Portable.. 3- Tél. travail de la mère Portable. N de S.S. Nom et adresse du centre de S.S. N de mutuelle et adresse... Fournir une photocopie de l attestation de sécurité sociale ainsi que celle de la mutuelle NOM, adresse et n de téléphone du médecin traitant :..

8 MALADIES Votre enfant est-il atteint d une maladie grave? OUI NON Si Oui laquelle Maladie traitée OUI NON Si Oui nom du médicament..posologie Votre enfant doit-il prendre des médicaments à l école? OUI NON Si Oui nom du médicament.posologie (remettre sous enveloppe au nom et classe de l enfant + ordonnance) Votre enfant a-t-il eu les maladies ou problèmes ci-dessous? Convulsion Spasmophilie Asthme Hépatite Dyslexie Hernie Mononucléose Tétanie Rubéole Bégaiement Varicelle Diabète Otites Troubles du sommeil Oreillons Problèmes cardiaques Saignements de nez fréquents ALLERGIES Aux médicaments OUI NON Si Oui lesquels. Aux piqûres d insectes OUI NON Si Oui lesquelles.. A la nourriture OUI NON Si Oui lesquelles Autres allergies..

9 INTERVENTIONS CHIRURGICALES OUI NON Si Oui lesquelles.. VACCINATIONS Merci de joindre une photocopie du carnet de santé DIVERS Contre indication médicale aux cours d EPS OUI NON Si Oui : joindre un certificat médical Autre observations concernant l élève :...

10 AUTORISATION DE TRAITEMENT OU D INTERVENTION CHIRURGICALE Je soussigné (e). déclare autoriser le Chef d établissement ou l une de ses adjointes du collègelycée Saint-François à prendre toutes les mesures indispensables tant médicales que chirurgicales et à faire hospitaliser s il y a lieu mon enfant. Pour tout problème éventuel, la famille sera jointe. En cas d urgence, ma fille, mon fils NOM..prénom. sera transporté au service d urgence disponible. A le Signatures père mère tuteur légal

11

Responsable légal Mme - M. Nom : Prénom : Lien avec l enfant : Adresse : Code postal : Ville : N Allocataire CAF :

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